事故事件管理程序

QG/HBYT088-2014頁碼：43/43中國石油華北油田公司2014-08-08發(fā)布2014-08-08實(shí)施中國石油華北油田公司體系文件事故事件管理程序文件編號：QG/HBYT088-2014修改次數(shù)：0發(fā)行版本：D頁碼：1/421范圍本程序規(guī)定了公司范圍內(nèi)各類事故、事件的報(bào)告、調(diào)查、記錄、統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容。本程序適用于公司各單位、機(jī)關(guān)各部門。2規(guī)范性引用文件國務(wù)院令第493號《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》中油安字[2007]571號《中國石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故管理辦法》安全[2013]387號《中國石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故調(diào)查規(guī)則》安全[2013]387號《中國石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理辦法》3術(shù)語及定義本程序采用下列定義。3.1工業(yè)生產(chǎn)安全事故，是指在生產(chǎn)場所內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的造成單位員工和單位外人員人身傷亡、急性中毒或者直接經(jīng)濟(jì)損失的事故，不包括火災(zāi)事故和道路交通事故；具體分為員工傷亡事故、生產(chǎn)事故、設(shè)備事故和其他生產(chǎn)安全事故。3.2員工傷亡事故，是指由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動(dòng)條件或作業(yè)環(huán)境不良、管理不善及領(lǐng)導(dǎo)指派到企業(yè)外從事與本企業(yè)有關(guān)的活動(dòng)所發(fā)生的人身傷亡、急性工業(yè)中毒事故。3.3生產(chǎn)事故，是指由于違反操作規(guī)程、違章指揮及管理原因造成停（減）產(chǎn)、跑料、串料、油氣泄漏、危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏，但沒有人員傷亡的事故。3.4設(shè)備事故，是指在生產(chǎn)過程中造成機(jī)械器具、動(dòng)力設(shè)備、電力通訊設(shè)施、儀器儀表、鍋爐壓力容器、管道及建（構(gòu)）筑物損壞，但沒有人員傷亡的事故。3.5其他生產(chǎn)安全事故，是指在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中，發(fā)生井噴失控等，雖未造成人員傷亡，但造成財(cái)產(chǎn)損失、社會(huì)影響嚴(yán)重的事故，以及電氣生產(chǎn)事故致使區(qū)域大面積停電等。3.6道路交通事故，是指各單位車輛在道路上因過錯(cuò)或者意外造成的人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事件。3.7火災(zāi)事故，是指失去控制并對財(cái)物和人身造成損害的燃燒現(xiàn)象。以下情況也列入火災(zāi)統(tǒng)計(jì)范圍：3.7.1民用爆炸物品爆炸引起的火災(zāi)；3.7.2易燃可燃液體、可燃?xì)怏w、蒸氣、粉塵以及其它化學(xué)易燃易爆物品爆炸和爆炸引起的火災(zāi)；3.7.3機(jī)電設(shè)備因內(nèi)部故障導(dǎo)致外部明火燃燒需要組織撲滅的事故，或者引起其它物件燃燒的事故；3.7.4車輛、船舶以及其它交通工具發(fā)生的燃燒事故，或者由此引起的其它物件燃燒的事故。3.8環(huán)境事故：是指違反國家、地方法律、法規(guī)、規(guī)章和公司環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的行為以及意外事件或不可抗力等原因致使環(huán)境受到污染、自然環(huán)境遭受破壞、人體健康受到危害、社會(huì)經(jīng)濟(jì)與人民財(cái)產(chǎn)受到損失，造成不良社會(huì)影響的突發(fā)事件。3.9工業(yè)生產(chǎn)安全事件:是指生產(chǎn)場所內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)過程中發(fā)生的造成企業(yè)員工和企業(yè)外人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。3.10道路交通事件:是指企業(yè)車輛在道路上因過錯(cuò)或意外造成的人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。3.11火災(zāi)事件:是指企業(yè)生產(chǎn)、辦公以及生產(chǎn)輔助發(fā)生的意外燃燒或燃爆現(xiàn)象，造成的人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。