中下消化道出血的介入診療優(yōu)質課件

中下消化道出血的介入診療中下消化道出血的介入診療1概述消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。傳統(tǒng)上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。隨著內鏡及影像技術的發(fā)展，新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統(tǒng)分段概念的認識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結腸、直腸）。

參考文獻：1、《上、中、下消化道:挑戰(zhàn)傳統(tǒng)概念》張發(fā)明李國思范志寧《醫(yī)學爭鳴》2013.3

2、《應重視中下消化道出血的早期診斷》劉志蘇《腹部外科》2010.3:132-133概述消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空2概述中消化道出血指發(fā)生于Vater壺腹以下，回盲瓣以上的空腸和回腸出血，約占整個消化道出血的3%-5%。由于小腸腸管長、系膜短、排列折疊、腹腔內活動度大等解剖特點，常規(guī)的胃鏡或結腸鏡不能對小腸進行全面檢查，其出血的病因和部位不易得到確診。下消化道出血是指回盲瓣以下結腸至直腸的出血，一般來說結腸鏡可以確診。中、下消化道出血的病因主要包括外傷、小腸腫瘤、血管病變（動靜脈畸形和動脈瘤）、炎性腸病（潰瘍）、小腸憩室、腸道寄生蟲等。概述中消化道出血指發(fā)生于Vater壺腹以下，回盲瓣以上的空腸3嘔血或黑便血色素下降大出血者休克甚至死亡發(fā)病急反復發(fā)作定位困難臨床棘手臨床特點嘔血或黑便臨床特點4影像學診斷一、DSA動脈造影(液態(tài)造影劑及CO2)優(yōu)勢：可以提示出血部位、供血動脈、性質。造影時對比劑外溢，為直接征象，提示有活動性出血。同時可以顯示病灶如腫瘤血管、畸形血管、動脈瘤、憩室和腸重復畸形等。血管造影的限度：出血靜止期和極少量出血、低血壓、腸道氣體干擾、患者呼吸運動或躁動。所以檢出率只有20-50%，不理想。二、核素掃描：可以檢出出血大體部位（不常用）。三、CTA：正在成為檢查出血部位和腸道占位病變的重要手段。四、膠囊內鏡或結腸鏡檢查：中消化道出血應用膠囊內鏡檢查越來越普遍，結腸鏡檢查可以活檢及止血。影像學診斷一、DSA5介入診療方法選擇性動脈栓塞術止血前提是發(fā)現出血并插管到位。栓塞配合手術栓塞使局部腸道呈缺血性改變利于手術尋找出血部位并確定切除范圍。插管配合手術術中插入導絲或經導管注入美蘭協(xié)助定位。介入診療方法選擇性動脈栓塞術止血前提是發(fā)現出血并插管到位。6

國外學者推薦采用6/7F帶側孔導管進行選擇性造影，腸系膜上動脈采用7ml/s,總量28ml,術中采用解痙藥及抑制腸蠕動藥物，罌粟堿及654-2，阿托品等，有專家指出CO2造影可以有更高的陽性率。參考：靳勇GEST2015觀感DSA新技術國外學者推薦采用6/7F帶側孔導管進行選擇性造7CO2造影表現CO2造影表現8造影劑外溢征象造影劑外溢征象9小腸間質瘤：顯示腫瘤血管小腸間質瘤：顯示腫瘤血管10腸重復畸形并出血腸重復畸形并出血11腸系膜上動脈夾層腸系膜上動脈夾層12外傷致乙狀結腸出血外傷致乙狀結腸出血13外傷后腸系膜上動脈

假性動脈瘤外傷后腸系膜上動脈

假性動脈瘤14球囊擴張后栓塞微彈簧圈球囊擴張后栓塞微彈簧圈15回盲部出血：

造影與選擇性栓塞回盲部出血：

造影與選擇性栓塞16痔瘡術后出血：

造影與栓塞痔瘡術后出血：

造影與栓塞17雙側髂內動脈栓塞術雙側髂內動脈栓塞術18典型病例1病史女性，66歲，因“右后交通動脈瘤栓塞術”后發(fā)現下消化道出血來我科會診。典型病例1病史192015.6.15行右側后交通動脈部位寬頸動脈瘤，

