燒傷護理查房

關于燒傷護理查房第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日學習目標：掌握燒傷的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。熟悉燒傷治療要點。了解燒傷的病理生理。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日概述分類及面積估算處理原則病例分析病理生理護理診斷與護理措施健康教育第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日概述燒傷是指有熱力所成的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰熱力，光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所造成的損傷。因電化學物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體所知的組織損傷。燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會引起嚴重的全身性反應，尤其是大面積燒傷，全身反應甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂之“燒傷病”。第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日分類（一）按燒傷深度分類

目前通用三度四分法，即I度燒傷，淺Ⅱ度燒傷，深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷。典型的臨床表現(xiàn)可歸納為一口訣：I度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日Ⅰ°燒傷第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日淺Ⅱ°燒傷第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日深Ⅱ°燒傷第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）按燒傷程度分類輕度燒傷：總面積9％以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷：總面積10～29％或Ⅲ度燒傷面積10％以下；重度燒傷：總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者；特重燒傷：總面積50％以上，Ⅲ度20％以上或已有嚴重并發(fā)癥。第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日吸入性損傷亦稱呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷。其原因是致傷因素不單純由于熱力，還有燃燒時煙霧中的大量的化學物質(zhì)(有局部腐蝕和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深達肺泡。因此在相對封閉的火災現(xiàn)場死于吸入性窒息者多于燒傷，合并嚴重吸入性損傷者仍為燒傷救治中的突出難題。診斷：1.燃燒現(xiàn)場相對密閉；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；3.面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日面積估算：成年女性的臀部和雙足各占6%九分法第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日手掌法

以傷員自己的手掌估計燒傷面積，五指并攏的手掌，相當于自己體表面積的1％。第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日小兒面積估計：

頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，

可按下列簡化公式計算：

頭面頸部面積％＝9＋(12－年齡)

臀部及雙下肢面積％＝46－(12－年齡)

其他部位所占比率與成人相同。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日病理生理燒傷不僅造成局部組織的損傷，還可引起全身反應。全身反應的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化(如體液滲出、感染和組織修復等)貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為三期：急性體液滲出期(休克期)感染期修復期這是人為的分期，各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。分期的目的是為了突出各階段臨床處理的重點。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日(一)急性體液滲出期(休克期)組織燒傷后的立即反應是體液滲出，持續(xù)36-48小時，傷后2-3小時最為急劇，8小時達到高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復。在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當燒傷面積較大(成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積)，人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。特重燒傷在傷后2～4小時，重度燒傷在4～8小時即可陷入嚴重休克狀態(tài)。第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日可分為兩個時期：①立即時相：燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、5－羥色胺、激肽及前列腺素有關.在微靜脈內(nèi)皮細胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出。40～60分鐘后消失。②延遲時相：燒傷1～2小時以后出現(xiàn)，持續(xù)時間長。此時微靜脈和毛細血管均受到侵犯，而以毛細血管內(nèi)皮細胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質(zhì)的含量相當于血漿蛋白濃度的50～80％，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日與毛細血管通透性改變的同時，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因致組織缺氧，細胞膜功能改變(水、鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出)與代謝障礙，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)(低血鈉和代謝性酸中毒)。缺血，缺氧，嚴重者，尚可有大量血管舒張活性物質(zhì)，凝血活酶等釋出，進一步使毛細血管擴張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導致血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括預防腎功衰竭)是休克期的主要矛盾。第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的通透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時為最快。(但滲出持續(xù)的時間一般36－48小時嚴重燒傷甚至可達72小時)，燒傷后24－36小時后水腫開始回收，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)皺，血壓趨向穩(wěn)定，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。因此，燒傷早期的補液速度應掌握先快后慢的原則。第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日(二)感染期1燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。感染的主要來源：1.傷后的污染(包括環(huán)境、接觸)及傷員本身呼吸道，消化道細菌的污染等，其中以接觸污染為主，2.其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日細菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3～5天自行消退。嚴重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細菌進入血液循環(huán)導致敗血癥。傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，防御功能尚未恢復或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，早期更易爆發(fā)全身性感染，預后非常嚴重。我國救治燒傷的一條重要經(jīng)驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日(二)感染期2除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染—敗血癥以外，還存在腸源性燒傷敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴重削弱，腸道細菌又過度繁殖，細菌對腸粘膜的穿透力增加，細菌移居至腸系膜淋巴結、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關系。急性感染在水腫回收期(傷后3～10天)為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度燒傷創(chuàng)面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細菌生長的良好條件、故一直延續(xù)至傷后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預防和治療是此期的主要矛盾。第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日(三)修復期傷后第5～8天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復期。淺燒傷多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠殘存的上皮島融合修復，17～21天痂下愈合Ⅲ度燒傷靠皮膚移植修復。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮，或Ⅲ度燒傷的焦痂于2～3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染加重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此切除燒傷壞死組織，皮膚移植覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染，加速愈合。第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預防，還要逐步練習肢體功能活動，一般需待3－6個月以后才考慮整形修復以改進功能；重燒傷傷員內(nèi)臟器官亦需要一個恢復過程，臨床上稱為康復期。對一些關節(jié)、功能部位要進行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復過程需要較長的時間，有的還需要作整形手術。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日處理原則1.現(xiàn)場急救2.抗休克3.處理創(chuàng)面4.防止感染第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日（一）現(xiàn)場急救

