醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全-醫(yī)院新員工培訓(xùn)課件

醫(yī)院新員工培訓(xùn)——醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全醫(yī)院新員工培訓(xùn)——醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃

2知識(shí)技能價(jià)值觀自我定位需求人格特質(zhì)知道怎么做會(huì)做，能做很重要，所以做是我該做的我要做生來(lái)就是做這種事

培訓(xùn)的最終目的3知識(shí)價(jià)值觀知道怎么做很重要，所以做培訓(xùn)的最終目的3程序化技能

和專(zhuān)業(yè)技能

新手創(chuàng)新者指導(dǎo)者完全勝任者初步勝任者12345基于價(jià)值觀基礎(chǔ)上的技能符合要求有待提高4程序化技能

和專(zhuān)業(yè)技能

新手創(chuàng)新者指導(dǎo)者完全勝任者初步勝任者這是個(gè)什么時(shí)代?

大魚(yú)吃小魚(yú)快魚(yú)吃慢魚(yú)聰明魚(yú)吃笨魚(yú)這是個(gè)什么時(shí)代?5

AB

你干嘛呢，再換鞋也跑不過(guò)老虎??！

我只要跑得比你快就好了。AB你干嘛呢，再換鞋也跑不過(guò)老虎??！我只要6有三個(gè)人要被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄三年，

監(jiān)獄長(zhǎng)說(shuō)：“你們每個(gè)人可以提一個(gè)要求?！?/p>

美國(guó)人喜歡雪茄法國(guó)人喜歡美女猶太人要了一部連通全球的電話(huà)有三個(gè)人要被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄三年，

7

三年過(guò)后，第一個(gè)沖出來(lái)的是美國(guó)人，嘴里鼻孔里塞滿(mǎn)了雪茄，大喊道：“給我火，給我火！”原來(lái)他忘了要火了。接著出來(lái)的是法國(guó)人。只見(jiàn)他手里抱著一個(gè)小孩子，美麗女子手里牽著一個(gè)小孩子，肚子里還懷著第三個(gè)。最后出來(lái)的是猶太人，他緊緊握住監(jiān)獄長(zhǎng)的手說(shuō)：“這三年來(lái)我每天與外界聯(lián)系，我的生意不但沒(méi)有停頓，反而增長(zhǎng)了200％，為了表示感謝，我送你一輛勞施萊斯！”

機(jī)遇總是留給有準(zhǔn)備的人的!三年過(guò)后，第一個(gè)沖出來(lái)的是美國(guó)人，嘴里鼻孔里塞滿(mǎn)了雪茄，大8

不怕果就怕因

今天的結(jié)果是由你三年前的抉擇和行為決定的。

我們今天的抉擇和行為將決定我們?nèi)旰蟮慕Y(jié)果。不怕果就怕因9

人生的發(fā)展階段

10歲看智力20歲看學(xué)歷

30歲看能力40歲看經(jīng)歷

50歲看財(cái)力60歲看體力

70歲看病歷80歲看黃歷人生的發(fā)展階段10歲看智力10培訓(xùn)的需求與期望希望能

受到激勵(lì)希望能被尊重希望能知道為何而學(xué)希望能具有實(shí)用價(jià)值需求與期望希望能投入和參與培訓(xùn)的需求與期望希望能希望能希望能希望能需求與期望希望能11醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

12醫(yī)療質(zhì)量

對(duì)病人的健康產(chǎn)生適當(dāng)?shù)母纳疲瑥?qiáng)調(diào)健康與疾病的預(yù)防，給予及時(shí)的方式提供服務(wù)，使病人參與治療成果的評(píng)估．治療時(shí)要遵循科學(xué)可接受的原則、服務(wù)應(yīng)具人性化且關(guān)心病人的心理感受，有效利用技術(shù)，有效地記錄以供評(píng)估及持續(xù)性的服務(wù)

——美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量對(duì)病人的健康產(chǎn)生適當(dāng)?shù)母纳?，?qiáng)調(diào)健康與疾病的預(yù)防13

醫(yī)療安全

是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡其核心是醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和14醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心15醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時(shí)間五個(gè)要素組成而人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時(shí)間五個(gè)要16技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本樹(shù)立終生學(xué)習(xí)的理念讓學(xué)習(xí)成為貫穿一生的主線技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本17醫(yī)療服務(wù)的９項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)安全性持續(xù)性及時(shí)性服務(wù)水平有效性效率效果患者滿(mǎn)意度適宜性醫(yī)療服務(wù)的９項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)安全性持續(xù)性及時(shí)性服務(wù)水平有效性效率效18醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度19醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)20醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)21影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院管理影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)22醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀23醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心，醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心24質(zhì)量就是生命質(zhì)量就是生命25醫(yī)療事故糾紛逐年增多醫(yī)療事故糾紛逐年增多26醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。27醫(yī)療糾紛使醫(yī)生無(wú)法安心專(zhuān)注工作。破壞了良好的工作環(huán)境。醫(yī)療糾紛使醫(yī)生無(wú)法安心專(zhuān)注工作。破壞了良好的工作環(huán)境。28醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)29醫(yī)患之間互不信任無(wú)法使治療很好進(jìn)行，無(wú)法得到患者很好的配合。醫(yī)患之間互不信任無(wú)法使治療很好進(jìn)行，無(wú)法得到患者很好的配合。30患者：（排隊(duì)掛號(hào)或等床位）患者：（排隊(duì)掛號(hào)或等床位）31醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)32醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范33病案是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的體現(xiàn)，病案管理是醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量提高的重要保障。只有對(duì)病情詳細(xì)觀察，對(duì)檢查結(jié)果詳加記錄，并經(jīng)過(guò)歸納、分析，才能寫(xiě)好一份病歷。寫(xiě)病歷是當(dāng)醫(yī)生的基本功之一。病歷寫(xiě)得好，才有可能會(huì)成為一名好醫(yī)生。醫(yī)生訓(xùn)練是“從寫(xiě)病歷開(kāi)始的，而不是開(kāi)刀，不是開(kāi)藥”。有些病歷，可能表面上看一項(xiàng)都不少，但其中沒(méi)有貫穿醫(yī)生的思考和分析，也就失去了它真正的價(jià)值病案的書(shū)寫(xiě)病案是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的體現(xiàn)，病案管理是醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量提高34

