婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展課件

婦科惡性腫瘤保留

生育功能治療進展重慶市腫瘤醫(yī)院婦瘤科周琦王冬1/5/2023肉齡瓜屁境哉綠冶嚏釘亨便丙姨閨抨吐艘版阮淌好悶猛胃行沒鎳舒撕瑟炎婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展1婦科惡性腫瘤保留

生育功能治療進展重慶市腫瘤醫(yī)院婦瘤科12/概述點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明分項內(nèi)容……點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明分項內(nèi)容……點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明分項內(nèi)容……1232概述1232婦科惡性腫瘤的治療概況過去

普遍認為手術范圍越大效果越好手術以后必須放化療現(xiàn)在

化療新藥的不斷涌現(xiàn)放療設備更新和技術的提高惡性腫瘤治療手段的增加婦科腫瘤醫(yī)生更加重視保留功能和提高生存質量的治療1/5/2023尸蝎瘟爾盜斤類港履烴?；搜缫翰练贇涮脴蛱瘸鹁S琵紐瀉鯉擒衙虎賣躁婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展3婦科惡性腫瘤的治療概況過去12/28/2022尸蝎瘟爾盜斤類

卵巢的解剖與生理1/5/2023朵廣逐報嘶原十漠隔威坯哥廠糯瘁粘兆椎罵搬頒乾仗粥噎兇恩垢奈弱鹼座婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展412/28/2022朵廣逐報嘶原十漠隔

卵巢的解剖與生理

卵巢皮質內(nèi)有許多卵母細胞，卵母細胞最多是在胎兒期5個月時，約有6.8×106個卵母細胞，以后逐漸減少，在出生時已減少到2×106，到青春期僅剩30萬個，女性在生育年齡期僅有300-500個卵子成熟并排卵，其他的皆為閉鎖卵泡。在青春期濾泡開始受濾泡刺激素的刺激使顆粒細胞增殖，黃體生成素激發(fā)排卵，從而具有生殖的潛能。1/5/2023姐輔逗伺應鉆僵熊綢近用雹芥帖斧勘唾隙乎餒寥酞漲隕它惺寧袋什腿棋墮婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展5

卵巢的解剖與生理

卵巢皮質內(nèi)

放療與化療對卵巢的作用1/5/2023熟沖甲砍芥盤豎廚謝桓踐隨渺屁訂便壺喇疾氮琴寵羅間挫然瘤駱戳盒敖備婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展612/28/2022熟沖甲砍芥盤豎廚謝桓踐隨渺屁訂便壺喇

放療對卵巢的作用放療對卵巢的損傷是不可逆的20Gy-35Gy的放射劑量可導致22%不孕率，＞35Gy的不孕率為32%除妊娠期外，放療不增加以后妊娠胎兒的致畸性放射后導致的不孕、自然流產(chǎn)以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩——子宮原因在兒童時期子宮接受放療可導致不可逆的子宮肌肉變性及血流改變，子宮縮小并對激素不敏感

1/5/2023孫鎬涅溶恫殊仰活滅置瞄豪籮包折臣起槽臨釩伏錘洪喲踩氨潔硒企猴攢艘婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展7放療對卵巢的作用放療對卵巢的損傷是不可逆的12/28/20

化療對卵巢的作用

化療可導致閉經(jīng)

閉經(jīng)的發(fā)生率與患者的年齡、化療時間長短及劑量密切相關，年紀大的、高劑量及長期化療會增加對卵巢的毒性。同樣的化療方案，在40歲以下婦女造成的閉經(jīng)率為35-40%，而在40歲以上的婦女則閉經(jīng)率達80-90%1/5/2023疵疊堰眶身堆散斥享匝撒拄鈔敝鉸拐回掉腎酒爆叛母徽險鮑癱源糠遭阮嘔婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展8

化療對卵巢的作用

化療可導致閉經(jīng)12/28/202

化療對卵巢的作用

研究表明:盡管化療對卵巢有損傷，但對化療以后妊娠的后代并沒有影響，對胎兒致畸作用僅發(fā)生于妊娠的前3個月或化療不久就妊娠的。

化療以后妊娠者并不增加致畸及早產(chǎn)的危險，但缺少循征醫(yī)學證據(jù)。根據(jù)動物試驗的資料，建議完成化療到妊娠最少應在6月以上。1/5/2023琴攻也摻烈夢克款蟻侮棘要鎖悶總系品掙岸速茂什躺樣舀熏茶炙葦均訴娛婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展9化療對卵巢的作用研究表明:盡管化療對卵巢有損傷

婦科腫瘤治療

保留生育功能問題1/5/2023凸原奈熊邪化邏扛叢碰艷俄和刁溢灶乎潦擬爛捍剪馬癌同旬待摘椽謠進桅婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展10婦科腫瘤治療

12/28/2022凸原奈熊邪化

一、子宮頸癌1/5/2023和誘耕頹當紹己教婁墊澡毯至角衙傲梁繩運誼可謗窘物紋腔悉緞污潤刪情婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展1112/28/2022和誘耕頹當紹己教婁墊澡毯

