診斷學心血管病癥狀和心臟檢查培訓課件

診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學概述癥狀(Symptom)是指患者主觀感受到的不適或異常感覺或病態(tài)改變癥狀學(Symptomatology)是研究癥狀的識別、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)特點及其在診斷中的作用。2診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學癥狀詢問癥狀是進行疾病診斷的第一步疾病的癥狀很多，同一疾病可有不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀診斷和鑒別診斷必須結合所有的臨床資料綜合分析3診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀水腫胸痛心悸呼吸困難4診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學水腫（Edema)組織間隙過量積液使組織腫脹輕度積液可無水腫表現(xiàn)4-5Kg以上積液時，出現(xiàn)水腫體征分為全身性和局部性粘膜腔積液5診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學6診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學水腫（Edema)毛細血管內靜水壓組織膠體滲透壓（間質滲透壓）組織內靜水壓（平均組織間隙壓力）血管內膠體滲透壓（血漿滲透壓）

7診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學水腫（Edema)StarlingForce

細胞外液體積=通透系數(shù)（平均毛細血管內壓力-平均組織間液壓力）-（血漿滲透壓-間質滲透壓）-淋巴回流量8診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學水腫（Edema)毛細血管內靜水壓增高：容量負荷增加血漿滲透壓降低：低蛋白血癥毛細血管通透性增加靜脈或淋巴回流受阻水鈉潴留9診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學臨床表現(xiàn)皮膚表面發(fā)亮、緊張，原有的皮膚皺紋變淺或消失，可有液體滲出；用手指按壓局部可出現(xiàn)暫時性的凹陷，這種水腫是由于液體滲聚于皮下疏松組織間隙所致稱凹陷性水腫由于細胞外液量的不同，或主要積聚在胸腹膜腔，故有時判斷水腫的程度，需監(jiān)測體重的變化10診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學水腫分類全身性：為全身性原因局部性：可為局部性和全身性原因如胸腔積液和腹腔積液。11診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學全身性水腫

心源性水腫腎源性水腫心源性水腫與腎源性水腫的鑒別腎源性水腫心源性水腫始于眼瞼，顏面延及全身始于身體下垂部位，延及全身迅速緩慢尿檢異常，腎功能異常心臟增大，頸靜脈怒張，肝頸返流征陽性

12診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學全身性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫粘液性水腫藥物性水腫特發(fā)性水腫其他13診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸痛（ChestPain)主要由胸部疾病引起程度與疾病的嚴重程度不相關胸部疾病也可表現(xiàn)為其他部位的癥狀14診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學胸痛（ChestPain)病因胸壁疾病：皮下蜂窩織炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、頸椎病和脊柱炎等心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟?、心肌炎、急性心包炎、瓣膜病、主動脈病變、肺栓塞、肺動脈高壓和肥厚性心肌病、心臟神經(jīng)官能癥等呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤，氣管支氣管炎、肺炎和肺癌，氣胸和血氣胸等消化系統(tǒng)疾?。菏彻苎?、膽囊炎、胰腺疾病、消化性潰瘍、消化道腫瘤等膈肌病變：膈肌疾?。跸履撃[、膈疝等）15診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學胸痛（ChestPain)發(fā)生機制各種刺激因子胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)的感覺纖維16診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學胸痛（ChestPain)臨床表現(xiàn)

發(fā)病的年齡誘因部位性質（放射痛）伴隨癥狀持續(xù)時間

17診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學胸痛（ChestPain)勞力性心絞痛：勞累時誘發(fā)胸骨后、心前區(qū)或其他不典型部位壓榨樣放射：頸頜部、左肩胛部、左臂內側甚至上腹部伴隨癥狀：惡心嘔吐、出汗等持續(xù)幾分鐘至30分鐘以內休息后緩解18診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸痛（ChestPain)自發(fā)性心絞痛：

休息時發(fā)生，與心肌需氧量的增加無關，胸痛程度重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不易緩解。心血管病癥狀學19診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學胸痛（ChestPain)心絞痛：