支架輔助動脈瘤栓塞術。2015.6.15行右側后交通動脈部位寬頸動脈瘤，

支架輔助202015.6.17發(fā)現下消化道出血來我科會診，行腸系膜上動脈造影可見回結腸動脈分支可疑動靜脈畸形，行選擇性栓塞術。2015.6.17發(fā)現下消化道出血來我科會診，行腸系膜上動脈21微導管超選擇插管后栓塞明膠海綿顆粒微導管超選擇插管后栓塞明膠海綿顆粒222015.6.18行剖腹探查及右半結腸切除術：術中見腸腔積血，病理未見明顯器質性病變（可能因為病變范圍小，切片時未切到病變部位），同時也證實介入栓塞后出血已停止。手術及病理2015.6.18行剖腹探查及右半結腸切除術：術中見腸腔積血23典型病例2男性，52歲，因“排暗紅色便伴嘔血2天”入院。2015.1.4胃鏡懷疑：小腸出血典型病例2男性，52歲，因“排暗紅色便伴嘔血2天”入院。242015.1.4中午DSA：

未見明顯出血征象。2015.1.4中午DSA：

未見明顯出血征象。252015.1.5凌晨行剖腹探查仍未見明顯出血。2015.1.5中午再次因消化道出血來我科會診，再次行DSA檢查。2015.1.5凌晨行剖腹探查仍未見明顯出血。262015.1.5中午DSA：

腸系膜上動脈近端分支明顯出血征象。2015.1.5中午DSA：

腸系膜上動脈近端分支明顯出血征27腸系膜上動脈造影發(fā)現腸系膜上動脈近端分支明顯造影劑外滲，導絲導管無法進入分支，故無法栓塞止血，提示外科再次手術。術中于十二指腸水平段發(fā)現兩個憩室，其中一個較大憩室處血管出血。腸系膜上動脈造影發(fā)現腸系膜上動脈近端分支明顯造影劑外滲，導絲28小結中消化道出血因胃鏡及腸鏡無法到達檢出率低，腸系膜上動脈造影陽性率也低，必要時使用解痙藥及抑制腸蠕動藥物。選擇性插管很重要，必要時選用帶側孔導管，加大造影劑用量及流速，攝影速度加快。發(fā)現出血部位無法行介入栓塞時，可置入微導管微導絲，或術中注入美藍定位。直腸下動脈出血，如痔瘡術后出血，須行雙側髂內動脈造影。小結中消化道出血因胃鏡及腸鏡無法到達檢出率低，腸系膜上動脈造29

感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！30中下消化道出血的介入診療中下消化道出血的介入診療31概述消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。傳統(tǒng)上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。隨著內鏡及影像技術的發(fā)展，新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統(tǒng)分段概念的認識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結腸、直腸）。

參考文獻：1、《上、中、下消化道:挑戰(zhàn)傳統(tǒng)概念》張發(fā)明李國思范志寧《醫(yī)學爭鳴》2013.3

2、《應重視中下消化道出血的早期診斷》劉志蘇《腹部外科》2010.3:132-133概述消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空32概述中消化道出血指發(fā)生于Vater壺腹以下，回盲瓣以上的空腸和回腸出血，約占整個消化道出血的3%-5%。由于小腸腸管長、系膜短、排列折疊、腹腔內活動度大等解剖特點，常規(guī)的胃鏡或結腸鏡不能對小腸進行全面檢查，其出血的病因和部位不易得到確診。下消化道出血是指回盲瓣以下結腸至直腸的出血，一般來說結腸鏡可以確診。中、下消化道出血的病因主要包括外傷、小腸腫瘤、血管病變（動靜脈畸形和動脈瘤）、炎性腸?。儯?、小腸憩室、腸道寄生蟲等。概述中消化道出血指發(fā)生于Vater壺腹以下，回盲瓣以上的空腸33嘔血或黑便血色素下降大出血者休克甚至死亡發(fā)病急反復發(fā)作定位困難臨床棘手臨床特點嘔血或黑便臨床特點34影像學診斷一、DSA動脈造影(液態(tài)造影劑及CO2)優(yōu)勢：可以提示出血部位、供血動脈、性質。造影時對比劑外溢，為直接征象，提示有活動性出血。同時可以顯示病灶如腫瘤血管、畸形血管、動脈瘤、憩室和腸重復畸形等。血管造影的限度：出血靜止期和極少量出血、低血壓、腸道氣體干擾、患者呼吸運動或躁動。所以檢出率只有20-50%，不理想。二、核素掃描：可以檢出出血大體部位（不常用）。三、CTA：正在成為檢查出血部位和腸道占位病變的重要手段。四、膠囊內鏡或結腸鏡檢查：中消化道出血應用膠囊內鏡檢查越來越普遍，結腸鏡檢查可以活檢及止血。影像學診斷一、DSA35介入診療方法選擇性動脈栓塞術止血前提是發(fā)現出血并插管到位。栓塞配合手術栓塞使局部腸道呈缺血性改變利于手術尋找出血部位并確定切除范圍。插管配合手術術中插入導絲或經導管注入美蘭協(xié)助定位。介入診療方法選擇性動脈栓塞術止血前提是發(fā)現出血并插管到位。36

