牙科病歷書寫范文(優(yōu)選十八篇)

牙科病歷書寫范文(優(yōu)選十八篇)5牙科病歷書寫范文(篇一)伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護(hù)理人員狠抓落實、認(rèn)真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護(hù)理工作，同時也取得了較好的成績。現(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：一、護(hù)理安全管理1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標(biāo)考核。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護(hù)士主動參與護(hù)理安全管理;加強了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護(hù)理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護(hù)理人員工作有單可循，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項制度，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等。2、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn)，對她們進(jìn)行各項護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、護(hù)理病歷書寫，?？谱o(hù)理等多項護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識的教育，提高她們的抗風(fēng)險意識及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。二、消毒隔離1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和考核，提高護(hù)士的消毒隔離意識。特別是加強了手術(shù)期抗生素使用知識的學(xué)習(xí);2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。三、護(hù)理病歷書寫1、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護(hù)士長嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護(hù)理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量;2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。20xx年已經(jīng)過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點，努力做到最好!牙科病歷書寫范文(篇二)大家下午好！在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。現(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下：總思路：根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。1、十個理念：就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。2、五個加強：是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理；加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細(xì)化、量化；加強服務(wù)品牌的建設(shè)；加強人才培養(yǎng)的力度；加強團隊建設(shè)的步伐。3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達(dá)到兩個提高的目標(biāo)就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機在90%以上。4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測并納入考核范圍。2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量：提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%。牙科病歷書寫范文(篇三)牙醫(yī)英文：dentist讀音：英['dent?st]美['d?nt?st]n.牙科醫(yī)生牙醫(yī)診所相關(guān)短語：VampireDentist嗜血牙醫(yī)；神鬼牙醫(yī)TinyDentist微小的牙醫(yī)；小小的牙醫(yī)雙語例句：Theword“dentist”denotesadoctorwhoseworkisthecareofteeth.“牙科醫(yī)生”一詞意謂其工作是醫(yī)治牙齒的醫(yī)生。Afteryouseeyourdentist,youvowtodobetterthistime,youstayonitforafewdays,maybe,andthenletitgoagain,untilyournextappointment.在看過牙醫(yī)后，你會暗暗發(fā)誓，從現(xiàn)在開始要好好保護(hù)牙齒。這樣堅持了幾天之后，很可能你又會恢復(fù)到從前的習(xí)慣，直到下一次再去看牙科。牙科病歷書寫范文(篇四)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。一、醫(yī)療方面醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。1、門診病歷書寫要求：(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。2、門診處方書寫要求(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤sig無連筆(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。3、入院記錄書寫要求(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。4、病程記錄書寫要求(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。(3)一般病人病程記錄應(yīng)1-2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2(4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。