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文檔簡介

申請單位動火單位作業(yè)時間作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)單位

作業(yè)人危害辨識序號1高處安全作業(yè)證申請人作業(yè)人或作

業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號年份部門拼音縮寫編號自0000年00月00日00時00分始0000年00月00日00時00分田=2^作業(yè)具體位置工作性質(zhì)**車間**公司作業(yè)人員姓名最長有效期為7天高處等級分為（四級）：一級高處作業(yè)（2mWhW5m）、二級高處作業(yè)（5mVhW15m）、三級高處作業(yè)（15mVh&30m）、特級高處作業(yè)（h>30m）作業(yè)類別監(jiān)護人（簽字）

涉及的其他特殊作業(yè)墜落（V）觸電（義）中毒（義）灼燙（X）坍塌（義）補充危害：無或具體的危害安全措施作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)人員著裝符合工作要求一級高斑作亞（本人簽名）無或其他作業(yè)等危害辨識：一涉及的打Y,不涉及的打X確認(rèn)人（簽為4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛抵用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A、過濾式防毒面具或口罩B、空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并以采用/無需采用）防爆燈2313作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人對安全措施進行確認(rèn)后簽字30nl以上高處作業(yè)配備通訊聯(lián)絡(luò)工具其他安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品14編制人:車間安全員或主任實施安全教育人作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意簽字：車間主任年作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見同意特殊：分管安全負(fù)責(zé)人一級：車間主任二級：車間主任三級：安全環(huán)保部同意簽字:簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人RJ1U-乂以刀'年一特殊：安環(huán)部一級：車間安全員月J二級：車間主任、安全員三級：車間主任、安全員月日時15或以上分IT」因、3“二P完工驗收已合格完成年月日時20或以一簽字：班長或作業(yè)負(fù)責(zé)人年月」每次審批時間間隔5分注：本證

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