聯(lián)合健康公司深度解析及對我國的借鑒意義分析

聯(lián)合健康公司深度解析及對中國的借鑒意義分析一、公司簡介：應(yīng)運而生，保險與健康管理深度協(xié)同（一）歷史沿革：應(yīng)運而生，創(chuàng)新提升競爭力、收購?fù)卣箻I(yè)務(wù)邊界聯(lián)合健康是美國最大的健康保險及健康管理服務(wù)集團，主要經(jīng)營健康保險和健康管

理服務(wù)。集團成立于1974年，由醫(yī)生和醫(yī)療保健專家發(fā)起設(shè)立，最初主要經(jīng)營健康

險，之后逐漸拓展至健康管理服務(wù)和信息技術(shù)服務(wù)，且經(jīng)營地區(qū)由美國拓展至全

球。公司發(fā)展歷史可分為三階段：一是發(fā)起設(shè)立階段。20世紀(jì)70年代由醫(yī)療政策專家PaulEllwood和創(chuàng)業(yè)家RichardBurke創(chuàng)立，其中Ellwood是美國管理式醫(yī)療HMO之父，在1965年美國正式實施

Medicare和Medicaid等社會醫(yī)療保險后，美國醫(yī)療費用開啟高速增長階段，衛(wèi)生費

用占GDP比重由1965年的5.6%提升至1975年的7.9%，在衛(wèi)生費用大幅增長的背景

下，Ellwood在1970年首次提出管理式醫(yī)療HMO的概念；而Burke最開始受Ellwood的聘請幫助管理HMO，經(jīng)過了多年的HMO的管理，在1974年建立了聯(lián)合健康的前

身“CharterMedIncorporate”，1977年正式成立聯(lián)合健康公司，成為其前身的母

公司。聯(lián)合健康誕營運而生，出生于美國管理式醫(yī)療HMO開啟的年代，并且由醫(yī)

療政策專家和HMO管理專家聯(lián)合建立，誕生之初便蘊含了醫(yī)療健康管理的基因，

為后續(xù)公司的產(chǎn)品創(chuàng)新和收購兼并奠定了基本方向。二是產(chǎn)品創(chuàng)新和信息技術(shù)管理階段。20世紀(jì)70至90年代，集團進行了一系列創(chuàng)

新，包括老年醫(yī)療產(chǎn)品、療養(yǎng)院個人護理計劃、藥品福利管理、移植網(wǎng)絡(luò)、AI智能

系統(tǒng)等。公司通過不斷的產(chǎn)品創(chuàng)新和信息技術(shù)管理等方式，不斷的拓展業(yè)務(wù)的范

圍，并且提升客戶的健康管理體驗，增強粘性，也為公司與政府主體建立良好的合

作奠定基礎(chǔ)。三是收購兼并及擴張階段。20世紀(jì)90年代至今，集團通過收購兼并不斷拓展業(yè)務(wù)

范圍和能力，包括收購Amecichoice、Pacificare、Sierra、Amil等，拓展

Medicaid、MedicareAdvantage、巴西等業(yè)務(wù)，并且在健康管理業(yè)務(wù)方面，通過不

斷的收購醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的子公司來迅速加強公司的技術(shù)實力，與公司積累的信息技

術(shù)實力不斷整合。經(jīng)過近半個世紀(jì)的發(fā)展后，聯(lián)合健康成為美國最大的健康保險及健康管理服務(wù)集

團，截至2020年末，集團擁有33萬雇員，其中有12.5萬醫(yī)療專業(yè)人士，健康險業(yè)

務(wù)服務(wù)用戶4,844萬，占美國人口比例13.1%，業(yè)務(wù)覆蓋美國50個州和全球130個國

家，總資產(chǎn)1973億美元，凈資產(chǎn)705億美元。2021年財富雜志發(fā)布世界500強

排行榜，聯(lián)合健康集團力壓伯克希爾哈撒韋，首次進入全球前十，排名第八。（二）業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)趨于均衡，深度協(xié)同推動

ROE持續(xù)走高集團以健康險業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，后催生健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)，打造業(yè)務(wù)閉環(huán)。健康險業(yè)務(wù)

根據(jù)不同的服務(wù)對象分為雇主與個人業(yè)務(wù)、老年人及退休人員業(yè)務(wù)、社區(qū)與國家救

助業(yè)務(wù)和全球業(yè)務(wù)。健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)利用信息計算為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)參與者提供多樣化的服務(wù)，以提高消費者體驗、降低醫(yī)療服務(wù)提供成本、提高醫(yī)療機構(gòu)運行效率，具