約10％的心絞痛是由嚴重的主動脈瓣狹窄和/或關閉不全、肥厚型心肌病、梅毒性冠狀動脈狹窄、風濕性冠脈炎、冠脈栓塞（感染性心內膜炎贅生物、左房內血栓脫落）等原因所致20診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸痛（ChestPain)心肌梗死持續(xù)半小時以上，休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感心電圖、血清酶譜及肌鈣蛋白呈特征性的動態(tài)改變注意：約20-30％的病人疼痛癥狀不典型，或開始就表現(xiàn)為心衰、休克、嚴重心律失常、暈厥等心血管病癥狀學21診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學胸痛（ChestPain)心包炎：胸骨后的尖銳性疼痛，偶爾呈跳動性疼痛咳嗽或深呼吸時胸痛加重心包摩擦音心包炎的心電圖改變22診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸痛（ChestPain)主動脈夾層突發(fā)的劇痛，以胸部或背部肩胛間為主，疼痛可沿脊柱下移，也可向上、下放射嚴重的休克貌（面色蒼白、大汗淋漓），血壓不低。超聲、CT、MRI動脈造影確診心血管病癥狀學23診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學胸痛（ChestPain)肺動脈栓塞：小的周圍性肺血管栓塞或肺梗死可引起胸膜纖維性炎癥，為胸膜性疼痛，呼吸、咳嗽時加重大血管栓塞引起肺動脈急性擴張及冠狀動脈缺血，疼痛多位于胸骨后，有夾板擠壓感，似心絞痛癥狀：呼吸困難、胸痛、暈厥、低血壓或休克24診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸痛（ChestPain)心臟神經(jīng)癥刺痛、悶痛或持續(xù)性隱痛可歷時幾小時甚至幾天常因運動反而好轉，且與精神因素有關心血管病癥狀學25診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸痛（ChestPain)問診要點誘因、部位、性質、伴隨癥狀、持續(xù)時間、緩解方式心血管病癥狀學26診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學心悸（Palpitation)是患者自覺心臟跳動的不適或心慌感發(fā)生的程度與多種因素相關

疾病的嚴重性和病人對自身的注意力等27診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學心悸（Palpitation)病因心臟搏動增強生理性病理性：心室肥大和其他引起心臟搏出量增加的情況心律失?？焖傩跃徛孕穆刹积R心臟神經(jīng)官能癥28診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學心悸（Palpitation)發(fā)生機制伴隨癥狀29診斷學心血管病癥狀和心臟檢查呼吸困難(Dyspnea)患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費力客觀上表現(xiàn)張口呼吸、端坐呼吸、紫紺、輔助呼吸肌參加活動呼吸頻率、深度、節(jié)律改變心血管病癥狀學30診斷學心血管病癥狀和心臟檢查

氣道阻塞肺部疾病胸膜疾病胸廓、呼吸肌功能障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病病因31診斷學心血管病癥狀和心臟檢查各種原因導致的心力衰竭,肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓及大量心包積液等二、循環(huán)系統(tǒng)疾病32診斷學心血管病癥狀和心臟檢查

代謝疾病藥物中毒氣體

三、中毒33診斷學心血管病癥狀和心臟檢查四、血液病重度貧血、白血病、異常血紅蛋白血癥等34診斷學心血管病癥狀和心臟檢查

呼吸中樞功能障礙呼吸肌功能障礙性疾病癔病--神經(jīng)官能癥五、神經(jīng)精神性疾病35診斷學心血管病癥狀和心臟檢查肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難空氣（氧）肺心血

發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)36診斷學心血管病癥狀和心臟檢查呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑一.肺源性呼吸困難的發(fā)生機制37診斷學心血管病癥狀和心臟檢查類型時相特點病因吸氣性吸氣吸氣時間延長上氣道梗阻三凹征呼氣性呼氣呼氣時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣吸呼氣均費力換氣功能障礙病理性呼吸音肺部和胸膜病肺源性呼吸困難臨床分類38診斷學心血管病癥狀和心臟檢查診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征3940診斷學心血管病癥狀和心臟檢查左心衰竭

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

二.心源性呼吸困難

41診斷學心血管病癥狀和心臟檢查勞力性呼吸困難活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解2.端坐呼吸仰臥時加重，坐位時減輕