2

重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)”門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，過(guò)敏史等；出院告知、隨訪、復(fù)查等；對(duì)“涂改”和“修改”的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清而重抄；病程時(shí)間模糊，病情記錄，上級(jí)醫(yī)生查房；會(huì)診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)；

左右不分男女不分老少不分死活不分2重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)”左右35病歷病案的法律屬性-1

《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條

國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文的書(shū)證的證明力一般大于其他書(shū)證；物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄、或者經(jīng)過(guò)公正的書(shū)證，其證明力一般大于其他書(shū)證、視聽(tīng)材料和證人證言。

病歷病案的法律屬性-1《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條36《檔案法》第二條:

本法所稱(chēng)的檔案,是指過(guò)去和現(xiàn)在的國(guó)家機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織以及個(gè)人從事政治、軍事、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活動(dòng)直接形成的歷史記錄?！犊茖W(xué)技術(shù)檔案工作條例》第11條:

住院及門(mén)診病歷..均屬科技檔案。病歷病案的法律屬性-2《檔案法》第二條:病歷病案的法律屬性-237病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院管理、績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平4.支付憑證5.法律的可靠證據(jù)，保護(hù)患者也保護(hù)自己。病歷的功能1.診治疾病的原始記錄38

病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保39病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的40病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料法律依據(jù):《全國(guó)醫(yī)院工作條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)院工作制度》《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料41病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見(jiàn)分歧，能夠賴(lài)以進(jìn)行鑒定的材料有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析醫(yī)療鑒定的尷尬42舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問(wèn)題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況431.普遍性；2.習(xí)慣性；3.隨意性；

4.忽視了違法性。病歷違規(guī)案件存在：刮、粘、涂！病歷違規(guī)案件存在：刮、粘、涂！44

451、病歷書(shū)寫(xiě)全面、重點(diǎn)突出病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷不重視門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，重要告知不記錄，不詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史等；不重視出院告知、隨訪、復(fù)查等；對(duì)“涂改”和“修改”的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清而重抄；告知內(nèi)容不注意針對(duì)患者個(gè)體病情特點(diǎn)；病程記錄不規(guī)范，時(shí)間模糊，病情記錄不清，上級(jí)醫(yī)生查房缺乏具體內(nèi)容;不重視會(huì)診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)；1、病歷書(shū)寫(xiě)全面、重點(diǎn)突出病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷46

2、病歷書(shū)寫(xiě)字跡要清晰

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第6條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在實(shí)際工作中，字跡無(wú)法辨認(rèn)的病歷數(shù)量很多。2、病歷書(shū)寫(xiě)字跡要清晰根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第47侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日，侵權(quán)責(zé)任法施行。第七章，醫(yī)療損害責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日，侵權(quán)責(zé)任法施行。48《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任解讀實(shí)施日期：2010年7月1日，共12章92條侵權(quán)責(zé)任法保護(hù)的對(duì)象：第二條侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

本法所稱(chēng)民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專(zhuān)利權(quán)、商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益?！肚謾?quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任解讀實(shí)施日期：2010年7月1日，49第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。從本法此條規(guī)定來(lái)看，應(yīng)是一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。但由于一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任采取的是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任方式，與目前證據(jù)規(guī)則關(guān)于此情況的舉證責(zé)任倒置不同。目前最高院正在研究修改司法解釋?zhuān)c侵權(quán)責(zé)任法保持一致。法律雖然沒(méi)有規(guī)定，但理論上認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員存在重大過(guò)失或故意的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行使追償權(quán)。雖然本法并未解決鑒定二元化的問(wèn)題，但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，本法規(guī)定有關(guān)醫(yī)療損害賠償問(wèn)題適用本法有關(guān)侵權(quán)賠償?shù)囊?guī)定，不再區(qū)分醫(yī)療事故賠償與過(guò)錯(cuò)賠償。第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)50

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

對(duì)患者知情同意權(quán)的限制：1、患者的拒絕或放棄；2、基于公共利益的強(qiáng)制治療行為；3、醫(yī)務(wù)人員履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)的自由裁量。簽署手術(shù)同意書(shū)只是證明醫(yī)務(wù)人員履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，并不排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的可能性，手術(shù)同意書(shū)中記載的一切免責(zé)條款無(wú)效。第二款須以發(fā)生實(shí)質(zhì)性損害（人身、財(cái)產(chǎn)）和精神性損害為基礎(chǔ)第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措51（一）告知范圍及內(nèi)容：1.病情口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）（診斷、病情變化、患者及近親在診療中應(yīng)配合的事宜（如全麻前絕對(duì)不能進(jìn)食）可能的預(yù)后，出院后關(guān)鍵需知等（一）告知范圍及內(nèi)容：522.醫(yī)療措施口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）4.需要實(shí)施手術(shù)：圍手術(shù)期相關(guān)事宜、替代醫(yī)療方案應(yīng)書(shū)面同意5.特殊檢查書(shū)面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測(cè)、血管造影等）替代醫(yī)療方案6.特殊治療書(shū)面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機(jī)械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案2.醫(yī)療措施口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行53例十右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結(jié)構(gòu)）醫(yī)師提出方案，化療后手術(shù)切除，為防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移且兩側(cè)均行“腋窩淋巴結(jié)清掃”，但該清掃手術(shù)并發(fā)癥可能發(fā)生雙臂淋巴水腫，術(shù)前該風(fēng)險(xiǎn)告知不清，尤其對(duì)左側(cè)是否非作“淋巴清掃”使患者沒(méi)有選擇的機(jī)會(huì)，術(shù)后果真發(fā)生并發(fā)癥（世界難題，很難治療）—結(jié)果導(dǎo)致雙手幾乎“殘廢”（端盆水都困難）例十右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結(jié)構(gòu)）醫(yī)師提出方案，化療后54

例二中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔大出血死亡1.指征充分明確，無(wú)更為安全的替代檢查方案2.操作者獲該技術(shù)資格準(zhǔn)入3.該技術(shù)有明確的操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施4.操作時(shí)沒(méi)有違反規(guī)范5.術(shù)前有主操作者醫(yī)患溝通并有書(shū)面告知同意書(shū)6.發(fā)生損害后醫(yī)方的搶救措施及時(shí)、正確7.上述醫(yī)療行為均有完整記錄，證實(shí)無(wú)過(guò)錯(cuò)------無(wú)過(guò)錯(cuò)不承擔(dān)責(zé)任根據(jù)這一過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，受害人應(yīng)當(dāng)舉證證明加害人有過(guò)錯(cuò)并且造成了其相應(yīng)的損害后果，表明患方在醫(yī)療侵權(quán)案件中承擔(dān)的舉證責(zé)任將明顯增加。例二中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔大出血死亡55第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)若未履行緊急救治的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，采取的緊急醫(yī)學(xué)措施符合基本的緊急救治規(guī)范規(guī)定，即使造成了不良后果，亦屬法律規(guī)定允許的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者56第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