體業(yè)務(wù)包括健康管理服務(wù)（OptumHealth）、藥品福利管理（OptumRx）和信息技

術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)（OptumInsight）。在公司的發(fā)展過程中，健康保險、健康服務(wù)和技術(shù)是相輔相成的，深度協(xié)同。一方

面，集團在健康險業(yè)務(wù)的長期積累，為健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)提供強大的客戶基礎(chǔ)，并

加大公司與醫(yī)療機構(gòu)、藥店等合作時的話語權(quán)，進一步提高健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)的盈

利能力。另一方面，健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)進一步完善集團業(yè)務(wù)板塊、改善消費者體驗

并加大用戶粘性、降低健康險業(yè)務(wù)成本、提高集團的盈利能力，促進更高質(zhì)量地發(fā)

展。醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)具有規(guī)模效應(yīng)，不斷強化集團在競爭中的優(yōu)勢地位。集團可利用

健康險客戶的規(guī)模優(yōu)勢，既加大議價權(quán)，降低醫(yī)療費用成本，又吸引更多的醫(yī)療服

務(wù)提供者加入集團的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，壯大醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)。集團健康險客戶可以以更低的費

用享受更高質(zhì)量的服務(wù)，有利于吸引更多健康險客戶。在兩個板塊業(yè)務(wù)的協(xié)同促進下，公司的業(yè)績維持穩(wěn)定增長的態(tài)勢。2020年公司營

業(yè)收入為2571億美元，同比6.2%，1990-2020年復(fù)合增速為22.3%，凈利潤規(guī)模為

154億美元，同比增長11.3%，1990-2020年復(fù)合增速22.6%，保持較高的增長。從業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)來看，隨著公司逐步將重心慢慢轉(zhuǎn)移至健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)，健康管理服

務(wù)貢獻的收入占比逐步提升，由2006年的93.8億美元增長至2020年的1363億美

元，年均復(fù)合增速為21.1%，遠高于健康險業(yè)務(wù)的8.1%，因此健康管理業(yè)務(wù)的收入

占比由2006年的12.2%提升至2020年的40.4%，而健康險業(yè)務(wù)收入貢獻的占比由

2006年的87.8%下降至如今的59.6%，公司業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)日趨均衡。近年來集團ROE持續(xù)走高，并且遠遠領(lǐng)先于同業(yè)，原因是集團業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)進一步均

衡，高利潤率的健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)占比不斷提高。ROE縱向比較看，2020年公司

ROE水平為25.02%，較2006年的21.5%有明顯提升，主要是公司業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)進一步

均衡，營業(yè)利潤率相對較高的健康管理服務(wù)占比逐步提升，由2006年的12.2%提升

至目前的40.4%，并且健康管理服務(wù)的營業(yè)利潤率在2010年開始持續(xù)提升；ROE橫

向比較來看，2020年公司ROE水平高于同業(yè)的安森保險（17.2%）、哈門那

（22.3%）、信諾（11.2%），預(yù)計主要是公司規(guī)模較大，降低部分固定成本，另

外公司憑借豐富的數(shù)據(jù)積累和強大的數(shù)據(jù)分析能力，醫(yī)療賠付率長期低于主要同業(yè)

競爭對手，提升公司的營業(yè)利潤率水平。二、發(fā)展背景：高昂的醫(yī)療費用催生管理式醫(yī)療（一）醫(yī)療體系：以商業(yè)醫(yī)療保險為主美國是典型的商業(yè)醫(yī)療保險體系，分為公共醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。公共醫(yī)療保

險主要計劃有老年人醫(yī)療照顧計劃（Medicare）、為低收入人群提供的醫(yī)療救助計

劃（Medicaid）、兒童健康保險項目（CHIP）和軍人醫(yī)療保險等。Medicare為65

歲以上老年人口、殘疾人和終末期腎病患者提供醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)院保險服務(wù)（A計劃）、醫(yī)療保險服務(wù)（B計劃）、醫(yī)療優(yōu)勢計劃（C計劃）和處方藥計劃（D計

劃）等；Medicaid針對低收入群體的醫(yī)療健康保障項目，主要針對低收入的成年

人、兒童、孕婦、65歲或以上人士、殘疾人士等提供免費或者低成本的醫(yī)療福利，

由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助。商業(yè)醫(yī)療保險主要是雇主為員工購買為主，個人購買為少數(shù)。除了傳統(tǒng)的商業(yè)保險