迅速脫離熱源：脫去燃燒的衣服(或被熱液浸漬的衣服)，就地打滾，靠身體壓滅火苗，或跳進附近的水池與河溝內(nèi)。

保護受傷部位：燒傷創(chuàng)面無需特殊處理，忌涂有顏色藥物，如甲紫(龍膽紫)、紅汞等，以免影響對燒傷深度的觀察。

維護呼吸道通暢。

盡量減少鎮(zhèn)靜止痛藥物的應用：遇有疼痛敏感的病人可給哌替啶(度冷丁)、異丙嗪(非那根)合劑半量肌肉注射，或給苯巴比妥(魯米那)0.1g肌肉注射(小兒1～2mg／kg)。第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）抗休克早期補液方案:先膠后晶，先鹽后糖，先快后慢，尿暢補鉀傷后第一個24小時：每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤體重應補膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5：1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補充溶液2000ml。傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000ml。第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日液體療法注意事項燒傷總面積按照實際燒傷面積計算，I度燒傷不計入內(nèi)。膠體與電解質(zhì)溶液的比例視燒傷面積和深度而定，大面積深度燒傷以1:1為佳。若在傷后第一個24小時中只輸給電解質(zhì)溶液，在傷后第二個24小時開始時必須給予膠體，膠體通常選用血漿或全血，以血漿為主，若有額外水分喪失，水分量應當相應增加，參照血清鈉水平補充水分。膠體、電解質(zhì)溶液和水分應當交替輸注。第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日若病人人院時已呈現(xiàn)休克，通常需超出公式預算的膠體和電解質(zhì)溶液才能維持有效循環(huán)量。若由于第一個24小時液體補充不足而致嚴重休克，在第二個24小時中液體量需相應增加。液體復蘇需要量個體差異極大，并受一些因素影響如燒傷深度、部位、原因、病人年齡、心血管代償情況、轉(zhuǎn)運距離和開始液體復蘇的時間等，因此液體復蘇公式計算的預算量作參考。第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日淺II度：