3.12其他事件:是指上述三類事件以外的造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。4風(fēng)險(xiǎn)4.1事故損失的保險(xiǎn)索賠沒有及時(shí)辦理，索賠的金額不準(zhǔn)確（k）。4.2事故損失統(tǒng)計(jì)或計(jì)算不齊全、不準(zhǔn)確。4.3賠付、罰款結(jié)算的項(xiàng)目不完整。4.4由企業(yè)承擔(dān)的損失未經(jīng)有效審批（k）。4.5對于重大財(cái)產(chǎn)損失未披露。5職責(zé)5.1質(zhì)量安全環(huán)保處是事故事件的歸口管理部門，組織或參與事故調(diào)查。負(fù)責(zé)事故、事件統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。5.2公司及各單位生產(chǎn)、設(shè)備、運(yùn)銷等專業(yè)部門負(fù)責(zé)組織或參與各自業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的事故調(diào)查。5.3公司及各單位工會(huì)、人事、監(jiān)察等有關(guān)部門，應(yīng)參加事故調(diào)查，并依據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，按照有關(guān)程序和職責(zé)權(quán)限，對事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。5.4財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)人對會(huì)計(jì)報(bào)表附注中涉及的重大財(cái)產(chǎn)損失事項(xiàng)進(jìn)行審核。總經(jīng)理和總會(huì)計(jì)師在“財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告”和“管理層聲明書”上簽字確認(rèn)。5.5各單位負(fù)責(zé)事件的調(diào)查和上報(bào)工作。6管理工作流程圖事故事件管理流程圖7管理內(nèi)容7.1事故事件界定及等級劃分7.1.1生產(chǎn)安全事故等級劃分按照造成的后果大小，事故分為一般事故、較大事故、重大事故和特別重大事故四個(gè)級別。7.1.1.1一般事故a）一般事故A級，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；b）一般事故B級，是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；c）一般事故C級，是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下1000元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。7.1.1.2較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；7.1.1.3重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；7.1.1.4特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本條所稱的“以上”包括本數(shù)，所稱的“以下”不包括本數(shù)。7.1.2根據(jù)突發(fā)事件的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和影響范圍等因素，環(huán)境事故分為：特大環(huán)境事故（I級）、重大環(huán)境事故（II級）、較大環(huán)境事故（III級）、一般環(huán)境事故（IV級）、一般環(huán)境事故（V級）、一般環(huán)境事故（VI級）共六級。7.1.2.1a）發(fā)生30人及以上死亡，或中毒（重傷）100人及以上;b）因環(huán)境事件需疏散、轉(zhuǎn)移群眾5萬人以上，或直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬元以上；c）區(qū)域生態(tài)功能嚴(yán)重喪失或?yàn)l危物種生存環(huán)境遭到嚴(yán)重污染；d）因環(huán)境污染使當(dāng)?shù)卣５慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)活動(dòng)受到嚴(yán)重影響；e）利用放射性物質(zhì)進(jìn)行人為破壞事件，或1、2類放射源失控造成大范圍嚴(yán)重輻射污染后果；f）因環(huán)境污染造成重要城市主要水源地取水中斷；g）因危險(xiǎn)化學(xué)品（含劇毒品）生產(chǎn)和貯運(yùn)中發(fā)生泄漏，嚴(yán)重影響人民群眾生產(chǎn)生活；h）發(fā)生在環(huán)境敏感區(qū)的油品泄漏量超過100噸，造成嚴(yán)重污染的事故。