市場外，美國商業(yè)保險公司還可以進入公共醫(yī)療保險市場，通過可與政府合作，參

與Medicare和Medicaid等公共醫(yī)療保險計劃，以滿足民眾更大的醫(yī)療保障需求和

減輕政府負(fù)擔(dān)。商業(yè)保險公司提供Medicare優(yōu)勢計劃，可涵蓋PartA（住院和護理

費用）、PartB（門診費用）和PartD（特殊藥費用）。截至2020年，醫(yī)療保險覆

蓋美國91.4%的人群，其中2.17億人擁有商業(yè)醫(yī)療保險，占人口比重高達66.5%，

Medicare占比18.4%，Medicaid占比17.8%。美國是典型的市場經(jīng)濟國家，新型和昂貴的醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用、高昂的醫(yī)師費用、人

口的老齡化均在推動美國醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速上漲。2020年美國衛(wèi)生費用3.8萬億

美元，自1960年以來復(fù)合增速高達8.7%，人均衛(wèi)生費用為11582美元，1960年以

來CAGR為7.7%，占人均收入的比重達到20.7%。59年來保持較高的增長，增速超

過GDP增速，因此衛(wèi)生費用占GDP的比重持續(xù)提升，2020年達到17.7%，遠高于

全球水平，高于其他發(fā)達國家水平。在衛(wèi)生費用持續(xù)上漲的背景下，若無醫(yī)療險的

覆蓋，個人較難支付大額的醫(yī)療費用開支，因此從美國的情況來看，“看病貴”才

是居民的核心痛點。從醫(yī)療費用的來源看，醫(yī)療保險是最主要的支付方，2019年貢獻73%的醫(yī)療費用

來源，其中私人醫(yī)療保險占比31%，較1960年的20.8%提高10個百分點；而公共醫(yī)

療保險貢獻42%（Medicare21%、Medicaid聯(lián)邦資金10%、Medicaid州政府6%、

其他公共醫(yī)療保險4%）；而個人現(xiàn)金支出占比僅為11%，相較于1960年的47.1%

大幅下滑。（二）醫(yī)療費用的高漲，管理式醫(yī)療發(fā)展解決“看病貴”隨著社會保險和商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋持續(xù)提升、先進醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用、人口老齡化

的發(fā)展，美國醫(yī)療費用大幅提升，催生了管理式醫(yī)療的發(fā)展。美國健康險以管理式

醫(yī)療模式為主，管理式醫(yī)療是一種通過保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達成協(xié)議向投保

人提供醫(yī)療服務(wù)的模式。與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險不同，在管理式醫(yī)療保險中，所有醫(yī)療

網(wǎng)絡(luò)成員都部分承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險，能更好地避免過度用藥、過度治療等問題，提

高醫(yī)療費用的利用效率、降低保險公司的費用成本。在1965年美國推出Medicare和Medicaid后，民眾的過度醫(yī)療導(dǎo)致政府醫(yī)療費用支

出的快速增長，1973年為了遏制日益高漲的醫(yī)療費用，健康維護組織法案正式問世，鼓勵健康維護組織（HMO）的發(fā)展。截至到目前，美國的管理式醫(yī)療主要

分為HMO、PPO、EPO、POS四種模式，主要差別在于會員能否去網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)。

管理式醫(yī)療能夠有效的將醫(yī)療服務(wù)提供商、醫(yī)療服務(wù)需求者和醫(yī)療服務(wù)費用支付方

有效的結(jié)合，有效的配置醫(yī)療服務(wù)和降低醫(yī)療費用，截至2020年，管理式醫(yī)療滲透

率達到75%，其中Medicare和Medicaid的滲透率為40%、80.1%。管理式醫(yī)療模式需要高度專業(yè)化的運營，保險公司需要對接醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生及藥品

提供商，并對醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容高度了解，要想充分發(fā)揮管理式醫(yī)療的優(yōu)勢，保險公

司需要具備專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)知識、強大的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)以及堅實的客戶基礎(chǔ)。

在管理式醫(yī)療模式下，有較好客戶基礎(chǔ)或醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的商業(yè)保險公司，能吸引更

穩(wěn)定、高質(zhì)量的客戶和更多的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，使得服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷擴大，讓客戶能以

更低的成本獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。聯(lián)合健康在早期便注重建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，

現(xiàn)已形成了強大的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。截至2020年末，聯(lián)合健康與140萬醫(yī)師和健康服

務(wù)專家，超6,500家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立合作關(guān)系。三、健康險：核心優(yōu)勢顯著，保費與盈利能力齊飛（一）健康險：收購兼并疊加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，客戶覆蓋人數(shù)持續(xù)提升公司健康險業(yè)務(wù)主要是為客戶提供全方位的健康福利計劃，為客戶創(chuàng)造更好的醫(yī)療

