PCI術(shù)后的運(yùn)動康復(fù)治療-課件

PCI術(shù)后患者的運(yùn)動康復(fù)1PPT課件PCI術(shù)后患者的運(yùn)動康復(fù)1PPT課件目錄2PPT課件目錄2PPT課件隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2015年發(fā)表，美國NHLBI大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年3PPT課件隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvsPCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-164PPT課件PCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%殘余死亡風(fēng)險的進(jìn)一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)5PPT課件CVDdiseasemortalitytrendsf血運(yùn)重建后運(yùn)動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動試驗，評估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對運(yùn)動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:506PPT課件血運(yùn)重建后運(yùn)動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)5314例老年人（65-92歲）,隨訪20年（1986-2008）運(yùn)動耐量是死亡率強(qiáng)預(yù)測因子每升高1MET,死亡風(fēng)險下降12%7PPT課件5314例老年人（65-92歲）,隨訪20年（1986運(yùn)動耐量下降對患者生活的影響

更廣泛、更深遠(yuǎn)18%的患者步行100米受限28%的患者爬一層樓受限38%的患者步行1千米受限39個國家，15486位穩(wěn)定性冠心病患者。通過問卷評估患者的體力活動時間、強(qiáng)度，體力活動受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者活動時有疲勞感8PPT課件運(yùn)動耐量下降對患者生活的影響

更廣泛、更深遠(yuǎn)18%的患者28PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦:運(yùn)動康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高?；颊?PPT課件PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦:運(yùn)動康復(fù)心對運(yùn)動風(fēng)險的擔(dān)憂是患者缺乏運(yùn)動的重要原因KotsevaK,etal.EurJPrevCardiol.2015Feb16韓慧緣.中國藥物與臨床.2011;11(3):311-312運(yùn)動？萬一心絞痛怎么辦？萬一心梗了呢？萬一支架掉了呢？近60%PCI術(shù)后患者嚴(yán)重缺乏運(yùn)動1約84%PCI術(shù)后患者伴焦慮癥狀，67%伴抑郁癥狀210PPT課件對運(yùn)動風(fēng)險的擔(dān)憂是患者缺乏運(yùn)動的重要原因KotsevaK,心絞痛癥狀與運(yùn)動耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動耐量降低運(yùn)動減少心絞痛癥狀加重11PPT課件心絞痛癥狀與運(yùn)動耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動耐量降低運(yùn)動減少心絞目錄12PPT課件目錄12PPT課件本研究統(tǒng)計了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)已經(jīng)越來越成為趨勢13PPT課件本研究統(tǒng)計了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者45%總死亡率31%心血管病死亡率27%死亡或心肌梗死MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR14PPT課件GoelK,Circulation2011;123:運(yùn)動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運(yùn)動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響15PPT課件運(yùn)動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)運(yùn)動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動耐量(METs)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)16PPT課件運(yùn)動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動耐量ClairMS,支架管腔丟失PCI術(shù)后9個月運(yùn)動康復(fù)改善支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊撸S機(jī)分入9個月運(yùn)動康復(fù)和無康復(fù)對照組。17PPT課件支架管腔丟失PCI術(shù)后9個月運(yùn)動康復(fù)改善支架管腔丟失本研究為

運(yùn)動康復(fù)的獲益機(jī)制

運(yùn)動搭橋--代償性側(cè)支循環(huán)建立心臟支循環(huán)是同一血管或不同血管之間細(xì)小的解剖上存在的微循環(huán)血管，直徑在20到350μm之間，長度可以達(dá)到5cm。當(dāng)原來血管存在狹窄或者閉塞時，心臟側(cè)支循環(huán)的建立為冠脈血流的供應(yīng)提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發(fā)生，甚至避免發(fā)生心肌梗死長期運(yùn)動狀態(tài)下，與血管生成相關(guān)的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達(dá)明顯增加，這些因子促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細(xì)胞增殖等不同方面促進(jìn)血管生成18PPT課件運(yùn)動康復(fù)的獲益機(jī)制

運(yùn)動搭橋--代償性側(cè)支循環(huán)建立心臟支循

運(yùn)動康復(fù)改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應(yīng)力氧氣+L-精氨酸單核細(xì)胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鳥苷酸環(huán)化酶GTP---cGMP19PPT課件運(yùn)動康復(fù)改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應(yīng)力氧氣+L-病例報道：支架植入后內(nèi)皮功能障礙MaekawaCirculation2006;113:e850-1A：LAD植入3個藥物支架6個月后，血管造影顯示：血管通暢B：冠狀動脈內(nèi)輸注乙酰膽堿后造影，顯示：支架遠(yuǎn)端區(qū)域完全阻塞C：硝酸甘油很快緩解了冠狀動脈阻塞20PPT課件病例報道：支架植入后內(nèi)皮功能障礙MaekawaCircPCI術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動6月：

