嚴重顱腦損傷ICU處理課件

嚴重顱腦損傷ICU處理郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王盛標1精選課件嚴重顱腦損傷ICU處理郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科1精選課件概念

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。2精選課件概念顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和3精選課件3精選課件4精選課件4精選課件腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)

腦震蕩

病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。

表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。5精選課件腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)腦震蕩5精選課件腦挫裂傷

病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。6精選課件腦挫裂傷病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織臨床表現(xiàn)

一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復(fù)后常有較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細胞。繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。7精選課件臨床表現(xiàn)一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，腦干挫傷

臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。

頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。8精選課件腦干挫傷臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷腦損傷的程度分類與分級格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)19精選課件腦損傷的程度分類與分級格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）2.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）10精選課件1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分10精選課件急性腦損傷的臨床分級指標第I級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻?yīng)正常正常正?；驕p弱正?；驕p弱消失固定11精選課件急性腦損傷的臨床分級指第I級第Ⅱ級第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型主要內(nèi)容治療1監(jiān)測2閾值3美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布12精選課件主要內(nèi)容治療1監(jiān)測2閾值3美國神經(jīng)外科協(xié)證據(jù)分級水平定義級別Ia隨機對照試驗的meta分析AIb至少1項隨機對照試驗IIa至少1項設(shè)計良好的非隨機對照試驗BIIb至少1項設(shè)計良好的準實驗性研究III設(shè)計良好的非實驗性研究，如對照研究、相關(guān)性研究和病例研究CIV專家委員會報告、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗13精選課件證據(jù)分級水平治療----去骨瓣減壓無足夠證據(jù)做I級推薦IIA級推薦：雙額去骨瓣減壓不推薦用于改善嚴重TBI患者預(yù)后（嚴重TBI包括彌漫性軸索損傷、1小時內(nèi)15分鐘ICP>20mmHg）且對一線治療無效雙額去骨瓣減壓可以降低ICP，并縮短ICU住院時間。對于嚴重TBI，大范圍的額顳葉去骨瓣減壓（不小于12*15cm或者直徑15cm）較小范圍的額顳葉去骨瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布14精選課件治療----去骨瓣減壓無足夠證據(jù)做I級推薦美國神經(jīng)外科治療----預(yù)防性低體溫沒有足夠證據(jù)作出I級及IIA級推薦。對于彌漫性損傷，不推薦早期（2.5小時內(nèi)）、短期（傷后48小時）的預(yù)防性低體溫。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布15精選課件治療----預(yù)防性低體溫沒有足夠證據(jù)作出I級及IIA級治療----高滲治療對于嚴重TBI，雖然使用高滲治療可以降低顱內(nèi)壓，但是目前還沒有足夠的證據(jù)作出特別推薦，也無法對某個特定的高滲制劑做出推薦。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布16精選課件治療----高滲治療對于嚴重TBI，雖然使用高滲治療可治療----腦脊液引流沒有足夠的證據(jù)做出I級及II級推薦。III級推薦：腦室外引流系統(tǒng)進行連續(xù)性引流較間斷性引流更加有效的降低顱內(nèi)壓負荷。對于GCS<6的TBI患者，可以考慮在傷后24小時開始引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布17精選課件治療----腦脊液引流沒有足夠的證據(jù)做出I級及II級推治療----呼吸治療沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級推薦不支持長期預(yù)防性過度通氣（PCO2<25mmHg）美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布18精選課件治療----呼吸治療沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推治療----麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：不推薦預(yù)防顱內(nèi)壓升高的發(fā)生而使用巴比妥類藥物誘發(fā)腦電爆發(fā)抑制；對于標準藥物以及外科治療無效的顱內(nèi)高壓，推薦使用大劑量巴比妥類藥物，但是需要保證血流動力學穩(wěn)定；推薦使用丙泊酚控制顱內(nèi)壓，但是不推薦使用丙泊酚改善死亡率及長期預(yù)后（6個月），大劑量使用丙泊酚需要注意丙泊酚的副作用。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布19精選課件治療----麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛沒有足夠的證據(jù)作出I級及I治療----激素I級：激素不推薦用于改善預(yù)后及降低ICP。對于嚴重TBI，大劑量甲強龍與高死亡率有關(guān)，禁忌使用。