體驗，并幫助客戶控制不斷上漲的醫(yī)療成本，也是公司客戶的入口。健康險業(yè)務(wù)根

據(jù)服務(wù)的客戶對象劃分為包含四部分：老年人及退休業(yè)務(wù)、雇主及個人業(yè)務(wù)、社區(qū)

和州救助業(yè)務(wù)、全球業(yè)務(wù)，其中老年人及退休業(yè)務(wù)作為傳統(tǒng)政府提供的Medicare計

劃的補充，滿足老年人更多更個性化的需求；社區(qū)和州救助業(yè)務(wù)主要參與州立的

Medicaid項目和兒童健康保險項目（CHIP），為低收入群體提供保障；雇主及個

人業(yè)務(wù)則是為雇主和個人提供健康保險計劃；全球業(yè)務(wù)主要是為其他國家提供健康

保險業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)遍布150多個國家，集中于巴西、智利、哥倫比亞和秘魯，主要提供醫(yī)療和牙醫(yī)服務(wù)。公司健康險業(yè)務(wù)憑借收購?fù)卣箻I(yè)務(wù)條線，并依托強大的本地醫(yī)療資源、豐富的產(chǎn)品

線、集團優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，健康險業(yè)務(wù)規(guī)模維持高速增長態(tài)勢。健康險保費規(guī)模由

2006年的634億美元增加至2020年的1916.8億美元，CAGR為8.2%，營業(yè)收入從

678.2億美元增長至2008.8億美元，CAGR為8.1%，其中老年人退休業(yè)務(wù)、雇主和

個人業(yè)務(wù)、醫(yī)療救助業(yè)務(wù)、全球業(yè)務(wù)占比分別為45.2%、27.8%、23.1%、3.9%，

較2010年來看，老年人退休業(yè)務(wù)提升8pct，而雇主和個人業(yè)務(wù)占比下降20pct，救

助業(yè)務(wù)和全球業(yè)務(wù)分別提升8.4pct、3.8pct。截至2020年，聯(lián)合健康險業(yè)務(wù)的客戶

數(shù)達到4843.5萬人，其中美國本土客戶4301萬，占美國總?cè)丝诒戎貫?3.1%，而

2005年這一比例僅為5.6%。（二）四大板塊：老年人醫(yī)療保險業(yè)務(wù)漸成“頂梁柱”1.老年人醫(yī)療險及退休業(yè)務(wù)老年人醫(yī)療保險和退休業(yè)務(wù)主要是為50歲及以上的個人提供健康服務(wù)，產(chǎn)品銷售對

接老年人醫(yī)療保險Medicare和美國退休人員協(xié)會（AARP）。美國社會醫(yī)療保險中

的老年醫(yī)療保險計劃Medicare成立于1965年，由聯(lián)邦政府管理，各州實施統(tǒng)一政

策，由住院保險（A）、醫(yī)療保險（B）、醫(yī)療優(yōu)勢計劃（C）和處方藥計劃

（D），其中A類為強制性計劃，且不需要額外支付保費，但B、C、D類計劃屬于

自愿類性質(zhì)，需要額外繳納保險費。1982年稅收公平和財政責(zé)任法案授權(quán)

CMS購買商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險服務(wù)，開啟商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的市

場，目前Medicare的B、C、D計劃方面均可引入商業(yè)醫(yī)療保險公司進行承保。聯(lián)合健康憑借早期的健康管理基因、廣泛的銷售能力、遍布全美的醫(yī)療資源等優(yōu)

勢，老年人醫(yī)療保險和退休業(yè)務(wù)營業(yè)收入維持穩(wěn)定增長，占公司健康險業(yè)務(wù)板塊第

一。公司最初便是從老年人醫(yī)療保險業(yè)務(wù)入手，1979年推出第一個針對老年人的網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療服務(wù)，市場替代Medicare，1987年推出EverCare計劃，為老年人提供護

理服務(wù)，1998年公司與AARP簽訂了為期10年的合同，成為AARP指定的健康保險

服務(wù)供應(yīng)商，徹底為公司的業(yè)務(wù)打開市場空間。截至2020年，公司老年人醫(yī)療保險

和退休業(yè)務(wù)的營業(yè)收入為907.6億美元，較2010年復(fù)合增速為11%，占健康險業(yè)務(wù)

