危重病人的護(hù)理 -意識(shí)的評(píng)估

神外、泌尿科朱慧危重病人的護(hù)理

——意識(shí)的評(píng)估1意識(shí)的概念意識(shí)障礙的臨床分類意識(shí)水平的評(píng)估方法幾種特殊腦損傷病癥的觀察主要內(nèi)容2概念

意識(shí)指人們對(duì)自身及環(huán)境的感知，可通過(guò)語(yǔ)言和行動(dòng)來(lái)表達(dá)。人類正常的意識(shí)活動(dòng)應(yīng)包括覺(jué)醒狀態(tài)及意識(shí)的內(nèi)容與行為。神經(jīng)外科檢查意識(shí)主要判定神志是否清醒、昏迷程度和昏迷演變過(guò)程。3意識(shí)障礙的臨床分類嗜睡矇眬淺昏迷中度昏迷深昏迷41.嗜睡對(duì)周圍事物冷淡，呈嗜睡狀態(tài)，各種生理反射存在，對(duì)物理刺激有反響，喚醒后可以答復(fù)以下問(wèn)題，但合作欠佳，隨即又入睡。52.矇眬對(duì)外界刺激反響遲鈍，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，蜷臥或輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，對(duì)檢查不合作，不能正確答復(fù)以下問(wèn)題。63.淺昏迷呈無(wú)意識(shí)狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)烈的光、聲刺激均無(wú)反響，瞳孔縮小，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，但角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均可存在，予強(qiáng)烈痛刺激可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大及痛苦表情，出現(xiàn)防御反射；肌張力一般減退，腱反射視病變或增高或降低；生命體征改變不顯著。74.中度昏迷對(duì)各種外界刺激均無(wú)反響；瞳孔擴(kuò)大或縮小，對(duì)光反響極遲鈍，角膜反射減退，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，肌張力低，在強(qiáng)烈刺激下可出現(xiàn)防御反射；呼吸及體溫可能波動(dòng)而不規(guī)律，大小便失禁或潴留。85.深昏迷對(duì)外界一切刺激均無(wú)反響，瞳孔擴(kuò)大，各種反射均消失，呼吸常不規(guī)律，生命體征也有改變，大小便失禁。91語(yǔ)言刺激234意識(shí)水平的評(píng)估方法疼痛刺激睜眼反響GCS評(píng)分101語(yǔ)言刺激：稱呼患者的姓名，或呼“醒醒〞，如果患者意識(shí)損害程度較輕，可出現(xiàn)呻吟、睜眼甚至言語(yǔ)，患者能認(rèn)識(shí)自身與環(huán)境，知道在那里，并能說(shuō)出年、月、季節(jié)，說(shuō)明定向力良好。但有幾種原因患者可能不講話，如言語(yǔ)困難，氣管切開、語(yǔ)言不通等。

112.疼痛刺激：輕度刺激患者，如拍打患者的面頰，用拳頭叩擊肩部〔疑心頸椎骨折時(shí)慎用〕，如仍無(wú)反響，可把患者的手掌防止腹部并使肘關(guān)節(jié)微屈，患者如存在去腦強(qiáng)直，此時(shí)便可以觀察到。疼痛刺激包括壓迫眶上切跡，強(qiáng)烈的按摩胸骨或擠捏上臂或大腿的內(nèi)側(cè)。上肢的反響比下肢可靠，如果一側(cè)肢體偏癱，以健側(cè)肢體記錄意識(shí)水平。

123.睜眼反響：可以考察腦干的覺(jué)醒機(jī)制是否活潑?；颊叩谋犙鄯错懣梢杂捎谌魏握Z(yǔ)言刺激產(chǎn)生，而不必一定命令患者睜眼。對(duì)痛覺(jué)的睜眼反響的判定應(yīng)以刺痛肢體為準(zhǔn)，因?yàn)槊娌康奶弁创碳た梢杂捎谕纯喾错懚鸱瓷湫缘难鄄€閉合。如無(wú)反響，將患者的眼瞼撐開，讓患者向上看或向下看，昏迷患者對(duì)此無(wú)反響。

134.總分最高分為15分，最低為3分?？偡衷降?，說(shuō)明意識(shí)障礙越重，總分在8分以下者說(shuō)明昏迷。評(píng)分時(shí)須注意排除影響記分的其他因素，如頜面骨折可使患者不能言語(yǔ)或氣管插管后無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言上的評(píng)估，有氣管插管但清醒患者將會(huì)產(chǎn)生人為的GCS評(píng)分下降，眼瞼損傷或眶周軟組織水腫使患者無(wú)法睜眼，肢體骨折不能運(yùn)動(dòng)等均可產(chǎn)生人為的GCS評(píng)分下降。

14睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分

自動(dòng)睜眼4

呼喚睜眼3

刺痛睜眼2

不睜眼1

回答正確5

回答錯(cuò)誤4

語(yǔ)無(wú)倫次3

只能發(fā)聲2

不能發(fā)聲1遵囑運(yùn)動(dòng)6

刺痛定位5

躲避刺激4

刺痛肢屈3

刺痛肢伸2

不能活動(dòng)1

格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分

15幾種特殊腦損傷病癥的觀察去皮質(zhì)狀態(tài)：患者長(zhǎng)期呈昏迷狀態(tài)，頭朝向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，雙上肢屈曲，雙下肢伸直和內(nèi)旋，患者可保存腦干功能、角膜反射及吞咽反射。去大腦強(qiáng)直狀態(tài)：患者全身肌張力增高，尤以伸肌為著，頭頸和軀干后伸，雙上肢強(qiáng)直性伸展和內(nèi)旋，雙下肢過(guò)伸，嚴(yán)重者可呈角弓反張。16植物狀態(tài)〔植物生存〕：多見(jiàn)于嚴(yán)重顱腦損傷，心臟停跳時(shí)間較長(zhǎng)而引起缺血、缺氧性腦損害，患者缺乏高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)但長(zhǎng)期生存的一種狀態(tài)。腦死亡：指整個(gè)