7、臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。8、急危重病人搶救：對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。值班醫(yī)師規(guī)范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。5、值班醫(yī)師對住院病人進(jìn)行的`處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。二、藥房、藥庫1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。2、配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個人負(fù)擔(dān)。3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。4、藥房劃價力求準(zhǔn)確，誤差不大于元，劃價不準(zhǔn)確，每份處方罰款元。5、藥庫：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。三、護(hù)理方面護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報告。2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5-10元。值班護(hù)士規(guī)范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。2、值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護(hù)理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。四、醫(yī)技科室1、對醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時維護(hù)，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責(zé)任心不到位致機器損害的，根據(jù)損害價值賠償。2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結(jié)果正確。對玩忽職守致報告結(jié)果不正確元。認(rèn)真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。牙科病歷書寫范文(篇五)時限②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時內(nèi)。③、首次病程記錄：小時內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有簽名。名3、病歷書寫的基本原則：?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用劃在錯字上，并注明，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。5、主訴是指促使患者就診的字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。6、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。1、主訴的寫作要求下列哪項不正確()A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項不正確()A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施3、有關(guān)病歷書寫不正確的是()A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需每一天或隨時記錄D。會診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()A。指具有生病危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()7、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程A。3天B。1天C210、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月BC光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3、現(xiàn)病史主要包括的資料？1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2、手術(shù)者，手術(shù)者4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？?患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風(fēng)險的告知?有無其他可替代的診療方法?相關(guān)診療費用?其他四、論述題;(20分)(初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題)1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。對主治醫(yī)師查房記錄的要求：(1)病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄(夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行)。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。(2)病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。(3)一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記。新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。2、上級醫(yī)師查房資料主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復(fù)查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級醫(yī)師查房的特點。答案：一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，3、客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范4、雙橫線修改日期5、主要癥狀(或體征)及持續(xù)時光20二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號 5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。?4、患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風(fēng)險的告知?