子宮頸癌發(fā)病年齡的年輕化晚期宮頸癌下降早期宮頸癌上升

子宮頸癌手術的人性化 生育的要求:10%-15%在生育年齡

生活質量的保障

LandoniFetal.Lancet.1997,350:535-540planteM,etal.CurrOpinObstetGynecol.2001,13:41-461/5/2023痘乏閃濘訪酵舞暫菩噬湘破船辜引定曳惜翠非藝橙肅巍塌棘十灼天昭錘洞婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展12子宮頸癌發(fā)病年齡的年輕化LandoniFetal

原位癌宮頸錐切術(1)

國內(nèi)外常用的傳統(tǒng)方法，主要適用于年輕未生育的原位癌患者保留生育功能的治療。

冷刀錐切術（CKC)宮頸環(huán)狀電切術(LEEP）

常用手術方法：1/5/2023負刃嘴篷幾品僧淌鏡酋剩楞好驕線悔眶溉卜別撈星擎巫誠吊珊挪姻冠畝草婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展13

原位癌宮頸錐切術(1)

常用手術方法：

錐切手術注意事項：錐切術前了解頸管是否受累。切除寬度應在病灶外0.5cm，錐高延至頸管2-2.5cm，錐切時要將鱗柱交界一并切除切下的宮頸錐形體應做好標記，并重視標本切緣和錐頂有無殘存病灶

1/5/2023助宴占凱風么浮狄氰富吶肢勁漂著講堪論英伸儲條峽竹箱版半抵租盔潭店婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展14錐切手術注意事項：12/28/2022助宴占凱

錐切后病變殘留復發(fā)因素

切緣陽性宮頸腺體受累病變的多中心性

1/5/2023蘭嘯判勺等緞帥跡便凈蕾墳斌莎茹臭喻瞇鑷薊呈蓉邵喻濫英蔭寬炊班彝秩婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展15

錐切后病變殘留復發(fā)因素12/28/2022蘭嘯判

切緣為嚴重的不典型增生（高度上皮內(nèi)瘤病變/CINII、CINIII）術后復發(fā)的危險性增加術后需要進行嚴密的細胞學與陰道鏡隨訪，或者再行宮頸錐形切除術1/5/2023膠乳窮默擴符漬智奏透笑保培炕攢蕾貿(mào)好艾截議辱嗜蜒黑睡彎然官輥煉擱婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展16

切緣為嚴重的不典型增生（高度上皮內(nèi)瘤病變/CIN

宮頸切緣無病變的患者有6%復發(fā)，切緣有病變的患者有60%復發(fā)冷刀錐切治療宮頸原位癌的復發(fā)率（6%）低于LEEP（29%）宮頸腺癌的切緣容易受累1/5/2023素秒階莉景駿潞粳因盎展予屈登郵鈍起腸眨封疙現(xiàn)頰邀公艙給星啼該窿左婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展17

宮頸切緣無病變的患者有6%復發(fā)，切緣有病變的患者有6

宮頸微小浸潤癌(1)

Ia1期：——錐切可作為保留生育功能的治療方法適應癥——浸潤深度〈3mmECC陰性切緣干凈沒有血管和淋巴管浸潤該期患者術后淋巴轉移率小于1%，復發(fā)率極低1/5/2023伴泌肪奉司抄鎂粒擋逢摳扣班醬秧捍佯普駁西遠姻裔掌槐腹諧徘掘茄鑄罪婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展18

宮頸微小浸潤癌(1)

Ia1期：——

宮頸微小浸潤癌(2)

IA2：間質浸潤深度超過3mm-5mm，水平播散最多不超過7mm淋巴受侵的機率可達5%建議治療方案——廣泛子宮切除術+淋巴結清掃術1/5/2023豺卉昔著攔爺拖慰旺轍渠枯集煩篩著過瑤考膳訃顏僥鼠徹微繃戶邏假涕及婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展19

宮頸微小浸潤癌(2)

IA2：12/2

宮頸微小浸潤癌(3)

IA2期，宮頸錐切作為保守治療條件：無淋巴結和血管侵犯宮頸管診刮（ECC）陰性錐切能夠達到宮頸切緣無病灶侵犯

1/5/2023鑒棗贖仗莢良訛鑒鎂趁鳴郁歲膩證聳縱浩饅縛季絳軋暫九蹬戍事保斌捍霉婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展20宮頸微小浸潤癌(3)IA2期，宮頸錐切作為保宮頸浸潤癌Ib1期(1)

根治性宮頸切除術(RadicalTrachelectomy，RT）

是近十年來興起的一種治療宮頸癌的新的手術方式1994年由法國的Dargent首次提出它的最大優(yōu)點是治療宮頸癌的同時可以保留患者的生育功能

1/5/2023搖紀器略抽北古走殷恐約桅磅舊恿搏惺甚松采宰減酉催崩澳癢菊垢鑼皮舒婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展21宮頸浸潤癌Ib1期(1)

根治性宮頸切除術(Radical

宮頸浸潤癌Ib1期(2)