注意把握醫(yī)療水平的時(shí)間性和地域性以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員的資質(zhì)第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的57第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料

實(shí)踐中患者需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在這三種情形。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)58例六

一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l，檢驗(yàn)科及時(shí)報(bào)告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)”作出解釋或復(fù)查或處理（沒(méi)有記錄能證明），報(bào)告后3小時(shí)，患者因呼吸又突然停止死亡。

有違反制度（臨床危急值應(yīng)答制度）有（死亡）損害有過(guò)錯(cuò)推定例六一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢59若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無(wú)必然因果關(guān)系.有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范;按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒(méi)有嚴(yán)重顱壓增高表現(xiàn);關(guān)鍵是死亡搶救中,在氣管插管時(shí)從氣管內(nèi)吸出食物殘?jiān)?吸入嘔吐物窒息導(dǎo)致死亡(有搶救病史記錄)若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無(wú)必然因果關(guān)系.60第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

一種認(rèn)為此條款并非連帶責(zé)任。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為屬于連帶責(zé)任。本條的免責(zé)事由可適用產(chǎn)品責(zé)任的免責(zé)。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格61

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

患者簽字同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)診療發(fā)生不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任，但實(shí)驗(yàn)必須嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。不可抗力亦可免責(zé)。但對(duì)于包括電力等設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)視情況而定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級(jí)越高，所應(yīng)具備的應(yīng)急設(shè)施要求就更嚴(yán)格。第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償62例十二疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴(yán)重腸粘連腸梗阻，又開(kāi)第二刀，患方提出賠償，醫(yī)方認(rèn)為因患方不配合導(dǎo)致該結(jié)果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任查房，未進(jìn)行疑難病討論甚至沒(méi)有請(qǐng)外科會(huì)診等，這些錯(cuò)誤也是導(dǎo)致延誤診斷，沒(méi)有充分理由說(shuō)服患方配合診療，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。例十二疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，63

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

在一般情況下，主觀病歷的查閱、復(fù)制應(yīng)受到限制。但在訴訟中，還是應(yīng)當(dāng)允許患者查閱、復(fù)制所有病歷。第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管64

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)習(xí)人員在嚴(yán)格符合規(guī)定的情況下進(jìn)行的醫(yī)學(xué)觀摩活動(dòng)，可以允許。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露65

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

過(guò)度診療若未造成新的人身傷害，則只賠償增加的不必要的費(fèi)用；若造成新的傷害，則應(yīng)考慮過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系等確定損失范圍。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要66解讀:1.用”法律責(zé)任”表述而不是用”侵權(quán)責(zé)任”表述2.本條顯然是考慮到對(duì)”醫(yī)鬧”行為要采取多種法律責(zé)任并舉,如行政責(zé)任,民事責(zé)任,刑事責(zé)任等3.過(guò)去執(zhí)法者往往對(duì)”醫(yī)鬧”者有現(xiàn)行損害后才執(zhí)法,而現(xiàn)在只要是”干擾”.”妨害”的都應(yīng)當(dāng)執(zhí)法解讀:67六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

此條精神上的意義更大。六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療68醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范69提高醫(yī)療質(zhì)量

保證醫(yī)療安全的措施１、崗位責(zé)任制（1）各級(jí)醫(yī)師應(yīng)在班在崗，值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位；（2）醫(yī)師離開(kāi)科室應(yīng)留去向，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)知道下級(jí)醫(yī)師的去向，科主任應(yīng)知道業(yè)務(wù)主任去向，醫(yī)務(wù)科應(yīng)知道科主任去向；提高醫(yī)療質(zhì)量

保證醫(yī)療安全的措施１、崗位責(zé)任制702、準(zhǔn)入制度1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗；2、應(yīng)取得相應(yīng)的人員準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入資格；3、手術(shù)范圍準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)院和各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)范圍；2、準(zhǔn)入制度1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗；713、上下級(jí)技術(shù)指導(dǎo)與把關(guān)1、嚴(yán)格上下級(jí)關(guān)系：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑和指示；2、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任：下級(jí)醫(yī)師發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任；3、上級(jí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師技術(shù)把關(guān)：對(duì)診斷和治療應(yīng)把好關(guān)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作、治療、手術(shù)應(yīng)做到放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”；4、科主任對(duì)全科有管理責(zé)任，對(duì)全科發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故負(fù)有管理責(zé)任；3、上下級(jí)技術(shù)指導(dǎo)與把關(guān)1、嚴(yán)格上下級(jí)關(guān)系：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上724、嚴(yán)格交接班制度一線班應(yīng)提前１５分鐘交接班二線班應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到崗一級(jí)護(hù)理病人應(yīng)做好床邊交接班工作一線班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)交接班記錄；4、嚴(yán)格交接班制度一線班應(yīng)提前１５分鐘交接班735、嚴(yán)格病人、家屬知情同意和簽字制度1、各種手術(shù)、操作、置管、特殊治療及病人自動(dòng)出院應(yīng)有病人和家屬簽字；2、對(duì)檢查、診斷、治療、用藥等應(yīng)與病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情同意。5、嚴(yán)格病人、家屬知情同意和簽字制度1、各種手術(shù)、操作、置管746、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)各級(jí)醫(yī)師的診斷和治療工作應(yīng)按診療操作常規(guī)進(jìn)行，如特殊情況需超越診療常規(guī)應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意并說(shuō)明理由，應(yīng)有家屬簽字；6、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)各級(jí)醫(yī)師的診斷和治療工作應(yīng)按診療操作常規(guī)757、加強(qiáng)會(huì)診制度1、對(duì)診斷不明和治療有困難的疾病應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；2、本專(zhuān)科不能解決的問(wèn)題應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診；3、對(duì)重大、疑難、危重疾病可請(qǐng)大科或醫(yī)務(wù)科組織全科或全院會(huì)診；4、門(mén)急診病人三次就診不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師三次不能確診應(yīng)組織會(huì)診；