美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布20精選課件治療----激素I級：激素不推薦用于改善預(yù)后及降低IC治療----營養(yǎng)沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。IIA級：推薦在傷后第5天，最多在第7天達到患者的基本熱量需求可降低死亡率。IIB級：經(jīng)胃空腸營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)生。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布21精選課件治療----營養(yǎng)沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。美國神經(jīng)外治療----感染預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。IIA級：當總體的收益大于氣管切開本身的并發(fā)癥時，推薦早期氣管切開，縮短呼吸機使用時間。早期氣管切開并不降低病死率及醫(yī)院內(nèi)肺炎。不推薦使用聚乙烯吡鉻酮碘進行口腔護理，會增加ARDS發(fā)生風險。腦室外引流時，可以考慮使用抗生素浸漬導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布22精選課件治療----感染預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。美國神治療----深靜脈血栓的預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I、II級推薦。III級：低分子肝素或者肝素聯(lián)合機械裝置可能可以預(yù)防深靜脈血栓，但是增加顱內(nèi)出血風險。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布23精選課件治療----深靜脈血栓的預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I、II治療----癲癇預(yù)防沒有足夠證據(jù)作出I級推薦。IIA級：不推薦使用苯妥英鈉或者丙戊酸鈉預(yù)防晚期創(chuàng)傷后癲癇；評估確定總體收益超過藥物副作用推薦使用苯妥英鈉預(yù)防早期創(chuàng)傷后癲癇（傷后7天），但是早期創(chuàng)傷后癲癇與嚴重結(jié)局并無關(guān)系。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布24精選課件治療----癲癇預(yù)防沒有足夠證據(jù)作出I級推薦。美國神經(jīng)監(jiān)測----顱內(nèi)壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：推薦在嚴重TBI監(jiān)測ICP，并以ICP為基礎(chǔ)進行處理，可以降低院內(nèi)及14天死亡率。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布25精選課件監(jiān)測----顱內(nèi)壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。監(jiān)測----顱內(nèi)灌注壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：推薦在嚴重TBI監(jiān)測CPP，指導(dǎo)嚴重TBI的處理，可以降低14天死亡率。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布26精選課件監(jiān)測----顱內(nèi)灌注壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推監(jiān)測----高級顱腦監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。III級：頸靜脈球監(jiān)測動靜脈氧含量差可以考慮用于臨床決策，降低3、6個月的死亡率。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布27精選課件監(jiān)測----高級顱腦監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。閾值----血壓沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。III級：對于50-69歲，維持收縮壓100mmHg,對于15-49歲或者超過70歲，維持收縮壓在110mmHg以上，可以降低死亡率，改善預(yù)后。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布28精選課件閾值----血壓沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。美國神經(jīng)外科協(xié)閾值----顱內(nèi)壓沒有足夠證據(jù)作出I級及II級推薦。IIB級：ICP>22mmHg則必須干預(yù)，否則顯著增加死亡率。III級：聯(lián)合ICP、臨床癥狀以及顱腦CT便于指導(dǎo)臨床決策。29精選課件閾值----顱內(nèi)壓沒有足夠證據(jù)作出I級及II級推薦。29精選閾值----顱內(nèi)灌注壓沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。IIB級：可以達到良好預(yù)后的CPP臨界值在60-70mmHg。但是理想最小CPP值不明確。III級：避免激進的補液級使用血管活性藥物以維持CPP在70mmHg,可能導(dǎo)致呼吸衰竭。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布30精選課件閾值----顱內(nèi)灌注壓沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。美閾值----高級顱腦監(jiān)測沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。應(yīng)該避免頸靜脈血氧飽和度<50%以降低死亡率并改善結(jié)局。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布31精選課件閾值----高級顱腦監(jiān)測沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。美國神顱內(nèi)壓的生理顱腔容積：成人平均為1400-1500ml，其中腦1150-1350ml，腦脊液：150ml。正常顱壓：（由三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液和顱腔構(gòu)成。成人70-200mmH2O，兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（主要為三種內(nèi)容物之間的體積增減調(diào)節(jié)）（1）腦組織萎縮（2）腦脊液分泌減少吸收加快（3）血流量：PaO2PaCO2時血管收縮血流減少ICPPaO2PaCO2時血管擴張血流量增加ICP

