二尖瓣病變的超聲評價要點和注意問題

二尖瓣病變的超聲評價要點和注意問題二尖瓣的解剖二尖瓣復(fù)合裝置組成了完整的二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)和功能：乳頭肌、腱索、瓣膜、瓣環(huán)甚至心室壁。二尖瓣的解剖一、乳頭肌：2個。起于室壁中下1/3交界處。1、前外側(cè)乳頭?。何挥谧笫仪氨诤屯鈧?cè)壁交界處。2、后內(nèi)側(cè)乳頭?。何挥谧笫液笙卤诮议g隔處。二尖瓣的解剖二尖瓣的解剖二、二尖瓣腱索1、從前外側(cè)乳頭肌發(fā)出，連接于并支持二尖瓣前葉和后葉的前外側(cè)部分。2、從后內(nèi)側(cè)乳頭肌發(fā)出，連接于并支持二尖瓣前葉和后葉的后內(nèi)側(cè)部分。3、最后止于二尖瓣前后葉上的腱索最后分支數(shù)可達120根。按腱索在二尖瓣瓣葉上分布的位置又分為3組：一組為分布在瓣葉邊緣，較細(xì)、數(shù)目較多，主要防止左心室收縮時瓣膜向左心房翻轉(zhuǎn);一組附于前瓣葉心室面的粗糙帶，其中前瓣粗糙帶腱索中有2根較粗，又稱主腱索，或稱為支持腱索，它通常起自前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)乳頭肌的頂端，止于前瓣葉后內(nèi)側(cè)4～5點及前外側(cè)7～8點，后瓣葉無此腱索;另一組為2條交界腱索。二尖瓣的解剖二尖瓣的解剖二尖瓣的解剖三、二尖瓣前瓣后瓣瓣葉心房面光滑，心室面分為與腱索連接的粗糙部和不與腱索連接的光滑部以及基底部。正常二尖瓣瓣口面積4～6cm2。二尖瓣的解剖二尖瓣的解剖二尖瓣的解剖二尖瓣前后葉又分別被劃分為3個扇區(qū)：前瓣的前、中、后部分：A1,A2,A3后瓣的前、中、后部分：P1,P2,P3二尖瓣的解剖二尖瓣的解剖3－D二尖瓣狹窄主要見于風(fēng)濕性心臟病，先天性畸形引起者甚為罕見。風(fēng)濕性心臟病最易侵犯二尖瓣，表現(xiàn)為瓣膜前后葉交界處、根部、瓣葉水腫、增厚、粘連、鈣化、瘢痕形成，甚至使腱索及乳頭肌也發(fā)生變形、增粗、粘連或縮短，導(dǎo)致瓣膜嚴(yán)重僵硬、活動受限，瓣口開放受限、狹窄或關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄根據(jù)病變嚴(yán)重程度，大致可分為三類：1、隔膜型。前后葉交界處粘連，瓣口變窄，瓣膜邊緣呈纖維樣增厚，或有鈣質(zhì)沉著，但瓣體增厚不明顯，整個瓣葉活動度未受很大影響。2、漏斗型。前后葉交界處粘連，瓣葉增厚、纖維化、鈣化，腱索及乳頭肌也有粘連、增粗并縮短，將瓣膜向下牽引，整個二尖瓣變?yōu)橐粋€僵硬的漏斗狀結(jié)構(gòu)，活動嚴(yán)重受限。常合并關(guān)閉不全。3、隔膜漏斗型。介于上述兩種類型之間。二尖瓣狹窄血流動力學(xué)改變：二尖瓣狹窄，舒張期左心房排血障礙，左心房血液淤滯，容易形成血栓；左房室間壓差增加，左心房壓力增加，擴大，左心室變??；肺靜脈血回流障礙，肺淤血，肺毛細(xì)血管壓力升高，容易發(fā)生肺水腫；肺動脈痙攣，關(guān)閉增厚；右心室后負(fù)荷加重，肺動脈高壓，右心室擴大，三尖瓣返流，右心房擴大，體循環(huán)血液回流受阻，肝大、胃腸道淤血、肢體浮腫。二尖瓣狹窄經(jīng)胸超聲心動圖評價要點一、二維1、二尖瓣：關(guān)注瓣膜增厚、粘連的范圍，二尖瓣前葉瓣體活動度，腱索是否增厚、鈣化、粘連、縮短。決定是行球囊擴張術(shù)還是換瓣。2、左心房的大?。鹤笮姆壳昂髲匠^40mm容易發(fā)生房顫；大于45mm，房顫復(fù)律后不容易維持竇性心律。單純MS左心房一般不大于60mm，除非合并較嚴(yán)重的二尖瓣返流。二尖瓣狹窄3、測量左心室前后徑大小，過小左心室內(nèi)徑是外科換瓣術(shù)后發(fā)生急性肺水腫的一個預(yù)測因子。4、左心房血栓：多位于心耳內(nèi)，也有位于房頂者，較瘦的患者可以觀察到，但往往遺漏。需要TEE證實。