臨時血液透析導管置管術(shù)課件

頸內(nèi)靜脈血液透析臨時導管置管術(shù)蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院血液凈化中心張茜1精選

頸內(nèi)靜脈血液透析臨時導管置管術(shù)蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)中心靜脈臨時血透導管置入的指征1、需要血液透析但無血管通路者2、中毒搶救3、急性腎衰竭4、單純超濾5、透析通路感染6、長期血透病人通路失功7、血漿交換療法8、臨時終止腹透治療9、人工肝治療2精選中心靜脈臨時血透導管置入的指征1、需要血液透析但無血管通路者臨時血透導管的類型和選擇1、導管材料聚氨酯和聚乙烯材料2、單腔與雙腔

單腔：可減少再循環(huán)和因負壓造成的流量不佳。

雙腔：無需再做周圍靜脈穿刺。3、導管尖端設(shè)計

動靜脈兩個腔開口之間的最小距離應(yīng)達2cm。4、導管末端設(shè)計5、導管長度3精選臨時血透導管的類型和選擇1、導管材料3精選雙腔導管工作原理

將一根雙腔導管置入中心靜脈，將雙腔導管的其中一腔作為動脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)。靜脈腔開口于導管末端，動脈腔開口于接近末端的導管側(cè)壁，這樣可以減少透析過程中的再循環(huán)。體外部分分別對動靜脈腔用紅藍兩色作出標記。4精選雙腔導管工作原理將一根雙腔導管置入中心靜脈，將雙腔中心靜脈臨時血透導管置術(shù)的術(shù)前準備1、查看病人，了解病情

了解病人原發(fā)病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困難等危重情況；有無心臟病、肺氣腫、頸部腫塊；是否正在抗凝治療，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心靜脈導管留置史。2、體格檢查

進行心臟、肺部以及穿刺部位檢查3、評估

評估患者能否行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)以及可能發(fā)生的困難和問題。4、準備器材和藥品5、通知護士計費5精選中心靜脈臨時血透導管置術(shù)的術(shù)前準備1、查看病人，了解病情5精留置臨時導管穿刺靜脈的選擇

留置導管常用的3條途徑頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈（個別采用頸外靜脈）6精選留置臨時導管穿刺靜脈的選擇6精選

3種深靜脈留置導管比較7精選7精選

鎖骨下靜脈優(yōu)點：管路可保留3—4周；病人可自由活動；血流量較好。缺點：插管較困難；并發(fā)癥較兇險鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)生率高。8精選鎖骨下靜脈8精選

股靜脈

優(yōu)點：相對容易插管；穿刺并發(fā)癥少且輕；病人有心衰、呼吸困難而不能平臥時。

缺點：感染率高；置管側(cè)下肢活動需受限；血流量欠佳；血栓發(fā)生率和管路不暢率很高。9精選股靜脈9精選10精選10精選

頸內(nèi)靜脈優(yōu)點：插管難度中等；插管風險較低；管路可保留3—4周；血流量較好；血管狹窄發(fā)生率低。缺點：頭部活動輕微受限；血栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈。11精選頸內(nèi)靜脈11精選頸內(nèi)靜脈穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準備

擺體位

定位、消毒麻醉穿刺、進導絲擴皮插管、抽導絲、封管麻醉、縫合

12精選頸內(nèi)靜脈穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準備12臨時血液透析導管置管物品13精選臨時血液透析導管置管物品13精選14精選14精選將穿刺針、導絲、擴皮器以及導管肝素化15精選將穿刺針、導絲、擴皮器以及導管肝素化15精選準備穿刺的醫(yī)生16精選準備穿刺的醫(yī)生16精選患者平臥于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺位置。17精選患者平臥于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺位置。用洞巾適當縮小術(shù)區(qū)范圍，

降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風險。18精選用洞巾適當縮小術(shù)區(qū)范圍，

降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風險。1頸內(nèi)靜脈穿刺定位

定位是關(guān)鍵

我們要穿的是頸內(nèi)靜脈，但首先要找的是動脈，頸內(nèi)靜脈與之毗鄰，且位置相對固定，通常頸內(nèi)靜脈位于頸動脈前外側(cè)，但也有因血管變異、頸椎病、胸椎后凸等特殊原因?qū)е禄颊咴诖┐腆w位時頸內(nèi)靜脈與頸動脈相對位置改變，或二者解剖位置均改變穿刺點定位困難穿刺難度的增加及頸內(nèi)靜脈穿刺時入路的選擇。

盲穿全憑蒙

看運氣19精選頸內(nèi)靜脈穿刺定位定位是關(guān)鍵盲穿頸內(nèi)靜脈與頸動脈比鄰關(guān)系20精選頸內(nèi)靜脈與頸動脈比鄰關(guān)系20精選穿刺入路

