市政工程監(jiān)理專用表格

目錄TOC\o"1-3"\h\z工程開工/復(fù)工報審表 3施工組織設(shè)計（方案）報審表 5分包單位資格報審表 7報驗申請表 8進(jìn)場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表 9施工測量放線報驗表 10砼澆筑報審表 11工程款支付申請表 12設(shè)計變更、洽商費用報審表 13（）月完成工程量報審表 14（）月支付匯總表 15工程簽證單 16監(jiān)理工程師通知回復(fù)單 17工程臨時延期申請表 18費用索賠申請表 19工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表 20原材料、構(gòu)配件檢驗取樣見證單 21砼、砂漿試塊取樣成型見證單 22工程竣工報驗單 23（）月工、料、機動態(tài)表 24工程停工報審表 25監(jiān)理工程師通知書 26工程暫停令 27工程款支付證書 28工程臨時延期審批表 29工程最終延期審批表 30費用索賠審批表 31監(jiān)理日志 32巡視記錄 33（）月份監(jiān)理月報表（一） 34（）月份監(jiān)理月報表（二） 36單位工程竣工預(yù)驗單 38旁站監(jiān)理記錄表 39監(jiān)理工作聯(lián)系單 40工程變更單 41A1工程復(fù)工報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的工程，以完成了以下各項工作，具備了復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附：1、復(fù)工報告2、（證明文件）承包單位（章）項目經(jīng)理日期審查意見：項目經(jīng)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A2工程開工報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的工程，以完成了以下各項工作，具備了開工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工指令。附：1、開工報告2、（證明文件）承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）日期審查意見：項目經(jīng)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）日期審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A1施工組織設(shè)計／（專項）施工方案報審表工程名稱:編號：致：（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了工程施工組織設(shè)計的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：□施工組織設(shè)計□專項施工方案□施工方案承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）日期總監(jiān)理工程師審核意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份。A2施工方案報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了工程雨季施工方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：雨季施工方案承包單位（章）項目經(jīng)理日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份。A3分包單位資格報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附；1、分包單位資質(zhì)材料2、分包單位業(yè)績材料分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計承包單位（章）項目經(jīng)理日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A4土石方開挖報驗申請表工程名稱：編號：致：（建設(shè)單位）我單位已完成了工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予審查和驗收。附件：承包單位（章）項目經(jīng)理日期審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A4-1進(jìn)場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表工程名稱：編號：項目管理人員項目部項目負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理級別證書編號職稱姓名職稱證書編號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員技術(shù)員質(zhì)量員安全員材料員持證作業(yè)人員工種姓名證書編號工種姓名證書編號電（氣）焊工電工起重工架子工項目負(fù)責(zé)人：承包單位（章）日期：年月日監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：注：1、持證作業(yè)人員系指電工、電（氣）焊工、起重工、架子工、機動架駛、塔吊司機、試驗員等要求必須持證上崗人員；2、應(yīng)附個人證書復(fù)印件；3、人員變動時應(yīng)及時報審。本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A42施工測量放線報驗表工程名稱：編號：致（監(jiān)理單位）根據(jù)合同約定，我方已完成（部位）（內(nèi)容）的測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。附件：放線依據(jù)材料頁放線成果表頁測量員（簽名）承包單位（章）驗線人（簽名）項目經(jīng)理日期查驗結(jié)果：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A4—3砼澆筑報審表工程名稱：編號：致（監(jiān)理單位）我方已完成的摸板、鋼筋、線管敷設(shè)等分項工程的施工，并經(jīng)自檢及現(xiàn)場監(jiān)理人員核驗，符合設(shè)計及施工規(guī)范要求，同意隱蔽?，F(xiàn)我方已具備砼澆筑施工條件，并將于年月日時開始砼澆筑工作。請審核批準(zhǔn)。承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A5工程款支付申請表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方以完成了工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項工程款共大寫：小寫：，現(xiàn)報上工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、工程量清單；2、計算方法。承包單位（章）項目經(jīng)理日期本表一式三份,由承包單位填寫,經(jīng)監(jiān)理審批后,建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A5—1設(shè)計變更、洽商費用報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）依據(jù)設(shè)計變更、洽商記錄年月日第號的變更，申請費用如下表，請審核。項目名稱原設(shè)計變更后工程款增（+）減（-）工程量單位單價合價工程量單位單價合價項目負(fù)責(zé)人（簽字）：承包單位（章）：日期：年月日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（章）：日期：年月日建設(shè)單位意見：負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（章）：日期：年月日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A5—2（）月完成工程量報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）茲申報年月份完成的工程量，請予以核驗審定，核定的結(jié)果將作為我單位申請月付款的依據(jù)。附件：月完成工程量預(yù)算表承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：年月日經(jīng)核驗，以上項目申報數(shù)量有差異，請以核定工作量為準(zhǔn)，辦理本月付款報審表。