二尖瓣狹窄二、彩色多普勒超聲心動圖1、觀察二尖瓣射流束的色彩和寬度，半定量瓣膜狹窄程度；2、測量舒張期二尖瓣血流速度和跨二尖瓣壓差（最大、平均）。3、用壓差半降時間，估測二尖瓣口面積。二尖瓣狹窄4、三尖瓣跨瓣壓差，用于估測肺動脈收縮壓，評估手術(shù)的危險性。嚴(yán)重肺動脈高壓不是球囊擴張術(shù)的禁忌癥，但外科手術(shù)圍手術(shù)期危險性較大。二尖瓣狹窄三、二尖瓣口面積的測量：1、CW取得的二尖瓣頻譜用壓差半降時間估測。2、二維超聲心動圖二尖瓣口橫切面直接測量，一定要切在二尖瓣口。二尖瓣關(guān)閉不全（MR）二尖瓣裝置的所有成分均可影響二尖瓣的關(guān)閉。1、瓣葉：炎癥、感染、創(chuàng)傷；發(fā)育異常；瓣膜結(jié)締組織異常（馬凡氏、類風(fēng)濕、等）；瓣膜位置或?qū)袭惓＃ㄗ蠓空骋毫?、脫垂等）?、瓣環(huán)損害：破壞（心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織?。?，擴大（左心室擴大）。3、腱索損害：斷裂、冗長、附著點異常。4、乳頭肌異常：功能障礙或斷裂（AMI，感染、心肌炎、多發(fā)大動脈炎），位置異常（左室擴大、左室室壁瘤等）。二尖瓣關(guān)閉不全（MR）血流動力學(xué)改變：由MR嚴(yán)重程度和發(fā)生速度決定。急性MR引起急性血流動力學(xué)過程，慢性MR引起一系列慢性改變。1、大量血流返流入左心房，左心室舒張期接受額外過多的血液，導(dǎo)致左心室擴大。2、大量、高壓的返流血液射入左心房，左房容量和壓力嚴(yán)重升高，左心房可以嚴(yán)重擴大至100mm以上。隨之可以發(fā)生房顫、左心衰竭、肺水腫、肺動脈高壓、右心衰竭，全身水腫。二尖瓣關(guān)閉不全（MR）評價要點：1、二尖瓣返流程度：（1）嚴(yán)格意義上應(yīng)該定量每搏返流量，是返流起始部分流束橫截面積×平均返流速度×返流時間，屬于四維范疇。（2）三維：返流束在左心房內(nèi)的空間三維體積。（3）二維：返流束的最大面積或占左心房切面積的比例。（4）一維：返流束最大長度或到達左心房的位置。實際上臨床實踐中常用第3、4中方法，存在誤差，應(yīng)該多切面觀察。（5）慢性MR患者，根據(jù)左心房前后徑大小間接估測。小的左心房，不應(yīng)該有嚴(yán)重的MR。二尖瓣關(guān)閉不全（MR）2、二尖瓣返流原因的判斷：根據(jù)有無左心室擴大，二尖瓣有無變形、脫垂、贅生物、撕裂、破壞，腱索有無斷裂、異常，乳頭肌有無斷裂，有沒有急性心肌梗死，心肌炎、結(jié)締組織病。3、二尖瓣返流位置的判斷：交界部、尖部、瓣體部？主要是心尖四腔心切面、瓣膜橫切面。二尖瓣關(guān)閉不全（MR）4、是否需要測量二尖瓣返流壓差？一般不需要。5、其它：三尖瓣返流及其壓差，估測肺動脈收縮壓。

二尖瓣的三維超聲心動圖二尖瓣的三維超聲心動圖二尖瓣的三維超聲心動圖人工二尖瓣機械瓣，生物瓣《2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease:ExecutiveSummary》。人工二尖瓣10.1.EvaluationandSelectionofProstheticValves10.1.1.DiagnosisandFollow-Up.CLASSI1.AninitialTTEstudyisrecommendedinpatientsafterprostheticvalveimplantationforevaluationofvalvehemodynamics(248–251).(LevelofEvidence:B)人工二尖瓣2.RepeatTTEisrecommendedinpatientswithprostheticheartvalvesifthereisachangeinclinicalsymptomsorsignssuggestingvalvedysfunction.(LevelofEvidence:C)3.TEEisrecommendedwhenclinicalsymptomsorsignssuggestprostheticvalvedysfunction.