小兒結核病總論課件

小兒結核病總論2020年10月2日1小兒結核病總論2020年10月2日1

結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結核最常見。HIV的流行和AIDS的出現(xiàn)，多藥耐藥性結核菌株的產(chǎn)生，成為防治結核病的嚴重問題。

2020年10月2日2結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個許多國家結核發(fā)病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結核處于緊急狀態(tài)。22個國家為高發(fā)國家，我國即在其中。3月24日定為世界結核病日。2020年10月2日3許多國家結核發(fā)病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結核中國現(xiàn)狀

目前結核感染人數(shù)3.3億

現(xiàn)有結核病人數(shù)600萬

0~14歲兒童結核感染率6%～9％

2020年10月2日4中國現(xiàn)狀

目前結核感染人數(shù)3.3億

(一)病因

結核桿菌屬于分支桿菌屬,抗酸性,需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。結核桿菌分為4型：人形、牛型、鳥型和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是主要病原體。2020年10月2日5(一)病因

結核桿菌屬于分支桿菌屬,抗酸性,需氧（二）、流行病學

1、傳染源：開放性肺結核患者是主要傳染源。

2、傳播途徑：呼吸道為主；少數(shù)經(jīng)消化道，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后。新生兒非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：①結核菌的毒力及數(shù)量②機體抵抗力③遺傳。2020年10月2日6（二）、流行病學

1、傳染源：開放性肺結核患者是主要傳染源2020年10月2日72020年10月2日7（三）、發(fā)病機制

機體在感染結核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生變態(tài)反應，均為致敏T細胞介導的，是同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。2020年10月2日8（三）、發(fā)病機制

機體在感染結核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也1、細胞介導的免疫反應

抗酸桿菌進入體內（胞內寄生),致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放IFN-r激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌；IFN-r增強細胞毒性T淋巴細胞和自然殺傷細胞的活性，溶解已吞噬結核桿菌的巨噬細胞。當免疫反應不足以殺滅結核桿菌時，其可通過巨噬細胞經(jīng)淋巴管擴散到淋巴結。

2020年10月2日91、細胞介導的免疫反應

抗酸桿菌進入體內（胞內寄生抗酸桿菌進入體內（胞內寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4~8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌2020年10月2日10抗酸桿菌2020年10月2日102、遲發(fā)型變態(tài)反應

宿主對結核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞為效應細胞，最后引起細胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。

感染結核桿菌后機體可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)??；5%原發(fā)性肺結核；5%繼發(fā)性肺結核。

2020年10月2日112、遲發(fā)型變態(tài)反應

宿主對結核菌及其產(chǎn)物的超常免四、診斷

早期診斷。病灶、性質、范圍、是否排菌、是否活動。

（一）、病史：中毒癥狀、接觸史、接種史、急性傳染病史、結核過敏表現(xiàn)。

（二）、結核菌素試驗：感染4—8周后，結核菌素試驗陽性。遲發(fā)型變態(tài)反應。2020年10月2日12四、診斷

早期診斷。病灶、性質、范圍、是否排菌、1、試驗方法：常用的結核菌素皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD)。48-72小時后觀察反應結果，取縱、橫兩者的平均直徑判斷反應強度。﹤5mm陰性，≥5mm為陽性（+）；10-19mm為中度陽性（++），≥20mm為強陽性（+++），有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應為極強陽性反應（++++）。2020年10月2日131、試驗方法：常用的結核菌素皮內注射0.1ml含5個結核菌素2、臨床意義

（1）、陽性反應見于：①接種卡介苗后②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大；④強陽性反應者，示體內有活動性結核?。虎萦申幮苑磻D為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。2020年10月2日142、臨床意義

（1）、陽性反應見于：①接種卡介苗后②年長兒無接種卡介苗后與自然感染陽性反應的主要區(qū)別見表10-4（P209）。

(2)陰性反應見于：①未感染過結核；②結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期(初次感染后4—8周內)；③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷??；④技術誤差。2020年10月2日15接種卡介苗后與自然感染陽性反應的主要區(qū)別見表10-4（P2（三）、實驗室檢查

