加強飛行員使用反推規(guī)范性

ShanghaiAirlinesandGEAircraftEnginesSixSigma----ShanghaiAirlines加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)飛行部張恩巍二00四年七月二十日ProblemDescription:根據(jù)B737-800飛行員操縱手冊規(guī)定，飛機著陸后，當?shù)厮贋?0海里時，反推位置必須在慢車位或下卡位。據(jù)每周統(tǒng)計，當?shù)厮傩∮?0海里時，反推位置仍然大于慢車位的事件，占每周B738航班總數(shù)的1.2%。DefectDefinition:每周事件總數(shù)占航班總數(shù)的比率大于1%。Goal/Objective:減少事件發(fā)生率至0.5%。DataSource：飛管處QRA，飛行部FOC,簽派氣象室。ProjectTitle:加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)BusinessYAffected:安全運行，優(yōu)質(zhì)服務ExpectedBenefit:防止小速度，大反推，有利于：避免發(fā)動機吸入跑道上異物，打壞發(fā)動機葉片，造成的航班延誤。延長反推使用壽命，降低修理成本。減少低速噪音，提高旅客的舒適度，從而提高公司服務水平，也降低對周圍環(huán)境的影響，樹立良好的公司形象。

Leader:張恩巍

TeamMembers:張少春（飛行部訓練處經(jīng)理助理）殷軍（飛行部B737機長&教員）余磊（飛行部B757/767機長）李章彬（飛行部B757/767機長）Sponsor:孫按之（飛行部經(jīng)理）ProjectHighLevelProgramPlan

Date

M: Datavalidation,costanalysis,6/28/2004 processmapping, A: Causeandeffectanalysis,7/26/2004 Fishbone,ctrlvs.technologyplot I: Developactionplansfor8/23/2004 improvement C: Institutionalizeimprovements9/3/2004SixSigma–ShanghaiAirlines階段I：定義ShanghaiAirlinesandGEAircraftEnginesSixSigma----ShanghaiAirlines階段II：測量收反推流程圖（FLOWCHART）反推是否打開PNIC報告“80”PIC開始收反推到慢車位PNIC監(jiān)控反推收回PNIC報告“60”PIC開始放下反推到下卡位PNIC監(jiān)控反推下卡反推下卡到位YesYesYesNoPNIC提醒、幫助收回反推NoPNIC提醒、幫助下卡反推速度80-60海里速度60海里以下注PIC:操縱飛機駕駛員PNIC:不操縱飛機駕駛員加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)SixSigma----ShanghaiAirlines階段II：測量ShanghaiAirlinesandGEAircraftEngines加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)找出7個表現(xiàn)最好的點來計算出ZST.ShanghaiAirlinesandGEAircraftEnginesSixSigma----ShanghaiAirlines3.01.50.00.03.06.0Technology（Zst）Control（Zshift）poorgoodgoodpoorWe’rehere階段II：測量GOALB737-800飛行員收回反推時機的流程表現(xiàn)ZLT=（0.5-1.1)/0.8=-0.75ZST=(0.5-0.3)/0.387=0.52Zshift=ZST-ZLT=0.52-(-0.75)=1.27加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)控制技術圖Zshift\=1.27表示具有較大的改進潛能。根據(jù)流程現(xiàn)狀，流程長期表現(xiàn)和短期表現(xiàn)之間差異不大，但短期表現(xiàn)（最佳能力）與目標仍有較大距離，改進空間主要在提高能力上。