7.1.2.2重大環(huán)境事故（IIa）發(fā)生10人及以上、30人以下死亡，或中毒（重傷）50人及以上、100人以下；b）區(qū)域生態(tài)功能部分喪失或?yàn)l危物種生存環(huán)境受到污染；c）因環(huán)境污染使當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會(huì)活動(dòng)受到較大影響，疏散轉(zhuǎn)移群眾1萬人以上、5萬人以下；d）1、2類放射源丟失、被盜或失控；e）因環(huán)境污染造成重要河流、湖泊、水庫及沿海水域大面積污染，或縣級以上城鎮(zhèn)水源地取水中斷；f）發(fā)生在環(huán)境敏感區(qū)的油品泄漏量為15~100噸，以及在非環(huán)境敏感區(qū)油品泄漏量超過100噸，造成重大污染的事故。7.1.2.3a）發(fā)生3~9人死亡，或中毒（重傷）50人以下；b）因環(huán)境污染造成跨地級行政區(qū)域糾紛，使當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會(huì)活動(dòng)受到影響；c）3類放射源丟失、被盜或失控；d）發(fā)生在環(huán)境敏感區(qū)的油品泄漏量為1噸及以上、15噸以下，以及在非環(huán)境敏感區(qū)油品泄漏量為15~100噸，造成較大污染的事故。7.1.2.4一般環(huán)境事故（IV級，下列條件之一）a）發(fā)生1~2人死亡；b）因環(huán)境污染造成跨縣級行政區(qū)域糾紛，引起一般群體性影響；c）4、5類放射源丟失、被盜或失控；d）發(fā)生在環(huán)境敏感區(qū)的油品泄漏量為1噸以下，以及在非環(huán)境敏感區(qū)油品泄漏量為15噸以下，造成一般污染的事故。7.1.2.5一般環(huán)境事故（V級，下列條件之一）a）人員中毒死亡的；b）人群出現(xiàn)明顯中毒癥狀或受到傷害的；c）對環(huán)境造成嚴(yán)重危害的；d）因環(huán)境污染造成直接經(jīng)濟(jì)損失五十萬元以上一百萬元以下的。7.1.2.6一般環(huán)境事故（VI級，下列條件之一）a）人群出現(xiàn)中毒癥狀的；b）人員出現(xiàn)明顯中毒癥狀或可能導(dǎo)致傷殘后果的；c）對環(huán)境造成較大危害的；d）因環(huán)境污染造成直接經(jīng)濟(jì)損失十萬元以上、五十萬元以下的。7.1.37.1.3.1生產(chǎn)安全事件分為：限工事件、醫(yī)療處置事件、急救箱事件、經(jīng)濟(jì)損失事件、未遂事件五級。a）限工事件:是指人員受傷后下一工作日仍能工作，但不能在整個(gè)班次完成所在崗位全部工作，或臨時(shí)轉(zhuǎn)崗后可在整個(gè)班次所轉(zhuǎn)崗位全部工作的情況。b）醫(yī)療處置事件:是指人員受傷需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，且不影響下一班次工作的情況。c）急救箱事件:是指人員受傷僅需一般性處理，不需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，且不影響下一班次工作的情況。d）經(jīng)濟(jì)損失事件：是指沒有造成人員傷害，但導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。e）未遂事件:是指已經(jīng)發(fā)生但沒有造成人員傷害或直接經(jīng)濟(jì)損失的情況。7.2事故報(bào)告程序7.2.1事故發(fā)生后，當(dāng)事人或最先發(fā)現(xiàn)者要及時(shí)采取自救、互救措施，保護(hù)事故現(xiàn)場，立即報(bào)告基層單位負(fù)責(zé)人。發(fā)生交通事故同時(shí)立即報(bào)告當(dāng)?shù)毓步煌ú块T。7.2.2基層單位負(fù)責(zé)人在接到事故報(bào)告后，要立即報(bào)告廠級安全環(huán)保部門，并按照事故類別，同時(shí)報(bào)廠級業(yè)務(wù)主管部門。7.2.3廠級安全環(huán)保部門要立即報(bào)公司安全環(huán)保部門；同時(shí)，廠級業(yè)務(wù)主管部門報(bào)公司相應(yīng)主管部門。對承包商發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，單位應(yīng)當(dāng)按7.2.2、7.27.2.4發(fā)生事故，情況特別緊急時(shí)，可用電話口頭初報(bào)，隨后填寫《事故快報(bào)表》（見附錄A）和書面報(bào)告。書面報(bào)告至少包括以下內(nèi)容：7.2.4.1事故發(fā)生單位概況；7.2.4.2事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況；7.2.4.3事故的簡要經(jīng)過；7.2.4.4事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；7.2.4.5已經(jīng)采取的措施；7.2.4.6其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。7.2.5對于道路交通事故，事故所在單位在公安交通部門下達(dá)事故責(zé)任認(rèn)定后72小時(shí)內(nèi)將事故責(zé)任認(rèn)定書復(fù)印件報(bào)公司安全環(huán)保部門。