全身血管加壓反射（即柯興氏反應(yīng)Cushing)當PaCO2>50mmHg(正常35-45）時，血管麻痹，腦血流調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓功能失效。機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時呼吸深慢，提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢。多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性則不明顯。

32精選課件顱內(nèi)壓的生理顱腔容積：成人平均為1400-1500ml，其中

顱內(nèi)壓增高的病因顱腔狹小：

（1）狹顱癥；（2）顱底陷入；（3）扁平顱底。腦體積增加：（1）炎癥；（2）損傷；（3）中毒；（4）缺氧。腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動靜脈畸形；（2）惡性高血壓；（3）靜脈竇血栓。腦脊液循環(huán)障礙：（1）交通性腦積水；（2）梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位性病變：（1）顱內(nèi)血腫；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）；（5）肉芽腫。33精選課件顱內(nèi)壓增高的病因顱腔狹?。海?）狹顱癥；（2）顱底陷入；顱內(nèi)壓增高的后果對血流量的影響：正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)，是通過血管自動調(diào)節(jié)完成的。

腦灌注壓（CPP)腦血流量（CBF)=

腦血管阻力(CVR)

正常腦灌注壓：9.3---12KPa(70-90mmHg)此時血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。34精選課件顱內(nèi)壓增高的后果對血流量的影響：

顱內(nèi)壓增高的后果

腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高，下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。腦疝;柯興氏反應(yīng)Cushing:35精選課件顱內(nèi)壓增高的后果腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。病變擴張速度：病變擴張速度變慢,可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴張速度變快,不能充分代償ICP升高。病變所在的部位:（1）靜脈竇受壓;（2）腦脊液循環(huán)障礙。病變伴隨腦水腫的程度：伴隨腦水腫輕,顱內(nèi)壓增高輕;伴隨腦水腫重,顱內(nèi)壓增高重。全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。36精選課件影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到

顱內(nèi)壓增高的類型彌漫性顱內(nèi)壓增高:

顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性腦積水等，緩慢進行形的顱內(nèi)壓增高。局灶性顱內(nèi)壓增高:

多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴張迅速，局部壓力迅速升高，

周邊壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重的現(xiàn)象。37精選課件顱內(nèi)壓增高的類型彌漫性顱內(nèi)壓增高:

顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛：呈進行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。嘔吐：胃腸功能紊亂，與進食無關(guān)，嘔吐時間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時，呈噴射性。視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點擴大。

以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。38精選課件顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛：呈進行性加重過程，部位多見于額、脈搏、血壓及呼吸的變化:急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時，脈搏緩慢（50～60次／分），若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內(nèi)壓迅速增高時血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見。

意識及精神障礙:顱內(nèi)壓急劇增高時可致昏迷，或呈不同程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內(nèi)壓增高時，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見。小兒前囟張力增高:顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗?？屡d氏反應(yīng)：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。39精選課件脈搏、血壓及呼吸的變化:急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時，脈搏緩慢（隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學醫(yī)學院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出的一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：-以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。40精選課件隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學醫(yī)學院，針隆德概念的治療要點控制腦容量

