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文檔簡介

caseanalysis

2017-06-08

Thursday

主訴:乙肝表面抗原陽性10余年,腹脹半年HepatitisBsurfaceantigenpositivefor10years,Abdominaldistensionforsixmonths現(xiàn)病史:患者于10余年前檢查,發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性,以肝炎在濟南治療,之后口服藥物治療多年,半年前患者出現(xiàn)腹脹,進(jìn)食后加重,伴有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),自發(fā)病以來,神志清,精神稍差,體重減輕約5KgHepatitisBsurfaceantigenpositivehasbeenfoundtenyearsago,treatedbyhepatitisinjinan,thenOralmedicationformanyyears,thepatientappearedabdominaldistensionsixmonthsago,Aggravatedafterpaniedwithnausea,vomiting,Thevomitisthestomachcontents,Nofever,nochills,themindclear,thespiritslightlyworse,theweightdeclinedabout5Kgsinceilled既往史:healthydiscuss含脂肪肝癌是HCC的一種少見的特殊類型,約占肝細(xì)胞癌的0~2%是在原發(fā)性HCC的基礎(chǔ)上由于腫瘤細(xì)胞發(fā)生脂肪變性導(dǎo)致。其與普通HCC最大的區(qū)別是在腫瘤組織中含有混合形式存在的脂肪HCC脂肪變性分彌漫型和局限型,前者脂肪變基本均衡分布于全部腫瘤組織內(nèi),后者僅在腫瘤局部見到脂肪變早期的HCC的脂肪變性多均勻分布于病變,不易被檢測到,但可導(dǎo)致HCC病灶的密度減低,此時,CT和常規(guī)MRI序列檢查常檢測不到脂肪成分,磁共振化學(xué)位移梯度回波序列可檢測到HCC中包含的少量脂肪,在反相位像上呈信號明顯減低,脂肪抑制序列不明顯,呈細(xì)胞內(nèi)脂肪微粒改變;晚期可在HCC中形成脂肪瘤樣改變。此時,在CT上可表現(xiàn)為CT值在-10~-40HU的低密度灶,在MRI上表現(xiàn)為T1WI及T2WI均呈高信號,脂肪抑制序列低信號的典型脂肪組織的表現(xiàn),此時化學(xué)位移成像反相位信號降低不明顯,但脂肪抑制序列信號明顯降低,此時為相對較大的脂肪組織含脂肪肝癌的實質(zhì)部分的影像學(xué)表現(xiàn)與普通HCC相似。在CT圖像上呈不均質(zhì)低密度灶,在MRI圖像上呈長T1長T2信號,增強掃描多呈較典型的快進(jìn)快出改變,多有包膜當(dāng)HCC較小時,可因脂肪變性而致病灶密度降低,強化程度減輕認(rèn)為是脂肪均勻分布所致。此時CT往往不容易檢出,而磁共振化學(xué)位移梯度回波序列檢查時在反相位像上則呈特征性的信號明顯減低。當(dāng)HCC較大所含脂肪成分可呈脂肪瘤樣改變,在CT上表現(xiàn)為CT值在-10~-40HU左右的均勻或不均勻低密度影,在MRI上表現(xiàn)為T1WI高信號,T2WI低信號,脂肪抑制序列呈低信號的特征性改變11肝細(xì)胞癌脂肪變性CT-COut-of-phaseIn-phase15:12:21血管平滑肌脂肪瘤臨床上根據(jù)各種成分的不同將其分為混合型肌瘤型(脂肪含量低于10%)脂肪瘤型(脂肪含量超過70%)血管瘤型(主要為厚壁、粗大的畸形血管),并以混合型最常見。血管瘤型:病灶以粗大、扭曲的血管成分為主,細(xì)胞成分較少,或者為豐富的竇隙狀微血管網(wǎng)構(gòu)成,脂肪成分極少,影像學(xué)上往往見不到明顯脂肪組織CT平掃表現(xiàn)為類圓形低密度影,MR呈長T1、稍長T2信號,境界清楚,動態(tài)增強后明顯強化并延遲強化,整體呈相對高密度(信號),類似動脈瘤樣強化部分病灶可見供血動脈穿入其中,典型者病灶內(nèi)可見粗大扭曲的畸形血管。HAML血管瘤型CT及病理切片圖ac.CT示尾狀葉類圓形混雜密度病并突入肝胃韌帶病變內(nèi)見較多粗大的強化血管影并持續(xù)性強化白箭a.平掃b.動脈c.門靜脈期肌瘤型:以平滑肌成分為主,成熟脂肪組織<10%;是HMAL最少見的類型,幾乎不含有脂肪組織,平滑肌含量較多,常呈實質(zhì)性軟組織腫塊,易出血、壞死和囊變CT、MRI平掃病變表現(xiàn)為實性軟組織腫塊,邊境尚清動態(tài)增強后不均勻明顯強化,門靜脈期、平衡期強化減弱,呈稍高密度信號病灶內(nèi)可見迂曲小血管HAML肌瘤型CT掃描及病理切片圖a.平掃示肝右前葉類圓形稍低密度影白箭病灶邊界清楚密度不均勻b.CT增強掃描動脈期呈明顯均一強化強化程度明顯高于同期正常肝實質(zhì)c.門脈期病灶持續(xù)強化強化略低于同期肝實質(zhì)病灶邊緣見扭曲血管影脂肪瘤型:病灶含有明顯的成熟脂肪組織,比例>70%,上皮細(xì)胞、短梭狀肌細(xì)胞與脂肪組織形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),腫瘤內(nèi)存在較多脂肪是此型HAML的特征性表現(xiàn)CT平掃病灶內(nèi)見明顯脂肪密度影,CT值為-70~-90HU,MR上脂肪信號亦有特異性,表現(xiàn)為短T1、長T2信號,抑脂后信號明顯減低,增強后脂肪成分不強化,其它軟組織成分明顯強化。脂肪成分中見到血管影更具診斷意義混合型:各組織成分比例不等,含索狀排列的平滑肌細(xì)胞,內(nèi)有島狀脂肪組織和異常血管,脂肪成分占10%~70%為HAML中最常見的一種類型,脂肪成分于脂肪抑制序列信號明顯下降增強后脂肪成分無強化,其他成分動脈期可明顯強化,門靜脈期及平衡期呈相對稍高密度或信號圖5AT2WI示肝臟右葉高信號占位灶,信號不均。圖5BT1WI示病灶整體為低信號,其中可見少許局灶性較高信號脂肪成分。圖5C抑脂T1WI示脂肪成分信號顯著降低。圖5D增強后動脈期病變明顯強化,脂肪成分不強化。圖5E,5F門靜脈期及平衡期輕中度強化,內(nèi)見強化小血管AML也可伴有假包膜,平掃時為病灶周邊的不完整的低密度或信號帶,增強掃描可見環(huán)形強化,但其出現(xiàn)的概率較低,病理上由腫瘤周圍的炎細(xì)胞浸潤和小膽管擴張以及受壓的肝實質(zhì)與疏松結(jié)締組織組成病理上AML中的脂肪為成熟的脂肪細(xì)胞,可伴有空泡變性,而肝癌中的脂肪為肝細(xì)胞的脂肪變性,兩者在病理上易于鑒別中心血管影的顯示高度提示AML的診斷,特別是脂肪成分中見到血管影更具診斷意義。