7、加強(qiáng)會(huì)診制度1、對(duì)診斷不明和治療有困難的疾病應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師768、重視疑難、危重病例討論、術(shù)前討論1、形式齊全；2、內(nèi)容：疑難、危重病例討論、術(shù)前討論、死亡討論應(yīng)抓內(nèi)容和實(shí)質(zhì)，不搞形式，讓各種討論真正成為提高醫(yī)療質(zhì)量、減少差錯(cuò)事故的重要把關(guān)內(nèi)容。8、重視疑難、危重病例討論、術(shù)前討論1、形式齊全；779、加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告制度1、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所管病人的診斷、治療、手術(shù)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)，對(duì)沒(méi)有請(qǐng)示匯報(bào)所發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故將加重處罰；2、全科人員對(duì)疑難危重、重大手術(shù)、有糾紛差錯(cuò)事故苗頭者，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示匯報(bào)，以便采取對(duì)策，減少和避免糾紛差錯(cuò)事故的發(fā)生；3、各專(zhuān)科對(duì)重大手術(shù)、新手術(shù)、重大傷殘手術(shù)、重大毀損手術(shù)、臟器切除手術(shù)、在全市有影響病人的搶救，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示報(bào)告。對(duì)重大、致殘、新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、簽字（應(yīng)附專(zhuān)科討論記錄）；4、甲類(lèi)傳染病、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故、導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果、重大群死群傷等情況應(yīng)向衛(wèi)生局報(bào)告。

9、加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告制度1、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所管病人的診斷、治療、手術(shù)78

10、保持通訊暢通

10、保持通訊暢通7911、重視血糖檢查1、教訓(xùn)深刻；2、血糖應(yīng)作為四大常規(guī)必查11、重視血糖檢查1、教訓(xùn)深刻；8012、合理用藥1、嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，規(guī)范、合理使用抗菌藥物；2、加強(qiáng)毒、麻、限、劇藥品管理和使用；---《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定3、控制藥占比在40%以下；4、藥物不良反應(yīng)檢測(cè)。12、合理用藥1、嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，規(guī)范81藥物安全有人認(rèn)為威脅病人安全的最大因素是用藥安全。國(guó)際病人安全目標(biāo)：改進(jìn)使用需高度警惕的藥物的安全性。目前，對(duì)大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，一種藥物能治療那些疾病，或某種疾病可用那些藥物治療，也許比較熟悉。但是，如何針對(duì)具體疾病和病人選擇最有效的藥物或制定最佳治療方案，以及一種藥物不能用于那些病人或不能與那些藥物聯(lián)用，則往往不熟悉或被忽略。這就為處方不當(dāng)，醫(yī)療不安全埋下了隱患。國(guó)外有臨床藥師與藥物信息系統(tǒng)。藥物安全有人認(rèn)為威脅病人安全的最大因素是用藥安全。國(guó)82感染增加病人風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)一個(gè)冠脈搭橋術(shù)病人約費(fèi)5萬(wàn)元即可一個(gè)冠脈搭橋術(shù)病人，術(shù)后合并嚴(yán)重感染多要化費(fèi)20萬(wàn)元。有些病人最后是人財(cái)兩空。感染增加病人風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)一個(gè)冠脈搭橋術(shù)病人約費(fèi)5萬(wàn)元即可83

高危五人群

新病人

新癥侯病人

用特藥病人

圍手術(shù)期病人

重病人

——

這五種病人是臨床工作者日常工作要抓的重點(diǎn)。

高危五人群

新病人

新癥侯病人

用特藥病人

圍手術(shù)期病人

84特別提示：關(guān)于患者找熟人看病問(wèn)題

1、熟人看病也要按制度，患者找熟人看病是非常普遍的現(xiàn)象；肇慶醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)受理的200多例醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)緣于找熟人幫忙，日后患方反目引起爭(zhēng)議的竟占15至20%多。

特別提示：關(guān)于患者找熟人看病問(wèn)題85醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)8613、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度1、執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)；2、執(zhí)行衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)規(guī)定和制度；執(zhí)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例；3、執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度；4、執(zhí)行科室各項(xiàng)規(guī)章制度和診療、護(hù)理操作常規(guī)；5、嚴(yán)格監(jiān)督機(jī)制。13、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度1、執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)；87

高危五人群

新病人

新癥侯病人

用特藥病人

圍手術(shù)期病人

重病人

——

這五種病人是臨床工作者日常工作要抓的重點(diǎn)。

高危五人群

新病人

新癥侯病人

用特藥病人

圍手術(shù)期病人

88健康所系性命相托責(zé)任重如山健康所系性命相托責(zé)任重如山891.上下級(jí)關(guān)系溝通融洽融入到醫(yī)院的大家庭盡快從一個(gè)局外人轉(zhuǎn)變到局內(nèi)人對(duì)醫(yī)院充滿(mǎn)希望和忠誠(chéng)2.同事關(guān)系溝通融洽，有助對(duì)業(yè)務(wù)的開(kāi)展新老員工互相認(rèn)識(shí)，消除陌生感，有利于今后順利開(kāi)展工作交流發(fā)揮團(tuán)體精神，盡快融入醫(yī)院?jiǎn)T工角色自我才能展示，盡快找到自己的人生舞臺(tái)。1.上下級(jí)關(guān)系溝通融洽903.醫(yī)患關(guān)系溝通融洽，有被社會(huì)的認(rèn)可4.培養(yǎng)職業(yè)生涯成才計(jì)劃教育要做好自己職業(yè)生涯成才計(jì)劃，積極探索個(gè)人的發(fā)展空間根據(jù)自己的個(gè)性特點(diǎn)及發(fā)展方向進(jìn)行適時(shí)的調(diào)整，逐步把自己培養(yǎng)成為醫(yī)療專(zhuān)科領(lǐng)域的人才。比如對(duì)職稱(chēng)晉升、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)、專(zhuān)科定向等充滿(mǎn)信心和希望，與醫(yī)院同發(fā)展創(chuàng)佳績(jī)。3.醫(yī)患關(guān)系溝通融洽，有被社會(huì)的認(rèn)可91期望和要求：一、謹(jǐn)記“新銳傳承至精至善至誠(chéng)”的院訓(xùn)，不斷提高道德修養(yǎng)，精研業(yè)務(wù)技術(shù)，成就自己的事業(yè)；【院訓(xùn)詮釋】新銳:開(kāi)拓創(chuàng)新，努力拼搏。鑄就與時(shí)俱進(jìn)，銳意進(jìn)取，接受新事物挑戰(zhàn)的氣魄。傳承:勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)。繼承中醫(yī)藥傳統(tǒng)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。讓博大精深的祖國(guó)醫(yī)學(xué)薪火相傳，生生不息，發(fā)揚(yáng)光大。至精：精研醫(yī)道，勤奮治學(xué)。學(xué)術(shù)上精益求精，用精湛的技能服務(wù)患者。至善：心存仁愛(ài)，以人為本。懷仁愛(ài)慈善之心，做至善至美之事。至誠(chéng)：謹(jǐn)遵醫(yī)德，不負(fù)重托。誠(chéng)實(shí)守信，言行誠(chéng)謹(jǐn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，不辱使命。核心價(jià)值：大醫(yī)精誠(chéng)醫(yī)乃仁術(shù)二、用樂(lè)觀積極的良好心態(tài)去面對(duì)工作；期望和要求：一、謹(jǐn)記“新銳傳承至精至善至誠(chéng)”92積極的心態(tài)講一個(gè)故事積極的心態(tài)講一個(gè)故事93進(jìn)京趕考