營業(yè)收入的比重由37.2%提升至45.2%。展望未來，隨著美國人口結(jié)構(gòu)的變化，尤其是65歲以上人口的占比持續(xù)提升，

Medicare覆蓋的對象持續(xù)提升，公司的老年人醫(yī)療保險和退休業(yè)務(wù)的保費及營業(yè)收

入有望維持持續(xù)增長的態(tài)勢。2.雇主及個人業(yè)務(wù)公司雇主及個人業(yè)務(wù)主要是向大型雇主、公共部門雇主、中型雇主、小型企業(yè)和個

人消費者提供全面的健康險產(chǎn)品和服務(wù)，主要的產(chǎn)品包括傳統(tǒng)產(chǎn)品、消費者參與產(chǎn)

品、臨床和藥物產(chǎn)品、特別產(chǎn)品等四大類。美國社會醫(yī)療保險覆蓋的范圍相對有

限，2020年占比僅34.8%，而醫(yī)療成本相對較高，因此商業(yè)醫(yī)療保險愈顯發(fā)達，商

業(yè)醫(yī)療保險大部分被當(dāng)作企業(yè)福利措施之而實施，幾乎所有的大企業(yè)都為雇員購買

商業(yè)醫(yī)療保險，截至2020年商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋美國66.5%的人口。聯(lián)合健康的雇主

及個人業(yè)務(wù)包括兩類，一方面是團體業(yè)務(wù)，即部分大企業(yè)承擔(dān)員工的醫(yī)療風(fēng)險，而

聯(lián)合健康為其協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)體工商等網(wǎng)絡(luò)，進而收取手續(xù)費；另一類是基于風(fēng)險的

保險產(chǎn)品，即根據(jù)不同的人群、年齡的地區(qū)等確定其保費，由聯(lián)合健康承擔(dān)投保人

的醫(yī)療健康風(fēng)險。聯(lián)合健康的雇主及個人業(yè)務(wù)發(fā)展同樣離不開其外延并購，在1995年，聯(lián)合健康通

過收購旅行者保險和大都會的團險業(yè)務(wù)整合而成的Mentrahealth，而后者擁有超

過1000萬的客戶，因此此次收購又一次拓展了公司業(yè)務(wù)覆蓋范圍。目前由于商業(yè)

健康險的滲透率相對較高，且雇主和個人業(yè)務(wù)的競爭相對白熱化，公司雇主和個人

業(yè)務(wù)的營業(yè)收入保持相對穩(wěn)定，2020年營業(yè)收入558.7億美元，2010-2020年復(fù)合

增速為2.8%，占健康險業(yè)務(wù)的營業(yè)收入比重由2010年的48%下降至27.8%。3.社區(qū)和州立醫(yī)療救助業(yè)務(wù)公司社區(qū)和州立醫(yī)療救助業(yè)務(wù)主要是為各州實施的Medicaid計劃提供醫(yī)療服務(wù)。

Medicaid計劃是為低收入的成年人、兒童、孕婦、65歲或以上人士、殘疾人士等提

供免費或者低成本的醫(yī)療福利，由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，醫(yī)療救助采

用聯(lián)邦和州兩級供款模式。而低收入群、兒童、孕婦等人群主要聚集于醫(yī)療服務(wù)不

足的地區(qū)，因此公司憑借其多年的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)驗、強大的監(jiān)管戰(zhàn)略合作關(guān)系

等能力，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供商的資源，為Medicaid的成員提供醫(yī)療服務(wù)。2002年公司收購AmeriChoice，作為專業(yè)的社區(qū)和州立救助業(yè)務(wù)的平臺，截至

2020年公司參與了31個州的Medicaid的服務(wù)，覆蓋660萬客戶，創(chuàng)造營業(yè)收入

464.9億美元，占健康險業(yè)務(wù)比重為23.1%，較2010年的14.8%提升8.4個百分點。4.全球業(yè)務(wù)公司全球業(yè)務(wù)是為其他國家提供健康保險產(chǎn)品、護理服務(wù)等，主要通過50家醫(yī)院、

200家診所和手術(shù)中心等提供專項醫(yī)療服務(wù)。公司業(yè)務(wù)覆蓋的國家包括巴西、智

利、哥倫比亞、秘魯?shù)?50個國家和地區(qū)。截至2020年，公司全球業(yè)務(wù)營業(yè)收入為

77.5億元，占健康險業(yè)務(wù)整體比重為3.9%。（三）優(yōu)勢解析：豐富的醫(yī)療資源、穩(wěn)定的客源疊加強大的控費能力1.強大的醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合健康豐富的醫(yī)療資源和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為健康險業(yè)務(wù)獲得更多的客戶，提升產(chǎn)品競爭