1、結核桿菌檢查從痰、胃液(嬰幼兒可抽取空腹胃液)、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。結核桿菌L型應建立L型菌培養(yǎng)分離技術。

2、免疫學診斷及分子生物學診斷：(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(ELIEP)(3)DNA探針(4)聚合酶鏈式反應(PCR)(5)線條DNA探針雜交試驗

3、血沉結合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結核病的活動性。

2020年10月2日16（三）、實驗室檢查

1、結核桿菌檢查從痰、胃液(嬰幼(四)結核病影像學診斷

1．X線檢查胸部X線檢查是篩查小兒結核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外同時應拍側位片。

2．計算機斷層掃描（CT）胸部CT檢查對肺結核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。（五）、其他輔助檢查：纖維支氣管鏡檢查、周圍淋巴結穿刺液涂片檢查、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢。2020年10月2日17(四)結核病影像學診斷

1．X線檢查胸部X線檢查是篩查小2020年10月2日182020年10月2日18無細菌培養(yǎng)條件小兒肺結核的診斷標準

①有與成人結核、尤其開放結核接觸史

②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效

③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm

④符合肺結核診斷的X線征象

⑤抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉）

--------具有以上兩點或兩點以上條件

（僅供參考）2020年10月2日19無細菌培養(yǎng)條件小兒肺結核的診斷標準

①有與成人結核、尤其開放判斷小兒結核病具有活動性的參考指標

①結素試驗≥20mm

②<3歲尤<1歲未種卡介苗結素試驗陽性

③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀

④找到結核菌

⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者

⑥血沉增快而無其他原因可解釋者

⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變(僅供參考）2020年10月2日20判斷小兒結核病具有活動性的參考指標

①結素試驗≥20mm

②五、治療

（一）、一般治療

營養(yǎng)、休息、陽光

（二）、抗結核藥物

治療目的是：①殺滅病灶中的結核菌；②防止血行播散。治療原則為：①早期治療；②適宜劑量；③聯(lián)合用藥；④規(guī)律用藥；⑤堅持全程；⑥分段治療。

1、目前常用的抗結核藥可分為兩類

（1）、殺菌藥物：①全殺菌藥：如異煙肼(INH)和利福平(RFP)。

2020年10月2日21五、治療

（一）、一般治療

營養(yǎng)、

②半殺菌藥：如鏈霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)。

(2)抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫異煙胺(ETH)。

2．針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥

(1)老藥的復合劑型：如Rifamate(內含INH和RFP)；Rifater(內含1NH，RFP和PZA)等。

(2)老藥的衍生物：如Rifapentine

(3)新的化學制劑：如力排肺疾(Dipasic)

2020年10月2日22②半殺菌藥：如鏈霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA3、抗結核藥的使用見表10-5（P211）

4、化療方案

(1)標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，療程9～12個月。

(2)兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒性結核病及結核性腦膜炎。①強化治療階段：聯(lián)用3—4種殺菌藥物?；煹年P鍵階段。②鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結核藥物。2020年10月2日233、抗結核藥的使用見表10-5（P211）

4、化療方案

(3)短程療法

直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結核病人的重要策略。可選用以下幾種6個月短程化療方案：①2HRZ／4HR(數(shù)字為月數(shù)，以下同)；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR。若無PZA則將療程延長至9個月。

2020年10月2日24(3)短程療法

直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結核病六、預防

1．控制傳染源

2．普及卡介苗接種

下列情況禁止接種卡介苗：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者；②急性傳染病恢復期；③注射局部有濕疹或患全身性皮膚??；④結核菌素試驗陽性。2020年10月2日25六、預防

1．控制傳染源

2．普及卡介苗接3．預防性化療

(1)目的：①預防兒童活動性肺結核；②預防肺外結核病發(fā)生；③預防青春期結核病復燃。

(2)適應證：①密切接觸家庭內開放性肺結核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；④結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；⑤結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質激素或其它免疫抑制劑者。2020年10月2日263．預防性化療