減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能CRPFMDMunkP,AmHeartJ

2009;158:734-4121PPT課件PCI術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動6月：

減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能CRPFM目錄22PPT課件目錄22PPT課件什么時候開始心臟康復(fù)?一項有關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運(yùn)動訓(xùn)練對心室重塑的意義越大。收縮末期容積（ESV）舒張末期容積（EDV）23PPT課件什么時候開始心臟康復(fù)?一項有關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重運(yùn)動強(qiáng)度最大攝氧量的50%-80%

或低于無氧閾值最大心率的60%-80%

或目標(biāo)心率法（不受β受體阻滯劑影響）：(Hrmax-靜息心率)*0.6~0.8+靜息心率自我感覺勞累程度Borg計分表如何確定運(yùn)動強(qiáng)度24PPT課件運(yùn)動強(qiáng)度Borg計分表如何確定運(yùn)動強(qiáng)度24PPT課件I期：針對住院患者的早期運(yùn)動，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù)下運(yùn)動，每次活動持續(xù)1-1.5小時III期-終生：居家或社區(qū)康復(fù)，無人監(jiān)督或遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)下進(jìn)行PCI術(shù)后康復(fù)分期25PPT課件I期：針對住院患者的早期運(yùn)動，包括CCU和普通病房PCI術(shù)后時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始穩(wěn)定患者：術(shù)后24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可3~7天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行I期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運(yùn)動指導(dǎo)適應(yīng)證：26PPT課件時間窗：I期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再PCI術(shù)后患者康復(fù)程序I期康復(fù)運(yùn)動27PPT課件PCI術(shù)后患者康復(fù)程序I期康復(fù)運(yùn)動27PPT課件時間窗：出院后1-6個月運(yùn)動訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次心電血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、阻抗運(yùn)動及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min，共3個月左右推薦運(yùn)動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次II期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序28PPT課件時間窗：出院后1-6個月II期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序28冠狀動脈植入支架后進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)

是安全的3132患者,5016支架(1.2/1000患者,0.8/106

患者-運(yùn)動小時)IliouMC.EurJPrevCardiol2015;22:27-3429PPT課件冠狀動脈植入支架后進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)

是安全的3132患者,小結(jié)PCI術(shù)后患者中，仍有多數(shù)運(yùn)動耐量下降，有心絞痛癥狀，殘余較高的心血管死亡危險PCI術(shù)后，運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可能減少支架內(nèi)再狹窄、促進(jìn)內(nèi)皮化、改善左心室重構(gòu)、提高患者運(yùn)動耐量、改善心絞痛癥狀、降低死亡率PCI術(shù)后的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練開始越早、持續(xù)越久，獲益越大PCI術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練是安全的30PPT課件小結(jié)PCI術(shù)后患者中，仍有多數(shù)運(yùn)動耐量下降，有心絞痛癥狀，殘謝謝！31PPT課件謝謝！31PPT課件PCI術(shù)后患者的運(yùn)動康復(fù)32PPT課件PCI術(shù)后患者的運(yùn)動康復(fù)1PPT課件目錄33PPT課件目錄2PPT課件隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2015年發(fā)表，美國NHLBI大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年34PPT課件隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvsPCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-1635PPT課件PCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%殘余死亡風(fēng)險的進(jìn)一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)36PPT課件CVDdiseasemortalitytrendsf血運(yùn)重建后運(yùn)動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動試驗，評估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對運(yùn)動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:5037PPT課件血運(yùn)重建后運(yùn)動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)5314例老年人（65-92歲）,隨訪20年（1986-2008）運(yùn)動耐量是死亡率強(qiáng)預(yù)測因子每升高1MET,死亡風(fēng)險下降12%38PPT課件5314例老年人（65-92歲）,隨訪20年（1986運(yùn)動耐量下降對患者生活的影響

更廣泛、更深遠(yuǎn)18%的患者步行100米受限28%的患者爬一層樓受限38%的患者步行1千米受限39個國家，15486位穩(wěn)定性冠心病患者。通過問卷評估患者的體力活動時間、強(qiáng)度，體力活動受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者活動時有疲勞感39PPT課件運(yùn)動耐量下降對患者生活的影響