降低毛細血管的靜水壓降低平均動脈壓達到降低腦的灌注壓；維持腦的灌注壓在50mmHg(美托樂爾+可樂定）

降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝水平苯地西平/丙泊酚+芬太尼+丙戊醇直接降低腦血容量輕微的過度通氣+二氫麥角胺+丙戊醇41精選課件隆德概念的治療要點控制腦容量41精選課件隆德概念的治療要點增加經(jīng)毛血血管的水吸收

維持正常的血容量，適度的液體負平衡速尿1-3mg/hr

維持膠體滲透壓血漿白蛋白≥40g/LHb≥125g/L42精選課件隆德概念的治療要點增加經(jīng)毛血血管的水吸收42精選課件隆德概念的捆綁式治療咪達唑侖5-20mg/hr+低劑量的丙戊醇0.5-3mg.Kg-1.h-1

+芬太尼2-5ug.Kg-1.h-1

+美托樂爾0.2-0.3mg.Kg-1.24h-1iv+可樂定0.4-0.8ug.Kg-1.h-1*4-6iv43精選課件隆德概念的捆綁式治療咪達唑侖5-20mg/hr43精選課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，嚴重顱腦損傷ICU處理郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王盛標45精選課件嚴重顱腦損傷ICU處理郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科1精選課件概念

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。46精選課件概念顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和47精選課件3精選課件48精選課件4精選課件腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)

腦震蕩

病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。

表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。49精選課件腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)腦震蕩5精選課件腦挫裂傷

病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。50精選課件腦挫裂傷病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織臨床表現(xiàn)

一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復(fù)后常有較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細胞。繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。51精選課件臨床表現(xiàn)一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，腦干挫傷

臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。

頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。52精選課件腦干挫傷臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷腦損傷的程度分類與分級格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)153精選課件腦損傷的程度分類與分級格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）2.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）54精選課件1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分10精選課件急性腦損傷的臨床分級指標第I級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正常可正?？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正常可不等大可不等大散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正?；驕p弱正常或減弱消失固定55精選課件急性腦損傷的臨床分級指第I級第Ⅱ級第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型主要內(nèi)容治療1監(jiān)測2閾值3美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布56精選課件主要內(nèi)容治療1監(jiān)測2閾值3美國神經(jīng)外科協(xié)證據(jù)分級水平定義級別Ia隨機對照試驗的meta分析AIb至少1項隨機對照試驗IIa至少1項設(shè)計良好的非隨機對照試驗BIIb至少1項設(shè)計良好的準實驗性研究III設(shè)計良好的非實驗性研究，如對照研究、相關(guān)性研究和病例研究CIV專家委員會報告、權(quán)威意見或臨床經(jīng)驗57精選課件證據(jù)分級水平治療----去骨瓣減壓無足夠證據(jù)做I級推薦IIA級推薦：雙額去骨瓣減壓不推薦用于改善嚴重TBI患者預(yù)后（嚴重TBI包括彌漫性軸索損傷、1小時內(nèi)15分鐘ICP>20mmHg）且對一線治療無效雙額去骨瓣減壓可以降低ICP，并縮短ICU住院時間。對于嚴重TBI，大范圍的額顳葉去骨瓣減壓（不小于12*15cm或者直徑15cm）較小范圍的額顳葉去骨瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布58精選課件治療----去骨瓣減壓無足夠證據(jù)做I級推薦美國神經(jīng)外科治療----預(yù)防性低體溫沒有足夠證據(jù)作出I級及IIA級推薦。對于彌漫性損傷，不推薦早期（2.5小時內(nèi)）、短期（傷后48小時）的預(yù)防性低體溫。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布59精選課件治療----預(yù)防性低體溫沒有足夠證據(jù)作出I級及IIA級治療----高滲治療對于嚴重TBI，雖然使用高滲治療可以降低顱內(nèi)壓，但是目前還沒有足夠的證據(jù)作出特別推薦，也無法對某個特定的高滲制劑做出推薦。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布60精選課件治療----高滲治療對于嚴重TBI，雖然使用高滲治療可治療----腦脊液引流沒有足夠的證據(jù)做出I級及II級推薦。III級推薦：腦室外引流系統(tǒng)進行連續(xù)性引流較間斷性引流更加有效的降低顱內(nèi)壓負荷。對于GCS<6的TBI患者，可以考慮在傷后24小時開始引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布61精選課件治療----腦脊液引流沒有足夠的證據(jù)做出I級及II級推治療----呼吸治療沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級推薦不支持長期預(yù)防性過度通氣（PCO2<25mmHg）美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布62精選課件治療----呼吸治療沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推治療----麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：不推薦預(yù)防顱內(nèi)壓升高的發(fā)生而使用巴比妥類藥物誘發(fā)腦電爆發(fā)抑制；對于標準藥物以及外科治療無效的顱內(nèi)高壓，推薦使用大劑量巴比妥類藥物，但是需要保證血流動力學穩(wěn)定；推薦使用丙泊酚控制顱內(nèi)壓，但是不推薦使用丙泊酚改善死亡率及長期預(yù)后（6個月），大劑量使用丙泊酚需要注意丙泊酚的副作用。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布63精選課件治療----麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛沒有足夠的證據(jù)作出I級及I治療----激素I級：激素不推薦用于改善預(yù)后及降低ICP。對于嚴重TBI，大劑量甲強龍與高死亡率有關(guān)，禁忌使用。

