臨床診療指南解讀成人斯蒂爾病成人still病課件

臨床上存在的問題誤診（感染）、漏診率高診斷和鑒別診斷（淋巴瘤）困難爛用抗生素非常普遍治療不規(guī)范（NSAID、GC的劑量和療程；DMARD的選擇）1/6/20231溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科注：以下黑字是指南中的內(nèi)容臨床上存在的問題誤診（感染）、漏診率高1/6/20231溫州1概述/定義斯蒂爾病是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（≈JIA中的全身型）；但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。ˋOSD）曾用名：變應(yīng)性亞敗血癥（亞白）臨床特征：高熱、關(guān)節(jié)痛/炎、皮疹、中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可伴有系統(tǒng)損害1/6/20232溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科概述/定義斯蒂爾病是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（≈JI2病因及發(fā)病機(jī)制可能與感染、遺傳和免疫異常有關(guān)感染：不能確定與感染有關(guān)（鏈球菌、腸耶爾森菌、許多病毒、葡萄球菌等）遺傳：HLA-B8、BW35、B44、DR4等免疫：細(xì)胞免疫（CTLA4-IG？）和體液免疫滑膜：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤、IgG、IgM、RF血清：TNF-、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2RTh、CTL；TCR＋T細(xì)胞部分病人有自身抗體；C3、C4；CIC中性粒細(xì)胞升高在發(fā)病機(jī)制中的作用？？1/6/20233溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科病因及發(fā)病機(jī)制可能與感染、遺傳和免疫異常有關(guān)1/6/20233流行病學(xué)發(fā)病率：？日本男0.22/10萬；女0.34/10萬發(fā)病年齡：14（16）83歲，好發(fā)年齡1635歲（占76%）男女患病率相似或女性稍多

（女∶男=1.12∶1）分布無種族差異；無地域差異1/6/20234溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科流行病學(xué)發(fā)病率：？日本男0.22/10萬；女0.34/10萬41/6/20235溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科1/6/20235溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科5發(fā)熱發(fā)生率98-100%，是首發(fā)癥狀突然高熱>39℃，以馳張熱多見，一天一個高峰，午后開始升高，自行在次日早晨下降；部分患者體溫不規(guī)則發(fā)熱前可有畏寒（半數(shù)），但少有寒戰(zhàn)熱程：數(shù)天數(shù)年，反復(fù)發(fā)作發(fā)熱時皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛等加重；熱退時減輕抗生素?zé)o效，糖皮質(zhì)激素或NSAIDS有效1/6/20236溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科發(fā)熱發(fā)生率98-100%，是首發(fā)癥狀1/6/20236溫州6皮疹主要表現(xiàn)之一（>85%），典型皮疹：彌漫性充血性紅色斑疹（橘紅色斑疹或斑丘疹）非典型皮疹：蕁麻疹樣皮疹、靶形疹等皮疹特征：一過性皮疹，即隨發(fā)熱出現(xiàn)（傍晚），隨熱退消失（次日晨），消退后多不留痕跡；形態(tài)多變（不同部位皮疹形態(tài)不一）皮疹分布：軀干、四肢、頸部、面部Kobner征：溫?zé)?、機(jī)械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表現(xiàn)明顯，皮膚劃痕征1/6/20237溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科皮疹主要表現(xiàn)之一（>85%），1/6/20237溫州醫(yī)學(xué)院附71/6/20238溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科1/6/20238溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科8關(guān)節(jié)肌肉癥狀關(guān)節(jié)痛≈100%（87%98%）；關(guān)節(jié)炎＞90%受累關(guān)節(jié)：膝、腕最常見，其次是踝、肩、肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累關(guān)節(jié)數(shù)量少后期增多（多關(guān)節(jié)炎）特點：早期關(guān)節(jié)癥狀多與發(fā)熱相一致，一過性，很少有侵蝕破壞；晚期（數(shù)年）有可能出現(xiàn)侵蝕破壞強(qiáng)直。