更廣泛、更深遠(yuǎn)18%的患者28PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦:運(yùn)動康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高?；颊?0PPT課件PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦:運(yùn)動康復(fù)心對運(yùn)動風(fēng)險的擔(dān)憂是患者缺乏運(yùn)動的重要原因KotsevaK,etal.EurJPrevCardiol.2015Feb16韓慧緣.中國藥物與臨床.2011;11(3):311-312運(yùn)動？萬一心絞痛怎么辦？萬一心梗了呢？萬一支架掉了呢？近60%PCI術(shù)后患者嚴(yán)重缺乏運(yùn)動1約84%PCI術(shù)后患者伴焦慮癥狀，67%伴抑郁癥狀241PPT課件對運(yùn)動風(fēng)險的擔(dān)憂是患者缺乏運(yùn)動的重要原因KotsevaK,心絞痛癥狀與運(yùn)動耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動耐量降低運(yùn)動減少心絞痛癥狀加重42PPT課件心絞痛癥狀與運(yùn)動耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動耐量降低運(yùn)動減少心絞目錄43PPT課件目錄12PPT課件本研究統(tǒng)計了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)已經(jīng)越來越成為趨勢44PPT課件本研究統(tǒng)計了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者45%總死亡率31%心血管病死亡率27%死亡或心肌梗死MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR45PPT課件GoelK,Circulation2011;123:運(yùn)動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運(yùn)動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響46PPT課件運(yùn)動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)運(yùn)動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動耐量(METs)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)47PPT課件運(yùn)動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動耐量ClairMS,支架管腔丟失PCI術(shù)后9個月運(yùn)動康復(fù)改善支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個月運(yùn)動康復(fù)和無康復(fù)對照組。48PPT課件支架管腔丟失PCI術(shù)后9個月運(yùn)動康復(fù)改善支架管腔丟失本研究為

運(yùn)動康復(fù)的獲益機(jī)制

運(yùn)動搭橋--代償性側(cè)支循環(huán)建立心臟支循環(huán)是同一血管或不同血管之間細(xì)小的解剖上存在的微循環(huán)血管，直徑在20到350μm之間，長度可以達(dá)到5cm。當(dāng)原來血管存在狹窄或者閉塞時，心臟側(cè)支循環(huán)的建立為冠脈血流的供應(yīng)提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發(fā)生，甚至避免發(fā)生心肌梗死長期運(yùn)動狀態(tài)下，與血管生成相關(guān)的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達(dá)明顯增加，這些因子促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細(xì)胞增殖等不同方面促進(jìn)血管生成49PPT課件運(yùn)動康復(fù)的獲益機(jī)制

運(yùn)動搭橋--代償性側(cè)支循環(huán)建立心臟支循

運(yùn)動康復(fù)改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應(yīng)力氧氣+L-精氨酸單核細(xì)胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鳥苷酸環(huán)化酶GTP---cGMP50PPT課件運(yùn)動康復(fù)改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應(yīng)力氧氣+L-病例報道：支架植入后內(nèi)皮功能障礙MaekawaCirculation2006;113:e850-1A：LAD植入3個藥物支架6個月后，血管造影顯示：血管通暢B：冠狀動脈內(nèi)輸注乙酰膽堿后造影，顯示：支架遠(yuǎn)端區(qū)域完全阻塞C：硝酸甘油很快緩解了冠狀動脈阻塞51PPT課件病例報道：支架植入后內(nèi)皮功能障礙MaekawaCircPCI術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動6月：

減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能CRPFMDMunkP,AmHeartJ

2009;158:734-4152PPT課件PCI術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動6月：

減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能CRPFM目錄53PPT課件目錄22PPT課件什么時候開始心臟康復(fù)?一項有關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運(yùn)動訓(xùn)練對心室重塑的意義越大。收縮末期容積（ESV）舒張末期容積（EDV）54PPT課件什么時候開始心臟康復(fù)?一項有關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重運(yùn)動強(qiáng)度最大攝氧量的50%-80%

或低于無氧閾值最大心率的60%-80%

或目標(biāo)心率法（不受β受體阻滯劑影響）：(Hrmax-靜息心率)*0.6~0.8+靜息心率自我感覺勞累程度Borg計分表如何確定運(yùn)動強(qiáng)度55PPT課件運(yùn)動強(qiáng)度Borg計分表如何確定運(yùn)動強(qiáng)度24PPT課件I期：針