慢性病防治工作計(jì)劃

第50頁共50頁慢性病防治工作方案慢性病防治工作方案。隨著全球化、城市化和老齡化的不斷開展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為實(shí)在加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)(2023版)和全國慢病預(yù)防控制工作標(biāo)準(zhǔn)等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案。一、落實(shí)根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)1、建立慢病根底信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好根本公共衛(wèi)生慢病工程月報(bào)工作，對基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)展審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心。2、標(biāo)準(zhǔn)做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民安康檔案和組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、主動開展各項(xiàng)干預(yù)效勞工作。加強(qiáng)慢病高危人群的安康管理，定期監(jiān)測危險(xiǎn)因素程度，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進(jìn)展合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時進(jìn)展藥物預(yù)防。加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率。高血壓、糖尿病標(biāo)準(zhǔn)管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，進(jìn)步高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成2023年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。4、大力推進(jìn)安康教育與安康促進(jìn)展動。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控安康教育和安康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的安康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群安康意識。5、扎實(shí)做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與安康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。二、積極創(chuàng)立慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建立，形成示范和帶動效應(yīng)，今年在王益區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)立工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)立前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)立工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查。三、全面啟動全民安康生活方式行動為進(jìn)一步推動全民安康生活方式的深化開展，根據(jù)銅川市《全民安康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開展示范單位、示范社區(qū)、示范食堂/餐廳的創(chuàng)立工作，積累經(jīng)歷，不斷擴(kuò)大創(chuàng)立示范的種類和覆蓋的范圍，將全民安康生活方式行動逐步推向深化。同時做好全民安康生活方式的信息搜集上報(bào)工作。四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建立，按照《慢病預(yù)防控制工作標(biāo)準(zhǔn)》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員承受省市培訓(xùn)每年不少于2次。五、組織開展工作督導(dǎo)評估為了不斷進(jìn)步我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)展考核評估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時反響給被督導(dǎo)單位。區(qū)慢性病防治院2023年工作方案區(qū)慢性病防治院202_年工作方案為實(shí)現(xiàn)**醫(yī)改“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”的目的，以進(jìn)步轄區(qū)居民安康素質(zhì)為目的，落實(shí)早控制、早發(fā)現(xiàn)、群防群治的公共衛(wèi)生手段開展防治工作。努力實(shí)現(xiàn)**區(qū)慢性病防治院公共衛(wèi)生職能的真正轉(zhuǎn)變，全面落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)。以務(wù)實(shí)和創(chuàng)新的精神做好“防治管”工作。為安康**做出新的奉獻(xiàn)?！惨弧忱^續(xù)創(chuàng)新工作式，做大做強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)工作，做到早控制慢病的發(fā)生主動利用各專業(yè)組、社康工作隊(duì)、工作站、街道辦事處等等部門宣傳慢病防治知識，擴(kuò)大居民的覆蓋。同進(jìn)利用物聯(lián)網(wǎng)+等新的工具進(jìn)展廣泛宣傳，設(shè)計(jì)居民喜聞樂見、參與性強(qiáng)的活動，比方提供安康小禮品等，讓每個居民進(jìn)步安康素質(zhì)，養(yǎng)成安康的生活習(xí)慣。充分挖掘和開發(fā)**慢病防治微信____的功能和力量，開展有獎問答或游戲等互動方式活動。〔二〕強(qiáng)化國家慢病綜合示范建立，廣泛營造慢病防治的氣氛加強(qiáng)政府領(lǐng)導(dǎo)和部門聯(lián)動，按照示范區(qū)復(fù)審的標(biāo)準(zhǔn)，組織全區(qū)開展安康生活方式運(yùn)動，建立安康單元、普及安康知識、開展安康相關(guān)的活動。繼續(xù)開展“安康三個一”工程，普及講師團(tuán)講座、建立安康走，建立安康講堂，讓居民共享創(chuàng)立成果，建立安康**。〔三〕以病人發(fā)現(xiàn)工作為重點(diǎn)，不斷創(chuàng)新結(jié)核病工作形式；以病人督導(dǎo)管理工作為抓手，促進(jìn)結(jié)核病患者安康管理效勞落實(shí)；開展重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查工作，力爭早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；繼續(xù)做好耐藥監(jiān)測和耐藥病人管理工作，加強(qiáng)特殊人群結(jié)核病防治，不斷降低結(jié)核病疫情；加強(qiáng)特色專科建立，不斷推進(jìn)?？粕吓_階。〔四〕繼續(xù)推進(jìn)性病標(biāo)準(zhǔn)化門診的建立工作：進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面，針對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立個性化管理流程和方案，標(biāo)準(zhǔn)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診流程，確?；颊吣苻D(zhuǎn)診到位，早期發(fā)現(xiàn)并治療病人。進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)梅毒綜合防控工程流程，進(jìn)步轉(zhuǎn)診到位率、治療率及隨訪率?！参濉忱^續(xù)加強(qiáng)麻風(fēng)病知識宣傳及培訓(xùn)工作：加大對群眾的宣傳力度，讓居民正確認(rèn)識麻風(fēng)病，進(jìn)步麻風(fēng)病知曉率、消除麻風(fēng)歧視，構(gòu)建和諧社會。加強(qiáng)對轄區(qū)麻防網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)，到達(dá)及時發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病人、減少麻風(fēng)危害的目的。〔六〕進(jìn)一步進(jìn)步社區(qū)高血壓、糖尿病患者安康管理質(zhì)量通過績效考核與財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤的機(jī)制，進(jìn)一步夯實(shí)社區(qū)慢性病患者管理的真實(shí)性和有效性，在真實(shí)管理的根底上探究慢性病患者精細(xì)化管理方案和績效考核方法。完成202_年中國兒童與乳母營養(yǎng)狀況監(jiān)測工作。繼續(xù)開展傷害監(jiān)測報(bào)告工作?！