美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布64精選課件治療----激素I級：激素不推薦用于改善預(yù)后及降低IC治療----營養(yǎng)沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。IIA級：推薦在傷后第5天，最多在第7天達到患者的基本熱量需求可降低死亡率。IIB級：經(jīng)胃空腸營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)生。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布65精選課件治療----營養(yǎng)沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。美國神經(jīng)外治療----感染預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。IIA級：當總體的收益大于氣管切開本身的并發(fā)癥時，推薦早期氣管切開，縮短呼吸機使用時間。早期氣管切開并不降低病死率及醫(yī)院內(nèi)肺炎。不推薦使用聚乙烯吡鉻酮碘進行口腔護理，會增加ARDS發(fā)生風險。腦室外引流時，可以考慮使用抗生素浸漬導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布66精選課件治療----感染預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I級推薦。美國神治療----深靜脈血栓的預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I、II級推薦。III級：低分子肝素或者肝素聯(lián)合機械裝置可能可以預(yù)防深靜脈血栓，但是增加顱內(nèi)出血風險。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布67精選課件治療----深靜脈血栓的預(yù)防沒有足夠的證據(jù)作出I、II治療----癲癇預(yù)防沒有足夠證據(jù)作出I級推薦。IIA級：不推薦使用苯妥英鈉或者丙戊酸鈉預(yù)防晚期創(chuàng)傷后癲癇；評估確定總體收益超過藥物副作用推薦使用苯妥英鈉預(yù)防早期創(chuàng)傷后癲癇（傷后7天），但是早期創(chuàng)傷后癲癇與嚴重結(jié)局并無關(guān)系。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布68精選課件治療----癲癇預(yù)防沒有足夠證據(jù)作出I級推薦。美國神經(jīng)監(jiān)測----顱內(nèi)壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：推薦在嚴重TBI監(jiān)測ICP，并以ICP為基礎(chǔ)進行處理，可以降低院內(nèi)及14天死亡率。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布69精選課件監(jiān)測----顱內(nèi)壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。監(jiān)測----顱內(nèi)灌注壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推薦。IIB級：推薦在嚴重TBI監(jiān)測CPP，指導(dǎo)嚴重TBI的處理，可以降低14天死亡率。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布70精選課件監(jiān)測----顱內(nèi)灌注壓監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及IIA級推監(jiān)測----高級顱腦監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。III級：頸靜脈球監(jiān)測動靜脈氧含量差可以考慮用于臨床決策，降低3、6個月的死亡率。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布71精選課件監(jiān)測----高級顱腦監(jiān)測沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。閾值----血壓沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。III級：對于50-69歲，維持收縮壓100mmHg,對于15-49歲或者超過70歲，維持收縮壓在110mmHg以上，可以降低死亡率，改善預(yù)后。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布72精選課件閾值----血壓沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。美國神經(jīng)外科協(xié)閾值----顱內(nèi)壓沒有足夠證據(jù)作出I級及II級推薦。IIB級：ICP>22mmHg則必須干預(yù)，否則顯著增加死亡率。III級：聯(lián)合ICP、臨床癥狀以及顱腦CT便于指導(dǎo)臨床決策。73精選課件閾值----顱內(nèi)壓沒有足夠證據(jù)作出I級及II級推薦。29精選閾值----顱內(nèi)灌注壓沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。IIB級：可以達到良好預(yù)后的CPP臨界值在60-70mmHg。但是理想最小CPP值不明確。III級：避免激進的補液級使用血管活性藥物以維持CPP在70mmHg,可能導(dǎo)致呼吸衰竭。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布74精選課件閾值----顱內(nèi)灌注壓沒有足夠的證據(jù)作出I級及II級推薦。美閾值----高級顱腦監(jiān)測沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。應(yīng)該避免頸靜脈血氧飽和度<50%以降低死亡率并改善結(jié)局。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布75精選課件閾值----高級顱腦監(jiān)測沒有證據(jù)作出I級及II級推薦。美國神顱內(nèi)壓的生理顱腔容積：成人平均為1400-1500ml，其中腦1150-1350ml，腦脊液：150ml。正常顱壓：（由三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液和顱腔構(gòu)成。成人70-200mmH2O，兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（主要為三種內(nèi)容物之間的體積增減調(diào)節(jié)）（1）腦組織萎縮（2）腦脊液分泌減少吸收加快（3）血流量：PaO2PaCO2時血管收縮血流減少ICPPaO2PaCO2時血管擴張血流量增加ICP