肌肉：肌肉酸痛（發(fā)熱同時），四肢肌肉、腓腸?。患o力、肌酶1/6/20239溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科關(guān)節(jié)肌肉癥狀關(guān)節(jié)痛≈100%（87%98%）；關(guān)節(jié)炎＞909咽痛多數(shù)患者有咽痛；隨發(fā)熱出現(xiàn)或加重，熱退緩解體檢有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大咽拭子培養(yǎng)陰性抗生素治療無效1/6/202310溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科咽痛多數(shù)患者有咽痛；隨發(fā)熱出現(xiàn)或加重，熱退緩解1/6/20210淋巴結(jié)、脾、肝腫大淋巴結(jié)腫大：44%～81%淺表淋巴結(jié)腫大，肺門、腸系膜淋巴結(jié)腫大對稱分布，質(zhì)軟，有輕壓痛，大小不一特征：體溫正常后腫大的淋巴結(jié)縮小或消失病理：反應(yīng)性增生；壞死性淋巴結(jié)炎/病肝脾腫大：脾腫大(50％～95％)；肝腫大(≈1/3)輕-中度腫大，質(zhì)軟1/6/202311溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科淋巴結(jié)、脾、肝腫大淋巴結(jié)腫大：44%～81%1/6/202311心臟損害肺和胸膜病變1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科12心包炎/積液心肌炎心內(nèi)膜炎少見肺部損害：浸潤性炎癥（肺炎）、肺不張、肺出血、間質(zhì)性肺炎等，或ARDS胸膜炎/胸腔積液（1/3）心臟損害肺和胸膜病變1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附12其他系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腹膜炎、功能性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎；肝功能異常（≈3/4ALT）；亞急性肝壞死、急性肝功衰以致死亡神經(jīng)系統(tǒng)：中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變腎臟損害：蛋白尿，以發(fā)熱時明顯血液系統(tǒng)：溶貧、DIC、MAS其他：淀粉樣變性；葡萄膜炎；視網(wǎng)膜炎；藥疹（過敏體質(zhì)，NSAIDS）等1/6/202313溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科其他系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腹膜炎、功能性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎；13與兒童斯蒂爾病比較成人斯蒂爾?。号远嘁?，很少有眼部病變，有較多并發(fā)癥兒童斯蒂爾病：男性居多，以關(guān)節(jié)型者居多，NSAID多可控制病情1/6/202314溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科與兒童斯蒂爾病比較成人斯蒂爾?。号远嘁姡苌儆醒鄄坎∽?，有14實驗室檢查血常規(guī)：WBC（＞90％），10-20×109/L，80%WBC≥15×109/L，N＞0.9，核左移貧血：正細(xì)胞正色素性貧血血小板計數(shù)（50%）骨髓：

粒細(xì)胞增生活躍、核左移，胞漿內(nèi)有中毒顆粒（似“感染性骨髓象”）1/6/202315溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科實驗室檢查血常規(guī)：1/6/202315溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院15血清鐵蛋白（SF）正常人SF的高低提示鐵過多或缺乏SF的因素：①合成(如炎癥和惡性腫瘤等)；②肝釋放入血(肝細(xì)胞損害)；③清除(SF受體數(shù)量下降)SF是AOSD特征，可作為診斷、疾病活動、療效的指標(biāo)糖化鐵蛋白（GF）：持續(xù)性低下（正常SF糖基化50-80%；AOSD則＜20%）GF/SF：比SF更具有特征性1/6/202316溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科實驗室檢查血清鐵蛋白（SF）1/6/202316溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一16ESR：≈100%，多數(shù)>100mm/hCRP：輕-中度ANA和RF多陰性免疫球蛋白可升高滑液和漿膜腔積液：炎癥性改變，WBC病原學(xué)及腫瘤學(xué)檢查均陰性1/6/202317溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科實驗室檢查ESR：≈100%，多數(shù)>100mm/h1/6/17診斷標(biāo)準(zhǔn)-日本標(biāo)準(zhǔn)(1992)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科18主要條件發(fā)熱≥39℃，并＞1周關(guān)節(jié)痛/炎＞2周典型皮疹 白細(xì)胞增高≥15×109/L，包括中性粒細(xì)胞≥0.80次要條件 咽痛 淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功異常 RF和ANA(-)排除感染性疾病(敗血癥）惡性腫瘤(淋巴瘤)其他風(fēng)濕性疾病診斷：