有無其他可替代的診療方法?相關(guān)診療費用?其他四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：(1)病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄(夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行)。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。(2)病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。(3)一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。2、主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復(fù)查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級醫(yī)師查房的特點。牙科病歷書寫范文(篇六)1、在院領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、參加接診、檢診、急救處置和出診工作，執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。認(rèn)真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單，做好各種登記、統(tǒng)計工作。3、遇有疑難、重癥病例，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師或請科間會診，共同完成檢診、救治工作。4、負(fù)責(zé)分管留觀病房病人，書寫留觀病歷，嚴(yán)密觀察病情變化，及時進(jìn)行診治及搶救工作。5、遇有重大搶救或在搶救中遇到困難時，應(yīng)及時和醫(yī)務(wù)科報告。發(fā)現(xiàn)傳染病時，按規(guī)定報告，并采取相應(yīng)措施。6、負(fù)責(zé)急診手術(shù)病人的術(shù)前協(xié)助準(zhǔn)備并護(hù)送到手術(shù)室。7、參加臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師的工作，修改和審簽其書寫的醫(yī)療文件。8、學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外先進(jìn)診療、搶救技術(shù)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的科研工作，總結(jié)經(jīng)驗撰寫學(xué)術(shù)論文。牙科病歷書寫范文(篇七)有效的員工管理根據(jù)診所的規(guī)模和業(yè)務(wù)量聘請一定數(shù)量的員工，員工間即有明確的分工，又要精誠合作。我們制定了員工手冊以及醫(yī)生、護(hù)士工作職責(zé)。具體內(nèi)容如下：一.護(hù)士工作職責(zé)(一)接待工作接待護(hù)士負(fù)責(zé)每一位來賓的迎送和接待，應(yīng)做到有良好的開始，圓滿的結(jié)束。接待護(hù)士的服飾打扮、神情舉止談吐語調(diào)等等都會給病人和外來人員留下深刻的，代表診所的第一印象。1．熱情接待病人和外來人員，做到主動、微笑服務(wù)，使他們有“賓至如歸”之感。主動安排和聯(lián)系病人就診和外來人員的到訪，倒水、讓座，盡量想辦法縮短他們的等候時間。2．請初診病人填寫病歷，查核各項填寫內(nèi)容。為了保證病人資料的準(zhǔn)確性，應(yīng)該對病人地址和電話的變動做出即時修正。4.管理音響、飲料機保證候診室的清潔整齊寧靜。(二)臨床工作服務(wù)1.學(xué)習(xí)和掌握有效的表達(dá)方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)患關(guān)系。2.接聽電話，安排賓跟的診治時間和負(fù)責(zé)醫(yī)生。3.根據(jù)醫(yī)生的診治情況，安排病人的復(fù)診時間和負(fù)責(zé)醫(yī)生。4.每天確認(rèn)第二天就診病人的安排，確認(rèn)加工件能按時送到。5．如果第二天醫(yī)生的日程安排出現(xiàn)問題時，及時調(diào)整后面的病人，使診所的工作忙閑較為適中。6．對取消預(yù)約的病人要了解原因，協(xié)助解決病人的困難。7．記錄當(dāng)天診治后需要電話隨防的每天總結(jié)記錄當(dāng)天的工作情況。8．診治的病人數(shù)和病情；取消預(yù)約和失約的病人數(shù)及原因電話隨訪病人的問題有待解決的問題技工模型交付情況(三)收費1.配合醫(yī)生做好治療費用的解釋工作。2.配合醫(yī)生填寫好治療計劃單。(四)診所工作安排1．周五前制定好下一周的排班表。2．每個月五號前作好上個月的臨床工作報表。3．即時了解臨床器材使用情況，作好購買計劃，保證診所不會因缺乏充足的器材供應(yīng)而影響臨床診治。4．每月月底檢查庫存材料、藥品的有效期，對需報廢的材料費進(jìn)行登記、匯報。5．發(fā)現(xiàn)耐用器械損壞丟失應(yīng)及時報告和提出初步處理意見，提交診所負(fù)責(zé)人審6．負(fù)責(zé)搞好診所清潔衛(wèi)生工作，保證診所的清潔衛(wèi)生和整齊有序。7．負(fù)責(zé)員工的考勤，保證臨床服務(wù)不受出勤安排的影響。8．配合診所積極作好宣傳工作。二．醫(yī)生工作職責(zé)：1．堅守工作崗位，明確職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，保證行醫(yī)質(zhì)量。2．作好本職工作，樹立患者至上的思想，對病人作到態(tài)度不口藹熱情，更新服務(wù)觀念，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，儀表端正、工作熱情、積極主動、務(wù)實、創(chuàng)新。3．認(rèn)真閱讀病人填寫的病史，及時發(fā)現(xiàn)與治療有關(guān)的全身病情，正在接受的治療不口服用的藥物。4．學(xué)習(xí)和掌握有效的表達(dá)方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)患關(guān)系。5．全面檢查病人的口腔情況，不要受病人主訴的限制。6．詳細(xì)制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，得到病人的充分理解和同7．對每一次治療內(nèi)容的收費標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無誤地告訴病人，協(xié)助病人制定交費計劃。8．每個治療步驟都要詳細(xì)向病人解釋清楚，取得病人的理解和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。