蔡小蓀對體外受精-胚胎移植術(shù)前術(shù)后的中醫(yī)調(diào)理,中醫(yī)婦科論文

蔡小蓀對體外受精—胚胎移植術(shù)前術(shù)后的中醫(yī)調(diào)理,中醫(yī)婦科論文蔡小蓀(1923－)，男，上海市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷體驗繼承工作指導(dǎo)教師。其學(xué)術(shù)上強(qiáng)調(diào)婦人以氣血為本，肝腎為綱;推崇辨病辨證相結(jié)合;倡導(dǎo)審時度勢論治方式方法;注重補(bǔ)肝腎、健脾胃、調(diào)沖任、理氣活血化痰諸法;擅于治療不孕癥、崩漏、子宮內(nèi)膜異位癥、前兆流產(chǎn)、癥瘕、盆腔炎及婦科腫瘤等證。體外受精胚胎移植術(shù)(IVF-ET)在不孕癥領(lǐng)域越來越被廣泛應(yīng)用，固然超排卵方案的改良、實驗室培養(yǎng)系統(tǒng)的發(fā)展和分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使IVF-ET的妊娠率有所提高，但其當(dāng)前臨床妊娠成功率僅在30%～40%左右，且易產(chǎn)生程度不同的并發(fā)異常感覺和狀態(tài)。隨著此類患者就診人數(shù)的增加，根據(jù)IVF-ET技術(shù)施行期間患者所處不同生理時期的體質(zhì)特點(diǎn)和各環(huán)節(jié)中所應(yīng)用藥物對患者體質(zhì)的影響，蔡小蓀教授在辨證論治基礎(chǔ)上，用辨證與辨病相結(jié)合的方式方法，總結(jié)出種植前育腎調(diào)周圍種植期健腎柔肝種植后固腎安胎的治療原則，臨床觀察對提高IVF-ET的成功率有明顯療效。1、種植前育腎調(diào)周行IVF-ET的患者往往病因復(fù)雜多樣，但無論因月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、輸卵管阻塞、子宮卵巢器質(zhì)性病變以及免疫因素等，蔡教師均以為，腎氣缺乏、沖任虧損是其主要病機(jī)。只要腎氣旺盛，任脈通，沖脈充盈，月事才得如期來潮;胞脈系于腎，腎虛會引起絡(luò)道受阻，反之胞脈阻滯可以久病及腎，引起月經(jīng)失調(diào)和排卵障礙。所以蔡教師在治療不孕癥經(jīng)過中，將周期療法和育腎這一治療不孕癥的根本大法有機(jī)結(jié)合，制定出育腎通絡(luò)育腎培元育腎調(diào)經(jīng)的治療思路，并創(chuàng)立了一系列自擬方劑。經(jīng)后期和經(jīng)間期擬育腎通絡(luò)方，以育腎填精，助陽通絡(luò);經(jīng)前期擬育腎培元方，填補(bǔ)腎精，溫煦腎陽;月經(jīng)期則擬四物調(diào)沖湯理氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任。在不同階段再結(jié)合不同病因，隨癥加減。育腎通絡(luò)方(孕Ⅰ方):育腎填精，助陽通絡(luò)。組成:茯苓12g，生地黃10g，路路通10g，丁香3g，淫羊藿12g，制黃精12g，麥冬10g，石楠葉10g，牛膝10g。育腎培元方(孕Ⅱ方):育腎培元，溫煦助孕。組成:茯苓12g，生地黃、熟地黃各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，鹿角霜10g，紫石英12g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g。育腎調(diào)經(jīng)方(四物調(diào)沖湯):理氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任。組成:酒當(dāng)歸10g，生地黃10g，川芎6g，白芍10g，醋香附10g，牛膝10g，柴胡6g。2、圍種植期健腎柔肝接受IVF-ET的患者在取卵前需要使用大量激素類藥物促排卵，從取卵、體外受精、培養(yǎng)到胚胎移植的經(jīng)過大概需要5～7天時間，移植后2周根據(jù)血-人絨毛膜促性腺激素(-HCG)斷定能否為生化妊娠。