統(tǒng)計表序號項目單位申報數(shù)量核定數(shù)量簡要說明監(jiān)理意見：總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位：日期：年月日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A5—3（）月支付匯總表工程名稱：編號：序號項目內(nèi)容合同價（元）至上月累計完成（元）本月完成（元）至本月累計完成（元）1工程進(jìn)度款2工程預(yù)付款3設(shè)計變更、洽商4價格調(diào)整5費用索賠6獎金7建設(shè)單位違約罰金8工程總值（1-7之和）9工程預(yù)付款的抵扣10承包單位違約11罰金12應(yīng)付款（8-9-10-11）13截止到本期建設(shè)單位實際付款數(shù)承包單位（章）：項目經(jīng)理（簽字）：編制（簽字）：日期：監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A5—4工程名稱：工程簽證單編號：致：（監(jiān)理單位）由于原因，申請簽證：承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理單位審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期建設(shè)單位意見：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人日期A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：編號：003致：（監(jiān)理單位）我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后，以按要求完成了以下工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：1、黃家大山挖方區(qū)高邊坡已設(shè)警示和安全帶。2、黃家大山挖方區(qū)高邊坡險石已處理。3、已設(shè)專職安全員。4、安全員及現(xiàn)場管理人員已配戴安全帽和標(biāo)志。承包單位（章）項目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A7工程臨時延期申請表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款條款的規(guī)定，由于原因，我方申請工程延期，請予以批準(zhǔn)。附件：1、工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2、證明材料承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師/日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A8費用索賠申請表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款條款的規(guī)定，由于原因，我方要求索賠金額（大寫），請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師/日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方于年月日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)查如下，擬用于下述部位：工程請予以審核。附件：1、數(shù)量清單2、質(zhì)量證明文件3、自檢結(jié)果承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）日期審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A9—1原材料、構(gòu)配件檢驗取樣見證單工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）清單所列材料、構(gòu)配件我方欲在工程中使用，現(xiàn)請你方會同我方試驗人員共同取樣后，送試驗單位檢驗。名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)進(jìn)場日期產(chǎn)地、廠家用途及工程使用部位承包單位試驗員項目經(jīng)理日期監(jiān)理見證意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理見證人日期：今收到你單位于年月日送來以上材料、構(gòu)配件試樣，經(jīng)核驗無誤。將按委托要求進(jìn)行檢測試驗，并于年月日出報告。試驗收樣人（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A9—2砼、砂漿試塊取樣成型見證單工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方將于年月日至年月日進(jìn)行的施工，請你方對砼、砂漿試塊取樣成型給予見證。項目名稱砼、砂漿數(shù)（m3）設(shè)計強度等級試塊數(shù)量（組）取樣成型日期承包單位（章）工地試驗員項目經(jīng)理日期監(jiān)理見證意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理見證人日期：今收到你單位于年月日送來以上砼、砂漿試塊，經(jīng)核驗無誤。將按委托要求進(jìn)行檢測試驗，并于年月日出報告。試驗收樣人（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A10工程竣工報驗單工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章）項目經(jīng)理日期審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1、符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/不符合設(shè)計文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A11（）月工、料、機動態(tài)表工程名稱：編號：工人工種其它合計人數(shù)持證人數(shù)主要材料名稱單位上月庫存量本月進(jìn)場量本月消耗量本月庫存量主要機械名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號數(shù)量附件：承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期注：本表每月25日填報本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A12工程停工報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的工程，由于原因，特此申請于年月日停工，請審核批準(zhǔn)。附：1、停工報告2、證明文件承包單位（章）項目經(jīng)理日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期B1監(jiān)理工程師通知書工程名稱：編號：致：（施工單位）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B2工程暫停令工程名稱：編號：致：（承包單位）由原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作。項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B3工程款支付證書工程名稱：編號：致（建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫）（小寫）：。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1、承包單位申報款為：2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、本期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為：附件：1、承包單位的工程付款申請表及附件；2、項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B4工程臨時延期審批表工程名稱：編號：致：（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第條）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：暫時同意工期延長日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的年月日延到年月日。請你方執(zhí)行。不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B5工程最終延期審批表工程名稱：編號：致：（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第條）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：最終同意工期延長日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的年月日延到年月日。請你方執(zhí)行。不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B6費用索賠審批表工程名稱：編號：致：（承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請（第號）索賠（大寫）經(jīng)我方審核評估：不同意此項索賠同意此項索賠，金額為（大寫）。同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu)