血栓與止血檢驗的質(zhì)量控制溫臨檢

血栓與止血檢驗的質(zhì)量控制溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王明山wywms@126.com一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對試驗四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說明六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則七、凝血常見異常結(jié)果分析一、檢測系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實驗室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進行比對，以驗證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評價：驗證其性能是否能達到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報告范圍等。批內(nèi)精密度：實驗方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，連續(xù)重復(fù)測定20次，計算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范圍內(nèi)。批間精密度：實驗方案：連續(xù)20天測定同一批號室內(nèi)質(zhì)控正常、異常兩個水平，分別計算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。攜帶污染率高值樣本對低值樣本的污染實驗方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對高值樣本的污染

將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上準(zhǔn)確度：實驗方案：根據(jù)本室參加的最近一年衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評回報結(jié)果，以本室上報測定值(X軸)和本次質(zhì)評回報的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測值，計算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測值的相對偏差來驗證準(zhǔn)確度。醫(yī)學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評價質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項目：所有檢測項目均應(yīng)開展質(zhì)控頻度：檢測當(dāng)天至少1次室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品均值的確定：20個測定值，至少10天獲得（每天上下午各測一次，與上批號交叉）試劑更換新批號或儀器進行重要調(diào)整時，應(yīng)重新確定均值。標(biāo)準(zhǔn)差：采用前一個月或前3個月的平均標(biāo)準(zhǔn)差制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。失控報告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評價質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計1次，至少應(yīng)保存2年。三、血凝儀之間的比對試驗條件：同一個系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實驗不同系統(tǒng)為什么不能比對？不同儀器的檢測原理不同凝血反應(yīng)為瀑布式，對不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗證等。血凝儀之之間的比比對試驗驗實驗方案案：準(zhǔn)備10份新鮮鮮血漿樣樣本，濃濃度覆蓋蓋生物參參考區(qū)間間，整個個實驗應(yīng)應(yīng)在2h內(nèi)完成成。在基基準(zhǔn)儀器器和比對對儀器上上檢測這這10份份樣本，，計算比比對儀器器和基準(zhǔn)準(zhǔn)儀器之之間的結(jié)結(jié)果偏差差百分比比。要求：以CLIA’88允許許范圍的的1/2作為合合格（以相對對穩(wěn)定的的儀器作作為基準(zhǔn)準(zhǔn)機）（PT、、APTT:15%，，F(xiàn)IB:20%)四、參考考范圍的的確定參考范圍圍不是操操作規(guī)程程或教科科書上訂訂出的簡簡單的固固定的范范圍，而而是隨著著儀器、、試劑、、年齡、、性別以以及環(huán)境境等因素素而變化化的制定建立立參考范范圍的程程序，以以確定不不同檢測測系統(tǒng)的的參考范范圍如：PT的INR參考考范圍為為0.85～1.15其秒數(shù)的的范圍，，不同批批號試劑劑應(yīng)根據(jù)據(jù)以下公公式計算算：INR=實驗秒數(shù)數(shù)對照秒數(shù)數(shù)ISI正常對照照采集20份以上上，年齡齡在18～55歲，男男女各半半，剔除服藥藥者、肝肝腎功能能異常及及脂濁溶溶血標(biāo)本本，平靜狀態(tài)態(tài)下采血血。檢測各管管，結(jié)果果取均值值作為正正常對照照值試劑更換換批號，，正常對對照均應(yīng)應(yīng)重新獲獲取廠家提供供的參考考值或參參考范圍圍不能作為為正常對對照參考范圍圍的驗證證：試驗方案案：測定40份（男男女各半半）健康康人員新鮮鮮血樣本本。要求：判斷檢測測結(jié)果是是否落在在本室設(shè)設(shè)定的參考區(qū)區(qū)間內(nèi)（（95％％以上））。確認病人人的身份份及容器器（硅化化或塑料料）。多次反復(fù)復(fù)采血的的病人在在同一條條件下采采血。