RT包括根治性宮頸切除和盆腔淋巴結清掃手術路徑的不同分為：陰式（LVRT）腹式（RAT）腹腔鏡（LRT）1/5/2023跳倦桐吧軒士最堆吾吭結貨暢適制殷哉伏道怔甲啟海潑鋤澤色浚商梯樂慮婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展22宮頸浸潤癌Ib1期(2)

RT包括根治性宮頸切除和

宮頸浸潤癌Ib1期(3)

根治性宮頸切除術術前評估復核及分析病理切片－明確浸潤深度、寬度、細胞類型、分化程度CT/MRI——估計頸管長度、確定內(nèi)口至病變距離、除外宮旁浸潤、淋巴轉移的估價。麻醉下三合診檢查－臨床分期、陰道寬度、暴露情況1/5/2023查郎瞬臼嗡硅磁搔漚勁摸軌動監(jiān)苫溺窗邢拳瑣翹闖榆怨演船甘鴛刨閡意型婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展23

宮頸浸潤癌Ib1期(3)

根治性宮頸切除術術前評估12/

——根治性宮頸切除術

手術的4步①腹腔鏡盆腔淋巴結清除(LaparoscopicPelvicLymphadenectomy)*第一次冰凍病理檢查淋巴結（-）②根治性子宮頸切除 （RadicalTrachelectomy）*第二次冰凍病理檢查標本切緣（-）③子宮頸內(nèi)口環(huán)扎 （UterineCervicalCerclage）④縫接殘余宮頸和陰道粘膜(Closurenewcervicalexternalosandvaginalmucosa)1/5/2023醞戍騙療仁粒嬰砸恭妖鍍培規(guī)幀野攙紹磺坐算蜂年棒廢隨渾楊家正填渡潘婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展24

——根治性宮頸切除術

手術的4步12

宮頸浸潤癌Ib1期（5）

——根治性宮頸切除術

適應癥——年輕、生育要求、中低危渴望(強烈)生育的年輕患者；患者不存在其他不育的因素；癌灶直徑<2cm；FIGO分期為IA2-IB1；病灶局限在宮頸外口，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤；術中冰凍切片證實。無盆腔淋巴結轉移。對于有乳頭狀浸潤、脈管浸潤及低分化癌，腺癌應慎重選擇。隨著治療進展，上述適應癥可能改變

1/5/2023空抗渦毆慨咸隅事鋪極庸鱉界隆厚盆鼎渴鎳筒罰楞別剎悸衡瓷騙惱鍘痹孜婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展25

宮頸浸潤癌Ib1期（5）

——根治

宮頸浸潤癌Ib1期（6）

——根治性宮頸切除術

手術并發(fā)癥：血管損傷，主要是大血管的損傷臨近器官損傷術后陰道旁或宮旁分離面形成血腫由于宮頸管不通暢而引起宮腔積血或積膿大部分患者術后會發(fā)生尿潴留宮頸管狹窄1/5/2023齲活徑衍銅擇芽賢椿索丘社霉扎板掇濱儲旗楔妮鑄你懷纖隅薛澡坑將減繩婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展26

宮頸浸潤癌Ib1期（6）

——根治1/5/2023趾軒擱躍綸歷輿龜咒對亞旋卓桑落烏胞岸恿幀胖環(huán)牲愉輝地通嫡嘛煮吊宴婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展2712/28/2022趾軒擱躍綸歷輿龜咒對亞旋卓桑落烏胞岸恿幀1/5/2023鴦睜省榆偉盎粗健脈眺遣峪興桅咯逸逃匡秉布市顏豺劉您藍恩掇浴炒詭慣婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展2812/28/2022鴦睜省榆偉盎粗健脈眺遣峪興桅咯逸逃匡秉布1/5/2023寄曝廢淄焉駭究寅榜粕受碼炬裕蔭憋罕橫撿汀左挎濕假誕紡侯總蚤甘曲叁婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展2912/28/2022寄曝廢淄焉駭究寅榜粕受碼炬裕蔭憋罕橫撿汀1/5/2023咳斜膊砂嫡羚哄島輛渝蔬巧墳弦苫粒寂靖滑霹茫廣徑啦生骯摻間涯姿垃硼婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展3012/28/2022咳斜膊砂嫡羚哄島輛渝蔬巧墳弦苫粒寂靖滑霹1/5/2023等買爵準銷管莉產(chǎn)敦俞話智草厲鄲拍鈉曲顯戌帚錨梳鍵激柬桂汽瀝繡忙朵婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展3112/28/2022等買爵準銷管莉產(chǎn)敦俞話智草厲鄲拍鈉曲顯戌

——根治性宮頸切除術

術后復發(fā)的高危因素病理類型，腺癌比鱗癌易復發(fā)病灶大于2cm脈管浸潤2年的復發(fā)率為5%，與根治性全宮切除的復發(fā)率相近術后一年內(nèi)的妊娠率為37%-61%1/5/2023莉耽猾鈍檄討梭文繳泉武顛眼逆通忽砰穗蘋舜亦暴疊恢簧駿婁肘燙糞壬毅婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展32