财摺臣訌?qiáng)與**醫(yī)院集團(tuán)合作，進(jìn)步工作效率積極與**醫(yī)院集團(tuán)合作，討論基于社區(qū)的重點(diǎn)癌癥篩查工作。進(jìn)一步擴(kuò)大由**醫(yī)院口腔防治中心隊(duì)伍承當(dāng)?shù)膶W(xué)校數(shù)目，保質(zhì)保量完成小學(xué)窩溝封閉篩查及治療?！舶恕臣訌?qiáng)專業(yè)隊(duì)伍全才能建立采取多種形式開展各種培訓(xùn)進(jìn)步專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)。同時，根據(jù)市人委關(guān)于公共衛(wèi)活力構(gòu)專業(yè)下層基層的精神，繼續(xù)加強(qiáng)社康或醫(yī)院效勞隊(duì)的工作，提升基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)公共衛(wèi)生效勞程度?！簿拧忱^續(xù)加強(qiáng)精神衛(wèi)生社區(qū)防治工作1、加強(qiáng)綜治、公安、衛(wèi)生、財(cái)政、人事、教育、殘聯(lián)、宣傳、街道等部門的聯(lián)絡(luò)，召開區(qū)精神衛(wèi)生工作聯(lián)絡(luò)人會議，落實(shí)各部門在精神病人管理體系中的職責(zé)，發(fā)揮其公共管理的作用，共同做好精神衛(wèi)生工作。2、呼吁政府加大對精神病防治工作經(jīng)費(fèi)的投入力度，確保人才隊(duì)伍穩(wěn)定、建立和培養(yǎng)。3、加大社區(qū)精神病防治管理工作力度，進(jìn)步公共衛(wèi)生防治才能和效勞程度，確保訪視率和面訪率到達(dá)國家要求。4、加強(qiáng)精神病人家屬資中心的建立，做好對病人家屬及監(jiān)護(hù)人相關(guān)政策和防治知識的宣傳和教育，強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)步監(jiān)管才能，同時進(jìn)步家屬的心理安康程度。5、繼續(xù)做好新發(fā)報(bào)病患者接收、訪視時限的質(zhì)控，加強(qiáng)對檔案的質(zhì)控和反響。充分利用**的優(yōu)勢資，落實(shí)較先進(jìn)的管理理念，加強(qiáng)與市級、其它區(qū)慢病院的交流，學(xué)習(xí)別人的經(jīng)歷與教訓(xùn)，進(jìn)一步改善精防工作的缺乏之處。6、繼續(xù)落實(shí)常住人口免費(fèi)服藥工程，通知到位，搜集齊資料，做好現(xiàn)金報(bào)銷和登記工作。讓更多的精神障礙患者能保證服藥，穩(wěn)定病情。〔十〕進(jìn)一步加強(qiáng)精神疾病康復(fù)工作1、爭取開展和聯(lián)絡(luò)過渡就業(yè)崗位，幫助會員勝任工作，回歸社會。2、借助“家屬資中心”的平臺，不斷深化加強(qiáng)與家屬、家庭的溝通、聯(lián)絡(luò)，促進(jìn)非活潑會員的參與，增加活潑會員的人數(shù)。3、擴(kuò)大認(rèn)證的社會效益，增加會所知名度，引入更多社會資，以及與市、區(qū)殘聯(lián)聯(lián)絡(luò)幫助其他區(qū)域(**區(qū)外)的精神殘障人士可以獲得在蒲公英會所免費(fèi)康復(fù)的時機(jī)，擴(kuò)大受益人群。4、繼續(xù)探究推廣會所形式，在標(biāo)準(zhǔn)和提升自身建立的根底上，建立精神康復(fù)會所培訓(xùn)知識體系，力爭逐步建立精神康復(fù)會所培訓(xùn)基地的目的?！彩弧忱^續(xù)做好心理安康促進(jìn)工作１、加強(qiáng)突發(fā)事件心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)，整合隊(duì)伍，開展現(xiàn)場演練，更好地為**居民的心理緊急援助效勞。2、深化心理衛(wèi)生進(jìn)學(xué)校效勞工程，加大心理老師專業(yè)技能培訓(xùn)與案例督導(dǎo)的次數(shù)；關(guān)注老師學(xué)生的個體心靈成長，把老師、學(xué)生團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動做精做強(qiáng)，打造心理衛(wèi)生進(jìn)學(xué)校的整體品牌，擴(kuò)大影響力。3、把特殊兒童心理安康交融教育工作進(jìn)一步推向深化，加強(qiáng)醫(yī)院、康訓(xùn)部、學(xué)校三方的合作，開展更多的活動，為孤獨(dú)癥、多動癥等障礙兒童提供更多有效幫助。4、完善精神衛(wèi)生?？崎T診建立，加強(qiáng)心理咨詢門診、開展睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥等多種心理障礙的工程，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，防止嚴(yán)重精神障礙的發(fā)生。5、繼續(xù)加強(qiáng)精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)工作，形成多部門運(yùn)行的有效機(jī)制，充分發(fā)揮“五位一體”的功能，加強(qiáng)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙的幫護(hù)、救助、管理等措施，確保平安**?！靶l(wèi)生院慢性病防治方案”衛(wèi)生工作方案隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕的考核目的，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作方案。一、工作目的1、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)展網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)展檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)。2、利用居民安康檔案和組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進(jìn)步高血壓、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率，進(jìn)步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕為根底，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立**區(qū)疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機(jī)制。5、加強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群的安康意識。6、建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目的1、建立社區(qū)居民安康檔案，社區(qū)效勞人口基線調(diào)查率大于×××；2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、高血壓工作目的1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者×××名；2、對至少×××名以上的患者進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化管理，其血壓控制率≥×××；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群×××名；4、高危人群每年至少測×××次血壓得比例達(dá)×××；5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；6、35歲以上居民3年至少測×××次血壓得比例達(dá)×××；7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)×××。四、糖尿病工作目的1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者×××名；2、至少對其中×××名糖尿病患者進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化管理，血糖控制率到×××；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群×××名，每年至少測×××次血糖的比例達(dá)×××；4、高危人群防治知識知曉率達(dá)×××；5、對高危人群和普通人群進(jìn)展安康教育有記錄和效果評價(jià)。五、施行方案建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。〔一〕、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。〔二〕、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民安康檔案、安康體檢、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)展微機(jī)化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者搜集詳細(xì)的病史，進(jìn)展必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)展臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進(jìn)展自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)展隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進(jìn)展自我管理支持。