故在這里3周時間內(nèi)，患者體質(zhì)在藥物和生理經(jīng)過改變的雙重作用下，較平素也發(fā)生了很大變化。這個時期的患者臨床異常感覺和狀態(tài)多表現(xiàn)為腹脹、惡心、納差、煩熱，辨證多屬腎虛肝旺，木旺乘土，故蔡教師擬健腎柔肝、兼以和中為主要治法，以增加子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性。方藥:參10g，茯苓10g，麩炒白術(shù)10g，黃芩6g，苧麻根10g，白芍10g，續(xù)斷10g，杜仲10g，桑寄生10g。3、種植后固腎安胎IVF-ET一般至移植后5周根據(jù)B超檢測斷定能否為臨床妊娠。所以在移植后2～5周這段時間，無法直觀地觀察胚胎發(fā)育情況?；颊咄榫w焦慮不安，(黃帝內(nèi)經(jīng)〕云:恐傷腎、恐則氣下，故蔡教師擬固腎安胎法，調(diào)節(jié)患者的身心體質(zhì)，為胚胎發(fā)育提供一個良好的內(nèi)環(huán)境。方藥:黃芩片6g，麩炒白術(shù)10g，參10g，苧麻根10g，續(xù)斷10g，杜仲10g，桑寄生10g，紫蘇梗10g。4、典型病例患者，女，34歲，2020年2月27日初診。主訴:結(jié)婚4年未避孕未孕。2005年8月行腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥電灼術(shù)，雙側(cè)輸卵管通液顯示通而欠暢。2020年8月行IVF-ET未成功。之后常感疲憊少力，腰酸腿軟，平素夜寐不安，大便間日1行，脈略數(shù)，舌苔薄、質(zhì)紅。擬2020年5月再行IVF-ET。末次月經(jīng)(Lmp):2月23日，未凈?；A(chǔ)體溫(BBT)單相;月經(jīng)史:4～5天/1～6個月，周期常延后，量中，有血塊，無痛經(jīng)。性激素六項示:卵泡刺激素(FSH):5.23mIU/ml，催乳素(PRL):384.81mIU/L，雌二醇(E2):313mol/L，孕酮(P):0.76nmol/L，睪酮(T):2.55nmol/L，黃體生成激素(LH):10.8mIU/ml。2020年3月1日B超示:子宮33mm26mm37mm，雙卵巢內(nèi)見多個無回聲區(qū)。男方精液檢查均正常范圍。證屬腎氣缺乏，絡(luò)道受阻，治擬育腎通絡(luò)，方藥:茯苓12g，生地黃10g，酒牛膝10g，路路通10g，王不留行10g，麥冬12g，丁香2.5g，續(xù)斷10g，淫羊藿12g，肉蓯蓉10g，瓜蔞皮10g，5劑，水煎服，每日2次。2020年3月13日二診:時愈中期，BBT未升，大便間日，余無所苦，脈略數(shù)，舌苔薄、邊尖偏紅，擬育腎培元。方藥:茯苓10g，生地黃、熟地黃各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，醋龜甲10g，鹿角霜10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，女貞子10g，瓜蔞皮10g。14劑，水煎服，每日2次。另服河車大造丸。2020年3月27日三診:月經(jīng)逾期未行，BBT單相，疲憊少力，腰酸，脈略數(shù)，苔白膩、邊尖紅，再擬育腎調(diào)理。方藥:酒當(dāng)歸10g，生地黃、熟地黃各10g，砂仁(后下)3g，茯苓12g，川芎6g，白芍10g，淫羊藿12g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，女貞子10g，鹿角霜10g，7劑，水煎服，每日2次。2020年4月4日四診:BBT上升2天，欠高，余無所苦，脈略數(shù)，舌苔薄、邊尖紅，再擬育腎調(diào)理。方藥:酒當(dāng)歸10g，生地黃、熟地黃各10g，茯苓12g，醋龜甲10g，鹿角霜10g，仙茅10g，淫羊藿12g，巴戟天10g，紫石英12g，女貞子10g，7劑，水煎服，每日2次。另服河車大造丸。