止血帶帶不要要超過過5分分鐘，，強調(diào)調(diào)采血血順利利。迅速將將血液液和抗抗凝劑劑輕輕輕的顛顛倒混混勻。。五、標(biāo)標(biāo)本采采集說說明各管采采血順順序血培養(yǎng)養(yǎng)→凝凝血管管→血血清管管→→肝肝素抗抗凝管管→血血常規(guī)規(guī)管→→血糖管管美國BD公公司推推薦多多管采采集順順序凝血管管總是是放第第二，，當(dāng)只只有一一只凝凝血管管時建建議先先采集集一只只空管管丟掉掉再采采集凝凝血管管。因為，，當(dāng)針針頭進進入血血管前前要經(jīng)經(jīng)過組組織，，此時時組織織液易易進入入針管管。血血液混混入組組織液液后即即刻啟啟動外外源凝凝血途途徑。。真空管管“死死腔””所致致APTT偏差差探討討死腔：：是指指標(biāo)本本采集集后管管內(nèi)尚尚留有有的空空間血小板板激活活途徑徑：與與異物物表面面接觸觸或死死腔中中氣體體盡管管管壁被被硅化化，仍仍有激激活血血小板板的可可能血小板板激活活后釋釋放：：血小小板第第四因因子（（PF4)PF4功能能：中中和肝肝素使監(jiān)測測肝素素指標(biāo)標(biāo)的APTT縮縮短死腔在在實際際工作作中存存在的的常見見問題題：抗凝比比例標(biāo)本的的貯存存全血需需在實實驗室室規(guī)定定的時時間內(nèi)內(nèi)離心心并分分離血血漿；；若標(biāo)本本不能能在4小時時內(nèi)檢檢測，，需分分離出出血漿漿并轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至至潔凈凈干燥燥的符符合要要求的的試管管中加加蓋保保存于于2℃℃～8℃。。當(dāng)天不不能檢檢測的的樣本本需在在-20℃℃條件件下保保存，，兩周周內(nèi)完完成檢檢測；；-70℃條條件下下的保保存期期限可可達6個月月。抗凝劑劑枸櫞酸酸鈉，，0.109mol/L抗凝劑劑與血血液比比例嚴(yán)格按按1：：9當(dāng)Hct增增高>55%或或<25%時，，用如如下公公式換換算：：抗凝劑劑的用用量（（ml）=0.00185××全血血量（（ml）××[100-Hct(%)]特別要要注意意的是是Hct增增高的的標(biāo)本本六、凝凝血結(jié)結(jié)果復(fù)復(fù)查規(guī)規(guī)則PT超超過對對照3秒秒APTT超超過對對照10秒秒FIB低低于于1.5g/L而原發(fā)發(fā)病正正常者者重新抽抽血??！常見凝凝血異異常的的疾病病抗凝治治療（（口服服華發(fā)發(fā)令、、高分分子肝肝素））溶栓治治療、、肝病病、血血液病病、DIC危急值值的報報告目的：：保證將將檢驗驗危急急值及及時報報告給給臨床床，以以便采采取及及時、、有效效的治治療措措施，，保證證患者者的醫(yī)醫(yī)療安安全。。血栓與與止血血的危危急值值:FIB≤0.8g/LPT≥≥20s3P：：陽性性APTT≥≥80sPLT≤≤20x109/L結(jié)果1出血待待查PT>120””APTT>180”TT17.1””/17.0””FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：：肝素？？標(biāo)本稀稀釋？？采集原原因？？II、、VII、、IX、X處理：：聯(lián)系臨臨床詢詢問病病史檢測凝凝血因因子活活性常見于于誤食食老鼠鼠藥七、凝凝血常常見異異常結(jié)結(jié)果分分析依賴維維生素素K凝凝血因因子包括FII、VII、IX、、X，其共同同特點點---氨氨基末末端含含有數(shù)數(shù)量不不等的的γ-羧羧基谷谷氨酸酸在肝合合成必必須依賴VK，否則則無凝凝血活活性VK缺缺乏可可導(dǎo)致致新生生兒出出血或或獲得得性成成人出出血性性疾病病具有結(jié)結(jié)合Ca++的能力力，并并借助助于Ca++與磷脂脂膜結(jié)結(jié)合，，Ca++起“搭橋”作用用。γ-羧羧基谷谷氨酸酸Ca++磷脂膜膜II、、VIIIX、、XVK凝血常常見異異常結(jié)結(jié)果分分析結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180””FIB2.17g/L分析：：標(biāo)本被被肝素素污染染靜脈留留置管管血透時時所采采集處理：：聯(lián)系臨臨床確認標(biāo)標(biāo)本的的正確確采集集建議重重新采采血復(fù)復(fù)查肝素的的抗凝凝原理理：肝素+AT→（構(gòu)構(gòu)型改改變暴暴露活活性中中心））精氨酸酸+IIa、、Xa、XIIa、、XIa、、IXa(絲氨氨酸蛋蛋白酶酶)（1：：1形形成復(fù)復(fù)合物物）從而使使這些些酶失失去活活性VIIa不不被被AT抑制制PT為為外源源凝血血系統(tǒng)統(tǒng)的篩篩選試試驗，，其啟啟動因因子VIIaAPTT為內(nèi)源源凝血血系統(tǒng)統(tǒng)的篩篩選試試驗，，其啟啟動因因子XIIaTT所所用的的試劑劑成份份是IIa凝血常常見異異常結(jié)結(jié)果分分析結(jié)果3PT11.2”/12.5”APTT20.3””/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：：采血不不順利利部分凝凝固抗凝劑劑不足足處理：：檢查標(biāo)標(biāo)本（抗凝凝比例例、凝凝塊））重新采采血常見于于：腎腎病、、產(chǎn)科科、多多發(fā)傷傷因子X的激激活：：FXFXaVFVa[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合合物有有FVa參與與活性增增加30萬萬倍凝血酶酶的生生成因子V的激激活：：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII凝血常常見異異常結(jié)結(jié)果分分析結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2””/36.0””TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:抗磷脂脂抗體體綜合合征抗磷脂脂抗體體干擾擾凝血血因子子測定定，而而不是是凝血血因子子活性性真的的降低低。LAC1.73以上凝凝血因因子檢檢測是