具有主要和次要條件≥5項（至少2項主要標(biāo)準(zhǔn)），并排除上述疾病，可診斷AOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)-日本標(biāo)準(zhǔn)(1992)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬18美國CUSH標(biāo)準(zhǔn)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科19必備條件 發(fā)熱≥39℃ 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎RF<1:80 ANA<1:100 另具備下列任何兩項 血WBC≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大本病目前無特異性診斷方法是建立排除性診斷的基礎(chǔ)上美國CUSH標(biāo)準(zhǔn)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)19診斷要點發(fā)熱：最突出、最早癥狀，典型熱型皮疹：典型皮疹關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎：血白細(xì)胞顯著，中性粒為主，血培養(yǎng)陰性RF、ANA均陰性多種抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素有效1/6/202320溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科診斷要點發(fā)熱：最突出、最早癥狀，典型熱型1/6/20232020鑒別診斷惡性腫瘤：淋巴瘤、白血病等血液系統(tǒng)腫瘤（需多次骨髓穿刺及淋巴結(jié)活檢）；肺癌、縱隔肉瘤樣癌、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤等感染性疾?。簲⊙Y/菌血癥、膿腫、病毒感染、亞心、腦膜炎、結(jié)核病、萊姆病、布魯氏桿菌病、梅毒、風(fēng)濕熱等其他結(jié)締組織疾?。篟A、SLE、PSS、DM、MCTD、PAN、WG、TTP等1/6/202321溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科鑒別診斷惡性腫瘤：淋巴瘤、白血病等血液系統(tǒng)腫瘤（需多次骨髓穿21治療步驟/原則1/6/202322溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科NSAIDSNSAID+GC

0.5-1mg/kg/dNSAID+GC+MTXNSAID+GC+MTX＋其他DMARD糖皮質(zhì)激素沖擊生物制劑緩解后第一步治療步驟/原則1/6/202322溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——22藥物選擇原則病癥NSAIDSGCDMARDS免疫抑制劑發(fā)熱＋關(guān)節(jié)痛/皮疹小發(fā)熱＋關(guān)節(jié)炎中MTXLEF發(fā)熱＋內(nèi)臟損害輕大CTXAZA發(fā)熱＋內(nèi)臟損害重沖CTX1/6/202323溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科我個人使用方案：小復(fù)方療法。供參考！個體化治療原則！藥物選擇原則病癥NSAIDSGCDMARDS免疫發(fā)熱＋關(guān)節(jié)23非甾類抗炎藥AOSD首選NSAIDS指征：發(fā)熱、炎癥（關(guān)節(jié)炎）療效評價：單用NSAIDS約1/4有效藥物選擇：尼美舒利，樂松，消炎痛栓劑量及用法：通常需較大劑量(先用常規(guī)劑量)，病程緩解后應(yīng)繼續(xù)用1-3個月，再逐漸減量，療程？（緩解穩(wěn)定后減量持續(xù)2-3個月后停）副作用：需定期查血常規(guī)、肝功能、腎功能（冠心病、胃腸道疾病、腎功能不全）1/6/202324溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科非甾類抗炎藥AOSD首選NSAIDS1/6/202324溫州24糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：①NSAIDS療效不佳，或NSAID不能耐受；②重癥患者如內(nèi)臟受累（是治療主藥，大部分病人均使用）初始劑量：潑尼松（0.25）0.51.0mg/kg/d12mg/kg/dGC（MP0.5-1g/d×3d）沖擊維持治療：癥狀控制、病情穩(wěn)定1-3（≈1）個月后逐漸減量（－2.55mg/d×1-2W），以最小有效量維持，療程？