2020年5月8日五診:擬于本月15日再行IVF-ET。Lmp:4月16日，行經(jīng)5天，時逾中期，BBT未升，乳房脹痛，夜寐欠安，脈略細(xì)，舌苔略厚膩、質(zhì)偏紅，擬健腎柔肝和中。方藥:參10g，茯苓10g，麩炒白術(shù)10g，黃芩片6g，苧麻根10g，白芍10g，續(xù)斷10g，杜仲10g，桑寄生10g，遠(yuǎn)志4.5g，煅磁石(先煎)，7劑，水煎服，每日2次。如無不適，可再服2周。2020年5月19日六診:本月15日行IVF-ET。自覺內(nèi)熱，手足心熱，脈細(xì)，舌苔薄、質(zhì)嫩紅，擬健腎柔肝。方藥:參10g，茯苓10g，麩炒白術(shù)10g，黃芩片6g，苧麻根10g，白芍10g，續(xù)斷10g，杜仲10g，桑寄生10g，石斛10g，姜黃連2.5g，紫蘇梗10g，蘆根10g，甘草3g，7劑，水煎服，每日2次。2020年6月21日七診:B超示:宮內(nèi)妊娠，見卵黃囊、胚芽及心管搏動，大便欠實，脈略弦滑，舌苔薄、質(zhì)紅，擬固腎安胎。方藥:參10g，麩炒白術(shù)10g，茯苓12g，鹽杜仲10g，續(xù)斷10g，桑寄生12g，酒黃芩6g，紫蘇梗、藿香梗各10g，陳皮4.5g，煨木香3g，苧麻根12g，繼服14劑，以資穩(wěn)固。5、臨證體會腎藏精而主生殖，故不孕之因雖繁而首當(dāng)責(zé)之于腎，然腎多虛證，補(bǔ)腎便為治療不孕的根本大法。本病例患者月事從來常延甚閉，當(dāng)有先天腎氣缺乏，久之精血虧損，而致絡(luò)道欠暢，故經(jīng)后期宜育腎通絡(luò)，華而不實茯苓甘淡，健脾滲濕，入腎利水，為防治脾胃虛弱之要藥，茯苓配丁香為蔡教師改善排卵功能之經(jīng)歷體驗藥對;生地黃、淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)腎益陽，填精補(bǔ)血;牛膝下行補(bǔ)腎益精。續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰;路路通能通十二經(jīng)，利水通絡(luò)，配王不留行通利絡(luò)道;麥冬配生地黃以強(qiáng)陰益精;經(jīng)前期宜育腎培元，溫煦助孕，華而不實茯苓健脾，防藥物損傷脾胃;生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血育腎;淫羊藿、仙茅補(bǔ)肝腎，助陽益精;鹿角霜、紫河車血肉有情之品補(bǔ)腎填精;巴戟天、肉蓯蓉溫腎助陽。如此周期往復(fù)，腎之陰陽氣血漸復(fù)，絡(luò)道漸通，為成功移植打下基礎(chǔ)。移植前患者乳房脹痛，夜寐欠安，為腎虛肝旺之候，苔略厚膩為木旺乘土之相，故蔡教師予參、麩炒白術(shù)、茯苓健脾益氣;黃芩、白芍、苧麻根清肝柔肝，抑木扶土;續(xù)斷、杜仲、桑寄生為壽胎丸組成健腎安胎。有研究表示清楚，續(xù)斷、杜仲、桑寄生有促進(jìn)黃體功能、增加子宮容受性的作用?；颊逫VF-ET后煩熱，手足心熱，大便欠實，脈略弦滑，仍有腎虛肝旺脾虛跡象，胎元欠固，故擬固腎安胎。仍以參、麩炒白術(shù)、茯苓健脾益氣;黃芩清肝抑木扶土，配苧麻根涼血安胎;續(xù)斷、杜仲、桑寄生固腎安胎;蘆根清熱生津除煩;紫蘇梗理氣寬中安胎;陳皮、煨木香理氣健脾。綜上可見，蔡教師對IVF-ET的中藥輔助治療，辨證與辨病相結(jié)合，治療大法擇機(jī)而變，步步皆考慮患者本身體質(zhì)的證型和當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)施行對人體體質(zhì)的影響，通過中藥調(diào)節(jié)體質(zhì)的優(yōu)勢為IVF-ET每一步的成功創(chuàng)造條件，進(jìn)而提高IVF-ET的成功率。以下為參考文獻(xiàn)：［1］陳子江.人類生殖與輔助生殖［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:689.［2］王春艷，畢麗娟，王海麗，等.蔡小蓀教授