在交通事故結(jié)案書下達(dá)后2日內(nèi)，將事故結(jié)案情況向公司安全環(huán)保部門匯報(bào)，并送事故結(jié)案書復(fù)印件一份。7.2.67.2.77.2.87.3生產(chǎn)安全事件報(bào)告程序：7.3.1任何生產(chǎn)安全事件都應(yīng)報(bào)告和統(tǒng)計(jì)分析；7.3.2發(fā)生生產(chǎn)安全事件，當(dāng)事人或有關(guān)人員應(yīng)視現(xiàn)場實(shí)際情況及時(shí)處置，防止事件擴(kuò)大，并立即向?qū)俚胤止茴I(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；7.3.3公司各單位應(yīng)對及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告事件的部門（單位）和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對隱瞞生產(chǎn)安全事件的部門和個(gè)人進(jìn)行處罰。7.3.4對不認(rèn)真組織分析生產(chǎn)安全事件和落實(shí)整改措施的各級管理人員應(yīng)該進(jìn)行處罰。7.3.5外部承包商發(fā)生的生產(chǎn)安全事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位，建設(shè)單位按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行分析、上報(bào)、并錄入HSE信息錄入。7.4事故應(yīng)急7.4.17.4.27.4.2.17.4.27.4.2.37.4.37.4.47.5事故事件調(diào)查7.5.1一般C級事故、一般環(huán)境事故（VI級）及各類事件由事故事件所在單位組織調(diào)查；一般B級、一般環(huán)境事故（V級）及以上事故由公司組織或配合7.5.2員工傷亡、交通、火災(zāi)事故及交通、火災(zāi)事件由安全環(huán)保部門組織調(diào)查；生產(chǎn)事故、事件由生產(chǎn)部門組織調(diào)查；設(shè)備事故、事件由設(shè)備管理部門組織調(diào)查；其他生產(chǎn)安全事故、事件由相應(yīng)業(yè)務(wù)主管部門組織調(diào)查；涉及建設(shè)方與承包商雙方的事故、事件，由雙方共同組成調(diào)查組。無論事故、事件大小均應(yīng)堅(jiān)持“四不放過”7.5.3按管理權(quán)限組織安全、生產(chǎn)、設(shè)備、人事勞資、監(jiān)察、工會(huì)等相關(guān)部門人員組成調(diào)查組。調(diào)查結(jié)束后形成事故、事件調(diào)查報(bào)告（事故調(diào)查報(bào)告格式見附錄47.57.5.4.17.5.4.27.5.4.37.5.4.47.5.4.5（事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。）7.5.57.5.5.7.5.5.事故調(diào)查組趕赴事故現(xiàn)場前，應(yīng)根據(jù)了解的事故初步信息，明確調(diào)查人員、職責(zé)分工、收集事故調(diào)查所涉及的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范等有關(guān)資料，準(zhǔn)備事故調(diào)查所需的工器具。事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后，事故調(diào)查組組長應(yīng)組織召開會(huì)議、聽取事故情況介紹，明確事故調(diào)查工作內(nèi)容、工作程序、工作要求、時(shí)間安排、工作紀(jì)律等。事故情況介紹主要內(nèi)容包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、初步確定的事故原因、應(yīng)急處置措施、人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失等情況。7.5.67.5.6.1現(xiàn)場物證：破損部件、碎片、殘留物、致害物及位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件應(yīng)貼上標(biāo)簽、注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者;所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭；對健康有害的物件，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施，明確保管人和保管地點(diǎn)7.5.6.27.5.6.3事故發(fā)生的證實(shí)性資料：事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施的性能和合規(guī)狀況；事故現(xiàn)場氣候、照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲7.5.6.47.5.7事故現(xiàn)場應(yīng)急處置結(jié)束后，應(yīng)開展對有關(guān)人員的咨詢工作，（詢問筆錄格式見附7.5.7.17.5.7.2根據(jù)詢問的目的和對象，擬定詢7.5.7.37.5.87.5.9在現(xiàn)場勘察、人員詢問、技術(shù)鑒定的基礎(chǔ)上，從人、物、環(huán)境、管理四個(gè)方面對事故中暴露出的問題進(jìn)行分析和歸納，確定造成事故的直接原因、間接原因和管理原因?！