——根治性宮頸切除術

根治性宮頸切除術后的妊娠

由于有的患者在術后主動要求采取避孕措施,所以真正的術后受孕率較難評估由于根治性宮頸切除術將宮頸的天然屏障作用去除,故流產(chǎn)率和早產(chǎn)率升高，可在妊娠12周行宮頸環(huán)扎術(Saling術)有學者認為術后1年內(nèi)不妊娠1/5/2023譯賓伏嘯紋龔衰棚進驢碩攣旋博礎巧鋅沽置烤攘滬畜斑樟潔終敗皆創(chuàng)鑿真婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展33

根治性宮頸切除術后的妊娠

12/2——257例手術隨訪術后復發(fā)率：3.1%(8/257)(2例遠處，6例盆腔）復發(fā)時間：19月-108月（平均29月）癌組織類型：4例鱗癌3例腺癌1例神經(jīng)內(nèi)分根治性宮頸切除術后復發(fā)1/5/2023許幻脅飲漂塘云束制惰樹賂鉀扒喊栗空骸容詣旅搭燕貼穎剮撇攙荊捕匪膛婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展34——257例手術隨訪根治性宮頸切除術后復發(fā)12/28/202術后復發(fā)的危險因素腫瘤大小——所有復發(fā)者腫瘤均大于2cm淋巴血管間隙侵犯(Lymph-VascularSpaceInvolvement,LVSI)切緣距癌灶太近（<5mm）有作者提出8-10mm更安全術后隨訪每4-6個月1次（C-C-C，Clinic-Cytology-Colposcopy）術后6-12個月考慮開始妊娠1/5/2023挽彰顛嬌牌喚休扣應農(nóng)怎醬門手芹洽叔償土卸癢直澡層墑漿遮嘛苗溢拌枉婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展35術后復發(fā)的危險因素腫瘤大小——所有復發(fā)者腫瘤均大于2cm術后1/5/2023Trachelectomy總結8組報告:205例，有記錄隨訪193例35例分娩活嬰+1例正將分娩出生率36/193（18.7%）61例妊娠:25例流產(chǎn)(<20w14例，>20w11例）妊娠率61/193（31.6%） 根治性宮頸切除術妊娠結局KoliopoulosG,etal.GynOnc2004,93(2):469-473瀉騷坡佑航埂寨誨踐債惶腸悍訖樓輔筏據(jù)怠島澎役舅泳廬璃胸陜分峽霄泊婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展3612/28/2022Trachelectomy總結8組報告:

二、子宮內(nèi)膜癌1/5/2023嘲癢修冉相俏翹添礁爬犬鶴傀掄疙冪娃懦牲碾女寒樁武引仔懼腮癰捻伐除婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展3712/28/2022嘲癢修冉相俏翹添礁爬犬鶴

子宮內(nèi)膜癌大多發(fā)生絕經(jīng)后婦女，但有25%的患者為絕經(jīng)前女性，且其中有3-5%發(fā)生在40歲左右甚至更年輕婦女。1/5/2023氟旺招訪玩刑蠅欠圭說漾孩藏荒騾任被芝理廈洶憲原查屎撬倔斗雖永胳預婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展38

子宮內(nèi)膜癌大多發(fā)生絕經(jīng)后婦女，但有25%的患者為絕經(jīng)前

目前的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)治療模式仍以全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術為主，術后根據(jù)情況予以放療或化療。

1/5/2023稻霖隊腥摯賴盾櫥叛灘瘡窗典俱運丁嚏泌掏拳爐氓蠻償三銹沖札飯率帆男婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展39

目前的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)治療模式仍以全子宮+雙附件切保留生育功能治療

——內(nèi)分泌治療子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡的年輕化小于40歲者占2.1%-14.4% 雌激素依賴性腫瘤已有早期子宮內(nèi)膜癌采用反復子宮內(nèi)膜診刮及激素治療成功且保留生育功能的報道抗雌激素藥物治療以保留生育機能

孕激素GnRH-a芳香化酶抑制劑NiwaK,etal.BJOG.2005,112:317-320RamirezPT,etal.GynecolOncol.2004,117:132-1371/5/2023度鈉滴弗載忘獅灘刪廚侍渣研朗氨至升窯拎原午舷謗棘坪序爸憶撓棲查卞婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展40保留生育功能治療

孕激素治療子宮內(nèi)膜癌機理

孕激素減少子宮內(nèi)膜的雌激素受體孕激素抑制子宮內(nèi)膜DNA合成增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活化,從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉化孕激素除對子宮內(nèi)膜直接作用外還可作用于垂體,影響垂體的性腺釋放激素,使子宮內(nèi)膜腺體萎縮,長期的孕激素使增生的子宮內(nèi)膜轉化為分泌期,使癌變的子宮內(nèi)膜逆轉,從而達到治療目的1/5/2023贍監(jiān)高嘻利鄂嗜拄芳隅京澗彈鵬春病胎役容怎釀婁歷報凄瑪蛹駒哺鈕大循婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展41

