糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版培訓(xùn)課件

糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版本講內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？2糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版糖尿病治療的目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010年版近期目標(biāo)消除糖尿病癥狀和防止急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命糖尿病胰島素分泌缺陷和/或作用障礙導(dǎo)致的以高血糖等為特征的代謝紊亂癥候群3糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版STENO-2研究：

綜合控制多重危險因素可降低糖尿病患者終點事件GaedeP,etal.NEnglJMed.

2003Jan30;348(5):383-93.綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級預(yù)防的綜合治療012243648607284960102030405060P=0.007隨訪時間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運重建、截肢2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)具有綜合性4糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版2型糖尿病患者應(yīng)盡早接受血糖達(dá)標(biāo)治療UKPDS研究10年后隨訪：

早期強化血糖控制，帶來長期獲益Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577–89.任何糖尿病相關(guān)終點心肌梗死微血管疾病*P<0.05**P=0.052強化治療

vs常規(guī)治療5糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版DCCT/EDIC研究：

長期強化血糖控制，有益于減少微血管和心血管疾病發(fā)生率1.DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):2643–53.2.EDIC.JAMA2002;287:2563–9.P<0.001相對風(fēng)險下降62%非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡的累計發(fā)生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.000123456789101112131415161718192021相對風(fēng)險下降57%時間（年）常規(guī)治療強化治療2型糖尿病的治療應(yīng)以血糖的持續(xù)控制為目標(biāo)6糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版2012ADA/EASD聲明推薦:

以患者為中心的個體化治療InzucchiSE,etal.DiabetesCare2012.publishedonlineApril19以患者為中心，即以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策血糖控制目標(biāo)和降糖治療須個體化如有可能，患者應(yīng)參與所有治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價值2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)個體化7糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版本講內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？8糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版中國指南（2010）推薦：2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)項目目標(biāo)值血糖(mmol/L)*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C(%)

<7.0血壓(mmHg)

<130/80HDL-C(mmol/L)

男性>1.0(39mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG(mmol/L)）<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6(100mg/dl)合并冠心病<2.07(80mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率(μg/min)<20(30mg/d)

主動有氧活動(分鐘/周)

≥150*毛細(xì)血管血糖中國2型糖尿病防治指南2010年版血糖血壓血脂體重尿白蛋白9糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版中國專家共識推薦：成人2型糖尿病HbA1C個體化控制目標(biāo)值中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝,2011;27(5):371-4.HbA1C水平適用人群＜6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾?。晃鹦杞堤撬幬锔深A(yù)者糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿?。?.5%＜65歲無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病糖尿病患者計劃妊娠＜7.0%＜65歲，口服降糖藥不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療≥65歲，預(yù)期生存期＞15年≤7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危＜8.0%≥65歲，預(yù)計生存期5~15年＜9.0%≥65歲，預(yù)期生存期＜5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者等更加嚴(yán)格適當(dāng)寬松10糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版?zhèn)€體化血糖控制目標(biāo)的制定依據(jù)1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南基層版（征求意見稿）血糖控制嚴(yán)格血糖控制寬松病程短

長預(yù)期壽命長

短低血糖潛在風(fēng)險低

高主要合并癥無

嚴(yán)重已有心血管疾病無

嚴(yán)重成人、孕婦老人、兒童少/輕度少/輕度11糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版中國2型糖尿病防治指南：綜合性治療方案中國2型糖尿病防治指南2010年版A1C糖化血紅蛋白新診斷、早期患者需嚴(yán)格控制血糖；年齡大，病程長，已發(fā)生心血管疾病者需采用個體化的降糖目標(biāo)AAspirin阿司匹林具有心血管高危因素者需小劑量服用綜合治療：包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等Controlofbloodlipids血脂控制主要以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主CBP血壓糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHgBControlofweight體重控制維持合理體重13糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版2型糖尿病高血糖的治療路徑一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物

或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療中國2型糖尿病防治指南2010年版14糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版2型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版*飲食運動、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡BP＜140/90mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干預(yù)3月*藥物治療：首選ACEI/ARB糖尿病患者是否在服用降壓藥物否是繼續(xù)治療測量血壓不了解血壓＜130/80mmHg是暫不考慮降壓治療否15糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版2型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版強化生活方式干預(yù)他汀藥物治療糖尿病患者是否在服用他汀藥物否是繼續(xù)治療檢查血脂不了解LDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)否他汀藥物適應(yīng)證心腦血管病史年齡≥40歲年齡＜40歲，合并≥1項危險因素

