《外科護(hù)理》18章：肝臟疾病病人的護(hù)理

第十八章肝臟疾病病人的護(hù)理第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素。（二）身體狀況

1．脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，周圍血白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞也可減少致貧血。

2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。

3．腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動(dòng)性濁音。

4．其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常等。

（三）心理-社會(huì)狀況門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精神緊張，有恐懼感。（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)

手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支

（2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。2．脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。3．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。4．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。5．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。

（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（三）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。2．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。3．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。4．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。

（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。

（四）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分3型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型（約占91.5%）。原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移，最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉(zhuǎn)移；③直接蔓延；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問病人有無肝硬化、病毒性肝炎病史；對原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無家族遺傳史。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系。②病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種。③黃曲霉毒素：肝癌相對高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地區(qū)。④其它：如亞硝胺可能與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。（二）身體狀況

原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，常見的表現(xiàn)有：1．肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。2．全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。3．肝腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。（三）心理-社會(huì)狀況

肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。（四）輔助檢查1．血清甲胎蛋白（AFP）測定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測定AFP≥400ng/ml，排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。

2．影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達(dá)90%左右，具有操作簡便、無創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。（2）CT：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。（3）磁共振成像（MRI）：診斷價(jià)值與CT相仿。（4）肝動(dòng)脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1．手術(shù)治療手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法?？刹捎酶味吻谐?、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過晚，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價(jià)格昂貴，療效不理想。2．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。3．化學(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動(dòng)脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。3．肝穿刺活組織檢查對診斷困難，或不適宜手術(shù)者，為指導(dǎo)下一步治療，可考慮行此項(xiàng)檢查。4．腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】

1．恐懼與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病程較長；忍受較重的痛苦；擔(dān)心久治不愈或死亡；經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。2．疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．改善營養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創(chuàng)造舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。2．維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3．疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4．其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。（二）病情觀察

1．術(shù)前手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。2．術(shù)后注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。觀察腹腔引流管有無膽汁漏出，注意病人有無腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，可出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)注意胃管的引流情況。（三）治療配合

1．保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對肝臟有損害的藥物。2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。3．預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來源，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。4．預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對腹腔引流管的護(hù)理。5．引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無菌操作，及時(shí)更換引流接管和引流袋。6．介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。（2）預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

（3）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。

（4）栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L時(shí)，應(yīng)暫停化療，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。

（5）拔管護(hù)理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。（四）心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護(hù)理。（五）健康指導(dǎo)注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息；囑病人堅(jiān)持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。第三節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史評(píng)估病人發(fā)育營養(yǎng)狀況；了解是否患有膽道疾病，有無其他部位感染及肝的開放性損傷等。細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。多繼發(fā)于膽道及腸道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝膿腫。另外，鄰近肝的部位發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝。（二）身體狀況1．全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常見的早期癥狀，體溫可達(dá)39℃~40℃，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。2．肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可伴有右肩牽扯痛或胸痛。3．消化道及全身癥狀由于細(xì)菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐；少數(shù)病人可有腹脹及頑固性呃逆等癥狀。4．肝區(qū)壓痛和肝大查體常見肝區(qū)壓痛和肝大，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部觸痛；巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，甚至局限性隆起；局部皮膚呈凹陷性水腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。病程較長者，常有貧血。5．并發(fā)癥細(xì)菌性肝膿腫可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。膿腫可自發(fā)性穿破入腹腔引起腹膜炎。向上穿破可形成膈下膿腫。向胸內(nèi)破潰時(shí)病人常有突然出現(xiàn)的劇烈胸痛，寒戰(zhàn)、高熱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸壁凹陷性水腫；胸悶、氣急伴呼吸音減低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表現(xiàn)及難以糾正的休克。左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴(yán)重者導(dǎo)致心包填塞。

（三）心理-社會(huì)狀況由于突然發(fā)病或病程較長，忍受較重的痛苦，擔(dān)憂預(yù)后或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因，病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng)；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)反應(yīng)更加明顯。（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。（2）肝功能檢查：可見輕度異常。2．影像學(xué)檢查（1）X線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動(dòng)受限。

（2）B超：能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶，并明確其部位和大小。

（3）CT或MRI：對診斷肝膿腫有幫助。3．診斷性肝穿刺必要時(shí)可在