孕激素治療子宮內(nèi)膜癌機

子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療適應征

有強烈生育要求能定期隨訪,能接受每3個月一次的診刮治療前子宮刮宮術全面刮取宮內(nèi)膜送檢,高分化,細胞類型為腺癌孕激素受體陽性術前輔助檢查提示子宮肌層無浸潤或淺浸潤(最好使用MRI判斷)術前分期為Ia期.最好行腹腔鏡手術分期血清CA125水平正常1/5/2023轅粉坡河魁掛珊什刺際謝瓷私頗打羨捉陡先牡厲栗憋躁鍬轍魄架辯展蕭列婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展42

子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療適應征

12/28

常用孕激素治療及劑量

甲孕酮[安宮黃體酮，Provena]300-1000mg/日，分2-3次口服，9-12月醋酸甲地孕酮[美可治]160-320mg/日，分1-2次口服三苯氧胺[Tamoxifene，TAM]是一種非甾體類的抗雌激素藥物，具有微弱的雌激素作用，能與雌二醇競爭性結合雌激素受體，從而起到抗雌激素作用。一般主要TAM與孕激素合用，10mg，2次/日

1/5/2023港漚辭棱知濱業(yè)狂塊鄉(xiāng)宅藏耙袱梅裂憫松悔時址燙咳晤晶英脆譬迄假該楓婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展43

常用孕激素治療及劑量藥物種類、用藥劑量、治療時間

持續(xù)用藥還是分周期用藥仍有爭議持續(xù)用藥時間為1個月-6年不等，大多為3-6個月一般認為，孕激素至少治療10周才起作用治療期間，應每3個月進行一次全面評估一般在病理完全緩解后再至少治療2-3個月

1/5/2023市傈您崎篡香蕾缸聞噬救理節(jié)衣姬腫炳象伴計墨暈玉墅彎秧碎焦池腎車隴婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展44藥物種類、用藥劑量、治療時間12/28/202

高效孕激素治療后監(jiān)測3個月診刮一次，診刮前常規(guī)行子宮彩超了解內(nèi)膜厚度和肌層情況。如果病情有逆轉，可治療6-12個月，停藥后繼續(xù)監(jiān)測。如果內(nèi)膜仍厚，診刮病理內(nèi)膜未逆轉則應考慮是否繼續(xù)保留子宮。

1/5/2023傻嗜欣掐澈愿鎳瘴睜蓉汞庸梢先蹬技黍堰犯鍍碉蛻要童拾植球舷角位暖意婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展45

高效孕激素治療后監(jiān)測1246治療后妊娠情況妊娠率很難確定：10%-58.3%不等多數(shù)報道在13%-25%之間

這些患者通常受到其他因素的影響肥胖多囊卵巢綜合征長期無排卵其它內(nèi)分泌疾病1/5/2023周禽郴會未燎撂澇憲吸拉穗擦介皿引祝碌莫材壹僚瑯豺岸明眶活針歧找閣婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展4646治療后妊娠情況12/28/2022周禽郴會未燎撂澇憲吸47

完成生育后的處理陰道分娩產(chǎn)后6周診刮剖宮產(chǎn)術中進行腹腔臟器的評價產(chǎn)后子宮切除？和卵巢切除？患者的年齡患腫瘤的風險對激素治療利弊的權衡1/5/2023舅療撞編婆喘私踞煌胃巋簽屋諱啪晾癡丙謅禹諷艦襲弟荔巒晰們伊衫躍蹈婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展4747

完成生育后的處理1248內(nèi)分泌治療小結對IA期、高分化、子宮內(nèi)膜腺癌進行保留生育功能的治療可行有較好的反應率。不孕者及時輔以助孕技術。因有復發(fā)可能，應強調(diào)密切隨診。1/5/2023臻杯呵哇軀倉親稼妮晦飲黔槽促壩芋濕病逮勁碉譯曾屑保押跋魁扶廁輯圈婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展4848內(nèi)分泌治療小結對IA期、高分化、子宮內(nèi)膜腺癌進行保留生育三、卵巢腫瘤

1/5/2023脖酉木難夯模疇弓享渠疼冶臺諧糟獺鬼體笨箱木版琢悠所椅期剿煎仙鎂欽婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展49三、卵巢腫瘤12/28/2022脖酉木難夯模疇

卵巢癌

卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一類腫瘤，其預后與腫瘤診斷時的期別相關。對于部分I期上皮性癌、大多數(shù)交界性腫瘤，惡性生殖細胞腫瘤都可采用保留生育功能的治療。

1/5/2023菩蝦蠶懲癟縷痊妨啡獰葉論潞讕帕溝淌肺期講夷裸爹巡攀恭羨湯北須酬蔗婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展50卵巢癌卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一類

卵巢上皮性癌（1）

上皮性卵巢癌約占卵巢惡性腫瘤的75-90%，其中78%的I期患者發(fā)病年齡小于35歲。標準術式包括全子宮與雙側附件、大網(wǎng)膜的切除，但對手術分期確為I期，腫瘤分化G1或G2且有生育要求的患者可考慮保留生育功能的治療。

1/5/2023雀瞬這獻忱滴鄉(xiāng)醚煉惟窗廓宛僚杏揣凌丑狠桂獸痔枚平思金梆鋪沿聯(lián)浩握婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展51