1438358(低分化肝癌)28肝硬化相關(guān)的結(jié)節(jié)病變再生結(jié)節(jié)(RN)病灶直徑一般在0.2-1.0cm,病理上呈局灶性增生的肝實質(zhì)小島。)不典型增生結(jié)節(jié)(DN)病灶較RN大,直徑一般在1.0-3.0cm,由肝硬化再生結(jié)節(jié)(RN)進(jìn)展而來。低級DN(含有肝細(xì)胞,輕度異常,無結(jié)節(jié)或細(xì)胞異型性,但含有大量細(xì)胞發(fā)育不良)高級DN(局灶或廣泛結(jié)構(gòu)異?;蚣?xì)胞異型性)肝細(xì)胞癌(HCC)高分化HCC中分化HCC低分化HCC一般而論,RN主要為門靜脈供血。DN也大多主要為門靜脈供血,但DN,特別是HGDN,可有較多的動脈(肝動脈和非配對動脈(UnpairedArteries)供血。非配對動脈與見于正常門道區(qū)內(nèi)的小動脈不同的、為一種無纖維組織和膽管伴隨的動脈,也即一種新生動脈或異常動脈。小于3cm的HCC異常動脈供血增加更多。肝硬化結(jié)節(jié)的血供30肝硬化結(jié)節(jié)多步癌變過程中的血供變化門脈血供逐漸減少,異常動脈血供增加RNLow-DNHigh-DNWd-HCCMp-HCC非鐵質(zhì)沉著RN、DN一般不能顯示。少數(shù)DN含脂質(zhì)較多,平掃時也可顯示為低密度結(jié)節(jié)。鐵質(zhì)沉著RN、DN中鐵質(zhì)含量達(dá)一定數(shù)量時,CT平掃呈現(xiàn)為略高密度的肝內(nèi)結(jié)節(jié)。RN、DN的CT平掃非鐵質(zhì)沉著RN、DNT1WI和T2WI平掃為等信號,但纖維間隔T1WI和T2WI分別為低和高信號;大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時,T1WI和T2WI分別顯示為相對高和低信號。DN多數(shù)大于RN,雖然二者大小頗多變異,但>1.5cm或>2.0cm者多為DN。非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的MRI非鐵質(zhì)沉著RNMRIT1WI顯示為高信號的原因可能為含有銅等順磁性物質(zhì),而非為含有脂肪,故T1WI脂肪抑制MRI常仍為高信號。少數(shù)DN可含脂肪,T1WI和T2WI可顯示為高或等信號;脂肪抑制MRI常使它成為等信號或低信號;不含脂肪者,脂肪抑制后其信號強度不變。纖維間隔:T2WI上高信號,T1WI呈低信號:炎性反應(yīng)或擴張的血管導(dǎo)致含水量增加,形成小環(huán)狀或網(wǎng)狀長T2高信號,增強掃描呈延遲強化。非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的MRI非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的MRIT1WIC-T2WIT1WIC+門脈期纖維間隔較薄,平掃RN、DN顯示不太清楚,T1WI動態(tài)增強成像門脈期,纖維間隔增強為高信號,RN、DN為相對低信號,顯示清楚。鐵質(zhì)沉著大RN、DNMRI鐵質(zhì)沉著大RN、DNMRIT1WI和T2WI平掃均為低信號。T1WIC-成像,鐵質(zhì)沉著RN、DN為低信號,大者為DN(箭)。T2WI成像,鐵質(zhì)沉著RN、DN為低信號,大者為DN(箭)。LGDN大RN、DN的血供絕大多數(shù)與正常肝臟或其鄰近肝實質(zhì)相仿,故動態(tài)增強掃描的各期均為等密度,少數(shù)于門脈期和平衡期可為低密度。大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚,增強掃描強化較明顯時,能顯示相對不增強或增強較少的大RN、DN。