對某些治療內(nèi)容，要求病人簽署“治療同意書”，病人如有不同意，必須記錄在病歷上。9，所有治療都必須保證病人在無痛，或?qū)⑻弁唇档偷阶畹拖薅认逻M(jìn)行，不能以對病人病情有好處為由而強行進(jìn)行治療。對小兒治療尤其要給予高度重視，對于家長不合理的要求，必須婉言拒絕。10．規(guī)范、詳細(xì)地書寫病歷，不能簡單從事，以免導(dǎo)致日后的糾紛。交口拔牙，必須寫明一定要拔除的檢查指征。11．嚴(yán)格檢查，督促護(hù)士服務(wù)，保正治療的質(zhì)量。助手的規(guī)范12．安排病人復(fù)診，預(yù)約，對需要進(jìn)行治療后隨診的病人，應(yīng)該在治療后通知接診臺，安排跟蹤隨訪。原則上復(fù)診病人由原診醫(yī)師主治，并妥善治療完畢。定期預(yù)約病人復(fù)查。13．遇到疑難病例和特殊病例，應(yīng)及時報告診所負(fù)責(zé)人，組織會診，制定治療計劃，并隨時注意病情變化。14．每周例會討論本周病歷。疑難病例科內(nèi)會診，必要時請示上級醫(yī)院。15．必須仔細(xì)閱讀和熟悉有關(guān)設(shè)備器材的說明書內(nèi)容，按說明書使用、保養(yǎng)。16．在提高服務(wù)效率和保證治療質(zhì)量的前提下節(jié)約使用材料。17．努力學(xué)習(xí)技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)和外語水平。定期開展醫(yī)療技術(shù)、方法的交、18．樹立團隊精神，醫(yī)護(hù)之間互相幫互相學(xué)習(xí)，共同完成本職工作。一方面要求員工做好本質(zhì)工作，另一方面也要激勵員工，發(fā)揮他們的積極性和創(chuàng)造力。(一)物質(zhì)獎勵(二)激發(fā)員工的成就感和自豪感1．安排員工參加學(xué)術(shù)會議，鼓勵員工參力口學(xué)術(shù)團體、撰寫發(fā)表文章，并給予獎勵，對員工參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)給予支持，不但安排時間，還要給予一定的經(jīng)費。費2．提高診所的知名度，讓員工能為在這個集體中工作感到自豪。我們定期組織參加適當(dāng)?shù)纳鐣顒?，如：愛牙日的免費咨詢、檢查，去學(xué)校，機關(guān)單位等做口腔保健知識講座等。3．讓有能力的員工參與診所的管理，讓他們既能大膽工作，又能勇敢承擔(dān)責(zé)任。鼓勵員工就診所的良好發(fā)展提出不同意見，共同討論。病歷管理建立文檔，妥善保存，既要安全隱密，又要容易查找。病員預(yù)約及復(fù)查制度的建立(一)新病人的預(yù)約：對于初診病人，填寫好病歷首頁后，醫(yī)生做出詳細(xì)檢查，列出治療計劃單，當(dāng)班護(hù)士預(yù)約就診時間，一般不超過二天。(二)急診病人的安排：急診病人必須立即接診，妥善處理。在征得其他就診(候診)病人同意的情況下，盡量優(yōu)先考慮急診病人，應(yīng)急處理，減輕(解除)病人的痛苦后，再預(yù)約就診時間。當(dāng)然，在工作中我們經(jīng)常遇到不守時的病人，對于這些病人，更應(yīng)多和他們保持聯(lián)系，提前確認(rèn)他們能否按時就診，以便安排其他病人。(三)隨訪和復(fù)查對于每位病人在治療過程中及治療結(jié)束后，我們都要電話隨訪，例如拔牙的病人，當(dāng)天、24小時后、三天后都要電話詢問有何不良反應(yīng)。這是醫(yī)生向病員表示責(zé)任心的最好方式，同時也可以了解到病員對我們的服務(wù)的滿意情況。復(fù)查有兩種方式，一種方式是定期復(fù)查，凡是就診病人，治療結(jié)束后每半年通知檢查一次；另一種方式是不定期復(fù)查，這是根據(jù)治療情況而定的，交口拔牙病人1—2月復(fù)查，決定能否做修復(fù)治療。我們一般采用電話通知和郵寄通知復(fù)查兩種方式。診所的日常事務(wù)與財務(wù)管理(一)日常事務(wù)管理，包括臨床工作報表和藥物．材料使用記錄。1．臨床工作報表(1)日報表：當(dāng)天接受治療的病人姓名、病歷號、治療內(nèi)項目、主要耗材、所交費用、欠費金額、隨訪時間、病人滿意度、外加工件交付情況等。(2)月報表：當(dāng)月診治病人數(shù)、初診病人數(shù)、總收費、外加工數(shù)量、費用、加工件反工情況等。2．藥物、材料使用記錄主要材料及藥品消耗量材料及藥品的名稱、數(shù)量等。(二)財務(wù)管理庫存量、需購買主要是每天的財務(wù)進(jìn)出記錄，員工的工資、獎金和福利以及銀行存款記錄。以上是我自籌開辦牙科診所兩年多來的一點心得，希望能與廣大同行共同交流。牙科病歷書寫范文(篇八)●平行病歷賦予了人活著的生命，有了感情的注入，再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價值；格式化病歷就病說病，形式單一，只談病不說人，醫(yī)生是客觀的，態(tài)度是冷靜的，病人少了溫度感，人的價值在醫(yī)生眼里也變得渺小了?！衿叫胁v沒有固定的模式，它是以病人為出發(fā)點，而不是以病為寫作要點，只要人不同，平行病歷就不同；格式化病歷有確定的模板，不得隨意突破，從主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，無論在字?jǐn)?shù)，順序，用詞，還是在專一癥狀的描述上不能主觀發(fā)揮?！駮鴮懫叫胁v光有醫(yī)學(xué)底子還不行，還要涉獵一些文學(xué)，光有冷靜的態(tài)度還不行，還需要有做人的情感；格式化病歷只要搞懂了醫(yī)學(xué)的常見術(shù)語，如夜間陣發(fā)性呼吸困難，鐵銹色痰，饑餓痛，轉(zhuǎn)移性右下腹痛等，寫起來就不是太困難了?！衿叫胁v缺規(guī)范少模式，所以寫起來就費時間，因為有情感的互動，教起來也無一定之規(guī)；格式化病歷有公式，每位醫(yī)生書寫時間基本固定，不會太短也不會太長，老師教起來好教，病歷修改起來也方便。●平行病歷書寫除了醫(yī)學(xué)的基本功，更需要有人文的包容度，所以入門門檻高；格式化病歷除了看出醫(yī)生的縝密思維外，很難流露出醫(yī)生關(guān)愛之心。這些可能是平行病歷與格式化病歷的不同吧。PhotobyMatheusFerreroonUnsplash醫(yī)學(xué)是人學(xué)，人是疾病的主宰。不關(guān)注人只關(guān)注病，將會給我們帶進(jìn)醫(yī)學(xué)救治的死胡同。要想讓醫(yī)學(xué)有溫度，就醫(yī)過程不再是儀器的反復(fù)檢查和數(shù)據(jù)一遍一遍的堆積，而是醫(yī)生從見到病人那一刻起，就要把就醫(yī)的溫度預(yù)熱起來。問診是醫(yī)生和病人“短兵相接”發(fā)出的第一槍，這一槍是致病人于死地，還是讓病人重燃對生活的希望？這一槍是真實的子彈，還是柔美的語言？就在于問診是以何種方式開始。寫了一輩子格式化病歷，讓我去談平行病歷的書寫，可能只是紙上談兵。但即使是紙上談兵，我還是愿意說幾句。一直以來我認(rèn)可醫(yī)學(xué)是人學(xué)，臨床工作也不乏把病人當(dāng)人看，注重病人的情感，關(guān)注病人的就醫(yī)體驗，也在一定程度上做到了與病人的共情。所以，以前雖然在字面上一直寫的格式化病歷，但在與病人問診中、治療中，不管給病人的時間還是考慮病人的利益，都融入了平行病歷的書寫要求。在這里我理解的平行病歷應(yīng)該是這樣：一、是病人真實的疾病體驗，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的二、既給病人談不適的機會，更要鼓勵病人說出想說不習(xí)慣說或不敢說的悄悄話。三、醫(yī)生不要光寫問出的東西，還要傾聽病人聊出的內(nèi)容，甚至猜出病人隱喻的話語。四、醫(yī)生思想不多，情感空白會厭惡平行病歷的書寫，需要補上這一課。五、談感情，聊心理需要文學(xué)的底蘊，需要有哲學(xué)的思考，醫(yī)生要讀專業(yè)之外的書籍，要讀經(jīng)典，要讀大家的書。六、平行病歷不需要一氣呵成，醫(yī)療工作緊急，先救命。有了時間不要養(yǎng)成貴人好忘事的習(xí)慣，不要把平行病歷做成虎頭蛇尾。七、格式化病歷還有市場，但注重格式，也不要忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。八、平行病歷是訓(xùn)練醫(yī)生與病人共情的最直接的工具，它不是宣教，不是故弄玄虛。一旦成了習(xí)慣，再鐵石心腸的醫(yī)生，也會有悲憫之心。九、平行病歷不是寫轟轟烈烈的事件，細(xì)節(jié)決定于成敗。戳到病人的淚點即使是一件芝麻大小的事，也會帶來意想不到的效果。PhotobyRawpixelonUnsplash十、平行病歷沒有固定模板，寫的好壞與情商有關(guān)，與文學(xué)水準(zhǔn)有關(guān)。情商有先天的成份，文學(xué)需要后天的發(fā)奮。但尋著老師的路走，總會有收獲。當(dāng)然也不要忘了熟能生巧。十一、平行病歷不寫也還可以繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生，但有一天你會覺得怎么做都會與病人有隔閡，怎么照顧病人都不會走在點上。十二、平行病歷書寫不分年齡高低，先下手為強。早培養(yǎng)比晚入門要開悟的快。醫(yī)學(xué)生時期格式化病歷要掌握，平行病歷也要學(xué)，既然平行就沒有先后之分，也沒有貴賤之分。十三、平行病歷可以改變醫(yī)生的職業(yè)倦怠，因為它沒有框框，只有形形色色感人至深的故事。故事影響人，感動人，賦予職業(yè)的認(rèn)同感，使命感，愉悅感。十四、平行病歷可以助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比數(shù)字感更有臨床價值的病人對疾病的體驗，對疾病救治的科學(xué)性的意義，對所謂延緩了晚期腫瘤病人兩個月生存期真正價值所在。十五、平行病歷給了醫(yī)生對臨床事物更多的反思機會。從寫作中醫(yī)生比以往任何時候更加認(rèn)識了自己，也證實了自己。十六、平行病歷讓醫(yī)生融入到病人的境況，使醫(yī)生對自己今后將要面臨同樣的疾病的苦，死亡的恐懼有了充分的思考，也做了必要的心理準(zhǔn)備。談了那么多對敘事醫(yī)學(xué)中的平行病歷的見解，沒有直接的經(jīng)驗，但如果我對平行病歷含義理解是對的，那么談的這些間接的感悟還是八九不離十的。醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，它有藝術(shù)的屬性，所以醫(yī)學(xué)的許多事情是仁者見仁智者見智。平行病歷現(xiàn)在在我們國家的醫(yī)院還是件稀罕事物，知道的人不多，寫的人更少，也更沒有人去教。我也是一個半瓶子醋，甚至還不到。可還想把它說出來，不是美國人說好它就是好，憑醫(yī)生的直覺講它有道理，看來在將來有一天，我們一定要把平行病歷的書寫在我們的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生中流行起來。馬麗娜發(fā)表在新英格蘭雜志上的一篇題為“對麗塔·卡倫寫的《敘事醫(yī)學(xué)》的書評”一文中表達(dá)到：理論認(rèn)為，像訓(xùn)練有素的讀者與小說家、故事敘述者及有趣的人物互動的方式一樣與病人互動是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式，可使醫(yī)生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場思考問題。牙科病歷書寫范文(篇九)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。2、五個加強:是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細(xì)化、量化;加強服務(wù)品牌的建設(shè);加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設(shè)的步伐。3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達(dá)到兩個提高的目標(biāo)就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):工作重點、醫(yī)療質(zhì)量:(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機在90%以上。4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測并納入考核范圍。2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量:提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%.醫(yī)療安全工作:醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:實行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。(一)繼續(xù)教育工作:1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:(三)教學(xué)工作1、接收進(jìn)修生，實習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。2、對新上崗職工開展崗前教育工作體檢工作:配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。宣教工作:宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作。牙科病歷書寫范文(篇十)20xx年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強制度建設(shè)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。一、指導(dǎo)思想根據(jù)科室工作實際，20xx年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉質(zhì)量與安全管理，加強麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，增強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二．計劃目標(biāo)：繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評價，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時制止，提出改進(jìn)措施。4、針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強質(zhì)控管理，住院病歷書寫按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。5、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見。同時實施獎懲結(jié)合制度，如連續(xù)出現(xiàn)同一問題者扣除當(dāng)月部分獎金，促使大家重視，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。6、加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。7、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。8、擴大術(shù)后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。9、繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。三、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢查重點安排如下：1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度。①患者術(shù)前病情的評估的重點范圍。②手術(shù)風(fēng)險評估。③術(shù)前準(zhǔn)備。④臨床診斷、實施麻醉方式。⑤明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑥檢查病歷記錄情況。⑦在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。4月份：對各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。5月份：“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記。6月份：抽查危重病人的麻醉計劃書，值班醫(yī)師交接班本，危重病例討論記錄7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前麻醉談話制度，患方簽字的及時性。8月份：合理用藥，對用藥的情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。12月份一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點持續(xù)改進(jìn)。牙科病歷書寫范文(篇十一)在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。一、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。2005年住院病人數(shù)2670人次，比04年同比份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應(yīng)了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規(guī)范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量：門診部經(jīng)過醫(yī)院對其分解經(jīng)濟指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達(dá)，門診人次和經(jīng)濟收入也有明顯的增高。(五)醫(yī)療安全工作：今年五至七月，我院發(fā)生了幾起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科及時地進(jìn)行了協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院的損失減小到最小的限度。隨后，醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院連續(xù)發(fā)生數(shù)起醫(yī)療糾紛的情況，認(rèn)真進(jìn)行了剖析，制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓(xùn)，加強了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，十月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。十一月底，我們還組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生的勢頭。二、科教工作(一)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近20人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。3、積極撰寫論文，全年共發(fā)表論文6篇，在市級醫(yī)學(xué)會上交流論文十余篇。4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)班，有來自全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的60多位中醫(yī)醫(yī)生參加了培訓(xùn)；11月下旬，我院又承辦了市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十堰市康復(fù)醫(yī)學(xué)會2005年年會暨學(xué)術(shù)交流大會，共有90余人參加會議。(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作(三)科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經(jīng)通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創(chuàng)了我院科研工作的先河。三、宣傳及健康教育工作1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴大醫(yī)院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發(fā)稿一篇，在《鄖陽通訊》中發(fā)稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進(jìn)行醫(yī)院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫(yī)院的品牌深入人心。