不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭體表標志線為參考，以與之相對位置命名。前位入路后位入路下位入路中位入路21精選穿刺入路

不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳

22精選22精選中位入路23精選中位入路23精選下位入路24精選下位入路24精選頸內(nèi)靜脈中位入路法最常采用。進針點位于胸鎖乳突肌三角的頂點，穿刺針與矢狀面平行，與冠狀面成角30-35°。穿刺針穿刺針在頸內(nèi)靜脈中下段交點或稍下方進入頸內(nèi)靜脈，一般進針1.5—2.5cm即可探及靜脈。25精選頸內(nèi)靜脈中位入路法最常采用。25精選頸內(nèi)靜脈下位入路法進針點在胸鎖乳突肌三角頂點的下方。進針方向：針體與中線平行，與冠狀面成角30°~40°。一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。26精選頸內(nèi)靜脈下位入路法進針點在胸鎖乳突肌三角頂頸內(nèi)靜脈高位后路法進針點定于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點稍上方，穿刺針體與矢狀面呈15°~20°，與冠狀面呈10°~15°，針尖指向胸骨上切跡，進針深度一般4~5cm。27精選頸內(nèi)靜脈高位后路法進針點定于頸外靜脈與胸鎖下面開始說：具體操作步驟28精選下面開始說：28精選局部浸潤麻醉負壓逐層麻醉。書上說探針與冠狀面成角30-35°。但如果遇到肥胖+頸短+浮腫的患者，那么5ml注射器的針頭長度就未必能夠探到頸內(nèi)靜脈。因此建議可略加大探針與冠狀面成角。29精選局部浸潤麻醉負壓逐層麻醉。29精選當探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進針位置、進針方向以及進針深度。30精選當探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進針位置、進針方向以及進針深進穿刺針穿刺針于探針進針處穿刺，沿著探針的入針方向，進針深度等于探針深度，感到針尖有落空感時回抽有血，或回抽無血，在保持注射器負壓退針時有回血。此時只需確?；爻檠魍〞潮憧蓪а⑸淦魅∠?，請別將注射器內(nèi)血液推入血管。31精選進穿刺針穿刺針于探針進針處穿刺，沿著探針的入針方向，進針深度注意：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。一是待針刺入皮膚后明確針尖切面方向；二是抽取藥物時方便。32精選注意：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。32精選33精選33精選34精選34精選放入導絲在將注射器從穿刺針上取下時，此時觀察血液是從穿刺針中涌出還是噴出？取下注射器及放入導絲時請一定保持穿刺針靜止狀態(tài)，否則針尖在血管內(nèi)的位置變化，甚至偏出血管，那么導絲。。。。。。35精選放入導絲在將注射器從穿刺針上取下時，此時觀察血液是從穿刺針中導絲預置導絲長度手執(zhí)導絲36精選導絲預置導絲長度手執(zhí)導絲36精選擴皮

先切皮

順血管方向、沿導絲放入擴皮器，避免使用蠻力。

為了保護導絲，避免打折、折斷。

37精選擴皮

先切皮

順血管方向、沿導絲放入擴皮器，避免使用蠻力。插管透析管路靜脈端在外側(cè)一是拔導絲利索；二是避免動脈端貼壁。如果患者靜脈壓高，為避免插管及拔導絲過程中血液不停的從導管涌出，可在插導管前將床鋪的頭側(cè)位搖高，減少出血量，心情特舒暢。注意啊38精選插管透析管路靜脈端在外側(cè)注意啊38精選整理好導絲39精選整理好導絲39精選測壓及封管將注射器與導管靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器是否被血液的壓力緩慢推出，以進一步判斷是否靜脈血管。40精選測壓及封管將注射器與導管靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器是縫合固定先在兩側(cè)固定翼處分別皮下麻醉，減少患者的疼痛感，以提高患者的依從性，手術(shù)順利，心情舒暢。注意：雙4號線，不要用單線！要多打幾個結(jié)！41精選縫合固定先在兩側(cè)固定翼處分別皮下麻醉，減少患者的疼痛感，以提針尾穿過固定翼多打幾個結(jié)42精選針尾穿過固定翼42精選43精選43精選注意1、注射器保持負壓進針，若回血壓力高且有搏動感，可能誤穿入動脈，必須立即退出穿刺針，進血管部位持續(xù)壓迫至少10分鐘。2、進針若未探及靜脈，切勿盲目繼續(xù)進針，應(yīng)該緩慢退針，邊退針邊抽吸?？梢婌o脈回血。也可退針后稍改變進針方向，即針尖指向外側(cè)5°~10°，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣進針。3、穿刺針與皮膚夾角大小的差異可影響進針深度4、頸外靜脈走行變異較多、粗細差異較大，影響準確定位，不建議采用。5、穿刺時及穿刺中囑病人不要深吸氣或咳嗽。6、絕對禁止送入導引鋼絲遇阻力情況下，采用外力突破阻力強行送入鋼絲。7、若條件允許最好在B超引導下進行深靜脈置管術(shù)，或者在B超定位后進行穿刺。44精選注意1、注射器保持負壓進針，若回血壓力高且有搏動感，可能誤留置臨時導管并發(fā)癥