3.夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難42診斷學心血管病癥狀和心臟檢查夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰，稱心源性哮喘43診斷學心血管病癥狀和心臟檢查鑒別診斷44診斷學心血管病癥狀和心臟檢查夜間陣發(fā)性呼吸困難

機制：1.迷走神經(jīng)↑，冠狀A收縮,心肌供血↓2.回心血量↑,肺淤血加重3.膈肌上升,肺活量減少4.中樞處于抑制狀態(tài)，嚴重缺氧才能刺激中樞45診斷學心血管病癥狀和心臟檢查體循環(huán)淤血

左心房輿上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制46診斷學心血管病癥狀和心臟檢查（Kussmaul呼吸）

機制:

血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:

呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:

慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒三.中毒性呼吸困難47診斷學心血管病癥狀和心臟檢查

嚴重貧血,紅細胞增多癥,

輸血反應,大出血休克,敗血癥血氧含量降低,血壓下降

刺激呼吸中樞

呼吸變快

四.血液病48診斷學心血管病癥狀和心臟檢查顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞R↓

深淺節(jié)律異常（比奧式，雙吸氣…）常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca精神心理因素呼吸困難，R淺↓過度通氣呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)五.神經(jīng)精神性49診斷學心血管病癥狀和心臟檢查1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.

伴發(fā)熱：感染性疾病3.

伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴咳粉紅色泡沫痰：急性左心衰

伴隨癥狀50診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心臟檢查視診（inspection）觸診（palpation)叩診(percussion)聽診(auscultation)心血管病癥狀學51診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心臟位置胸腔縱隔內，胸骨體2—6肋軟骨后方，5—8胸椎前方，上與大血管相連，下方為膈肌，其2/3居正中線左側，1/3于中線右側，心尖位于左前下方。52診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心臟前面主要為右心室、右房、小部分為左室左房。后面主要為左心房，一小部分為右心房。膈面為左心室。左側面完全由左心室構成。53診斷學心血管病癥狀和心臟檢查54診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學55診斷學心血管病癥狀和心臟檢查56診斷學心血管病癥狀和心臟檢查57診斷學心血管病癥狀和心臟檢查58診斷學心血管病癥狀和心臟檢查病人仰臥位，觀察兩側胸部是否對稱或有無局部隆起，心前區(qū)位于胸骨左緣3—5肋間，正常人兩側胸廓對稱。

視診(Inspection)59診斷學心血管病癥狀和心臟檢查胸廓畸形心前區(qū)隆起：胸骨下段、胸骨左緣3—5肋及肋間隙局部隆起。見于先心及風心，心臟肥大影響胸廓發(fā)育。法洛氏四聯(lián)癥，肺動脈狹窄，風心二狹，慢性心包炎（右室肥大）。雞胸、漏斗胸、脊柱畸形60診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心尖搏動定義：心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊前胸壁形成。位置、范圍及強度，隨生理、病理變化而改變，根據(jù)心尖搏動的位置，?？膳袛嘈呐K是否擴大和移位。61診斷學心血管病癥狀和心臟檢查正常位置：第5肋間左鎖骨中線內0.5--1.0cm處范圍：直徑2.0—2.5cm

正常人：輕度凸起與陷落；部分人因心尖搏動位于胸骨后或婦女被乳房掩蓋而看不見心尖搏動62診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心血管病癥狀學63診斷學心血管病癥狀和心臟檢查位置的改變-生理1、體位平臥位：心尖搏動上移；右側臥位：右移1—2.5cm；左側臥位：左移2—3cm；

