2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(九十三)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)查體：T38．6℃，P90次／分，R22次／分，BP135／75mmHg。意識清晰，查體合作，頭、頸、心、肺未見異常。腹稍膨隆，腹式呼吸減弱，臍周可見皮膚挫傷痕跡，全腹壓痛，腹中部最明顯，腹肌稍緊張，反跳痛明顯，肝濁音界正常存在，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC14.2×109／L，Hb125g／L，腹部平片：膈下未見明顯游離氣體；腹部B超檢查示腸間隙增寬。進行腹腔穿刺時發(fā)現(xiàn)少量淡黃色混濁液體。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：腸管(小腸)破裂。診斷依據(jù)：1.青年男性，主要表現(xiàn)明確腹中部直接外傷史后出現(xiàn)腹痛，6小時后進行性加重并伴腹脹，可能與腸內(nèi)容溢出后導致腹膜炎有關(guān)。2.查體示體溫高于正常，血壓正常，臍周損傷痕跡較重，伴明顯腹膜刺激征及可疑移動性濁音，提示空腔臟器損害，臍周損傷部位最可能為小腸。3.輔助檢查示白細胞高于正常，腹部B超檢查示腸間隙增寬，腹腔穿刺抽出少量淡黃色混濁液體，外觀類似小腸液。（二）鑒別診斷1.外傷所致其他腹內(nèi)空腔臟器破裂：可出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜刺激征等表現(xiàn)，如胃、結(jié)腸破裂等，需進一步完善腹部CT等檢查明確診斷。2.外傷所致腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器破裂：可出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征等，如肝、脾破裂等，但患者血壓正常，無明確失血證據(jù)，以腹膜刺激征為主，不符合實質(zhì)臟器損傷特點?？蛇M一步完善腹部CT明確病情。3.單純腹壁損傷：患者存在臍周損傷痕跡，不能排除該診斷，但患者腹膜刺激征明顯且腹部B超、腹腔穿刺均有異常，故可排除該診斷。（三）進一步檢查1.完善血生化、心電圖等常規(guī)檢查，了解目前機體狀態(tài)。2.再次進行診斷性腹腔穿刺，作穿刺液常規(guī)檢查和鏡檢。2.必要時可行腹腔灌洗檢查。（四）治療原則1.休息及對癥支持治療，合理使用抗生素。2.開腹探查，明確診斷并及時處理。3.依據(jù)腸管損傷狀況，進行破裂腸管壁縫合或腸段切除吻合術(shù)。第四節(jié)泌尿系統(tǒng)（含男性生殖系統(tǒng)）急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎(簡稱急性腎炎)是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其特點為急性起病，病人出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后，而其他細菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。以下主要介紹鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。(一)病因和發(fā)病機制本病常因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”(常見為A組12型等)感染所致，常見于上呼吸道感染(常為扁桃體炎)、猩紅熱、皮膚感染(多見膿皰瘡)等鏈球菌感染后。本病主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應引起，鏈球菌的致病抗原(至今未明)，通過循環(huán)免疫復合物或原位免疫復合物形成，誘發(fā)免疫炎癥反應導致腎臟病變。(二)臨床表現(xiàn)多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周起病。本病起病較急，病情輕重不一。預后大多良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。本病典型者具有以下表現(xiàn)：1．尿異常幾乎全部病人均有腎小球源性血尿，約40%病人可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和病人就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)病人(<20%病人)可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。此外，早期尚可見白細胞和上皮細胞稍增多，并常有顆粒管型和紅細胞管型等。2．水腫80%以上病人有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴重者可波及全身。3．高血壓約80%病人出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復正常。少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴重高血壓、甚至高血壓腦病。4．腎功能異常起病早期可因腎小球濾過率下降、水鈉潴留而尿量減少，少數(shù)病人甚至少尿。僅有極少數(shù)病人可表現(xiàn)為急性腎衰竭，易與急進性腎炎相混淆。5．免疫學檢查異常起病初期血清補體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復正常，對提示本病意義很大。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。三、診斷于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清補體C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢復正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。四、檢查1．腎臟相關(guān)檢查尿紅細胞位相：鑒別血尿來源，24小時尿蛋白定量；血肌酐和24小時肌酐清除率：評價腎功能。2．免疫學檢查ASO：有無鏈球菌感染史；C3。3.若腎小球濾過率進行性下降或病情于2個月尚未見全面好轉(zhuǎn)者應及時作腎活檢，以明確診斷五、鑒別診斷(一)以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病1．其他病原感染后急性腎炎。許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較常見于多種病毒感染極期或感染后3～5天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補體降低，腎功能一般正常，臨床過程自限。2．系膜毛細血管性腎炎。臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無自愈傾向。50%～70%病人有持續(xù)性低補體血癥，8周內(nèi)不恢復。3．系膜增生性腎炎(IgA及非IgA腎病)。病人清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病病人疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復發(fā)作，部分病人血清IgA升高。(二)急進性腎小球腎炎除急性腎炎綜合征外，常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應及時作腎活檢以明確診斷。(三)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎及過敏性紫癜性腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，但多伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可資鑒別。腎活檢可以明確診斷、指導治療。腎活檢的臨床指征為：①少尿1周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者。②病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者。③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。六、治療本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭病例應予透析，待其自然恢復。不宜應用激素及細胞毒類藥物。(一)一般治療急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。急性期應予低鹽(每日3g以下)飲食。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。氮質(zhì)血癥時應限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。(二)治療感染灶以往主張病初注射青霉素10～14天，但其必要性現(xiàn)有爭議。反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應考慮作扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。(三)對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預防心腦合并癥的發(fā)生。通常利尿治療有效。利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。(四)透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應及時透析以幫助病人度過急性期。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復，一般不需要長期維持透析?！颈貍淅}】男性，20歲，因“雙下肢水腫25天”入院。患者25天前出現(xiàn)雙下肢水腫，尿液呈茶色，查尿蛋白+++，尿RBC滿視野／HP，為進一步診治收入院。本次發(fā)病前1周有發(fā)熱、咽痛病史。否認其他疾病病史。家族史陰性。查體：T36.7°C,P105次／分，R18次/分,BP155／93mmHg，意識清晰，一般情況可，心肺腹部查體未見明顯異常，移動性濁音(-)，雙下肢輕度可凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC8．1×109／L，Hb126g／L，Plt215×109／L，ESR8mm／1hr。尿液檢查：蛋白++++，尿RBC滿視野。免疫球蛋白：IgG2．34／L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C30．31g／L明顯降低。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性腎小球腎炎診斷依據(jù)：青少年男性，急性起病，上呼吸道感染1周后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)。查體示雙下肢輕度可凹性水腫，輔助檢查示血ASO增高，C3下降，考慮鏈球菌感染后急性腎炎可能性大。（二）鑒別