妒鹿适录蛞蛩胤治鰠⒄毡怼芬姼?.5.97.5.97.5.9.3管理原因：是指由于管理上存在問題導(dǎo)致事故發(fā)生的間接因素。如未建立組織機(jī)構(gòu)或不健全，職責(zé)分工不清，勞動(dòng)組織不合理、安全生產(chǎn)投入不足，未7.5.7.5.11現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組組長組織召開會(huì)議，在事故原因分析、性質(zhì)認(rèn)定的基礎(chǔ)上，形成事故調(diào)查報(bào)告，（報(bào)告格式見7.5.117.5.11.2事故單位及其相關(guān)單7.5.11.37.5.117.5.117.5.117.5.117.5.117.5.117.5.7.5.137.5.147.6事故理賠7.6.17.6.27.6.3所屬單位安全管理部門會(huì)同財(cái)務(wù)資產(chǎn)部門、保險(xiǎn)管理部門有關(guān)人員，對已經(jīng)發(fā)生的事故損失結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)賠付的情況，確定事故未賠付的損失部分金額，報(bào)7.6.47.7事故事件匯報(bào)7.7.17.7.1.1在事故基本調(diào)查清楚后，應(yīng)向上級正式匯報(bào)。匯報(bào)時(shí)應(yīng)帶事故調(diào)查報(bào)告、事故現(xiàn)場7.7.1.2發(fā)生一般安全事故C級、B級或一般（IV級、V級）環(huán)境事故，事故發(fā)生單位主要領(lǐng)導(dǎo)、分管7.7.2事件上報(bào)生產(chǎn)安全事件發(fā)生后各單位應(yīng)在5日內(nèi)將事件信息錄入HSE信息系統(tǒng)，需驗(yàn)證的應(yīng)在整改工作完成后及時(shí)補(bǔ)錄。7.8事故事件記錄、檔案和統(tǒng)計(jì)7.8.1事故發(fā)生后5個(gè)工作日內(nèi)，一般安全事故C級、B級由工區(qū)級單位填寫事故記錄表，并將事故信息錄入到HSE信息系統(tǒng)；一般安全事故A級及以上和7.8.27.8.2.17.8.2.27.8.2.37.8.2.47.8.2.5傷亡人員名單及相關(guān)證明；7.8.2.67.8.27.8.2.87.8.2.97.8.37.8.4事件的記錄、檔案、統(tǒng)計(jì)7.8.4.1事件責(zé)任單位應(yīng)對發(fā)生的生產(chǎn)安全事件進(jìn)行分析，填寫《生產(chǎn)安全事件報(bào)告單》（見附錄E），原因分析可參考《事故事件原因因數(shù)分析參照表》（見附錄C）；7.8.4.2公司所屬二級單位應(yīng)組織相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門對《生產(chǎn)安全事件報(bào)告單》進(jìn)行審核確認(rèn)；7.8.4.3所屬企業(yè)應(yīng)定期對上報(bào)的生產(chǎn)安全事件進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，研究事件發(fā)生規(guī)律，提出預(yù)防措施。7.8.4.4事件責(zé)任單位應(yīng)將生產(chǎn)安全事件作為安全經(jīng)驗(yàn)分享的重要資源，汲取教訓(xùn)。7.87.8.5.1公司各單位安全管理部門要在每月27日前，將當(dāng)月事故事件情況和安全統(tǒng)計(jì)基本數(shù)據(jù)輸入HSE信息系統(tǒng)。如有事故7.8.5.28相關(guān)文件QG/HBYT080-2014《工傷認(rèn)定管理程序》9記錄9.1事故快報(bào)表（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）9.2生產(chǎn)安全事故調(diào)查詢問筆錄（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）9.3事故事件原因因數(shù)分析參照表（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用）9.4事故調(diào)查報(bào)告格式（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）9.5生產(chǎn)安全事件報(bào)告單（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）

附錄A事故快報(bào)表填表時(shí)間：填表人：事故單位事故類型事故時(shí)間事故地點(diǎn)傷亡情況初步直接經(jīng)濟(jì)損失事故簡要經(jīng)過：初步原因分析：

目前處理情況：