2、體型

小兒及矮胖型，心臟常呈橫位，心尖搏動可向上外方至第四肋間。瘦長型者，心臟呈懸垂位，心尖搏動向下至第6肋間。

64診斷學心血管病癥狀和心臟檢查位置的改變-病理1、心臟疾病左室大：向左下移位，伴搏動增強范圍大。靴型--主閉右室大：向左移位，梨型--二狹左、右室大：向左下移位，心濁音界兩側擴大。牛心--擴心病。右位心：右側相應位置。65診斷學心血管病癥狀和心臟檢查位置的改變-病理2、心臟外因素使縱膈或氣管移位的胸部疾病均可使心臟及心尖搏動移位。移向患側：肺不張，胸膜粘連。移向健側：右側氣胸、胸腔積液、心尖搏動向左移；左側胸水或肺氣腫、心尖搏動↓或消失。66診斷學心血管病癥狀和心臟檢查位置的改變-病理2、心臟外因素腹壓增高膈肌抬高心臟橫位，心尖搏動左外側移位，如大量腹水。嚴重肺氣腫橫隔下移心臟垂位，心尖搏動移向內下，達第6肋間。67診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心尖搏動強度及范圍生理胸壁厚（肥胖、乳房大）或肋間變窄時，心尖搏動↓范圍↓；胸壁?。ㄏ?、小兒）或肋間增寬時，心尖搏動↑范圍↑；劇烈運動或情緒激動時，心搏有力、心率↑，心搏↑。68診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心尖搏動強度及范圍病理心尖搏動↑：

左室肥厚：心尖搏動范圍>2cm，觸診明顯強而有力，有被抬舉感，故稱“抬舉性心尖搏動”。甲亢、發(fā)熱、貧血：心搏↑。心尖搏動↓：心肌收縮力下降：擴心、急性心肌梗死心包積液、縮窄性心包炎。肺氣腫、左胸腔積液、氣胸。69診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心尖搏動強度及范圍病理負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷。見于粘連性心包炎、心包與周圍組織廣泛粘連所致。右室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉位，左室向后移位，也可出現(xiàn)負性心尖搏動。70診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心前區(qū)異常搏動1.胸骨左緣第3—4肋間搏動

先心致右室肥厚，房間隔缺損2.劍突下搏動：

右心室搏動，肺心右室肥大

腹主動脈搏動，腹主A瘤3.心底部搏動

胸骨右緣第2肋間，升主A瘤或主A弓

胸骨左緣第2肋間，肺動脈擴張肺高壓71診斷學心血管病癥狀和心臟檢查劍突下搏動鑒別方法a、囑患者深吸氣，如搏動↑則為右室搏動；搏動↓則為腹主A瘤；b、或以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動沖擊指尖，則為右室搏動，如搏動沖擊掌面，則為腹主A瘤；c、消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主A搏動，鑒別方法同上。72診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心尖搏動及心前區(qū)搏動心尖或其它部位搏動，并確定其位置范圍、強弱，特別是當心尖搏動看不清時，觸診發(fā)現(xiàn)則更確切，因心尖凸起沖動標志收縮期開始，可利用其判斷震顫、心音、雜音出現(xiàn)時期。抬舉性心尖搏動，左室肥厚74診斷學心血管病癥狀和心臟檢查震顫又稱“貓喘”是一種用手感到的細小震動感，見于器質性心臟病。機制：血液經(jīng)狹窄瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位時產(chǎn)生旋渦，使瓣膜、心壁、或血管壁震動傳至胸壁所致。75診斷學心血管病癥狀和心臟檢查觸診有震顫，聽診有雜音，但聽到雜音不一定能觸及震顫，觸覺對頻率較低的聲波振動敏感發(fā)現(xiàn)震顫時應注意出現(xiàn)時間、位置、強弱震顫76診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心前區(qū)震顫的臨床意義部位時相常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄肋骨左緣3~4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二閉77診斷學心血管病癥狀和心臟檢查心包摩擦感在心前區(qū)觸知的一種連續(xù)性、較粗糙的振動感。心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間觸及，收縮期與舒張期雙期，收縮期、前傾體位、呼氣末明顯心包炎，心包膜纖維素滲出，表面粗糙，收縮時摩擦振動傳到胸壁；滲液增多消失。78診斷學心血管病癥狀和心臟檢查體位：仰臥或坐位。方法：間接叩診法叩診順序：左→右，外→內，下→上，沿肋間進行。。叩診(Percution)79診斷學心血管病癥狀和心臟檢查80診斷學心血管病癥狀和心臟檢查正常心濁音界