媽啊!沒(méi)戲了這三個(gè)夢(mèng)似乎有些深意，秀才第二天就趕緊去找算命的解夢(mèng)。算命的一聽(tīng)，連拍大腿說(shuō)：“你還是回家吧。你想想，高墻上種菜不是白費(fèi)勁嗎？戴斗笠打雨傘不是多此一舉嗎？跟表妹都脫光了躺在一張床上了，卻背靠背，不是沒(méi)戲嗎？”進(jìn)京趕考

媽啊!沒(méi)戲了這三個(gè)夢(mèng)似乎有些深意，秀才第二天就趕緊94秀才一聽(tīng)，心灰意冷，回店收拾包袱準(zhǔn)備回家。店老板非常奇怪，問(wèn)：“不是明天才考試嗎，今天你怎么就回鄉(xiāng)了？”秀才如此這般說(shuō)了一番，店老板樂(lè)了：“喲，我也會(huì)解夢(mèng)的。我倒覺(jué)得，你這次一定要留下來(lái)。你想想，墻上種菜不是高種嗎？戴斗笠打傘不是說(shuō)明你這次有備無(wú)患嗎？跟你表妹脫光了背靠靠躺在床上，不是說(shuō)明你翻身的時(shí)候就要到了嗎？”秀才一聽(tīng)，心灰意冷，回店收拾包袱準(zhǔn)備回家。店老板非常奇怪，問(wèn)95秀才一聽(tīng)，更有道理，于是精神振奮地參加考試，居然中了個(gè)探花。秀才一聽(tīng)，更有道理，于是精神振奮地參加考試，居然中了個(gè)探花。96積極的心態(tài)用積極的心態(tài)思考問(wèn)題

相信自己是最優(yōu)秀的

對(duì)人懷有感恩之心

只要不放棄失敗就不是定局

有自戀情結(jié)

擁有必勝信念

樂(lè)觀人生和未來(lái)

積用積極的心態(tài)思考問(wèn)題

相信自己是最優(yōu)秀的

對(duì)人懷有感恩97我們眼前的任何事實(shí)，都不如我們對(duì)它所持的態(tài)度那樣重要，因?yàn)槟菚?huì)決定我們的成功或失敗。你對(duì)某件事情思考的方式，可能在你有所行動(dòng)以前，就已將你擊垮。你被事實(shí)所征服，只因你以為自己會(huì)這樣。態(tài)度重于事實(shí)

我們眼前的任何事實(shí)，都不如我們對(duì)它所持的態(tài)度那樣重要，因?yàn)槟?8三、懂得尊重生命，學(xué)會(huì)謙遜、包容、團(tuán)結(jié)，做到與人為善、與社會(huì)為善，用心打造“醫(yī)院品牌”，建設(shè)“三好一滿(mǎn)意”醫(yī)院。最后，希望大家能夠以院為家，在醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)上盡情展示自己、提高自己，工作中不畏艱難、勇挑重?fù)?dān)、艱苦創(chuàng)業(yè)、刻苦拼搏，共同為中醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展作出更多、更大的貢獻(xiàn)。三、懂得尊重生命，學(xué)會(huì)謙遜、包容、團(tuán)結(jié)，做到與人為善、與社會(huì)99謝謝大家！謝謝大家！100醫(yī)院新員工培訓(xùn)——醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全醫(yī)院新員工培訓(xùn)——醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全101醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃

102知識(shí)技能價(jià)值觀自我定位需求人格特質(zhì)知道怎么做會(huì)做，能做很重要，所以做是我該做的我要做生來(lái)就是做這種事

培訓(xùn)的最終目的103知識(shí)價(jià)值觀知道怎么做很重要，所以做培訓(xùn)的最終目的3程序化技能

和專(zhuān)業(yè)技能

新手創(chuàng)新者指導(dǎo)者完全勝任者初步勝任者12345基于價(jià)值觀基礎(chǔ)上的技能符合要求有待提高104程序化技能

和專(zhuān)業(yè)技能

新手創(chuàng)新者指導(dǎo)者完全勝任者初步勝任者這是個(gè)什么時(shí)代?

大魚(yú)吃小魚(yú)快魚(yú)吃慢魚(yú)聰明魚(yú)吃笨魚(yú)這是個(gè)什么時(shí)代?105

AB

你干嘛呢，再換鞋也跑不過(guò)老虎啊！

我只要跑得比你快就好了。AB你干嘛呢，再換鞋也跑不過(guò)老虎啊！我只要106有三個(gè)人要被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄三年，

監(jiān)獄長(zhǎng)說(shuō)：“你們每個(gè)人可以提一個(gè)要求。”

美國(guó)人喜歡雪茄法國(guó)人喜歡美女猶太人要了一部連通全球的電話(huà)有三個(gè)人要被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄三年，

107

三年過(guò)后，第一個(gè)沖出來(lái)的是美國(guó)人，嘴里鼻孔里塞滿(mǎn)了雪茄，大喊道：“給我火，給我火！”原來(lái)他忘了要火了。接著出來(lái)的是法國(guó)人。只見(jiàn)他手里抱著一個(gè)小孩子，美麗女子手里牽著一個(gè)小孩子，肚子里還懷著第三個(gè)。最后出來(lái)的是猶太人，他緊緊握住監(jiān)獄長(zhǎng)的手說(shuō)：“這三年來(lái)我每天與外界聯(lián)系，我的生意不但沒(méi)有停頓，反而增長(zhǎng)了200％，為了表示感謝，我送你一輛勞施萊斯！”