MSA(測量系統(tǒng)分析）GageR&RStudyVar%StudyVarSourceStdDev(SD)(5.15*SD)(%SV)TotalGageR&R0.0153340.078971.81Repeatability0.0153340.078971.81Reproducibility0.0000000.000000.00記錄者0.0000000.000000.00Part-To-Part0.8491834.3732999.98TotalVariation0.8493224.37401100.00NumberofDistinctCategories=78SixSigma----ShanghaiAirlines階段II：測量加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)ＧＡＧＥＲ－Ｒ為1.81%，說明數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的可信度較高<30%，可以接受。SixSigma----ShanghaiAirlines加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)階段III：分析魚骨圖FISHBONECHART收回反推時飛機地速小于50海里。飛行機組因素機場因素飛機因素天氣因素二人制機組機組技術狀況跑道坡度跑道標高飛機重量飛機機齡晝間，夜間大雨落地跑道長度順風落地落地機場穩(wěn)定進近飛機號經(jīng)過團隊頭腦風暴討論，選擇“二人制機組”，“落地機場”，“晝間，夜間”作為關鍵變量xs進行研究。利用ParetoChart對落地機場進行分析：SixSigma----ShanghaiAirlines加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)階段III：分析事件在ZSSS,ZSPD,ZBAA發(fā)生次數(shù)占事件發(fā)生次數(shù)總數(shù)的75%，但可能與這三個機場的航班量相對較大有關，需要進一步分析。（一）落地機場：通過Chi-SquareTest分析，顯示P值小于0.05，說明反推使用不當與落地機場存在統(tǒng)計差異，具有相關性。SixSigma----ShanghaiAirlines階段III：分析加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)56：2004年上半年事件發(fā)生次數(shù)總量。5308：2004年上半年B737-800航班總數(shù)。由于這三個機場的起落密度大，管制員經(jīng)常要求飛行員落地后盡快脫離，從而導致事件的發(fā)生，造成不安全隱患。（二）晝間，夜間：通過Chi-SquareTest分析，顯示P值小于0.05，說明反推使用不當與夜間飛行存在統(tǒng)計差異，具有相關性。SixSigma----ShanghaiAirlines階段III：分析加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)56：2004年上半年事件發(fā)生次數(shù)總量。5308：2004年上半年B737-800航班總數(shù)。夜間落地后，飛行員對脫離口距離的判斷不及晝間飛行時準確，從而導致事件的發(fā)生。SixSigma----ShanghaiAirlines階段III：分析加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)（三）兩人制機組：通過Chi-SquareTest分析，顯示P值小于0.05，說明反推使用不當與兩人制機組存在統(tǒng)計差異，具有相關性。56：2004年上半年事件發(fā)生次數(shù)總量。5308：2004年上半年B737-800航班總數(shù)。兩人制機組飛行時，尤其在關鍵階段，機組容易遺忘飛行程序步驟，并且缺少第三個機組人員的提醒，從而更易導致事件的發(fā)生。針對上述三個關鍵因素，小組進行研究后，決定采取以下改進措施：（一）落地機場。1.在飛行員理論培訓以及飛行教學帶飛時，要強調(diào)精確飛機在五邊的調(diào)速時機，保持與前后飛機的合理距離。2.落地后，及時使用反推，充分發(fā)揮反推在飛機高速滑行時的減速能力。增加以下程序步驟：

3.機長不要受到管制員的影響，尤其是剛轉左座的新機長，一定要按程序操縱，讓飛機平穩(wěn)減速到滑行速度后，再脫離跑道，否則后果不堪設想。

SixSigma----ShanghaiAirlines階段IV：改進加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)飛機接地PNIC檢查反推是否打開YesPNIC報告“反推預位”NoPNIC報告“反推”原有程序增加程序（二）晝間，夜間。由于夜間落地后，對脫離道口的判斷有一定的困難，所以做以下改進：1.夜間落地，由高階段副駕駛（三階段及以上）或機長操縱飛機。2.夜間飛行，操縱飛行員做進近簡令時，增加以下內(nèi)容：“我們預計將使用××脫離道口，請及時提醒速度和道口距離?！?/p>

（三）兩人制機組?？紤]到兩人制機組飛行時，機組精力分配更具有局限性，建議做以下改進：1.飛機上安裝與“報高度系統(tǒng)”類似的“報速度系統(tǒng)”。2.加強兩人制機組程序的培訓，不僅針對反推，而是系統(tǒng)、規(guī)范、完整的訓練。因為由多人制向兩人制的轉變不僅僅是簡單的人數(shù)減少，更是觀念、程序和責任的改變。SixSigma----ShanghaiAirlines階段IV：改進加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)SixSigma----ShanghaiAirlines階段V：控制加強飛行員使用反推規(guī)范性，提高飛行品質(zhì)模擬改進后飛行員使用反推控制P圖。期望事件發(fā)生率0.5%2004年1月到6月，未經(jīng)改進的飛行員使用反推控制P圖。公司收獲：1.通過該項目的研究和實施，減少反推在飛機低速時的使用時間，延長發(fā)動機使用壽命，降低飛機的維修成本。2.加強了對飛行員飛行品質(zhì)的管理，提高了飛行員技術水平，保證了公司安