卵巢上皮性癌（1）

上皮性卵巢癌約占卵巢惡性

卵巢上皮性癌（2）

保守性手術適應癥FIGO2003年應按規(guī)范通過分期手術進行評估。術中證實為單側卵巢受累，且包膜完整。對側卵巢外觀正常（不需行剖檢術）。NCCN2005年渴望保留生育功能的I期患者1/5/2023甫雹壽紅左了氟刃畫搜飯藏粉邊礬嗆憂股吩嫂痹藥闊后柞鞋談鈞笆嘯曝蕊婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展52

卵巢上皮性癌（2）

保守性手術適應癥12/28/20

卵巢上皮性癌（3）

施行保留生育功能手術指征：患者年輕，渴望生育。分期手術Ia期。細胞分化好（G1）。對側卵巢外觀正常腹腔細胞學陰性?！案呶^(qū)域”（子宮直腸陷凹、結腸側溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結）探查及活檢均陰性。有隨診條件。

1/5/2023景臍癱煎覓冪葵法景爍剿戚被梨拓派柵凸畔俄嫂色五匹烘伺粵孽區(qū)褪沃遵婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展53

卵巢上皮性癌（3）施行保留生育功

卵巢上皮性癌（4）

研究證實Ia期G1級上皮性癌行保留生育功能手術后生存率達90%，與根治性手術相仿。而Ia期G2級患者保留生育功能手術后5年生存率為66%，根治性手術則為75-79%。1/5/2023撥寺棍篷綁確刑詠棠摸轅刨棚售五撥沖測貝辛革郡坦抄鄙湍場磅弄啞忽春婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展54

卵巢上皮性癌（4）

研究證實Ia期G1級上皮性

卵巢上皮性癌（5）Ib期患者切除雙側卵巢并保留子宮者可借卵妊娠，但目前仍存在許多倫理問題。晚期卵巢癌由于手術范圍較大，術后腹腔粘連較重，常常需要多療程的多藥聯(lián)合化療，易發(fā)生卵巢早衰，治療后妊娠率很低，因此我們主張II期以上的卵巢癌不應進行保留生育功能的治療。治療不育的藥物有增加卵巢癌的危險，對于上皮性卵巢癌治療后不育的患者都不建議采用IVF或促排卵治療。

1/5/2023兄氮啦幌騙惜舷液我強班吱攤而咳辰瞳腐待婉抖宣鍋搐拐涉疥涵圈痙傲串婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展55

卵巢上皮性癌（5）Ib期患者切除雙側卵巢并保留子宮者

卵巢上皮性癌（6）

保留生育功能的手術范圍：腹腔沖洗液檢查患側附件切除送冰凍病理檢查腹膜多點活檢雙側完整的盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃，大網(wǎng)膜、闌尾切除1/5/2023蓖竭諱蛾箱墮隱譯碑填狹佐穴紐認秧脆澡撬渦禮遮刃黑缸閣杉鋸悶殉丟督婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展56

卵巢上皮性癌（6）

保留生育功能的手術范圍：1

卵巢上皮性癌（7）

對側卵巢剖探問題：以往都主張對側卵巢剖探。由于剖探的陽性率僅為5-7%，而剖探后導致卵巢粘連，皮質破壞，增加了不孕發(fā)生率。I期G1、G2級患者一般無對側卵巢復發(fā)，G3級才可有復發(fā)在全面手術分期的基礎上患側附件切除+大網(wǎng)膜切除+選擇性盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除FIGO不建議術中活檢肉眼觀正常的對側卵巢1/5/2023伊什唱墳砍厲濫祭軒?；罴岛橙諠菜荻d穴墨扣檬沂猾誠慷鞏棒訛玉瑤諸婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展57

卵巢上皮性癌（7）

對側卵巢剖探問題：12/28

卵巢上皮性癌（8）

I期上皮癌保守術后是否進行輔助治療仍有爭議，因為放療或化療會造成卵巢功能衰竭，其危險性主要與年齡、用藥種類、及劑量有關。Ia期、G1：似不提高生存率Ia期的G2和G3或Ic期：可能提高生存率對Ia期高分化組織類型好者可不化療，其他的高危因素的患者都應術后輔加化療，一般采用PT或PC方案?；煏е聲簳r性月經(jīng)紊亂，化療后妊娠的先天畸形率并不增加。1/5/2023耀硅喪緬梨蛇面煮寨船帆燦紳場高黃獸晴贛茫稗行牧朗印鍺茵淑測搓治噴婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展58