√高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、減重、增加運動和戒煙、限酒、限鹽等。他汀藥物禁忌證否是禁用他汀藥物是若TG＞400mg/dl(4.5mmol/L)，需用貝特類藥物治療，以減少急性胰腺炎發(fā)生危險16糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版2型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病患者是否在服用阿司匹林否是繼續(xù)治療否阿司匹林禁忌證是禁用阿司匹林常規(guī)小劑量阿司匹林：75～100mg/d是已發(fā)生過血管病變

心梗

心絞痛

缺血性腦卒中

外周動脈疾病高危心血管風(fēng)險男性＞50歲或女性＞60歲合并一項危險因素：CVD家族史,高血壓,吸煙,血脂異常,蛋白尿中危心血管風(fēng)險1個或多個危險因素的中青年患者(年齡＜50歲男性或＜60歲女性);或無危險因素的老年患者;或10年心血管風(fēng)險5%～10%是是考慮阿司匹林：75～100mg/d17糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉(zhuǎn)診路徑中國2型糖尿病防治指南基層版（征求意見稿）在社區(qū)治療的糖尿病患者：發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確小于25歲及妊娠、哺乳期血糖異常急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥反復(fù)或一次嚴(yán)重低血糖慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難規(guī)范治療后血糖、血壓、血脂控制不達(dá)標(biāo)血糖波動大或調(diào)整胰島素有困難上級醫(yī)院：明確診斷，確定治療方案急、慢性并發(fā)癥治療穩(wěn)定后調(diào)整治療方案，血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)否是繼續(xù)治療轉(zhuǎn)回是繼續(xù)治療否轉(zhuǎn)入18糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版小結(jié)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對2型糖尿病患者選用的控制目標(biāo)，應(yīng)具有綜合管理、盡早達(dá)標(biāo)、持續(xù)控制及個體化治療特性2型糖尿病的降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等臨床治療路徑為糖尿病患者的綜合性、盡早、持續(xù)和個體化達(dá)標(biāo)提供有力保障19糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版病例討論患者女，72歲2型糖尿病病史15年，近2年出現(xiàn)雙下肢血管病變。因血糖控制欠佳，要求調(diào)整治療就診目前降糖方案：諾和銳?3026u/早，22u/晚+阿卡波糖50mgtid+二甲雙胍0.5gtid。患者在家自測血糖，空腹在8mmol/L左右，餐后2h血糖在11mmol/L左右飲食控制欠佳，無規(guī)律運動有高血壓病史10余年，現(xiàn)蒙諾20mgqd口服治療，血壓控制在125-140/80-90mmHg有糖尿病家族史基本信息20糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版病例討論FPG8.5mmol/L，2h-PPG10.9mmol/L，HbA1C7.4%TC216mg/dl，TG160mg/dl，LDL-C124mg/dl，HDL-C35mg/dlALT32IU/L，AST25IU/L，Cr120μmmol/L，BUN9mmol/L尿糖+，尿酮體-，尿蛋白-B超：中度脂肪肝雙下肢彩超示雙下肢動脈硬化伴右下肢動脈斑塊形成，右側(cè)脛前及足背較對側(cè)管徑窄細(xì)，左足背動脈血流充盈欠佳眼底：雙側(cè)出現(xiàn)微血管瘤實驗室檢查體檢BP：130/80mmHg，HR：90次/min身高160cm，體重69kg，BMI26.9kg/m2右足背動脈搏動減弱21糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版診斷2型糖尿病

糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變1級高血壓（極高危組）脂肪肝（中度）高脂血癥22糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版問題討論如何為該患者制定糖尿病控制目標(biāo)？如何為患者調(diào)整降糖方案？23糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑專家版病例點評患者老年女性，72歲糖尿病病史長，合并大血管及微血管并發(fā)癥伴有高血壓、高血脂胰島素聯(lián)合兩種口服降糖藥物治療飲食控制欠佳，無規(guī)律運動病例分析血糖控制目標(biāo)應(yīng)放寬血壓、血脂控制應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行抗凝治療加強飲