機(jī)遇總是留給有準(zhǔn)備的人的!三年過(guò)后，第一個(gè)沖出來(lái)的是美國(guó)人，嘴里鼻孔里塞滿(mǎn)了雪茄，大108

不怕果就怕因

今天的結(jié)果是由你三年前的抉擇和行為決定的。

我們今天的抉擇和行為將決定我們?nèi)旰蟮慕Y(jié)果。不怕果就怕因109

人生的發(fā)展階段

10歲看智力20歲看學(xué)歷

30歲看能力40歲看經(jīng)歷

50歲看財(cái)力60歲看體力

70歲看病歷80歲看黃歷人生的發(fā)展階段10歲看智力110培訓(xùn)的需求與期望希望能

受到激勵(lì)希望能被尊重希望能知道為何而學(xué)希望能具有實(shí)用價(jià)值需求與期望希望能投入和參與培訓(xùn)的需求與期望希望能希望能希望能希望能需求與期望希望能111醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

112醫(yī)療質(zhì)量

對(duì)病人的健康產(chǎn)生適當(dāng)?shù)母纳?，?qiáng)調(diào)健康與疾病的預(yù)防，給予及時(shí)的方式提供服務(wù)，使病人參與治療成果的評(píng)估．治療時(shí)要遵循科學(xué)可接受的原則、服務(wù)應(yīng)具人性化且關(guān)心病人的心理感受，有效利用技術(shù)，有效地記錄以供評(píng)估及持續(xù)性的服務(wù)

——美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量對(duì)病人的健康產(chǎn)生適當(dāng)?shù)母纳?，?qiáng)調(diào)健康與疾病的預(yù)防113

醫(yī)療安全

是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡其核心是醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和114醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心115醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時(shí)間五個(gè)要素組成而人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時(shí)間五個(gè)要116技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本樹(shù)立終生學(xué)習(xí)的理念讓學(xué)習(xí)成為貫穿一生的主線技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本117醫(yī)療服務(wù)的９項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)安全性持續(xù)性及時(shí)性服務(wù)水平有效性效率效果患者滿(mǎn)意度適宜性醫(yī)療服務(wù)的９項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)安全性持續(xù)性及時(shí)性服務(wù)水平有效性效率效118醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度119醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)120醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)121影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院管理影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)122醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀123醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心，醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心124質(zhì)量就是生命質(zhì)量就是生命125醫(yī)療事故糾紛逐年增多醫(yī)療事故糾紛逐年增多126醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。127醫(yī)療糾紛使醫(yī)生無(wú)法安心專(zhuān)注工作。破壞了良好的工作環(huán)境。醫(yī)療糾紛使醫(yī)生無(wú)法安心專(zhuān)注工作。破壞了良好的工作環(huán)境。128醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)129醫(yī)患之間互不信任無(wú)法使治療很好進(jìn)行，無(wú)法得到患者很好的配合。醫(yī)患之間互不信任無(wú)法使治療很好進(jìn)行，無(wú)法得到患者很好的配合。130患者：（排隊(duì)掛號(hào)或等床位）患者：（排隊(duì)掛號(hào)或等床位）131醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓(xùn)132醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范133病案是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的體現(xiàn)，病案管理是醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量提高的重要保障。只有對(duì)病情詳細(xì)觀察，對(duì)檢查結(jié)果詳加記錄，并經(jīng)過(guò)歸納、分析，才能寫(xiě)好一份病歷。寫(xiě)病歷是當(dāng)醫(yī)生的基本功之一。病歷寫(xiě)得好，才有可能會(huì)成為一名好醫(yī)生。醫(yī)生訓(xùn)練是“從寫(xiě)病歷開(kāi)始的，而不是開(kāi)刀，不是開(kāi)藥”。有些病歷，可能表面上看一項(xiàng)都不少，但其中沒(méi)有貫穿醫(yī)生的思考和分析，也就失去了它真正的價(jià)值病案的書(shū)寫(xiě)病案是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的體現(xiàn)，病案管理是醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量提高134

2

重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)”門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，過(guò)敏史等；出院告知、隨訪、復(fù)查等；對(duì)“涂改”和“修改”的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清而重抄；病程時(shí)間模糊，病情記錄，上級(jí)醫(yī)生查房；會(huì)診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)；

左右不分男女不分老少不分死活不分2重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)”左右135病歷病案的法律屬性-1

《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條

國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文的書(shū)證的證明力一般大于其他書(shū)證；物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄、或者經(jīng)過(guò)公正的書(shū)證，其證明力一般大于其他書(shū)證、視聽(tīng)材料和證人證言。

病歷病案的法律屬性-1《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條136《檔案法》第二條:

本法所稱(chēng)的檔案,是指過(guò)去和現(xiàn)在的國(guó)家機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織以及個(gè)人從事政治、軍事、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活動(dòng)直接形成的歷史記錄?！犊茖W(xué)技術(shù)檔案工作條例》第11條:

住院及門(mén)診病歷..均屬科技檔案。病歷病案的法律屬性-2《檔案法》第二條:病歷病案的法律屬性-2137病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院管理、績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平4.支付憑證5.法律的可靠證據(jù)，保護(hù)患者也保護(hù)自己。病歷的功能1.診治疾病的原始記錄138

病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保139病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的140病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料法律依據(jù):《全國(guó)醫(yī)院工作條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)院工作制度》《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料141病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見(jiàn)分歧，能夠賴(lài)以進(jìn)行鑒定的材料有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析醫(yī)療鑒定的尷尬142舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問(wèn)題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況1431.普遍性；2.習(xí)慣性；3.隨意性；

4.忽視了違法性。病歷違規(guī)案件存在：刮、粘、涂！病歷違規(guī)案件存在：刮、粘、涂！144

1451、病歷書(shū)寫(xiě)全面、重點(diǎn)突出病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷不重視門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，重要告知不記錄，不詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史等；不重視出院告知、隨訪、復(fù)查等；對(duì)“涂改”和“修改”的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清而重抄；告知內(nèi)容不注意針對(duì)患者個(gè)體病情特點(diǎn)；病程記錄不規(guī)范，時(shí)間模糊，病情記錄不清，上級(jí)醫(yī)生查房缺乏具體內(nèi)容;不重視會(huì)診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)；1、病歷書(shū)寫(xiě)全面、重點(diǎn)突出病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷146