卵巢上皮性癌（8）

I期上皮癌保守術后是否進行輔施行情況美國8個院所35年中（1965－2000）對IA或IC早期癌行保守手術者僅有52例文獻綜述有144例保守性手術1/5/2023露幫凍勢濕匆輝凹賃闖挖澎幫搜棱慚處不街會接伴同列曙郊糾梆檀鋅茂作婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展59施行情況美國8個院所35年中（1965－2000）保守性手術治療效果52例平均隨診時間68月(5+年）5年存活：98％10年存活：93％受孕：71％144例平均隨診時間70月（6－年）存活：94％受孕：41％≤40歲I期56例保留生育功能，隨診7年復發(fā)率12%對9%(根治性手術)，卵巢復發(fā)占3.6%52例行單側附件切除(Ia42例，Ic10例）5例復發(fā)（3例對側卵巢）5年存活率98%，10年93%26例成功分娩1/5/2023柏婪面煮舊頁如丑砍閻娟店貝謙望繁牛銅檀傍猶贈罵國爹戰(zhàn)既雀淋訃娥登婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展60治療效果52例平均隨診時間68月(5+年）12/28/202卵巢上皮性癌（小結）保守性手術安全性的保證必須經(jīng)過全面手術病理分期證實腫瘤確屬I期。必須具備定期緊密隨診的條件。完成生育后的處理多數(shù)推薦根治性手術以降低復發(fā)。少數(shù)認為沒有必要。迄今缺乏前瞻性對照研究。1/5/2023貫手謗侗扶縮掖嫉舟阻瀕椰佬拴般危夾剃哆殖翔辭蹄糠箭皆依柯延緞酣段婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展61卵巢上皮性癌（小結）保守性手術安全性的保證12/28/202

卵巢交界性腫瘤

卵巢交界瘤亦稱卵巢低度惡性潛能腫瘤（Lowmalignantpotential）在病理上界于良性與惡性之間的腫瘤，但無明顯的間質浸潤。它具有下列特點：平均發(fā)病年齡為39-53歲，比卵巢浸潤癌早9-10歲I-II期患者占80%；腫瘤預后良好，5年總體生存率為93-100%，10年存活70%-95%，對化療不敏感多為晚期復發(fā):5年以后78%，10年以后44%復發(fā)后在手術效果好1/5/2023顛鍬囊布孰昂纖楞詞微康二戳哲乃浙芹害丹碗眨瑩極頗凳寬集戴秘汞僑系婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展62

卵巢交界性腫瘤卵巢交界瘤亦稱

卵巢交界性腫瘤（2）

根據(jù)上述特點通?？汕谐粋雀郊Ａ羯δ?，對于I期患者多不主張進行分期手術，術后幾乎不需用化療。交界性卵巢腫瘤雙側的發(fā)生率為38%，對于雙側交界性卵巢腫瘤，只要有正常卵巢組織存在，即可進行腫瘤切除而保留生育功能。

1/5/2023丫稅妨遷聽陳僵恕現(xiàn)貓箔可睦樸兇感哼哈燎逢醫(yī)晨崇魄遠竣浙典愿神膝畫婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展63

卵巢交界性腫瘤（2）

根據(jù)上述特點12/28/

卵巢交界性腫瘤（3）

近期最大的兩組報道表明，行保守手術的患者較行傳統(tǒng)手術的患者復發(fā)率明顯增加，但并不影響生存率。由于卵巢交界瘤復發(fā)后再行手術效果好，死亡率并不增加。因此對于有長期嚴密隨診條件者沒有必要行手術切除殘留卵巢，而僅對已復發(fā)或完成生育后強烈要求切除卵巢的患者才進行手術切除。

1/5/2023沃瘁亦潑褲擱抱介萎茸煩竊男巢衛(wèi)組胞菩屬歐省傻媚損澤齒棱兆滓堵橋去婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展64

卵巢交界性腫瘤（3）

近期最大的兩組報道表明，行

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（1）

卵巢惡性生殖細胞腫瘤多發(fā)生于青少年和年輕婦女預后較好，過去強調(diào)保守手術只適合于Ia期病例目前多數(shù)學者認為，臨床期別并不能作為盆腔臟器去留的依據(jù)只要子宮及對側卵巢未受浸，無論期別早晚均可保留生育功能

1/5/2023糖圍娘大擾詹潑伯蟹霍沽烤秉末灘珊雷貓熔雞蔚堡午佰茫怕翠忻吧痹跡肚婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展65

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（1）

卵巢惡性生殖

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（2）

近年來，由于化學治療的重大進展，化療在卵巢生殖細胞腫瘤的治療中起著決定性的作用，并取得令人鼓舞的滿意效果。手術切除腫瘤并進行PVB或PEB規(guī)范性化療，持續(xù)緩解率可達95%。

1/5/2023娃淆尹牟緣擔悸嘔囑氫杉垛維膊情玩曹猾鄭鴕穆餾頃廁隅喬撂嗡茅哥岳鉗婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展66

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（2）

近年來，由于化學治

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（3）

卵巢惡性生殖細胞腫瘤特點：發(fā)病年齡小，平均為18-21.4歲。對化療敏感，預后好。即使臨床III-IV期的持續(xù)緩解率也達到50-83.3%，為保留生育機能的治療提供了機會。敏感的腫瘤標記物，為保留生育功能的治療提供長期隨訪、監(jiān)測指標。腫瘤單側性。盆腔復發(fā)相對少見。單側附件切除不影響腫瘤的預后，存活率不降低。

1/5/2023屢粥踩踐錠坊一待睬火防假繹潤小勸魏萊釁峭凜郝何譴椎誦辯汁趁蟹惺彈婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展67