事故單位安全部門負(fù)責(zé)人簽字：附錄B生產(chǎn)安全事故調(diào)查詢問筆錄時(shí)間：地點(diǎn)：被詢問人：性別：年齡：工作單位：職務(wù)：崗位：地址：電話：郵箱：詢問人：記錄人：附錄C事故事件原因因素分析參照表類別項(xiàng)目具體內(nèi)容備注一、人的因素（一）身體條件是指身體自身存在的且短時(shí)間內(nèi)難以克服的固有缺陷或疾病1.視力缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致上崗后視力持續(xù)下降2.聽力缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致上崗后聽力持續(xù)下降3.其他感官缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致4.肢體殘疾上崗前已存在上崗后傷病所致5.呼吸功能衰退原有傷病所致上崗后傷病所致6.間歇發(fā)作且具有突發(fā)性質(zhì)的身體疾病7.身材矮小8.力量不足9.學(xué)習(xí)能力低（智力障礙）上崗前已存在上崗后傷病所致10.對物質(zhì)敏感11.因長期服用毒品、藥物或酒精導(dǎo)致的能力下降12.其他因素（二）身體狀況是指身體因自身因素或外界環(huán)境因素導(dǎo)致的短期的或暫時(shí)性的不適、身體障礙或能力下降1.以前的傷病發(fā)作2.暫時(shí)性身體障礙3.疲勞因工作負(fù)荷過大因缺乏休息因感官超負(fù)荷4.能力（體能、大腦反應(yīng)速度及準(zhǔn)確性）下降因極限溫度因缺氧因氣壓變化5.血糖過低6.因使用毒品、藥物或酒精致使身體能力短期內(nèi)或暫時(shí)性的下降7.其他因素（三）精神狀態(tài)是指對事故的發(fā)生有著直接影響的意識、思維、情感、意志等心理活動(dòng)1.注意力不集中其他問題分散了注意力打鬧、嬉戲暴力行為受到藥物或酒精的影響不熟悉環(huán)境且未收到警告/警示不假思索的例行活動(dòng)其他2.高度緊張、慌張、焦慮、恐懼等致使反應(yīng)遲鈍、判斷失誤或指揮不當(dāng)3.忘記正確的做法4.情緒波動(dòng)（生氣、發(fā)怒、消極怠工、厭倦等）5.遭受挫折6.受到毒品、藥物或酒精的影響7.精神高度集中以致忽略了周圍不安全因素8.輕視工作或工作中漫不經(jīng)心9.其他（四）行為是指導(dǎo)致事故發(fā)生的當(dāng)事人、指揮者∕管理者的行為1.不當(dāng)?shù)牟僮魇r(shí)省力避免臟、累或不適吸引注意惡作劇2.操作過程3.出現(xiàn)偏差作業(yè)時(shí)用力過度作業(yè)或運(yùn)動(dòng)速度不當(dāng)舉升不當(dāng)推拉不當(dāng)裝載不當(dāng)其他操作偏差4.關(guān)鍵行為實(shí)施不力正確的方式受到批評不適當(dāng)?shù)耐聣毫Σ贿m當(dāng)?shù)募?lì)或處罰制度不當(dāng)?shù)臉I(yè)績反饋5.習(xí)慣性的錯(cuò)誤做法6.冒險(xiǎn)蠻干7.違章操作個(gè)人違章集體違章8.不采取安全防范措施而進(jìn)行危險(xiǎn)操作9.不聽從指揮10.偷工減料11.擅自離崗12.擅自改變工作進(jìn)程13.未經(jīng)授權(quán)而操作設(shè)備14.未經(jīng)許可進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域15.指揮者違章指揮16.指揮者不當(dāng)?shù)闹笓]或暗示17.指揮者不當(dāng)?shù)募?lì)或處罰18.誤操作19.其他因素（五）知識技能水平是指對事故的發(fā)生和危險(xiǎn)危害因素的處置有著直接影響的知識技能水平1.缺乏對作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)危害的認(rèn)識2.沒有識別出關(guān)鍵的安全行為要點(diǎn)3.技能掌握不夠技能基礎(chǔ)知識掌握不夠技能實(shí)際操作培訓(xùn)不足技能操作方法不正確4.技能實(shí)踐不足5.其他因素（六）工具、設(shè)備、車輛、材料的儲存、堆放、使用是指工具、設(shè)備、車輛、材料的使用過程中人的不當(dāng)行為1.設(shè)備使用不當(dāng)2.工具使用不當(dāng)3.車輛使用不當(dāng)4.材料使用不當(dāng)5.設(shè)備選擇有誤6.工具選擇有誤7.車輛選擇有誤8.材料選擇有誤9.明知設(shè)備有缺陷仍使用10.明知工具有缺陷仍使用11.明知車輛有缺陷仍使用12.明知材料有缺陷仍使用13.工具、設(shè)備、車輛、材料放置或?？康奈恢貌划?dāng)14.工具、設(shè)備、車輛、材料儲存、堆放或停靠的方式不正確15.工具、設(shè)備、車輛、材料的使用超出了其使用范圍16.工具、設(shè)備、車輛、材料由未經(jīng)培訓(xùn)合格的人員使用17.使用已報(bào)廢或超出使用壽命期限的工具、設(shè)備、車輛、材料18.其他因素（七）安全防護(hù)技術(shù)、方法、設(shè)施的運(yùn)用是指安全防護(hù)技術(shù)、方法、設(shè)施的運(yùn)用過程中人的不當(dāng)行為1.安全防護(hù)技術(shù)、方法運(yùn)用不當(dāng)2.安全防護(hù)設(shè)施使用不當(dāng)3.個(gè)體防護(hù)用品使用不當(dāng)4.