2、病歷書(shū)寫(xiě)字跡要清晰

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第6條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在實(shí)際工作中，字跡無(wú)法辨認(rèn)的病歷數(shù)量很多。2、病歷書(shū)寫(xiě)字跡要清晰根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第147侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日，侵權(quán)責(zé)任法施行。第七章，醫(yī)療損害責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日，侵權(quán)責(zé)任法施行。148《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任解讀實(shí)施日期：2010年7月1日，共12章92條侵權(quán)責(zé)任法保護(hù)的對(duì)象：第二條侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

本法所稱(chēng)民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專(zhuān)利權(quán)、商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益?！肚謾?quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任解讀實(shí)施日期：2010年7月1日，149第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。從本法此條規(guī)定來(lái)看，應(yīng)是一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。但由于一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任采取的是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任方式，與目前證據(jù)規(guī)則關(guān)于此情況的舉證責(zé)任倒置不同。目前最高院正在研究修改司法解釋?zhuān)c侵權(quán)責(zé)任法保持一致。法律雖然沒(méi)有規(guī)定，但理論上認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員存在重大過(guò)失或故意的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行使追償權(quán)。雖然本法并未解決鑒定二元化的問(wèn)題，但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，本法規(guī)定有關(guān)醫(yī)療損害賠償問(wèn)題適用本法有關(guān)侵權(quán)賠償?shù)囊?guī)定，不再區(qū)分醫(yī)療事故賠償與過(guò)錯(cuò)賠償。第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)150

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

對(duì)患者知情同意權(quán)的限制：1、患者的拒絕或放棄；2、基于公共利益的強(qiáng)制治療行為；3、醫(yī)務(wù)人員履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)的自由裁量。簽署手術(shù)同意書(shū)只是證明醫(yī)務(wù)人員履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，并不排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的可能性，手術(shù)同意書(shū)中記載的一切免責(zé)條款無(wú)效。第二款須以發(fā)生實(shí)質(zhì)性損害（人身、財(cái)產(chǎn)）和精神性損害為基礎(chǔ)第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措151（一）告知范圍及內(nèi)容：1.病情口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）（診斷、病情變化、患者及近親在診療中應(yīng)配合的事宜（如全麻前絕對(duì)不能進(jìn)食）可能的預(yù)后，出院后關(guān)鍵需知等（一）告知范圍及內(nèi)容：1522.醫(yī)療措施口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）4.需要實(shí)施手術(shù)：圍手術(shù)期相關(guān)事宜、替代醫(yī)療方案應(yīng)書(shū)面同意5.特殊檢查書(shū)面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測(cè)、血管造影等）替代醫(yī)療方案6.特殊治療書(shū)面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機(jī)械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案2.醫(yī)療措施口頭告知重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行153例十右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結(jié)構(gòu)）醫(yī)師提出方案，化療后手術(shù)切除，為防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移且兩側(cè)均行“腋窩淋巴結(jié)清掃”，但該清掃手術(shù)并發(fā)癥可能發(fā)生雙臂淋巴水腫，術(shù)前該風(fēng)險(xiǎn)告知不清，尤其對(duì)左側(cè)是否非作“淋巴清掃”使患者沒(méi)有選擇的機(jī)會(huì)，術(shù)后果真發(fā)生并發(fā)癥（世界難題，很難治療）—結(jié)果導(dǎo)致雙手幾乎“殘廢”（端盆水都困難）例十右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結(jié)構(gòu)）醫(yī)師提出方案，化療后154

例二中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔大出血死亡1.指征充分明確，無(wú)更為安全的替代檢查方案2.操作者獲該技術(shù)資格準(zhǔn)入3.該技術(shù)有明確的操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施4.操作時(shí)沒(méi)有違反規(guī)范5.術(shù)前有主操作者醫(yī)患溝通并有書(shū)面告知同意書(shū)6.發(fā)生損害后醫(yī)方的搶救措施及時(shí)、正確7.上述醫(yī)療行為均有完整記錄，證實(shí)無(wú)過(guò)錯(cuò)------無(wú)過(guò)錯(cuò)不承擔(dān)責(zé)任根據(jù)這一過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，受害人應(yīng)當(dāng)舉證證明加害人有過(guò)錯(cuò)并且造成了其相應(yīng)的損害后果，表明患方在醫(yī)療侵權(quán)案件中承擔(dān)的舉證責(zé)任將明顯增加。例二中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔大出血死亡155第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)若未履行緊急救治的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇〉木o急醫(yī)學(xué)措施符合基本的緊急救治規(guī)范規(guī)定，即使造成了不良后果，亦屬法律規(guī)定允許的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者156第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

注意把握醫(yī)療水平的時(shí)間性和地域性以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員的資質(zhì)第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的157第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料

實(shí)踐中患者需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在這三種情形。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)158例六

一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l，檢驗(yàn)科及時(shí)報(bào)告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)”作出解釋或復(fù)查或處理（沒(méi)有記錄能證明），報(bào)告后3小時(shí)，患者因呼吸又突然停止死亡。

有違反制度（臨床危急值應(yīng)答制度）有（死亡）損害有過(guò)錯(cuò)推定例六一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢159若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無(wú)必然因果關(guān)系.有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范;按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒(méi)有嚴(yán)重顱壓增高表現(xiàn);關(guān)鍵是死亡搶救中,在氣管插管時(shí)從氣管內(nèi)吸出食物殘?jiān)?吸入嘔吐物窒息導(dǎo)致死亡(有搶救病史記錄)若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無(wú)必然因果關(guān)系.160第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

一種認(rèn)為此條款并非連帶責(zé)任。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為屬于連帶責(zé)任。本條的免責(zé)事由可適用產(chǎn)品責(zé)任的免責(zé)。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格161