力。一方面，公司創(chuàng)始人兼第一任CEO

“RichardBurke“受政策專家的邀請管理

HMO，具備醫(yī)療資源的整合的能力，后續(xù)的幾任CEO也均有醫(yī)療方面的背景，進

一步帶動聯(lián)合健康獲取更多的醫(yī)療資源；另外，聯(lián)合健康手握大量的客戶資源，代

表了強大的醫(yī)療資源購買力，因此在與醫(yī)療服務(wù)提供商的談判中擁有更多籌碼，也

能夠獲得更多的醫(yī)療資源的支持，因此綜合以上因素，2020年聯(lián)合健康的醫(yī)療資

源網(wǎng)絡(luò)包括了140萬名醫(yī)生和醫(yī)療保健相關(guān)人士，較2010年的73萬接近翻倍，而觸

達的醫(yī)療機構(gòu)高達6500家，較2010年的5300家也有明顯提升。2.協(xié)同作用推動公司醫(yī)療成本低于同業(yè)健康險行業(yè)的長期積淀和健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)的協(xié)同作用，公司的醫(yī)療賠付率逐步走

低，且遠低于同業(yè)。2020年公司醫(yī)療賠付率為79.1%，較2019年下降3.4個百分

點，且遠低于同業(yè)的哈門那（83.1%）、安森保險（84.6%）和信諾保險

（79.4%），并且在新冠疫情導(dǎo)致護理和檢測成本的提升背景下，但公司的醫(yī)療賠

付率仍舊同比降低主要是健康保險行業(yè)稅收返還導(dǎo)致。但公司整體醫(yī)療費用率處于

較低水平，公司的核心優(yōu)勢包括：一方面長期的健康險積淀，龐大的客戶滲透率有

望在和醫(yī)療服務(wù)提供商合作時有更多的議價權(quán)；二是公司健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)協(xié)同降

低賠付率，包括搭建數(shù)字化健康服務(wù)平臺，提供全方位的健康服務(wù)降低賠付率，并

且通過藥品管理服務(wù)，進一步降低用藥成本等。3.強大的地方資源，擁有穩(wěn)定的客源公司憑借創(chuàng)始人Ellwood通過管理HMO時在醫(yī)療保險界積累的影響力，疊加公司

多年的健康險運營成效，和州政府或者行業(yè)協(xié)會達成協(xié)議，獲取穩(wěn)定的客戶來源。

如1998年和AARP簽署合作協(xié)議，為老年人提供醫(yī)療保險和健康管理業(yè)務(wù)，成為官

方合作伙伴也進一步加強公司和地方政府的關(guān)系，另外參與州政府所管理的

Medicaid業(yè)務(wù)，提高低收入群體的護理和健康狀態(tài)。截至2020年，公司來自于CMS（美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心）的保費收入

占總營業(yè)收入的36%，較其中大部分來自于老年人醫(yī)療保險和退休業(yè)務(wù)。四、健康管理業(yè)務(wù)：依托健康險業(yè)務(wù)，發(fā)展迅速（一）健康管理業(yè)務(wù)總覽：貢獻集團收入的比重持續(xù)提升Optum是公司的健康管理與服務(wù)業(yè)務(wù)的子公司，是一家信息和技術(shù)支持的衛(wèi)生服

務(wù)企業(yè)，幫助實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)代化并改善整體人口健康，主要分為OptumHealth（健康管理業(yè)務(wù)）、OptumInsight（信息技術(shù)服務(wù)）、OptumRx（藥品服務(wù)管

理）三個板塊為廣泛的醫(yī)療保健市場提供服務(wù)。隨著集團健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，出于

為客戶提供更大范圍的服務(wù)以及提高健康險服務(wù)效率等目的，健康管理業(yè)務(wù)應(yīng)運而

生。成立初始，公司便已經(jīng)開始布局健康管理服務(wù)，而在1995年公司啟用注冊商標(biāo)

Optum，2011年將健康管理服務(wù)、藥品服務(wù)管理和信息技術(shù)服務(wù)進行業(yè)務(wù)整合，成

立了子公司Optum。OptumHealth為客戶提供精細化、全方位的健康管理服務(wù)，降低疾病發(fā)生概率，提

高客戶服務(wù)體驗；OptumInsight為醫(yī)療服務(wù)參與者提供綜合性的服務(wù)和解決方案，

利用現(xiàn)代化技術(shù)幫助客戶適應(yīng)不斷變化的健康系統(tǒng)。OptumRx通過自己服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為