臨時性血管通路穿刺插管的并發(fā)癥可分為兩類，即大靜脈穿刺的一般并發(fā)癥和臨時靜脈插管的特殊并發(fā)癥。45精選留置臨時導管并發(fā)癥45精選一般并發(fā)癥1、血腫形成2、穿刺失敗3、留置導管血栓形成4、靜脈留置導管相關(guān)性感染46精選一般并發(fā)癥1、血腫形成46精選特殊并發(fā)癥1、留置導管位置不佳2、喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷3、導管誤入動脈4、氣管胸膜損傷5、氣胸、血胸6、空氣栓塞7、其他：個別作者報道深靜脈穿刺可以發(fā)生心包積氣和心包填塞等。47精選特殊并發(fā)癥1、留置導管位置不佳47精選謝謝大家悉心聆聽蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院血液凈化中心張茜48精選謝謝大家蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院48精選

頸內(nèi)靜脈血液透析臨時導管置管術(shù)蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院血液凈化中心張茜49精選

頸內(nèi)靜脈血液透析臨時導管置管術(shù)蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)中心靜脈臨時血透導管置入的指征1、需要血液透析但無血管通路者2、中毒搶救3、急性腎衰竭4、單純超濾5、透析通路感染6、長期血透病人通路失功7、血漿交換療法8、臨時終止腹透治療9、人工肝治療50精選中心靜脈臨時血透導管置入的指征1、需要血液透析但無血管通路者臨時血透導管的類型和選擇1、導管材料聚氨酯和聚乙烯材料2、單腔與雙腔

單腔：可減少再循環(huán)和因負壓造成的流量不佳。

雙腔：無需再做周圍靜脈穿刺。3、導管尖端設(shè)計

動靜脈兩個腔開口之間的最小距離應(yīng)達2cm。4、導管末端設(shè)計5、導管長度51精選臨時血透導管的類型和選擇1、導管材料3精選雙腔導管工作原理

將一根雙腔導管置入中心靜脈，將雙腔導管的其中一腔作為動脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)。靜脈腔開口于導管末端，動脈腔開口于接近末端的導管側(cè)壁，這樣可以減少透析過程中的再循環(huán)。體外部分分別對動靜脈腔用紅藍兩色作出標記。52精選雙腔導管工作原理將一根雙腔導管置入中心靜脈，將雙腔中心靜脈臨時血透導管置術(shù)的術(shù)前準備1、查看病人，了解病情

了解病人原發(fā)病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困難等危重情況；有無心臟病、肺氣腫、頸部腫塊；是否正在抗凝治療，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心靜脈導管留置史。2、體格檢查

進行心臟、肺部以及穿刺部位檢查3、評估

評估患者能否行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)以及可能發(fā)生的困難和問題。4、準備器材和藥品5、通知護士計費53精選中心靜脈臨時血透導管置術(shù)的術(shù)前準備1、查看病人，了解病情5精留置臨時導管穿刺靜脈的選擇

留置導管常用的3條途徑頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈（個別采用頸外靜脈）54精選留置臨時導管穿刺靜脈的選擇6精選

3種深靜脈留置導管比較55精選7精選

鎖骨下靜脈優(yōu)點：管路可保留3—4周；病人可自由活動；血流量較好。缺點：插管較困難；并發(fā)癥較兇險鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)生率高。56精選鎖骨下靜脈8精選

股靜脈

優(yōu)點：相對容易插管；穿刺并發(fā)癥少且輕；病人有心衰、呼吸困難而不能平臥時。

缺點：感染率高；置管側(cè)下肢活動需受限；血流量欠佳；血栓發(fā)生率和管路不暢率很高。57精選股靜脈9精選58精選10精選

頸內(nèi)靜脈優(yōu)點：插管難度中等；插管風險較低；管路可保留3—4周；血流量較好；血管狹窄發(fā)生率低。缺點：頭部活動輕微受限；血栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈。59精選頸內(nèi)靜脈11精選頸內(nèi)靜脈穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準備

擺體位

定位、消毒麻醉穿刺、進導絲擴皮插管、抽導絲、封管麻醉、縫合

60精選頸內(nèi)靜脈穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準備12臨時血液透析導管置管物品61精選臨時血液透析導管置管物品13精選62精選14精選將穿刺針、導絲、擴皮器以及導管肝素化63精選將穿刺針、導絲、擴皮器以及導管肝素化15精選準備穿刺的醫(yī)生64精選準備穿刺的醫(yī)生16精選患者平臥于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺位置。65精選患者平臥于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺位置。用洞巾適當縮小術(shù)區(qū)范圍，