(1)保護和清潔創(chuàng)面，減輕損害和疼痛；

(2)防止和減輕創(chuàng)面感染；

(3)保存殘存的上皮組織；

(4)不妨礙創(chuàng)面的愈合過程；

(5)創(chuàng)面的處理方法應簡易、方便。深II度：盡早削痂植皮。III度：盡早切痂植皮。

（三）燒傷創(chuàng)面的處理原則第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或溶液、碘伏等處理。應用抗菌藥：創(chuàng)面污染或中、重度燒傷者，均予注射破傷風抗毒素和全身使用抗菌藥物?？上群侠磉x用兩種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果加以調(diào)整。支持治療：大面積燒傷后，由于嚴重的分解代謝和大量蛋白類物質(zhì)從創(chuàng)面丟失，病人很快即出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。故需增加熱、氮量的攝入或給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。（四）防止感染第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日病例分析患者岳**，男，54歲，全身多處燒傷10小時，急診送于東平中醫(yī)院行清創(chuàng)包扎，給予股靜脈置管，留置導尿管，給予晶體及膠體補液治療，輸注紅細胞2u血漿400ml?，F(xiàn)為進一步治療急癥來我院，急診以“特重度燒傷”收入我院?；颊呒韧瞧撸饺兆苑纂p胍1片/天，血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖6-7左右。否認高血壓，冠心病等基礎病?；颊咦允軅詠?，于當?shù)蒯t(yī)院補晶體3000ml，膠體600ml，尿呈醬油色，尿量約1000ml，未解大便，未進飲食?；颊咧欣夏昴行?，神志清楚，精神可，面部、頸部及頭皮可見燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面基底紅白相間，部分尚有皰皮覆蓋，多為深Ⅱ度；雙上肢外側(cè)及燒傷創(chuàng)面基底紅白相間，皮膚缺損；雙手呈Ⅲ度燒傷；背部及雙臀部多為Ⅲ度創(chuàng)面，周邊部分深Ⅱ度。第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日診斷：特重度燒傷（40%，深Ⅱ度22%，Ⅲ度18%）吸入性損傷第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日護理診斷有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關。皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關潛在并發(fā)癥：感染、應激性潰瘍。第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日護理措施1.維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1)及時清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對衰弱無力、咳痰困難，氣道分泌物多或呼吸道粘膜水腫者，應及時經(jīng)口鼻或氣管插管或氣管切開給予吸凈。2）促進分泌物排出：對氣道分泌物多者，定時翻身拍背，改變體位，以利于分泌物排出。3）加強觀察。（2）吸氧：一般用鼻導管或面罩吸氧，氧濃度40%左右，氧流量4~5L/分，第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日（3）加強氣管插管或氣管切開后的護理：1）嚴格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引。2）給與蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以抑制呼吸道炎癥及稀釋痰液。（4）呼吸機輔助呼吸的護理及管理1）定時吸痰2）充分濕滑氣道3）觀察生命體征4）加強呼吸及管道的管理5）加強脫機后病情觀察:脫機后繼續(xù)給予病人吸氧，加強對生命體征的觀察。第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.補充體液，維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時的輸入，盡早恢復有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則，合理安排輸液種類和速度第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日（3）觀察復蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復蘇的效果。1）尿量：成人維持在30~50ml/h,小兒20ml/h,吸入性損傷或合并腦損傷的病人，每小時尿量應維持在20ml左右；入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁，口渴，皮膚彈性差等，提示體液不足，應加快補液速度。3）中心靜脈壓：有助于了解循環(huán)血量和右心功能小雨5cmH2O,提示血容量不足，大于15~20cmH2O提示右心功能不良。第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合（1）抬高肢體（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水強的敷料，若敷料被滲液浸濕，污染或有異味時應及時更換。（3）適當約束肢（4）定時翻身（5）用藥護理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，合理應用廣譜、高效抗菌藥物及抗真菌藥物。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度贏控制在28~32，相對濕度50%~60%。第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日（7）特殊燒傷部位的護理1）眼部燒傷：及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保持局部濕潤；眼瞼閉合不全者用油紗布條覆蓋，保護眼球；白天定時用氯霉素眼藥水滴眼，夜間用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。2）耳部燒傷：及時將外耳道內(nèi)分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉球并經(jīng)常更換；耳周部燒傷，應用無菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和時耳廓受壓。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日3）鼻燒傷：及時清理鼻腔內(nèi)分泌物及結痂，鼻黏膜表面涂燒傷濕潤膏以保持濕潤，預防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥液滴鼻。4）口唇燒傷：病人進食早期用吸管進食流質(zhì)飲食，進食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復方硼酸液漱口或予以口腔護理。5）會陰部燒傷：多采用濕潤暴露療法。剃凈陰毛，清創(chuàng)后，在嚴格無菌操作下留置尿管。床上用品均進行高壓滅菌，保持創(chuàng)面干燥清潔；用油紗隔開陰唇，防止粘連而造成畸形；每次大便前現(xiàn)在創(chuàng)面圖一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結束，經(jīng)沖洗消毒后再涂藥物；定時放尿，并沒日用0.02%呋喃西林沖洗膀胱，0.1%