(1)目的：①預防兒童活動性肺結核；②預防(3)方法：INH每日l0mg/kg(≤300mg／d)，療程6—9個月?；騃NH每日10mg／kg(≤300mg／d)聯(lián)合RFP每日10mg／kg(≤300mg／d)，療程3個月。2020年10月2日27(3)方法：INH每日l0mg/kg(≤300mg／d)，療演講完畢，謝謝觀看！Thankyouforreading!Inordertofacilitatelearninganduse,thecontentofthisdocumentcanbemodified,adjustedandprintedatwillafterdownloading.Welcometodownload!匯報人：XXX匯報日期：20XX年10月10日28演講完畢，謝謝觀看！Thankyouforreadin小兒結核病總論2020年10月2日29小兒結核病總論2020年10月2日1

結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結核最常見。HIV的流行和AIDS的出現(xiàn)，多藥耐藥性結核菌株的產(chǎn)生，成為防治結核病的嚴重問題。

2020年10月2日30結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個許多國家結核發(fā)病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結核處于緊急狀態(tài)。22個國家為高發(fā)國家，我國即在其中。3月24日定為世界結核病日。2020年10月2日31許多國家結核發(fā)病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結核中國現(xiàn)狀

目前結核感染人數(shù)3.3億

現(xiàn)有結核病人數(shù)600萬

0~14歲兒童結核感染率6%～9％

2020年10月2日32中國現(xiàn)狀

目前結核感染人數(shù)3.3億

(一)病因

結核桿菌屬于分支桿菌屬,抗酸性,需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。結核桿菌分為4型：人形、牛型、鳥型和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是主要病原體。2020年10月2日33(一)病因

結核桿菌屬于分支桿菌屬,抗酸性,需氧（二）、流行病學

1、傳染源：開放性肺結核患者是主要傳染源。

2、傳播途徑：呼吸道為主；少數(shù)經(jīng)消化道，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后。新生兒非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：①結核菌的毒力及數(shù)量②機體抵抗力③遺傳。2020年10月2日34（二）、流行病學

1、傳染源：開放性肺結核患者是主要傳染源2020年10月2日352020年10月2日7（三）、發(fā)病機制

機體在感染結核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生變態(tài)反應，均為致敏T細胞介導的，是同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。2020年10月2日36（三）、發(fā)病機制

機體在感染結核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也1、細胞介導的免疫反應

抗酸桿菌進入體內（胞內寄生),致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放IFN-r激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌；IFN-r增強細胞毒性T淋巴細胞和自然殺傷細胞的活性，溶解已吞噬結核桿菌的巨噬細胞。當免疫反應不足以殺滅結核桿菌時，其可通過巨噬細胞經(jīng)淋巴管擴散到淋巴結。

2020年10月2日371、細胞介導的免疫反應

抗酸桿菌進入體內（胞內寄生抗酸桿菌進入體內（胞內寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4~8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌2020年10月2日38抗酸桿菌2020年10月2日102、遲發(fā)型變態(tài)反應

宿主對結核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞為效應細胞，最后引起細胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。

感染結核桿菌后機體可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)?。?%原發(fā)性肺結核；5%繼發(fā)性肺結核。

2020年10月2日392、遲發(fā)型變態(tài)反應

宿主對結核菌及其產(chǎn)物的超常免四、診斷

早期診斷。病灶、性質、范圍、是否排菌、是否活動。

（一）、病史：中毒癥狀、接觸史、接種史、急性傳染病史、結核過敏表現(xiàn)。

（二）、結核菌素試驗：感染4—8周后，結核菌素試驗陽性。遲發(fā)型變態(tài)反應。2020年10月2日40四、診斷

早期診斷。病灶、性質、范圍、是否排菌、1、試驗方法：常用的結核菌素皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD)。48-72小時后觀察反應結果，取縱、橫兩者的平均直徑判斷反應強度。﹤5mm陰性，≥5mm為陽性（+）；10-19mm為中度陽性（++），≥20mm為強陽性（+++），有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應為極強陽性反應（++++）。2020年10月2日411、試驗方法：常用的結核菌素皮內注射0.1ml含5個結核菌素2、臨床意義