客戶提供全方位的藥品管理服務(wù)，集團通過兼并收購不斷擴大自己的議價能力，目

前服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已擁有超6.7萬家零售藥店、社區(qū)藥店、送貨服務(wù)點等。截至2020年，公司健康管理業(yè)務(wù)創(chuàng)造營業(yè)收入1363.1億美元，2006-2020年復(fù)合增

速為21.1%，超越健康險業(yè)務(wù)的增速（8%），因此占集團總收入的比重在持續(xù)提

升。其中OptumHealth營業(yè)收入398億美元，占比28.8%，較2007年的25.3%略微

提升，而OptumInsight和OptumRx分別占比7.8%、63.4%。各條線業(yè)務(wù)的利潤率穩(wěn)步提升，推動健康管理業(yè)務(wù)的營業(yè)利潤率整體有所提升。截

至2020年，健康管理業(yè)務(wù)營業(yè)利潤率為7.4%，較2010年的4.8%有所提升，主要是

各業(yè)務(wù)條線的營業(yè)利潤率在逐步改善，其中信息技術(shù)服務(wù)OptumInsigt營業(yè)利潤率

較高，2020年為25.2%，較2007年的20.4%有所提升，隨著公司前期投入逐漸轉(zhuǎn)化

為成果對外輸出，信息技術(shù)服務(wù)的營業(yè)利潤率在逐步提升；另外健康管理服務(wù)

OptumHealth營業(yè)利潤率為8.6%，相較于2006年的18.2%有所下降，2020年下滑

的主要原因是新冠疫情導(dǎo)致的服務(wù)量增加；藥品福利管理OptumRx的營業(yè)利潤率為

4.4%，相對較低。（二）三大板塊分析：信息技術(shù)服務(wù)盈利能力最佳1.OptumHealth健康管理業(yè)務(wù)（OptumHealth）是為客戶提供全方位的健康管理服務(wù)，降低疾病

發(fā)生概率和賠付費用。公司幫助患者和醫(yī)療服務(wù)提供商應(yīng)對復(fù)雜的、慢性的健康需

求，提供當(dāng)?shù)氐某跫?、?？?、外科和金及護理，并提供機型護理規(guī)劃服務(wù)，且充分

利用數(shù)字化健康技術(shù)，為消費者和醫(yī)療服務(wù)提供商提供服務(wù)和遠程患者監(jiān)控，還有

創(chuàng)新的醫(yī)療保健金融服務(wù)。公司直接與消費者、護理服務(wù)提供商、雇主、付款人和

政府合作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并且同時降低賠付成本。OptumHealth的收入來

源包括消費者的健康管理服務(wù)收入和金融服務(wù)時收取管理費用和管理基金專區(qū)的投

資收入。為了給予消費者更好的醫(yī)療健康服務(wù)，公司與健康管理服務(wù)的提供商由過去按服務(wù)

付費模式轉(zhuǎn)變到基于服務(wù)結(jié)果的交付和支付模式，更好的改善患者的健康。截至

2020年，OptumCare擁有超過53000名的醫(yī)生和1450個社區(qū)診所，為9800萬客戶

提供健康管理服務(wù)，較2019年的9600萬提升200萬客戶。2.OptumInsight信息技術(shù)服務(wù)（OptumInsight）憑借其領(lǐng)先的分析能力、技術(shù)和醫(yī)療保健的專業(yè)知

識，為醫(yī)院、醫(yī)生、健康計劃、政府和生命科學(xué)公司提供數(shù)據(jù)、分析、研究、咨

詢、技術(shù)和管理服務(wù)解決方案，幫助客戶降低管理成本、提高臨床表現(xiàn)和改造業(yè)

務(wù)。1998年，公司對于集團的信息技術(shù)的相關(guān)業(yè)務(wù)和能力，成立Ingenix，是

OptumInsight的前身，2010-2011年，先后收購Picis和Axolotl和ExecutiveHealthResources，不斷的擴大公司的信息技術(shù)能力，2011年成立OptumInsight。對外看，公司一般與客戶簽訂相對較長的合同，可以保持收入的穩(wěn)定性，目前服務(wù)

于美國90%的醫(yī)院和超過10萬名醫(yī)生。對內(nèi)看，而信息技術(shù)服務(wù)也是聯(lián)合健康其他

業(yè)務(wù)不斷發(fā)展的重要基石，通過信息技術(shù)分析公司龐大的健康保險及醫(yī)療服務(wù)信

息，加強對健康保險的定價、醫(yī)療服務(wù)的精細化管理，為客戶獲取優(yōu)異的醫(yī)療資源

和降低公司的醫(yī)療賠付成本，實現(xiàn)雙贏。3.OptumRxOptumRx是公司的藥品福利計劃PBM的平臺，提供全方位的藥房護理服務(wù)，使藥

品更加實惠，提高PBM發(fā)起人和成員的醫(yī)療保險和處方藥的可負(fù)擔(dān)性。OptumRx提供藥物管理、用量管理、質(zhì)量保證等服務(wù)，全面整合人口統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)、實驗室、