降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風險。66精選用洞巾適當縮小術(shù)區(qū)范圍，

降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風險。1頸內(nèi)靜脈穿刺定位

定位是關(guān)鍵

我們要穿的是頸內(nèi)靜脈，但首先要找的是動脈，頸內(nèi)靜脈與之毗鄰，且位置相對固定，通常頸內(nèi)靜脈位于頸動脈前外側(cè)，但也有因血管變異、頸椎病、胸椎后凸等特殊原因?qū)е禄颊咴诖┐腆w位時頸內(nèi)靜脈與頸動脈相對位置改變，或二者解剖位置均改變穿刺點定位困難穿刺難度的增加及頸內(nèi)靜脈穿刺時入路的選擇。

盲穿全憑蒙

看運氣67精選頸內(nèi)靜脈穿刺定位定位是關(guān)鍵盲穿頸內(nèi)靜脈與頸動脈比鄰關(guān)系68精選頸內(nèi)靜脈與頸動脈比鄰關(guān)系20精選穿刺入路

不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭體表標志線為參考，以與之相對位置命名。前位入路后位入路下位入路中位入路69精選穿刺入路

不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳

70精選22精選中位入路71精選中位入路23精選下位入路72精選下位入路24精選頸內(nèi)靜脈中位入路法最常采用。進針點位于胸鎖乳突肌三角的頂點，穿刺針與矢狀面平行，與冠狀面成角30-35°。穿刺針穿刺針在頸內(nèi)靜脈中下段交點或稍下方進入頸內(nèi)靜脈，一般進針1.5—2.5cm即可探及靜脈。73精選頸內(nèi)靜脈中位入路法最常采用。25精選頸內(nèi)靜脈下位入路法進針點在胸鎖乳突肌三角頂點的下方。進針方向：針體與中線平行，與冠狀面成角30°~40°。一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。74精選頸內(nèi)靜脈下位入路法進針點在胸鎖乳突肌三角頂頸內(nèi)靜脈高位后路法進針點定于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點稍上方，穿刺針體與矢狀面呈15°~20°，與冠狀面呈10°~15°，針尖指向胸骨上切跡，進針深度一般4~5cm。75精選頸內(nèi)靜脈高位后路法進針點定于頸外靜脈與胸鎖下面開始說：具體操作步驟76精選下面開始說：28精選局部浸潤麻醉負壓逐層麻醉。書上說探針與冠狀面成角30-35°。但如果遇到肥胖+頸短+浮腫的患者，那么5ml注射器的針頭長度就未必能夠探到頸內(nèi)靜脈。因此建議可略加大探針與冠狀面成角。77精選局部浸潤麻醉負壓逐層麻醉。29精選當探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進針位置、進針方向以及進針深度。78精選當探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進針位置、進針方向以及進針深進穿刺針穿刺針于探針進針處穿刺，沿著探針的入針方向，進針深度等于探針深度，感到針尖有落空感時回抽有血，或回抽無血，在保持注射器負壓退針時有回血。此時只需確?；爻檠魍〞潮憧蓪а⑸淦魅∠拢垊e將注射器內(nèi)血液推入血管。79精選進穿刺針穿刺針于探針進針處穿刺，沿著探針的入針方向，進針深度注意：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。一是待針刺入皮膚后明確針尖切面方向；二是抽取藥物時方便。80精選注意：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。32精選81精選33精選82精選34精選放入導絲在將注射器從穿刺針上取下時，此時觀察血液是從穿刺針中涌出還是噴出？取下注射器及放入導絲時請一定保持穿刺針靜止狀態(tài)，否則針尖在血管內(nèi)的位置變化，甚至偏出血管，那么導絲。。。。。。83精選放入導絲在將注射器從穿刺針上取下時，此時觀察血液是從穿刺針中導絲預置導絲長度手執(zhí)導絲84精選導絲預置導絲長度手執(zhí)導絲36精選擴皮

先切皮

順血管方向、沿導絲放入擴皮器，避免使用蠻力。

為了保護導絲，避免打折、折斷。

85精選擴皮

先切皮

順血管方向、沿導絲放入擴皮器，避免使用蠻力。插管透析管路靜脈端在外側(cè)一是拔導絲利索；二是避免動脈端貼壁。如果患者靜脈壓高，為避免插管及拔導絲過程中血液不停的從導管涌出，可在插導管前將床鋪的頭側(cè)位搖高，減少出血量，心情特舒暢。注意啊86精選插管透析管路靜脈端在外側(cè)注意啊38精選整理好導絲87精選整理好導絲39精選測壓及封管將注射器與導管靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器