(LevelofEvidence:C)CLASSIIa1.AnnualTTEisreasonableinpatientswithabioprostheticvalveafterthefirst10years,evenintheabsenceofachangeinclinicalstatus.(LevelofEvidence:C)人工二尖瓣一、人工瓣血栓形成的評價ClassITTEisindicatedinpatientswithsuspectedprostheticvalvethrombosistoassesshemodynamicseverityandfollowresolutionofvalvedysfunction.604,605(LevelofEvidence:B)TEEisindicatedinpatientswithsuspectedprostheticvalvethrombosistoassessthrombussizeandvalvemotion.605–607(LevelofEvidence:B)人工二尖瓣Thrombussize,measuredonTEE,isasignificantindependentpredictorofoutcomeafterthrombolysisofanobstructedprostheticheartvalve.Multivariateanalysisof107patientswiththrombosedheartvalveprosthesesrevealedthatpriorhistoryofstroke(OR:4.55;95%CI:1.35to15.38)andthrombusareabyTEE(OR:2.41per1.0cm2;CI:1.12to5.19)wereindependentpredictorsofcomplicationsafterthrombolysis.Athrombusarea<0.8cm2identifiedpatientsatlowerriskforcomplicationsfromthrombolysis,irrespectiveofNYHAclassification.TEEshouldbeusedtoidentifylower-riskpatientsforthrombolysis.人工二尖瓣二、人工二尖瓣狹窄。對于生物瓣狹窄的患者，TTE可以觀察瓣葉形態(tài)、瓣膜的血流動力學(xué)、左心室大小以及心功能，估測肺動脈壓。TEE可用于TTE顯示不清晰者。人工二尖瓣二尖瓣置換術(shù)后的患者人工二尖瓣口比正常人都要窄，但正常人工瓣膜面積已夠用。在某些人工瓣膜，可能見到跨瓣膜血流速度增高的現(xiàn)象，但這并不能準(zhǔn)確反映實際的血流動力學(xué)壓差。即使在正常人工瓣膜，跨瓣壓差也會隨瓣膜類型、大小的不同而不同。瓣膜匹配不當(dāng)也會造成瓣口相對狹窄，而非真正的瓣膜狹窄。單純跨瓣壓差不能判定人工瓣狹窄程度。彩色多普勒顯像往往有通過人工二尖瓣的輕度五彩射流，CW所測的人工二尖瓣血流速度也比正常人快。人工二尖瓣用壓差半降時間來計算二尖瓣人工瓣瓣口面積是不妥當(dāng)?shù)?，PHT法是計算自然瓣面積的經(jīng)驗公式，但隨訪觀察其變化有一定意義。二尖瓣機械瓣正常最大跨瓣血流速度一般都在2.5m/s以下，平均跨瓣壓差＜8mmHg,不要認(rèn)為存在機械二尖瓣狹窄。但如果機械二尖瓣血流速度＞3m/s，應(yīng)警惕是否有機械二尖瓣狹窄的可能。二尖瓣生物瓣舒張期平均跨瓣壓差≥14mmHg提示瓣口狹窄。人工二尖瓣三、人工二尖瓣返流對于生物瓣返流的患者，TTE可以觀察瓣葉形態(tài)、瓣膜的血流動力學(xué)、左心室大小以及心功能，估測肺動脈壓。初步的TTE檢查可以測量人工二尖瓣前向血流速度和跨瓣壓差。但是TEE檢查是必要的，TTE檢查時，左心房處于人工機械瓣膜的陰影中，難于清晰顯示人工機械瓣返流束。TEE可以清晰顯示人工瓣的左心房側(cè)，特別有助于判定瓣周漏的位置和嚴(yán)重程度，判定是否適合介入治療，也用