2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區(qū)和門診向患者免費發(fā)放，結(jié)合電視媒體進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，受到廣大群眾的歡迎。四、義診活動及體檢工作1、組織有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娏x診共9次，配合縣衛(wèi)生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進(jìn)行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發(fā)健康教育處方，深受群眾好評。2、今年組織各企事業(yè)單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經(jīng)濟效益的雙豐。醫(yī)務(wù)科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進(jìn)一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。牙科病歷書寫范文(篇十二)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20XX年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20XX年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20XX年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。1、十個理念:就是我院20XX年提出的十個文化理念的延伸。2、五個加強:是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細(xì)化、量化;加強服務(wù)品牌的建設(shè);加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設(shè)的步伐。3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達(dá)到兩個提高的目標(biāo)就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):工作重點、醫(yī)療質(zhì)量:(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機在90%以上。4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測并納入考核范圍。2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量:提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%.二、醫(yī)療安全工作:醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:實行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。(一)繼續(xù)教育工作:1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:(三)教學(xué)工作1、接收進(jìn)修生，實習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。2、對新上崗職工開展崗前教育工作體檢工作:配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備B超機、心電圖機等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。宣教工作:宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作。牙科病歷書寫范文(篇十三)20XX年，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著質(zhì)量第一、病人第一的理念，狠抓醫(yī)療度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。一、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。20XX年住院病人數(shù)2670人次，比04年同比份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，11月份平均合格率為86、2%。門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)xin項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年xin開展了甲肝抗體、丙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應(yīng)了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的.考核驗收。放射科規(guī)范了晨會閱片度和堵漏差錯和糾錯度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量門診部經(jīng)過醫(yī)院對其分解經(jīng)濟指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達(dá)86、2%，門診人次和經(jīng)濟收入也有明顯的增高。(五)醫(yī)療安全工作今年五至七月，我院發(fā)生了幾起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科及時地進(jìn)行了協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院的損失減小到最小的限度。隨后醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院連續(xù)發(fā)生數(shù)起醫(yī)療糾紛的情況，認(rèn)真進(jìn)行了剖析，制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓(xùn)，加強了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，十月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。十一月底，我們還組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生的勢頭。