大RN、DN的CT、MRI動態(tài)增強掃描40RN、DN的CT、MRI表現(xiàn)DN:病灶較RN為大(一般大于1.5cm多為DN)。1、LGDN平掃及增強表現(xiàn)與RN類似;2、HGDN平掃與RN類似,增強掃描動脈期硬化結(jié)節(jié)異常強化呈高信號,門脈期及實質(zhì)期呈等信號時考慮為HGDN(提示血供改變)。43T1WI信號降低T2WI信號升高T2WI低信號病灶內(nèi)出現(xiàn)略高信號小結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié))結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)脂肪變性血供由門靜脈供血為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝿用}供血為主病灶內(nèi)出現(xiàn)動脈期強化結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)強化)DWI上結(jié)節(jié)呈現(xiàn)高信號或部分呈高信號Kuppffer細(xì)胞數(shù)目和功能減低,攝取SPIO能力下降結(jié)節(jié)直徑大于3厘米出現(xiàn)假包膜病灶進(jìn)行性增大

DN癌變危險信息44B超CT-CCT+CT1WIT2WIT1WI+C高級DN癌變(結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)及強化)45DN癌變(典型的結(jié)中結(jié))同相位T1WI反相位T1WIT2WI+FS46DN癌變(結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪變性)同相位T1WI反相位T1WIT2WI+FS含HCC亞灶HGDNCT平掃,右后葉上段見一密度略低大結(jié)節(jié),直徑約3cm(黑箭)動態(tài)增強CT動脈期顯示上述結(jié)節(jié)(黑箭)中有一部分增強較明顯的小結(jié)節(jié)即所謂結(jié)節(jié)中的結(jié)節(jié)(白箭)門脈期僅顯示上述大結(jié)節(jié)(黑箭)。手術(shù)與病理證實為較大HGDN中含一小HCC灶

DN?

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