（1）、陽性反應見于：①接種卡介苗后②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大；④強陽性反應者，示體內有活動性結核??；⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。2020年10月2日422、臨床意義

（1）、陽性反應見于：①接種卡介苗后②年長兒無接種卡介苗后與自然感染陽性反應的主要區(qū)別見表10-4（P209）。

(2)陰性反應見于：①未感染過結核；②結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期(初次感染后4—8周內)；③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷??；④技術誤差。2020年10月2日43接種卡介苗后與自然感染陽性反應的主要區(qū)別見表10-4（P2（三）、實驗室檢查

1、結核桿菌檢查從痰、胃液(嬰幼兒可抽取空腹胃液)、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。結核桿菌L型應建立L型菌培養(yǎng)分離技術。

2、免疫學診斷及分子生物學診斷：(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(ELIEP)(3)DNA探針(4)聚合酶鏈式反應(PCR)(5)線條DNA探針雜交試驗

3、血沉結合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結核病的活動性。

2020年10月2日44（三）、實驗室檢查

1、結核桿菌檢查從痰、胃液(嬰幼(四)結核病影像學診斷

1．X線檢查胸部X線檢查是篩查小兒結核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外同時應拍側位片。

2．計算機斷層掃描（CT）胸部CT檢查對肺結核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。（五）、其他輔助檢查：纖維支氣管鏡檢查、周圍淋巴結穿刺液涂片檢查、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢。2020年10月2日45(四)結核病影像學診斷

1．X線檢查胸部X線檢查是篩查小2020年10月2日462020年10月2日18無細菌培養(yǎng)條件小兒肺結核的診斷標準

①有與成人結核、尤其開放結核接觸史

②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效

③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm

④符合肺結核診斷的X線征象

⑤抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉）

--------具有以上兩點或兩點以上條件

（僅供參考）2020年10月2日47無細菌培養(yǎng)條件小兒肺結核的診斷標準

①有與成人結核、尤其開放判斷小兒結核病具有活動性的參考指標

①結素試驗≥20mm

②<3歲尤<1歲未種卡介苗結素試驗陽性

③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀

④找到結核菌

⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者

⑥血沉增快而無其他原因可解釋者

⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變(僅供參考）2020年10月2日48判斷小兒結核病具有活動性的參考指標

①結素試驗≥20mm

②五、治療

（一）、一般治療

營養(yǎng)、休息、陽光

（二）、抗結核藥物

治療目的是：①殺滅病灶中的結核菌；②防止血行播散。治療原則為：①早期治療；②適宜劑量；③聯(lián)合用藥；④規(guī)律用藥；⑤堅持全程；⑥分段治療。

1、目前常用的抗結核藥可分為兩類

（1）、殺菌藥物：①全殺菌藥：如異煙肼(INH)和利福平(RFP)。

2020年10月2日49五、治療

（一）、一般治療

營養(yǎng)、

②半殺菌藥：如鏈霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)。

(2)抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫異煙胺(ETH)。

2．針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥

(1)老藥的復合劑型：如Rifamate(內含INH和RFP)；Rifater(內含1NH，RFP和PZA)等。

(2)老藥的衍生物：如Rifapentine

(3)新的化學制劑：如力排肺疾(Dipasic)

2020年10月2日50②半殺菌藥：如鏈霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA3、抗結核藥的使用見表10-5（P211）

4、化療方案

(1)標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，療程9～12個月。

(2)兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒性結核病及結核性腦膜炎。①強化治療階段：聯(lián)用3—4種殺菌藥物?；煹年P鍵階段。②鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結核藥物。2020年10月2日513、抗結核藥的使用見表10-5（P211）

4、化療方案

(3)短程療法

直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結核病人的重要策略?？蛇x用以下幾種