（>6個月）注意防止GIOP（雙磷酸鹽+活性VitD3+Ca++）;ANFH1/6/202325溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：①NSAIDS療效不佳，或NSAID不能耐25DMARDS/免疫抑制劑適應(yīng)證：GC仍不能控制發(fā)熱或減量后即復(fù)發(fā)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯（MTX、LEF等）重癥患者或內(nèi)臟損害（免疫抑制劑CTX等）激素不能耐受（嚴(yán)重副反應(yīng)或有禁忌如糖尿病等）DMARDS的選擇：1/6/202326溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科DMARDS/免疫抑制劑適應(yīng)證：1/6/202326溫州醫(yī)學(xué)26DMARDS/免疫抑制劑的使用1/6/202327溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科MTX：7.5-15mg/W。2-24h后葉酸1-2#/WLEF：10-20mg/d。孕婦禁服HCQ：200-400mg/dAZA：100mg/d50mg/dSSZ：500mg/d×W1.0g/d×W1.5g/d

×W2.0g/d（分二次口服）CsA：3-5mg/kg/d(≈200mg/d)2-3mg/kg/dCTX：適用于重癥患者。500-1000mg/m2/3-4W(0.6g/次×2W)MMF：0.5-0.75bidDMARDS/免疫抑制劑的使用1/6/202327溫州醫(yī)學(xué)院27生物制劑其他藥物1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科28指征：難治、復(fù)發(fā)、重癥、高度活動患者生物制劑：抗TNF-：類克、益塞普、修美樂、恩利抗IL-1受體制劑：

阿那白滯素抗IL-6受體制劑：tocihzumab植物藥：白芍總苷雷公藤多甙青藤堿IVIg：指征：嚴(yán)重患者200400mg/kg/d×3-5d生物制劑其他藥物1/628隨訪觀察指標(biāo)療效觀察指標(biāo)：臨床癥狀（發(fā)熱）和體征（皮疹、關(guān)節(jié)炎）；BRT（WBC）、SF、ESR、CRP（每月1次）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：定期查BRT、肝功能、URT、腎功能（初期每月1次，以后每3月1次）減撤藥方案：先減激素后減DMARDs（維持治療：GC+MTX）AOSD是排除性診斷疾病，即使確診后仍要在隨訪過程中修訂診斷（如轉(zhuǎn)化為腫瘤、感染、其他疾病等），并改變治療方案注意療效與藥物副作用之間的矛盾1/6/202329溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科隨訪觀察指標(biāo)療效觀察指標(biāo)：臨床癥狀（發(fā)熱）和體征（皮疹、關(guān)節(jié)29關(guān)于抗生素的使用確診為AOSD，沒有感染依據(jù)，不使用抗生素因AOSD酷似細(xì)菌感染，如有細(xì)菌感染的可能，可先經(jīng)驗性應(yīng)用足量抗生素57天，如無療效又未找到感染灶，宜及時停用1/6/202330溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科關(guān)于抗生素的使用確診為AOSD，沒有感染依據(jù)，不使用抗生素130預(yù)后AOSD病情、病程呈多樣性少部分一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，自限傾向多數(shù)患者易反復(fù)發(fā)作少數(shù)為慢性持續(xù)活動的類型慢性關(guān)節(jié)炎，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病死率4%，死亡原因包括敗血癥、結(jié)核病、腹膜炎、急性肝衰、淀粉樣變及DIC，或不明原因突然死亡1/6/202331溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科預(yù)后AOSD病情、病程呈多樣性1/6/202331溫州醫(yī)學(xué)31溫醫(yī)附一院風(fēng)濕免疫科溫醫(yī)附一院風(fēng)濕免疫科32Thankyou！1/6/202333溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科Thankyou！1/6/202333溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一33臨床上存在的問題誤診（感染）、漏診率高診斷和鑒別診斷（淋巴瘤）困難爛用抗生素非常普遍治療不規(guī)范（NSAID、GC的劑量和療程；DMARD的選擇）1/6/202334溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科注：以下黑字是指南中的內(nèi)容臨床上存在的問題誤診（感染）、漏診率高1/6/20231溫州34概述/定義斯蒂爾病是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（≈JIA中的全身型）；但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。