〔三〕、高血壓、糖尿病高危人群的安康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群安康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體安康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進(jìn)步高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的理解，給與安康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖?！菜摹?、社區(qū)一般人群的安康促進(jìn)根據(jù)社區(qū)人群的安康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡安康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和安康生活方式講座、義診等活動。3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。六、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》、《**高血壓防治指南》、《**糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕的醫(yī)生進(jìn)展培訓(xùn)，以進(jìn)步對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物標(biāo)準(zhǔn)治療情況。八、督導(dǎo)和考核〔一〕、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反響到被檢單位，以便及時改良工作?！捕?、各社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。〔三〕、考核指標(biāo)1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)管理率；3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；6、高血壓、糖尿病控制率；7、工作制度制定和施行情況；８、各種活動的記錄和歸檔情況。慢性病管理工作方案篇一：慢性病管理工作方案為建立健全符合我鎮(zhèn)社會開展程度的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病施行干預(yù)措施，減少主要安康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案：一、居民安康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保存基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%，并到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達(dá)95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)效勞標(biāo)準(zhǔn)，掌握慢病患者的安康指導(dǎo)、行為干預(yù)等安康知識，合理對患者進(jìn)展干預(yù)指導(dǎo)。6、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報(bào)匯總。2、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。篇二：慢性病管理工作方案隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心安康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目的，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。一、工作目的1、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)展登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民安康檔案和組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進(jìn)步高血壓、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率，進(jìn)步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為根底，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機(jī)制。5、加強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群的安康意識。6、建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目的1、建立基層居民安康檔案，基層效勞人口基線調(diào)查率到達(dá)90%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、施行方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民安康檔案、安康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)展登記建檔并標(biāo)準(zhǔn)化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者搜集詳細(xì)的病史，進(jìn)展必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)展臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室〔站〕繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進(jìn)展自我管理的技術(shù)支持。４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)展隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室〔站〕繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進(jìn)展自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的安康指導(dǎo)和干預(yù)１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群安康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體安康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進(jìn)步高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的理解，給與安康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱陌部荡龠M(jìn)根據(jù)基層人群的安康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡安康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和安康生活方式講座、義診等活動。３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)展培訓(xùn)，以進(jìn)步對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估１、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。２、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物標(biāo)準(zhǔn)治療情況。六、督導(dǎo)和考核１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室〔站〕督導(dǎo)和考核，考核意見及時反響到被檢單位，以便及時改良工作。２、各村衛(wèi)生室〔站〕要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。篇三：慢性病管理工作方案為了落實(shí)市、縣防病工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作方案，聯(lián)絡(luò)我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案：〔一〕、任務(wù)目的1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立標(biāo)準(zhǔn)完好的檔案資料，建檔率和標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完好、及時。〔二〕詳細(xì)措施1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。