藥物和其他臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)用分析來推動臨床護理洞察力，提高臨床質(zhì)量和成本趨

勢，使客戶和個人消費者受益。OptumRx的客戶包括健康福利提供者、大型國家雇主計劃、工會和信托、采購聯(lián)盟

和政府實體，主要靠健康保險經(jīng)紀(jì)人、其他醫(yī)療保健顧問和直銷進行銷售。2020年

OptumRx覆蓋67000家藥店，管理著1050億美元的藥品支出，包括460億美元的

特效藥品支出。2020年實現(xiàn)營業(yè)收入875億美元，2006-2020年復(fù)合增速為

24.5%。（三）協(xié)同：健康險提供客戶來源，健康管理賦能聯(lián)合健康積累了豐富的健康險業(yè)務(wù)發(fā)展經(jīng)驗，擁有強大的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，為健

康管理業(yè)務(wù)的發(fā)展提供客戶基礎(chǔ)。健康管理服務(wù)為健康險業(yè)務(wù)提供費控工具，有助

于優(yōu)化健康險業(yè)務(wù)賠付流程，通過挖掘用戶數(shù)據(jù)為用戶提供健康管理服務(wù)，豐富健

康險業(yè)務(wù)服務(wù)，深度捆綁健康險客戶。聯(lián)合健康通過與政府合作，擁有穩(wěn)定的客戶來源，通過醫(yī)療管理服務(wù)優(yōu)化健康險業(yè)

務(wù)并且能更好地綁定醫(yī)療服務(wù)提供商和消費者。健康險企業(yè)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)具有規(guī)模優(yōu)

勢，聯(lián)合健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的擴大吸引更多的醫(yī)療服務(wù)提供商，并且能夠消費者提供更

低價優(yōu)質(zhì)種類豐富的服務(wù)，進一步吸引消費者。五、投資分析：國情差異，難打造中國版“聯(lián)合健康”從醫(yī)療體系、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)等三個方面去觀察，美國和中國存

在較大的差異。在美國，面臨高額的醫(yī)療費用、醫(yī)生為主的私立醫(yī)院結(jié)構(gòu)等，居民

的痛點在于“看病貴”的問題，而在中國，公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系、醫(yī)療資源分

布的不均衡、社會保險為主的醫(yī)療保險制度下，居民的痛點不僅在于“看病貴”，

還在于“看病難”的問題。（一）醫(yī)療制度的顯著差異首先，從醫(yī)療體系來看，中國以公立醫(yī)院為主，美國以私立醫(yī)院為主。2019年，

美國私立醫(yī)院4804家，而公立醫(yī)院僅1170家（數(shù)據(jù)來源于美國AHA），私立醫(yī)院

占據(jù)美國醫(yī)院的80%比重，而中國醫(yī)療機構(gòu)以公立醫(yī)院為主，2019年公立醫(yī)院占比

74%，且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生主要集中于公立三甲醫(yī)院，因此在中國商業(yè)保險機構(gòu)難以與醫(yī)

生建立合作網(wǎng)，并且醫(yī)生在診療、藥品的開具等行為上占據(jù)主導(dǎo)地位。且國內(nèi)醫(yī)療

資源相對并不均衡，公立醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)已經(jīng)較重，如2021年5月份三級醫(yī)院病床

使用率為85.3%，較整體醫(yī)院的使用率75.2%高出10個百分點。并且從醫(yī)院和藥房的關(guān)系來看，美國是醫(yī)院和藥房分離的，醫(yī)院主要的職能是提供

手術(shù)、康復(fù)護理等，而絕大部分的處方藥需要去藥房購買，因此商業(yè)保險公司通過

掌握客戶的醫(yī)療就診信息，對其處方藥購買的行為可以進行一定的影響，而掌握了

客戶的就診信息的商業(yè)保險公司對于藥房的主動權(quán)較高，為藥品福利計劃PBM提供

一定的制度基礎(chǔ)。而反觀中國，醫(yī)院均設(shè)有藥房，處方藥和部分藥品僅供于醫(yī)院的

藥房，而院外的藥房主要提供非處方藥。其次，從醫(yī)療保險制度來看，美國以商業(yè)保險為主，而中國以社會保險為主。美國

醫(yī)療保險分為社會醫(yī)療保