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

患者簽字同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)診療發(fā)生不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任，但實(shí)驗(yàn)必須嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。不可抗力亦可免責(zé)。但對(duì)于包括電力等設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)視情況而定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級(jí)越高，所應(yīng)具備的應(yīng)急設(shè)施要求就更嚴(yán)格。第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償162例十二疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴(yán)重腸粘連腸梗阻，又開(kāi)第二刀，患方提出賠償，醫(yī)方認(rèn)為因患方不配合導(dǎo)致該結(jié)果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任查房，未進(jìn)行疑難病討論甚至沒(méi)有請(qǐng)外科會(huì)診等，這些錯(cuò)誤也是導(dǎo)致延誤診斷，沒(méi)有充分理由說(shuō)服患方配合診療，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。例十二疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，163

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

在一般情況下，主觀病歷的查閱、復(fù)制應(yīng)受到限制。但在訴訟中，還是應(yīng)當(dāng)允許患者查閱、復(fù)制所有病歷。第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管164

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)習(xí)人員在嚴(yán)格符合規(guī)定的情況下進(jìn)行的醫(yī)學(xué)觀摩活動(dòng)，可以允許。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露165

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

過(guò)度診療若未造成新的人身傷害，則只賠償增加的不必要的費(fèi)用；若造成新的傷害，則應(yīng)考慮過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系等確定損失范圍。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要166解讀:1.用”法律責(zé)任”表述而不是用”侵權(quán)責(zé)任”表述2.本條顯然是考慮到對(duì)”醫(yī)鬧”行為要采取多種法律責(zé)任并舉,如行政責(zé)任,民事責(zé)任,刑事責(zé)任等3.過(guò)去執(zhí)法者往往對(duì)”醫(yī)鬧”者有現(xiàn)行損害后才執(zhí)法,而現(xiàn)在只要是”干擾”.”妨害”的都應(yīng)當(dāng)執(zhí)法解讀:167六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

此條精神上的意義更大。六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療168醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范169提高醫(yī)療質(zhì)量

保證醫(yī)療安全的措施１、崗位責(zé)任制（1）各級(jí)醫(yī)師應(yīng)在班在崗，值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位；（2）醫(yī)師離開(kāi)科室應(yīng)留去向，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)知道下級(jí)醫(yī)師的去向，科主任應(yīng)知道業(yè)務(wù)主任去向，醫(yī)務(wù)科應(yīng)知道科主任去向；提高醫(yī)療質(zhì)量

保證醫(yī)療安全的措施１、崗位責(zé)任制1702、準(zhǔn)入制度1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗；2、應(yīng)取得相應(yīng)的人員準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入資格；3、手術(shù)范圍準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)院和各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)范圍；2、準(zhǔn)入制度1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗；1713、上下級(jí)技術(shù)指導(dǎo)與把關(guān)1、嚴(yán)格上下級(jí)關(guān)系：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑和指示；2、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任：下級(jí)醫(yī)師發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任；3、上級(jí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師技術(shù)把關(guān)：對(duì)診斷和治療應(yīng)把好關(guān)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作、治療、手術(shù)應(yīng)做到放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”；4、科主任對(duì)全科有管理責(zé)任，對(duì)全科發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故負(fù)有管理責(zé)任；3、上下級(jí)技術(shù)指導(dǎo)與把關(guān)1、嚴(yán)格上下級(jí)關(guān)系：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上1724、嚴(yán)格交接班制度一線班應(yīng)提前１５分鐘交接班二線班應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到崗一級(jí)護(hù)理病人應(yīng)做好床邊交接班工作一線班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)交接班記錄；4、嚴(yán)格交接班制度一線班應(yīng)提前１５分鐘交接班1735、嚴(yán)格病人、家屬知情同意和簽字制度1、各種手術(shù)、操作、置管、特殊治療及病人自動(dòng)出院應(yīng)有病人和家屬簽字；2、對(duì)檢查、診斷、治療、用藥等應(yīng)與病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情同意。5、嚴(yán)格病人、家屬知情同意和簽字制度1、各種手術(shù)、操作、置管1746、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)各級(jí)醫(yī)師的診斷和治療工作應(yīng)按診療操作常規(guī)進(jìn)行，如特殊情況需超越診療常規(guī)應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意并說(shuō)明理由，應(yīng)有家屬簽字；6、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)各級(jí)醫(yī)師的診斷和治療工作應(yīng)按診療操作常規(guī)1757、加強(qiáng)會(huì)診制度1、對(duì)診斷不明和治療有困難的疾病應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；2、本專(zhuān)科不能解決的問(wèn)題應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診；3、對(duì)重大、疑難、危重疾病可請(qǐng)大科或醫(yī)務(wù)科組織全科或全院會(huì)診；4、門(mén)急診病人三次就診不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師三次不能確診應(yīng)組織會(huì)診；

7、加強(qiáng)會(huì)診制度1、對(duì)診斷不明和治療有困難的疾病應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師1768、重視疑難、危重病例討論、術(shù)前討論1、形式齊全；2、內(nèi)容：疑難、危重病例討論、術(shù)前討論、死亡討論應(yīng)抓內(nèi)容和實(shí)質(zhì)，不搞形式，讓各種討論真正成為提高醫(yī)療質(zhì)量、減少差錯(cuò)事故的重要把關(guān)內(nèi)容。8、重視疑難、危重病例討論、術(shù)前討論1、形式齊全；1779、加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告制度1、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所管病人的診斷、治療、手術(shù)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)，對(duì)沒(méi)有請(qǐng)示匯報(bào)所發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故將加重處罰；2、全科人員對(duì)疑難危重、重大手術(shù)、有糾紛差錯(cuò)事故苗頭者，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示匯報(bào)，以便采取對(duì)策，減少和避免糾紛差錯(cuò)事故的發(fā)生；3、各專(zhuān)科對(duì)重大手術(shù)、新手術(shù)、重大傷殘手術(shù)、重大毀損手術(shù)、臟器切除手術(shù)、在全市有影響病人的搶救，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示報(bào)告。對(duì)重大、致殘、新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、簽字（應(yīng)附專(zhuān)科討論記錄）；4、甲類(lèi)傳染病、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故、導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果、重大群死群傷等情況應(yīng)向衛(wèi)生局報(bào)告。

9、加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告制度1、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所管病人的診斷、治療、手術(shù)178

10、保持通訊暢通

10、保持通訊暢通17911、重視血糖檢查1、教訓(xùn)深刻；2、血糖應(yīng)作為四大常規(guī)必查11、重視血糖檢查1、教訓(xùn)深刻；18012、合理用藥1、嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，規(guī)范、合理使用抗菌藥物；2、加強(qiáng)毒、麻、限、劇藥品管理和使用；---《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法