ˋOSD）曾用名：變應(yīng)性亞敗血癥（亞白）臨床特征：高熱、關(guān)節(jié)痛/炎、皮疹、中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可伴有系統(tǒng)損害1/6/202335溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科概述/定義斯蒂爾病是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（≈JI35病因及發(fā)病機(jī)制可能與感染、遺傳和免疫異常有關(guān)感染：不能確定與感染有關(guān)（鏈球菌、腸耶爾森菌、許多病毒、葡萄球菌等）遺傳：HLA-B8、BW35、B44、DR4等免疫：細(xì)胞免疫（CTLA4-IG？）和體液免疫滑膜：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤、IgG、IgM、RF血清：TNF-、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2RTh、CTL；TCR＋T細(xì)胞部分病人有自身抗體；C3、C4；CIC中性粒細(xì)胞升高在發(fā)病機(jī)制中的作用？？1/6/202336溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科病因及發(fā)病機(jī)制可能與感染、遺傳和免疫異常有關(guān)1/6/202336流行病學(xué)發(fā)病率：？日本男0.22/10萬；女0.34/10萬發(fā)病年齡：14（16）83歲，好發(fā)年齡1635歲（占76%）男女患病率相似或女性稍多

（女∶男=1.12∶1）分布無種族差異；無地域差異1/6/202337溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科流行病學(xué)發(fā)病率：？日本男0.22/10萬；女0.34/10萬371/6/202338溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科1/6/20235溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科38發(fā)熱發(fā)生率98-100%，是首發(fā)癥狀突然高熱>39℃，以馳張熱多見，一天一個高峰，午后開始升高，自行在次日早晨下降；部分患者體溫不規(guī)則發(fā)熱前可有畏寒（半數(shù)），但少有寒戰(zhàn)熱程：數(shù)天數(shù)年，反復(fù)發(fā)作發(fā)熱時皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛等加重；熱退時減輕抗生素?zé)o效，糖皮質(zhì)激素或NSAIDS有效1/6/202339溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科發(fā)熱發(fā)生率98-100%，是首發(fā)癥狀1/6/20236溫州39皮疹主要表現(xiàn)之一（>85%），典型皮疹：彌漫性充血性紅色斑疹（橘紅色斑疹或斑丘疹）非典型皮疹：蕁麻疹樣皮疹、靶形疹等皮疹特征：一過性皮疹，即隨發(fā)熱出現(xiàn)（傍晚），隨熱退消失（次日晨），消退后多不留痕跡；形態(tài)多變（不同部位皮疹形態(tài)不一）皮疹分布：軀干、四肢、頸部、面部Kobner征：溫?zé)帷C(jī)械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表現(xiàn)明顯，皮膚劃痕征1/6/202340溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科皮疹主要表現(xiàn)之一（>85%），1/6/20237溫州醫(yī)學(xué)院附401/6/202341溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科1/6/20238溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科41關(guān)節(jié)肌肉癥狀關(guān)節(jié)痛≈100%（87%98%）；關(guān)節(jié)炎＞90%受累關(guān)節(jié)：膝、腕最常見，其次是踝、肩、肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累關(guān)節(jié)數(shù)量少后期增多（多關(guān)節(jié)炎）特點：早期關(guān)節(jié)癥狀多與發(fā)熱相一致，一過性，很少有侵蝕破壞；晚期（數(shù)年）有可能出現(xiàn)侵蝕破壞強(qiáng)直。肌肉：肌肉酸痛（發(fā)熱同時），四肢肌肉、腓腸??