個(gè)體防護(hù)用品選擇不當(dāng)5.未使用個(gè)體防護(hù)用品6.明知安全防護(hù)設(shè)施有缺陷仍使用7.明知個(gè)體防護(hù)用品有缺陷仍使用8.安全防護(hù)設(shè)施、個(gè)體防護(hù)用品放置位置不當(dāng)9.安全防護(hù)設(shè)施、個(gè)體防護(hù)用品的使用超出了其使用范圍10.安全防護(hù)設(shè)施、個(gè)體防護(hù)用品由未經(jīng)培訓(xùn)合格的人員使用11其他因素（八）信息交流1.同事間橫向溝通不夠2.上下級間縱向溝通不夠3.不同部門間溝通不夠4.班組間溝通不夠5.作業(yè)小組間溝通不足6.工作交接溝通不足7.溝通方式、方法不妥8.沒有溝通工具或溝通工具不起作用9.信息沒有被傳達(dá)被忘記人為故意設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)故障10.信息表達(dá)不準(zhǔn)確11.指令不明確12.沒有使用標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)術(shù)語13.沒有“確認(rèn)/重復(fù)”驗(yàn)證14.信息太長15.信息被干擾16.其他因素二、物（設(shè)備、材料、技術(shù)）的因素是指因設(shè)計(jì)、制造、施工、安裝、維護(hù)、檢修以及設(shè)備、材料自身原因所導(dǎo)致的各種事故原因（一）保護(hù)系統(tǒng)1.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施不足2.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施缺失3.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施存在缺陷或失效4.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施被解除或拆除5.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施設(shè)置不當(dāng)位置設(shè)置不當(dāng)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)6.個(gè)體防護(hù)用品不足7.個(gè)體防護(hù)用品缺失8.個(gè)體防護(hù)用品存在缺陷或失效9.個(gè)體防護(hù)用品配備不當(dāng)10.報(bào)警不充分11.報(bào)警系統(tǒng)存在缺陷或失效12.報(bào)警被解除或報(bào)警系統(tǒng)被拆除13.報(bào)警系統(tǒng)設(shè)置不當(dāng)位置設(shè)置不當(dāng)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)14.無報(bào)警系統(tǒng)15.其他因素（二）工具、設(shè)備及車輛1.設(shè)備有缺陷2.設(shè)備不夠用3.設(shè)備未準(zhǔn)備就緒4.設(shè)備故障5.工具有缺陷6.工具不夠用7.工具未準(zhǔn)備就緒8.工具故障9.車輛有缺陷10.車輛不符合使用要求11.車輛未準(zhǔn)備就緒12.車輛故障13.工具、設(shè)備、車輛超期服役14.工具和設(shè)備的不當(dāng)，拆除或不當(dāng)替代15.其他因素（三）工程設(shè)計(jì)、制造、安裝、試運(yùn)行1.設(shè)計(jì)缺陷設(shè)計(jì)基礎(chǔ)或依據(jù)過時(shí)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)或依據(jù)不正確無設(shè)計(jì)基礎(chǔ)或依據(jù)憑經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)或隨意篡改設(shè)計(jì)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤未經(jīng)核準(zhǔn)的技術(shù)變更設(shè)計(jì)成果未經(jīng)獨(dú)立的設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)有遺漏技術(shù)不成熟設(shè)備選型不對設(shè)備部件標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)格不合適人機(jī)工程設(shè)計(jì)不完善對潛在危險(xiǎn)性評估不足材料選用不當(dāng)或設(shè)備選型不當(dāng)因資金原因刪減安全投入或降低安全標(biāo)準(zhǔn)其他因素2.制造缺陷未執(zhí)行或未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)文件制造技術(shù)不成熟制造工藝有缺陷制造工藝未被嚴(yán)格執(zhí)行材質(zhì)缺陷焊接缺陷其他因素3.施工安裝缺陷施工安裝設(shè)計(jì)圖紙未被嚴(yán)格執(zhí)行施工安裝工藝未被嚴(yán)格執(zhí)行施工監(jiān)督不到位施工安裝工藝有缺陷強(qiáng)力安裝設(shè)備未固定或安裝不牢靠焊接缺陷其他因素4.