國外學者推薦采用6/7F帶側孔導管進行選擇性造影，腸系膜上動脈采用7ml/s,總量28ml,術中采用解痙藥及抑制腸蠕動藥物，罌粟堿及654-2，阿托品等，有專家指出CO2造影可以有更高的陽性率。參考：靳勇GEST2015觀感DSA新技術國外學者推薦采用6/7F帶側孔導管進行選擇性造37CO2造影表現CO2造影表現38造影劑外溢征象造影劑外溢征象39小腸間質瘤：顯示腫瘤血管小腸間質瘤：顯示腫瘤血管40腸重復畸形并出血腸重復畸形并出血41腸系膜上動脈夾層腸系膜上動脈夾層42外傷致乙狀結腸出血外傷致乙狀結腸出血43外傷后腸系膜上動脈

假性動脈瘤外傷后腸系膜上動脈

假性動脈瘤44球囊擴張后栓塞微彈簧圈球囊擴張后栓塞微彈簧圈45回盲部出血：

造影與選擇性栓塞回盲部出血：

造影與選擇性栓塞46痔瘡術后出血：

造影與栓塞痔瘡術后出血：

造影與栓塞47雙側髂內動脈栓塞術雙側髂內動脈栓塞術48典型病例1病史女性，66歲，因“右后交通動脈瘤栓塞術”后發(fā)現下消化道出血來我科會診。典型病例1病史492015.6.15行右側后交通動脈部位寬頸動脈瘤，

支架輔助動脈瘤栓塞術。2015.6.15行右側后交通動脈部位寬頸動脈瘤，

支架輔助502015.6.17發(fā)現下消化道出血來我科會診，行腸系膜上動脈造影可見回結腸動脈分支可疑動靜脈畸形，行選擇性栓塞術。2015.6.17發(fā)現下消化道出血來我科會診，行腸系膜上動脈51微導管超選擇插管后栓塞明膠海綿顆粒微導管超選擇插管后栓塞明膠海綿顆粒522015.6.18行剖腹探查及右半結腸切除術：術中見腸腔積血，病理未見明顯器質性病變（可能因為病變范圍小，切片時未切到病變部位），同時也證實介入栓塞后出血已停止。手術及病理2015.6.18行剖腹探查及右半結腸切除術：術中見腸腔積血53典型病例2男性，52歲，因“排暗紅色便伴嘔血2天”入院。2015.1.4胃鏡懷疑：小腸出血典型病例2男性，52歲，因“排暗紅色便伴嘔血2天”入院。542015.1.4中午DSA：

未見明顯出血征象。2015.1.4中午DSA：

未見明顯出血征象。552015.1.5凌晨行剖腹探查仍未見明顯出血。2015.1.5中午再次因消化道出血來我科會診，再次行DSA檢查。2015.1.5凌晨行剖腹探查仍未見明顯出血。562015.1.5中午DSA：

腸系膜上動脈近端分支明顯出血征象。2015.1.5中午DSA：

腸系膜上動脈近端分支明顯出血征57腸系膜上動脈造影發(fā)現腸系膜上動脈近端分支明顯造影劑外滲，導絲導管無法進入分支，故無法栓塞止血，提示外科再次手術。術中于十二指