3、對傳染性肺結(jié)核病人施行全程督導(dǎo)治療。標(biāo)準(zhǔn)服藥率要達(dá)98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反響及時處理或報(bào)告。4、對戶籍人口施行20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢〔一年一次或二年一次〕。5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有標(biāo)準(zhǔn)完好的病歷檔案和名冊登記〔高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%〕，標(biāo)準(zhǔn)管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)到達(dá)要求。6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群〔常住人口〕的根本情況并有花名冊，安康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。7、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完好、標(biāo)準(zhǔn)地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時上報(bào)。9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，安康宣教育及安康促進(jìn)工作。2023年慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案篇一一、工作目的1、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)展登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民安康檔案和組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進(jìn)步高血壓、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率，進(jìn)步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為根底，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機(jī)制。5、加強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群的安康意識。6、建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目的1、建立基層居民安康檔案，基層效勞人口基線調(diào)查率到達(dá)90%以上;2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、施行方案建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民安康檔案、安康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)展登記建檔并標(biāo)準(zhǔn)化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者搜集詳細(xì)的病史，進(jìn)展必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)展臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進(jìn)展自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)展隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進(jìn)展自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的安康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、安康體檢、建立安康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群安康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體安康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進(jìn)步高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的理解，給與安康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱陌部荡龠M(jìn)根據(jù)基層人群的安康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡安康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和安康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)展培訓(xùn)，以進(jìn)步對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物標(biāo)準(zhǔn)治療情況。六、督導(dǎo)和考核1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核，考核意見及時反響到被檢單位，以便及時改良工作。2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。慢性病管理工作方案篇二為建立健全符合我鎮(zhèn)社會開展程度的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病施行干預(yù)措施，減少主要安康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案：一、居民安康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保存基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%，并到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達(dá)95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)效勞標(biāo)準(zhǔn)，掌握慢病患者的安康指導(dǎo)、行為干預(yù)等安康知識，合理對患者進(jìn)展干預(yù)指導(dǎo)。6、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報(bào)匯總。2、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。慢性病管理工作方案篇三202_年是我中心公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以防治結(jié)合，預(yù)防為主，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作方案。一.工作目的1.落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人;2.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);3.利用居民安康檔案和組織居民安康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步早診率和早治率;4.加強(qiáng)隨訪管理，進(jìn)步管理率，使標(biāo)準(zhǔn)管理率大于等于80%;5.加強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，進(jìn)步管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)步生活質(zhì)量;6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。二.施行方案建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。(一).高血壓、糖尿病的管理：1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者;2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)展系統(tǒng)化管理;3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)展必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)展臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)展自我管理技術(shù)支持。(二).安康指導(dǎo)和干預(yù)：1.對高危人群采取群體和個體安康指導(dǎo)相結(jié)合，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進(jìn)步高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的理解，給予安康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖;2.