二、科教工作繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近20人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。3、積極撰寫論文，全年共發(fā)表論文6篇，在市級醫(yī)學(xué)會上交流論文十余篇。4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)班，有來自全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的60多位中醫(yī)醫(yī)生參加了培訓(xùn)；11月下旬，我院又承辦了市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十堰市康復(fù)醫(yī)學(xué)會20xx年年會暨學(xué)術(shù)交流大會，共有90余人參加會議。(二)科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經(jīng)通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創(chuàng)了我院科研工作的先河。三、宣傳及健康教育工作開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區(qū)和門診向患者免費發(fā)放，結(jié)合電視媒體進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，受到廣大群眾的歡迎。四、義診活動及體檢工作1、組織有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娏x診共9次，配合縣衛(wèi)生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進(jìn)行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發(fā)健康教育處方，深受群眾好評。2、今年組織各企事業(yè)單位及人壽保險公司體檢約人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經(jīng)濟效益的雙豐收。醫(yī)務(wù)科在20XX年工作中雖然取得一定成績，但還需進(jìn)一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。牙科病歷書寫范文(篇十四)一、完成的工作任務(wù)：4月份在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)大力支持下，通過全院各科緊密配合，醫(yī)務(wù)科在4月份完成工作任務(wù)如下;1、醫(yī)務(wù)科全體同志認(rèn)真遵守國家衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)院院規(guī)，堅持并認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)工作指令和主管部門交付的各項工作任務(wù)，不斷加強自身素質(zhì)提高和執(zhí)行力度，始終堅持有令則行，有禁則止，工作中無一人違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。2、根據(jù)國家統(tǒng)一制定疾病編碼，核對并整理了各科病種的“疾病編碼”“手術(shù)編碼”，按西醫(yī)、中醫(yī)分別標(biāo)注，按不同專業(yè)分類整理后發(fā)送各科室，為我院醫(yī)療質(zhì)量中的病歷書寫進(jìn)一步規(guī)范、完善，也為等級評審和實現(xiàn)電子病歷打下良好基礎(chǔ)。3、按上級要求加強對中醫(yī)病歷規(guī)范書寫，根據(jù)各科上報的住院病種中，各科上報兩個病種，先按中醫(yī)病歷規(guī)范書寫，然后再逐步擴大，為此醫(yī)務(wù)科下發(fā)了通知，強調(diào)要求和實施辦法并找出模板，為實現(xiàn)中醫(yī)院病歷達(dá)標(biāo)開好頭起好步，打下有力基礎(chǔ)。4、4月份對運行病歷進(jìn)行了4次檢查和對處方醫(yī)囑的用藥檢查，從共性上看，大部分病歷、處方質(zhì)量有較大幅度提高，主要是各科主任比較重視，監(jiān)管檢查力度較大，發(fā)現(xiàn)問題能及時修改。5、為落實病人知情權(quán)和有關(guān)規(guī)定，對住院病人在治療中使用的貴重藥品、自費藥品或部分自費藥品(含材料、項目)制定“知情同意書”履行了告知義務(wù)，下發(fā)各科執(zhí)行。6、由于歷史原因，使我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師結(jié)構(gòu)不盡合理，有的病區(qū)無法實現(xiàn)“三級醫(yī)師查房”要求，根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)并報衛(wèi)生主管部門備案，采用低職高聘的方式暫時解決這一難題，把部分工作能力強，專業(yè)水平高，在三級甲等醫(yī)院進(jìn)修多次，同時也是我院各科的骨干力量和學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)人員，在現(xiàn)有任職資格基礎(chǔ)上，高聘一個等級，擬定低職高聘，初級職稱聘為中職的7名，中職高聘7、按院領(lǐng)導(dǎo)的要求和醫(yī)院發(fā)展需要，醫(yī)院成立了“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核”“醫(yī)院行政管理行風(fēng)建設(shè)考核”“藥事管理考核”三個委員會組織，確定人選，明確職責(zé)。通過各委員會履行各自職責(zé)和認(rèn)真工作，不斷促進(jìn)我院各項工作向法制化、規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。8、為落實我院計劃生育基本國策，加強對育齡婦女管理，組織本單位育齡婦女9、為規(guī)范病歷首頁書寫和做到完整不缺項，把黃驊市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的郵政編碼搜集整理后發(fā)到各科室。10、本月對135名新生兒依法辦理了出生醫(yī)學(xué)證明未出現(xiàn)任何差錯，做到了辦證人滿意，主管部門滿意。11、對近300份終末病歷進(jìn)行嚴(yán)格審查，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題逐一登記后返回科室修改，促進(jìn)了我院病歷書寫質(zhì)量大幅度提高。12、在主任領(lǐng)導(dǎo)下較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)和主管部門交辦的各項工作任務(wù)，無一出現(xiàn)違法違規(guī)行為，全院無發(fā)生醫(yī)療事故和病人投訴糾紛事件。二、在今后的工作中繼續(xù)努力，不斷