開工方案有缺陷5.運(yùn)行準(zhǔn)備情況評估不充分6.初期運(yùn)行監(jiān)督不到位7.對新技術(shù)、新工藝、新裝備不熟悉或不適應(yīng)8.其他因素三、環(huán)境因素（一）工作質(zhì)量受到外在不良環(huán)境的影響1.火災(zāi)或爆炸2.作業(yè)環(huán)境中存在有毒有害氣體、蒸氣或粉塵3.噪聲4.輻射5.極限溫度6.作業(yè)時(shí)自然環(huán)境惡劣風(fēng)沙雨水雷電蚊蟲野獸地形地勢7.自然災(zāi)害8.地面濕滑9.高處作業(yè)10.維護(hù)運(yùn)行中的帶能量設(shè)備機(jī)械裝置帶電設(shè)備壓力設(shè)備高溫設(shè)備裝有危險(xiǎn)物質(zhì)的設(shè)備11.其他因素（二）工作環(huán)境自身存在不安全因素1.擁擠或身體活動(dòng)范圍受到限制2.照明不足或過度3.通風(fēng)不足4.臟、亂5.作業(yè)環(huán)境中有毒有害氣體或蒸氣濃度超標(biāo)6.設(shè)備廠房布局不合理7.安全間距不足8.疏散通道設(shè)置不合理9.消防通道設(shè)置不合理10.疏散指引標(biāo)識缺失11.疏散指引標(biāo)識設(shè)置不合理12.安全警示標(biāo)志等安全信息缺失13.安全警示標(biāo)志等安全信息設(shè)置不合理 14.安全控制設(shè)施設(shè)置位置不合理，難于操作15.作業(yè)位置不在監(jiān)護(hù)的視野或觸及范圍內(nèi)16.其他因素四、管理因素（一）知識傳遞和技能培訓(xùn)1.知識傳遞不到位教員資質(zhì)不合格培訓(xùn)設(shè)備不合格或數(shù)量不足信息表達(dá)不清信息被誤解2.沒有記住培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容未能在工作中強(qiáng)化再培訓(xùn)頻度不夠3.培訓(xùn)達(dá)不到要求培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)不當(dāng)新員工培訓(xùn)不夠新崗位培訓(xùn)不夠評價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)不能滿足要求4.未經(jīng)培訓(xùn)5.其他因素（二）管理層的領(lǐng)導(dǎo)能力1.職責(zé)矛盾報(bào)告關(guān)系不清楚報(bào)告關(guān)系矛盾職責(zé)分工不清職責(zé)分工矛盾授權(quán)不當(dāng)或不足2.領(lǐng)導(dǎo)不力無業(yè)績考核評估標(biāo)準(zhǔn)權(quán)責(zé)不對等業(yè)績反饋不足或不當(dāng)對專業(yè)技術(shù)掌握不夠?qū)φ?、?guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程執(zhí)行不力能力不足3.管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任違章違紀(jì)行為而不制止∕規(guī)章制度不落實(shí)處罰力度太輕而不足以遏制違章違紀(jì)行為缺乏監(jiān)督檢查4.對作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)危害因素識別不充分5.對作業(yè)場所存在的事故隱患排查不充分或者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)6.對作業(yè)場所存在的事故隱患不能及時(shí)整改或防范7.作業(yè)組織不合理8.頻繁的人事變更或崗位變更9.不當(dāng)?shù)娜耸掳才呕驆徫话才?0.組織機(jī)構(gòu)不健全11.監(jiān)管機(jī)制不健全12.獎(jiǎng)罰機(jī)制不健全13.責(zé)任制未建立或責(zé)任不明確14.國家有關(guān)安全法規(guī)得不到貫徹執(zhí)行15.上級或企業(yè)自身的安全會(huì)議決定或精神得不到貫徹執(zhí)行16.消極管理17.其他因素（三）承包商的選擇與監(jiān)督1.沒有進(jìn)行承包商資格審查2.資格審查不充分3.承包商選擇不妥4.使用未經(jīng)批準(zhǔn)的承包商5.沒與承包商簽訂安全管理協(xié)議6.承包商進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)前未對其進(jìn)行安全技術(shù)交底7.未對承包商的安全技術(shù)措施進(jìn)行審核8.缺乏作業(yè)監(jiān)管9.監(jiān)管不到位10.其他因素（四）采購、材料處理和材料控制1.下錯(cuò)訂單2.接收不符合訂單要求的物件3.未經(jīng)核準(zhǔn)的訂單變更4.未進(jìn)行驗(yàn)收確認(rèn)5.產(chǎn)品驗(yàn)收不嚴(yán)6.材料包裝不妥7.材料搬運(yùn)不當(dāng)8.運(yùn)輸方式不妥9.材料儲存不當(dāng)10.材料裝填不當(dāng)11.材料過了保存期12.物料的危險(xiǎn)危害性識別不充分13.廢物處理不當(dāng)14.其他因素（五）設(shè)備維護(hù)