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;3.在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖。三.督導(dǎo)與考核：1.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;2.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病標(biāo)準(zhǔn)管理率;3.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率;4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)知識掌握程度;5.社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;6.工作制度(什么制度?)和施行情況;7.各種活動的記錄和歸檔情況。2023年慢性病管理工作方案5篇為建立健全符合我鎮(zhèn)社會開展程度的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病施行干預(yù)措施，減少主要安康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案：一、居民安康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保存基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%，并到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達(dá)95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)效勞標(biāo)準(zhǔn)，掌握慢病患者的安康指導(dǎo)、行為干預(yù)等安康知識，合理對患者進(jìn)展干預(yù)指導(dǎo)。6、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報(bào)匯總。2、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。2023年慢性病管理工作方案例文一、居民安康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立安康檔案，在202_年建檔率30%的根底上，今年要求完成80%，力爭100%。3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人安康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保存基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次安康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)展一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%，并到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化管理。二、高血壓病患者安康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例到達(dá)95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)效勞標(biāo)準(zhǔn)，掌握慢病患者的安康指導(dǎo)、行為干預(yù)等安康知識，合理對患者進(jìn)展干預(yù)指導(dǎo)。6、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者安康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報(bào)匯總。2、通過入戶調(diào)查，建立安康檔案，要求開展村建檔率到達(dá)95%以上，力爭100%。3、對重性精神病患者每年進(jìn)展一次安康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。2023慢病工作方案2023年慢性病工作方案慢病工作方案篇一隨著全球化、城市化和老齡化的不斷開展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為實(shí)在加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)(202_版)和全國慢病預(yù)防控制工作標(biāo)準(zhǔn)等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案。一、落實(shí)根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)1、建立慢病根底信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好根本公共衛(wèi)生慢病工程月報(bào)工作，對基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)展審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心。2、標(biāo)準(zhǔn)做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民安康檔案和組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、主動開展各項(xiàng)干預(yù)效勞工作。加強(qiáng)慢病高危人群的安康管理，定期監(jiān)測危險(xiǎn)因素程度，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進(jìn)展合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時進(jìn)展藥物預(yù)防。加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率。高血壓、糖尿病標(biāo)準(zhǔn)管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，進(jìn)步高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成202_年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。4、大力推進(jìn)安康教育與安康促進(jìn)展動。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控安康教育和安康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的安康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群安康意識。5、扎實(shí)做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與安康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。二、積極創(chuàng)立慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建立，形成示范和帶動效應(yīng)，今年在王益區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)立工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)立前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)立工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查。三、全面啟動全民安康生活方式行動為進(jìn)一步推動全民安康生活方式的深化開展，根據(jù)銅川市《全民安康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開展示范單位、示范社區(qū)、示范食堂/餐廳的創(chuàng)立工作，積累經(jīng)歷，不斷擴(kuò)大創(chuàng)立示范的種類和覆蓋的范圍，將全民安康生活方式行動逐步推向深化。同時做好全民安康生活方式的信息搜集上報(bào)工作。四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建立，按照《慢病預(yù)防控制工作標(biāo)準(zhǔn)》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員承受省市培訓(xùn)每年不少于2次。五、組織開展工作督導(dǎo)評估為了不斷進(jìn)步我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)展考核評估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時反響給被督導(dǎo)單位。慢病工作方案篇二一、工作目的1、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)展網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控