全身血管加壓反射（即柯興氏反應(yīng)Cushing)當PaCO2>50mmHg(正常35-45）時，血管麻痹，腦血流調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓功能失效。機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時呼吸深慢，提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢。多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性則不明顯。

76精選課件顱內(nèi)壓的生理顱腔容積：成人平均為1400-1500ml，其中

顱內(nèi)壓增高的病因顱腔狹?。?/p>

（1）狹顱癥；（2）顱底陷入；（3）扁平顱底。腦體積增加：（1）炎癥；（2）損傷；（3）中毒；（4）缺氧。腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動靜脈畸形；（2）惡性高血壓；（3）靜脈竇血栓。腦脊液循環(huán)障礙：（1）交通性腦積水；（2）梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位性病變：（1）顱內(nèi)血腫；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）；（5）肉芽腫。77精選課件顱內(nèi)壓增高的病因顱腔狹?。海?）狹顱癥；（2）顱底陷入；顱內(nèi)壓增高的后果對血流量的影響：正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)，是通過血管自動調(diào)節(jié)完成的。

腦灌注壓（CPP)腦血流量（CBF)=

腦血管阻力(CVR)

正常腦灌注壓：9.3---12KPa(70-90mmHg)此時血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。78精選課件顱內(nèi)壓增高的后果對血流量的影響：

顱內(nèi)壓增高的后果

腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高，下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。腦疝;柯興氏反應(yīng)Cushing:79精選課件顱內(nèi)壓增高的后果腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。病變擴張速度：病變擴張速度變慢,可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴張速度變快,不能充分代償ICP升高。病變所在的部位:（1）靜脈竇受壓;（2）腦脊液循環(huán)障礙。病變伴隨腦水腫的程度：伴隨腦水腫輕,顱內(nèi)壓增高輕;伴隨腦水腫重,顱內(nèi)壓增高重。全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。80精選課件影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到