；肌無力、肌酶1/6/202342溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科關(guān)節(jié)肌肉癥狀關(guān)節(jié)痛≈100%（87%98%）；關(guān)節(jié)炎＞9042咽痛多數(shù)患者有咽痛；隨發(fā)熱出現(xiàn)或加重，熱退緩解體檢有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大咽拭子培養(yǎng)陰性抗生素治療無效1/6/202343溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科咽痛多數(shù)患者有咽痛；隨發(fā)熱出現(xiàn)或加重，熱退緩解1/6/20243淋巴結(jié)、脾、肝腫大淋巴結(jié)腫大：44%～81%淺表淋巴結(jié)腫大，肺門、腸系膜淋巴結(jié)腫大對稱分布，質(zhì)軟，有輕壓痛，大小不一特征：體溫正常后腫大的淋巴結(jié)縮小或消失病理：反應(yīng)性增生；壞死性淋巴結(jié)炎/病肝脾腫大：脾腫大(50％～95％)；肝腫大(≈1/3)輕-中度腫大，質(zhì)軟1/6/202344溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科淋巴結(jié)、脾、肝腫大淋巴結(jié)腫大：44%～81%1/6/202344心臟損害肺和胸膜病變1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科45心包炎/積液心肌炎心內(nèi)膜炎少見肺部損害：浸潤性炎癥（肺炎）、肺不張、肺出血、間質(zhì)性肺炎等，或ARDS胸膜炎/胸腔積液（1/3）心臟損害肺和胸膜病變1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附45其他系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腹膜炎、功能性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎；肝功能異常（≈3/4ALT）；亞急性肝壞死、急性肝功衰以致死亡神經(jīng)系統(tǒng)：中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變腎臟損害：蛋白尿，以發(fā)熱時明顯血液系統(tǒng)：溶貧、DIC、MAS其他：淀粉樣變性；葡萄膜炎；視網(wǎng)膜炎；藥疹（過敏體質(zhì)，NSAIDS）等1/6/202346溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科其他系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腹膜炎、功能性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎；46與兒童斯蒂爾病比較成人斯蒂爾?。号远嘁?，很少有眼部病變，有較多并發(fā)癥兒童斯蒂爾?。耗行跃佣啵躁P(guān)節(jié)型者居多，NSAID多可控制病情1/6/202347溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科與兒童斯蒂爾病比較成人斯蒂爾?。号远嘁?，很少有眼部病變，有47實驗室檢查血常規(guī)：WBC（＞90％），10-20×109/L，80%WBC≥15×109/L，N＞0.9，核左移貧血：正細(xì)胞正色素性貧血血小板計數(shù)（50%）骨髓：

粒細(xì)胞增生活躍、核左移，胞漿內(nèi)有中毒顆粒（似“感染性骨髓象”）1/6/202348溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科實驗室檢查血常規(guī)：1/6/202315溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院48血清鐵蛋白（SF）正常人SF的高低提示鐵過多或缺乏SF的因素：①合成(如炎癥和惡性腫瘤等)；②肝釋放入血(肝細(xì)胞損害)；③清除(SF受體數(shù)量下降)SF是AOSD特征，可作為診斷、疾病活動、療效的指標(biāo)糖化鐵蛋白（GF）：持續(xù)性低下（正常SF糖基化50-80%；AOSD則＜20%）GF/SF：比SF更具有特征性1/6/202349溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科實驗室檢查血清鐵蛋白（SF）1/6/202316溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一49ESR：≈100%，多數(shù)>100mm/hCRP：輕-中度ANA和RF多陰性免疫球蛋白可升高滑液和漿膜腔積液：炎癥性改變，WBC病原學(xué)及腫瘤學(xué)檢查均陰性1/6/202350溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科實驗室檢查ESR：≈100%，多數(shù)>100mm/h1/6/50診斷標(biāo)準(zhǔn)-日本標(biāo)準(zhǔn)(1992)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科51主要條件發(fā)熱≥39℃，并＞1周關(guān)節(jié)痛/炎＞2周典型皮疹 白細(xì)胞增高≥15×109/L，包括中性粒細(xì)胞≥0.80次要條件 咽痛 淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功異常 RF和ANA(-)排除感染性疾病(敗血癥）惡性腫瘤(淋巴瘤)其他風(fēng)濕性疾病診斷：

