乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件

乙狀結(jié)腸根治術(shù)的護(hù)理查房胃腸外科

李夢(mèng)茹2015.5.23乙狀結(jié)腸根治術(shù)的護(hù)理查房胃腸外科1目錄病史匯報(bào)1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2圍手術(shù)期護(hù)理問(wèn)題3

腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)4目錄病史匯報(bào)1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2圍手術(shù)期護(hù)理問(wèn)題3腸道2病情介紹患者25床，鄭德成，男，68歲，住院號(hào)：201513453，已婚，小學(xué)畢業(yè)，醫(yī)保類型：新農(nóng)合和主訴反復(fù)腹瀉一年余，便血十天入院診斷：下消化道出血，內(nèi)痔，腸功能紊亂入院日期：2015年4月21日8：34收住于消化科護(hù)理體檢:

生命體征:T36.4℃P80次/分R20次/分Bp120/85mmHg體重：68KG既往史：車禍肋骨骨折術(shù)后兩年患者對(duì)此次病情不知曉病情介紹患者25床，鄭德成，男，68歲，住院號(hào)：2015133病情介紹4.30腸鏡提示：乙狀結(jié)腸癌，并行粘膜活檢示：腺癌，請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科準(zhǔn)備行手術(shù)治療。病情介紹4.30腸鏡提示：4病情介紹護(hù)理評(píng)估日常生活功能評(píng)估：105分皮膚完整性評(píng)估:22分Morse跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估:15分

病情介紹護(hù)理評(píng)估5病情介紹輔助檢查4月21日我院心電圖：竇速，T波改變胸腹部CT示：1.前縱膈結(jié)節(jié)灶2.右肺下葉纖維灶3.右側(cè)多發(fā)陳舊性肋骨骨折腹部彩超提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，脾輕度腫大5.11病理示：進(jìn)展期浸潤(rùn)性潰瘍形中分化腺癌，腫瘤侵犯腸壁全層病情介紹輔助檢查6乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件7實(shí)驗(yàn)室檢查4月22日糞便隱血試驗(yàn)：紅細(xì)胞少量，黃褐色，隱血+++尿常規(guī)提示：尿膽原+,葡萄糖+/-白蛋白：37.3g/L總蛋白：59.6g/L腫瘤標(biāo)志物fpsA/TSA:0.14%實(shí)驗(yàn)室檢查4月22日糞便隱血試驗(yàn)：紅細(xì)胞少量，黃褐色，隱血+8病情介紹

患者5月10日在局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，置管深度：15cm，予妥善固定，保持通暢。5月10日16:00遵醫(yī)囑予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)2盒口服。

病情介紹9病情介紹

完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后:

2015年5月11日在全麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)畢于15:00返回病房，術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌，術(shù)后血壓132/76mmHg，HR：72次/分，氧飽和：95%，呼吸：18次/分。病情介紹完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后:10病情介紹患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，切口予加壓腹帶包扎，予抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥治療導(dǎo)管：胃管、盆腔引流管、肛管、深靜脈導(dǎo)管各一根，各導(dǎo)管均予妥善固定，保持通暢。治療泵：鎮(zhèn)痛泵1個(gè)日常生活功能評(píng)估:10分

Barden評(píng)估：12分Morse評(píng)分：55分導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因子評(píng)分11分疼痛評(píng)分0分病情介紹患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，11病情介紹

5月12日停心電監(jiān)護(hù)使用，生命體征平穩(wěn)5月15日拔除肛管，肛門已排氣5月17日拔除盆腔引流管5月21日拔除尿管，小便已自解病情介紹5月12日停心電監(jiān)護(hù)使用，生命體征平穩(wěn)12病情介紹病情介紹13乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件14結(jié)腸癌（ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ）是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三位，位于惡性腫瘤致死原因的第五位。1結(jié)腸癌（ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ）是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)15在我國(guó)大城市中，近２０年來(lái)發(fā)病率明顯上升，男：女為1～2：1，40歲以上好發(fā)，但有年輕化趨勢(shì),<30歲占10~15%。

好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸→盲腸→升結(jié)腸→橫、降結(jié)腸在我國(guó)大城市中，近２０年來(lái)發(fā)病率明顯上升，男：女為1～2：116

病因飲食習(xí)慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病變占10~15%

腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩病病因飲食習(xí)慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病17

病理生理和分型

大體分型

組織分型

AB

臨床分期

D

轉(zhuǎn)移途徑

C病理生理和分型大體分型組織分型18結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型

1.腫塊型（菜花型、軟癌）

腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性小，生長(zhǎng)比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結(jié)腸區(qū)。

結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型1.腫塊型（菜花型、軟癌）19結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型2.侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）

腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，有明顯的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移比較迅速。主要發(fā)生在右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型2.侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）20結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型3.潰瘍型

腫瘤向腸壁深層迅速生長(zhǎng)而且向腸壁外面侵潤(rùn)生長(zhǎng)，早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直腸的部位。結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型3.潰瘍型21組織學(xué)分型70%其他未分化癌

腺癌

粘液癌占大部分預(yù)后最差腺磷癌、磷狀細(xì)胞癌預(yù)后差組織學(xué)分型70%其他未分化癌腺癌粘液癌占大部分預(yù)后最差腺22轉(zhuǎn)移途徑

直接漫延

淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑直接漫延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移23臨床分期(Dukes分期)癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過(guò)漿肌層；癌腫已穿透腸壁，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已侵犯臨近器官且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

A期

B期

C期

D期臨床分期(Dukes分期)癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過(guò)漿肌層；癌24臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。

（二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀25（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。（四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。（五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹26病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn)（一）右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；（二）左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀狹窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn)（一）右半結(jié)腸腸腔較大，27結(jié)腸癌的輔助檢查大便隱血試驗(yàn)初篩手段血清癌胚抗原CEA測(cè)定對(duì)診斷有一定的價(jià)值，但特異性不高影像學(xué)檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影B超和CT乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡是診斷最有效、可靠的方法結(jié)腸癌的輔助檢查大便隱血試驗(yàn)初篩手段28

結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)29乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件30治療手術(shù)治療1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理非手術(shù)治療1、化療2、放療3、中醫(yī)藥治療4局部介入等治療治療手術(shù)治療非手術(shù)治療31結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征32結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征33結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征（3）橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過(guò)大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。（4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征（3）橫結(jié)腸34結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征35結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié)腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征36術(shù)前護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前護(hù)理問(wèn)題及措施37術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1、知識(shí)缺乏—缺乏與病情相關(guān)知識(shí)P2、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)P3、深靜脈置管護(hù)理術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1、知識(shí)缺乏—缺乏與病情相關(guān)知識(shí)38術(shù)前護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏—缺乏與病情相關(guān)知識(shí)（5.8）護(hù)理措施1、評(píng)估病人的認(rèn)知水平和接受能力2、向病人/家屬介紹（疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、安全知識(shí)、用藥知識(shí)）3、對(duì)病人/家屬提出的問(wèn)題及時(shí)予以解答5月10日患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏—缺乏與病情相關(guān)知識(shí)（5.8）5月10日39術(shù)前護(hù)理問(wèn)題2、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)（5.8）護(hù)理措施1、向患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合方法2、向患者介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單過(guò)程3、介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心4、告知患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)5月10日患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理問(wèn)題2、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)（5.8）5月40術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1、深靜脈置管護(hù)理（5.10）護(hù)理措施1、勿牽拉拖拽導(dǎo)管，定期檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位2、每天輸液前肝素稀釋液沖管，輸液完畢用肝素稀釋液正壓封管3、嚴(yán)格換藥，加強(qiáng)宣教4、沒(méi)辦嚴(yán)格交接，做好護(hù)理文書的記錄5月14日深靜脈護(hù)理符合規(guī)范術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1、深靜脈置管護(hù)理（5.10）5月14日深靜脈護(hù)41術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施42術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1.潛在并發(fā)癥：出血（5.11）P2.體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置引流有關(guān)。（5..11）P3.疼痛：患者疼痛評(píng)分：4分（5.11）P4.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：（導(dǎo)管評(píng)分9分）（5.11）P5.自理能力缺陷：患者日常生活功能評(píng)分為10分（5.11）術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1.潛在并發(fā)癥：出血（5.11）43術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P6.有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)（5.11）P7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Braden評(píng)分為：14分）（5.11）P8.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺（5.11）P9.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)（5.11）P10.有跌倒墜床的危險(xiǎn)（Morse評(píng)分：45分）（5.11）術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P6.有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)（5.11）441、潛在并發(fā)癥:出血（5.11）

護(hù)理措施1）觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。2）保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。3）嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。5月14日：患者切口敷料外觀干燥為發(fā)生出血1、潛在并發(fā)癥:出血（5.11）

護(hù)理措施5月14日：452.有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置引流有關(guān)。（5.11）

護(hù)理措施

1)評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無(wú)出血，包括監(jiān)測(cè)患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。

2)病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。

3)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，并根據(jù)病情變化追加液體量5月14日：患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，未發(fā)生體液不足2.有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置463.疼痛（疼痛評(píng)分：4分）（5.11）護(hù)理措施

1）協(xié)助患者采取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。

2）術(shù)后早期通過(guò)鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。

3）患者咳嗽時(shí)，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。

4）鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者，給患者以希望，并運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂(lè)等方式。

5）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。5月14日：患者疼痛緩解（疼痛評(píng)分：0分）3.疼痛（疼痛評(píng)分：4分）（5.11）護(hù)理措施5月1474.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：（導(dǎo)管評(píng)分9分）（5.11）1）向患者及家屬交待引流管的位置及意義，防止患者自行拔管。

2）妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。

3）觀察引流液的量、色、性質(zhì)并記錄。

4）每日在無(wú)菌操作下更換引流袋，勿將引流袋放置高于引流口的位置，5月18日：患者導(dǎo)管拔除，未發(fā)生危險(xiǎn)4.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：（導(dǎo)管評(píng)分9分）（5.11）1）向患485.自理能力缺陷：患者日常生活功能評(píng)分為10分（5.11）護(hù)理措施

1）按時(shí)巡視病房，滿足病人所需。

2）做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理，將所需物品放置病人隨手可及處，協(xié)助日常生活。。

3）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐漸恢復(fù)自理。7月22日：患者日常生活可自理（日常生活評(píng)分：75分）。5.自理能力缺陷：患者日常生活功能評(píng)分為10分（5.11）496.有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)（5.11）1、觀察尿液顏色。量、性質(zhì)及有無(wú)污濁2、遵醫(yī)囑補(bǔ)液抗感染治療3、每日會(huì)陰擦洗兩次，在無(wú)菌操作下更換引流袋4、勿將尿袋放置高于引流口，防止逆行感染5月21日拔除尿管，未發(fā)生感染6.有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)（5.11）1、觀察尿液顏色。量、性507.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Braden評(píng)分為：14分）（5.11）護(hù)理措施

1）給予每?jī)尚r(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓。

2）遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。護(hù)理措施5月15日：患者已下床活動(dòng)，皮膚未受損7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Braden評(píng)分為：14分）（518.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺（5.11）1、觀察腹部切口有無(wú)滲血、滲液、觀察患者體溫及腹部體征2、保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)3、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水，電解質(zhì)平衡5月18日：患者體溫正常，無(wú)腹痛，未發(fā)生溫和口漏8.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺（5.11）1、觀察腹部切口有無(wú)滲血529.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)（5.11）1、正確評(píng)估患者接受知識(shí)能力2、制定宣教計(jì)劃3、告知患者術(shù)后配合康復(fù)鍛煉的必要性4、告知患者術(shù)后引流管、臥位、活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等注意事項(xiàng)5月15日：患者及家屬掌握術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)9.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)（5.11）1、正確5310.有跌倒墜床的危險(xiǎn)（Morse評(píng)分：45分）（5.11）1、告知患者及家屬安全方面的知識(shí)2、懸掛防墜床、防跌倒標(biāo)識(shí)3、留陪護(hù)一人4、加強(qiáng)巡視5、保持地面干燥5月18日：患者未發(fā)生跌倒墜床10.有跌倒墜床的危險(xiǎn)（Morse評(píng)分：45分）（5.11）54.。.。55聯(lián)合果導(dǎo)片、番瀉葉等輔助用藥肥皂水、生理鹽水、甘油灌腸劑硫酸鎂、甘露醇、磷酸鈉鹽聚乙二醇類傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備高滲性瀉劑平衡等滲性瀉劑臨床理念進(jìn)步帶來(lái)更大臨床獲益聯(lián)合果導(dǎo)片、番瀉葉等輔助用藥肥皂水、生理鹽水、甘油灌腸劑硫酸56臨床理念進(jìn)步帶來(lái)更大臨床獲益逆行清腸（局部）順行清腸（全腸道清潔）清腸徹底患者舒適護(hù)理簡(jiǎn)單避免消化液干擾GASTROINTESTINALENDOSCOPY Volume63,No.7:2006

全腸道準(zhǔn)備的臨床獲益局部清腸、清腸不徹底、患者痛苦護(hù)理繁瑣臨床理念進(jìn)步帶來(lái)更大臨床獲益逆行清腸順行清腸清腸徹底GAST57傳統(tǒng)導(dǎo)瀉劑傳統(tǒng)導(dǎo)瀉劑58全腸道清潔劑----

聚乙二醇類全腸道清潔劑----

聚乙二59新一代清腸劑--聚乙二醇類新一代清腸劑--聚乙二醇類60A劑（大包）B劑（小包）聚乙二醇400013.125g/包碳酸氫鈉0.1785g氯化鉀0.0466g氯化鈉0.3507g底下A劑（大包）B劑（小包）聚乙二醇4000碳酸氫鈉0.17861產(chǎn)品作用機(jī)理物理作用符合腸道正常生理產(chǎn)品作用機(jī)理物理作用62不吸收結(jié)腸等滲不代謝不分解聚乙二醇聚乙二醇類的特性不吸收結(jié)腸等滲不代謝不分解聚乙聚乙二醇類的特性63恢復(fù)糞便正常體積重量增加腸蠕動(dòng)利于糞便向前推進(jìn)增加直腸壁壓力感受恢復(fù)正常排便反射促進(jìn)排便最終完成作用演示糞便得到軟化后利于在結(jié)腸中通過(guò)固定外源性水分增加糞便含水量改善糞便性狀1234恢復(fù)糞便正常體積重量增加直腸壁壓力感受作用演示糞便得到軟化后64聚乙二醇類進(jìn)行腸道準(zhǔn)備對(duì)腸道黏膜外觀無(wú)影響避免藥源性誤診不產(chǎn)生爆炸氣體可安全操作電刀、電凝器

診斷

操作聚乙二醇類進(jìn)行腸道準(zhǔn)備對(duì)腸道黏膜外觀無(wú)影響不產(chǎn)生爆炸氣體65作用特點(diǎn)---安全性血容積幾乎無(wú)變化*電解質(zhì)幾乎無(wú)變化*對(duì)消化道粘膜無(wú)損傷GastroenterologyVol.98,No.1,1988:11-6GastroenterologyVol.98,No.1,1988:11-6GastroenterologyVol.98,No.1,1988:11-6GastroenterologyVol.98,No.1,1988:11-6作用特點(diǎn)---安全性血容積幾乎無(wú)變化*電解質(zhì)幾乎無(wú)變化*對(duì)消66特殊人群使用安全*安全

老年人

心血管病患者肝腎功能不全患者*GASTROINTESTINALENDOSCOPY Volume63,No.7:2006

嬰幼兒腦血管病患者特殊人群使用安全*安全老年人心血管病患者肝腎功能不全患者67清腸的應(yīng)用范圍

檢查前清潔腸道：結(jié)腸鏡鋇灌腸術(shù)前準(zhǔn)備腹平片及靜脈尿路造影CT檢查手術(shù)前清潔腸道腸道手術(shù)婦科手術(shù)普外科（泌尿外科）手術(shù)清腸的應(yīng)用范圍檢查前清潔腸道：68患者在手術(shù)前一天午餐后2小時(shí)開始服用聚乙二醇腸道準(zhǔn)備前一天進(jìn)流食（低渣飲食），手術(shù)當(dāng)天早晨禁食1-2小時(shí)內(nèi)服完1500ml-3000ml（每30分鐘服用750ml）A+B共溶于750ml溫水中清水樣便囑患者來(lái)回走動(dòng)，輕揉腹部3.配制方法2.服用時(shí)間5.服用期間6.觀察終點(diǎn)7.注意事項(xiàng)1.飲食要求普通人群外科手術(shù)腸道清潔流程4.服用劑量清腸后嚴(yán)格禁食患者在手術(shù)前一天午餐后2小時(shí)腸道準(zhǔn)備前一天進(jìn)流食（低渣飲食）69聚乙二醇清腸注意事項(xiàng)（1）腸鏡檢查的患者必須禁食奶制品（2）關(guān)注有便秘史或近期有便秘癥狀的患者，建議提前至少三天進(jìn)行通便治療（3）（A+B+C）共溶于750ml溫水中（1杯），注意配制劑量保證等滲（4）快速服用，每30分鐘服用750ml（1杯），如果耐受盡可能一次服完（5）服用期間，患者應(yīng)來(lái)回走動(dòng)，輕揉腹部，可加快排泄速度，縮短排泄時(shí)間（6）一般排泄7-8次，觀察終點(diǎn)：清水樣便（7）尤其注意排泄＜4次或末次非清水樣便的患者，此類患者行甘油灌腸聚乙二醇清腸注意事項(xiàng)（1）腸鏡檢查的患者必須禁食奶制品70聚乙二醇保證清腸效果的原則足劑量4短間隔3配等滲3足時(shí)間1多運(yùn)動(dòng)21WorldJGastroenterol2006October14;12(38):6161-61662AmericanJournalofGastroenterology2005,100(9),1964-19693GastroenterologyVol.98,No.1,1988:11-64GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63,No.7:2006聚乙二醇保證清腸效果的原則足劑量4短間隔3配等滲3足時(shí)間1多71口服清腸藥物的禁忌癥胃腸梗阻腸穿孔、胃潴留消化道出血中毒性腸炎中毒性巨結(jié)腸癥克隆病（梗阻、穿孔）口服藥物共有的禁忌癥口服清腸藥物的禁忌癥72不良反應(yīng)在腸道準(zhǔn)備時(shí)，大量服用可能出現(xiàn)惡心、腹脹，偶有腹部痙攣、嘔吐和肛門不適。極少數(shù)可能出現(xiàn)蕁麻疹、流鼻涕、皮炎等過(guò)敏反應(yīng)。停藥后上述不良反應(yīng)立即消失。不良反應(yīng)73THANKYOUTHANKYOU74

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房75什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何76一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目77解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理78教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容79三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士80根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序81按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理82以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房831評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?4以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向85整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL86護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技87四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象88五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總891、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人90四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房91教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)92教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)932、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（494123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目95教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：96教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：97教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢983、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效99教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）100五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：101（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)102（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1031、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1041、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.105

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)106老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)107對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)108謝謝！謝109常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱110○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎111○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎112第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病113第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論114

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne1151.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)116后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，117表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性118

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)119

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)120表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A121[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎122[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]123表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1242.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、125

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤126

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）127

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]128[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]129

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)130

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting131表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)132風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一133一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？134(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？135（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？136(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1375.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？138ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類139疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是140疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科141統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)142國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法143疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類144疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法145疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類軸心146疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒(méi)有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的147國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式148國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類，共22章。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容149ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)150疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱就無(wú)法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名151主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：152國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)153為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾154一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病155特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序156第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫出來(lái)，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)157主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件158例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重159ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)160說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才161殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：162主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院163多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分164ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：165NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒(méi)有具體說(shuō)明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1