具有主要和次要條件≥5項（至少2項主要標(biāo)準(zhǔn)），并排除上述疾病，可診斷AOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)-日本標(biāo)準(zhǔn)(1992)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬51美國CUSH標(biāo)準(zhǔn)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科52必備條件 發(fā)熱≥39℃ 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎RF<1:80 ANA<1:100 另具備下列任何兩項 血WBC≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大本病目前無特異性診斷方法是建立排除性診斷的基礎(chǔ)上美國CUSH標(biāo)準(zhǔn)1/6/2023溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)52診斷要點發(fā)熱：最突出、最早癥狀，典型熱型皮疹：典型皮疹關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎：血白細(xì)胞顯著，中性粒為主，血培養(yǎng)陰性RF、ANA均陰性多種抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素有效1/6/202353溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科診斷要點發(fā)熱：最突出、最早癥狀，典型熱型1/6/20232053鑒別診斷惡性腫瘤：淋巴瘤、白血病等血液系統(tǒng)腫瘤（需多次骨髓穿刺及淋巴結(jié)活檢）；肺癌、縱隔肉瘤樣癌、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤等感染性疾?。簲⊙Y/菌血癥、膿腫、病毒感染、亞心、腦膜炎、結(jié)核病、萊姆病、布魯氏桿菌病、梅毒、風(fēng)濕熱等其他結(jié)締組織疾?。篟A、SLE、PSS、DM、MCTD、PAN、WG、TTP等1/6/202354溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科鑒別診斷惡性腫瘤：淋巴瘤、白血病等血液系統(tǒng)腫瘤（需多次骨髓穿54治療步驟/原則1/6/202355溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科NSAIDSNSAID+GC

0.5-1mg/kg/dNSAID+GC+MTXNSAID+GC+MTX＋其他DMARD糖皮質(zhì)激素沖擊生物制劑緩解后第一步治療步驟/原則1/6/202322溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——55藥物選擇原則病癥NSAIDSGCDMARDS免疫抑制劑發(fā)熱＋關(guān)節(jié)痛/皮疹小發(fā)熱＋關(guān)節(jié)炎中MTXLEF發(fā)熱＋內(nèi)臟損害輕大CTXAZA發(fā)熱＋內(nèi)臟損害重沖CTX1/6/202356溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科我個人使用方案：小復(fù)方療法。供參考！個體化治療原則！藥物選擇原則病癥NSAIDSGCDMARDS免疫發(fā)熱＋關(guān)節(jié)56非甾類抗炎藥AOSD首選NSAIDS指征：發(fā)熱、炎癥（關(guān)節(jié)炎）療效評價：單用NSAIDS約1/4有效藥物選擇：尼美舒利，樂松，消炎痛栓劑量及用法：通常需較大劑量(先用常規(guī)劑量)，病程緩解后應(yīng)繼續(xù)用1-3個月，再逐漸減量，療程？（緩解穩(wěn)定后減量持續(xù)2-3個月后停）副作用：需定期查血常規(guī)、肝功能、腎功能（冠心病、胃腸道疾病、腎功能不全）1/6/202357溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科非甾類抗炎藥AOSD首選NSAIDS1/6/202324溫州57糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：①NSAIDS療效不佳，或NSAID不能耐受；②重癥患者如內(nèi)臟受累（是治療主藥，大部分病人均使用）初始劑量：潑尼松（0.25）0.51.0mg/kg/d12mg/kg/dGC（MP0.5-1g/d×3d）沖擊維持治療：癥狀控制、病情穩(wěn)定1-3（≈1）個月后逐漸減量（－2.55mg/d×1-2W），以最小有效量維持，療程？（>6個月）注意防止GIOP（雙磷酸鹽+活性VitD3+Ca++）;ANFH1/6/202358溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：①NSAIDS療效不佳，或NSAID不能耐58DMARDS/免疫抑制劑適應(yīng)證：GC仍不能控制發(fā)熱或減量后即復(fù)發(fā)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯（MTX、LEF等）重癥患者或內(nèi)臟損害（免疫抑制劑CTX等）激素不能耐受（嚴(yán)重副反應(yīng)或有禁忌如糖尿病等）DMARDS的選擇：1/6/202359溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院——風(fēng)濕免疫科DMARDS/免疫抑制劑適應(yīng)證：1/6/202326溫州醫(yī)學(xué)59DMARDS/免疫抑制劑的使用1/6/202360溫