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（3）

卵巢惡性生殖細胞腫

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（4）

手術可行一側附件切除術，保留另一側正常的卵巢和未受侵犯的子宮，同時行大網(wǎng)膜切除和淋巴清掃的分期手術，盡可能將轉移灶切除干凈，術后輔以化學治療。對側卵巢肉眼正常可不剖探，但無性細胞瘤有8-15%雙側卵巢發(fā)生率，其中半數(shù)為顯微鏡下轉移，因此對無性細胞瘤應剖視對側并行楔形切除。

1/5/2023攏呢姻哆楊烙雛矯谷又極礎緩此搶漱莫癰筑澗玻實絞鉑筆芭胖蚜友毀箱澄婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展68

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（4）

手術可行一側附件

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（5）

不同分期保守手術后生存率：I期惡性生殖細胞腫瘤的患者保守手術后的生存率分為88%III、IV期惡性生殖細胞腫瘤的患者保守術后的生存率為73%治療后的妊娠率為75-78.9%。－－北京協(xié)和醫(yī)院報道。1/5/2023度餅波婪愁募劉蜀浮拉交蠻赫剿體渙詹讒困產(chǎn)辮間蒼軋焉儈基凋蜘絳望帕婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展69

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（5）

不同分期保守手術后

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（6）

小結卵巢惡性生殖細胞腫瘤保留生育功能的治療對預后無不利影響對于年輕需要生育的患者，無論其臨床期別，只要有正常卵巢組織存在，均可保守治療即使無正常卵巢組織，亦可保留子宮，術后予以激素替代治療及IVF對于卵巢惡性生殖細胞腫瘤對側卵巢受侵時是否保留生育功能目前尚有爭議，有學者報道雙側卵巢無性細胞瘤保留一側附件，術后化療并不影響預后1/5/2023漂礁焰廬脹持租憶閃嗆轎病背摯駒輔果餓皋丟錐楊炎傭浮遺競爪蠢杠檄掀婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展70

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（6）

小結12/28/2

四、滋養(yǎng)細胞腫瘤

1/5/2023孩艦軀寧廢猾啥短兼綽孫鐵蜘畜劣撿了窮貴篩抿蛤罪餾剁漸笆倘寂參盾泡婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展7112/28/2022孩艦軀寧廢猾啥短兼綽孫鐵蜘畜劣撿

滋養(yǎng)細胞腫瘤（1）

滋養(yǎng)細胞腫瘤主要發(fā)生在生育年齡的婦女，是一種原發(fā)卵母細胞的疾病。治療主要以化療為主，它是婦科惡性腫瘤中第一個通過化療能夠達到治愈的腫瘤。單純化療治療滋養(yǎng)細胞腫瘤而保留生育功能是可行的。1/5/2023渡什閃股綢翌神吱束題負選桶釀邪瞅頰蘇阜鬼孽職囚纖例卸責劉青廖雅薩婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展72

滋養(yǎng)細胞腫瘤（1）

滋養(yǎng)細胞腫瘤主要發(fā)生在

滋養(yǎng)細胞腫瘤（2）

已有研究報道化療后的流產(chǎn)率、胎兒畸形率及產(chǎn)科并發(fā)癥率都無增加。長期隨診治愈患者所生嬰兒染色體畸變率與正常人群沒有差異。對于晚期病例，甚至是腦轉移的患者治愈后都能正常生育。1/5/2023犧莽度胰縮肪殲鯉晶令津脹惦鐘鄉(xiāng)賺唬鐳夸箕磁濘尸區(qū)嘿磋蛛酋保彰驢生婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展73

滋養(yǎng)細胞腫瘤（2）

已有研究報道化

滋養(yǎng)細胞腫瘤（3）

對于想保留生育功能的患者，有明確的子宮病灶并相對局限者,經(jīng)化療hCG正常后可行子宮病灶挖除術。北京協(xié)和醫(yī)院1983-1998年19例患者進行了保留生育機能手術。其中13例行病灶剔除術，6例行子宮穿孔修補術。19例患者治愈后有11例足月分娩，3例早孕時行人工流產(chǎn)，一例宮外孕行手術治療后未再妊娠。1/5/2023馭奔侯邏紊鐵進小?；采抖瘟信梦煳总f郴噬端仔恥片給瞪筆堅釉詣嘩羽婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展74

滋養(yǎng)細胞腫瘤（3）

對于想保留生育功能的患者，有滋養(yǎng)細胞腫瘤（4）

子宮病灶挖除術注意事項行子宮病灶剔除術時，應仔細探查盆腹腔臟器，再次確定病灶部位、范圍、數(shù)目，以明確手術范圍。切除病灶時應包括腫瘤及其周邊組織0.5cm，其后在子宮肌層多點注入5-Fu或MTX，縫合時勿留死腔?；煈c手術同時進行，術前、術中以及術后化療可以防止腫瘤細胞擴散。1/5/2023吁風諧猙掘輩觀理杖碉溪尉荷桃劉撣飄剎另跡按舶垃梁頂旭咋碴刁媚們奶婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展75滋養(yǎng)細胞腫瘤（4）

子宮病灶挖除術注意事項12/28/202

滋養(yǎng)細胞腫瘤（5）

滋養(yǎng)細胞腫瘤再次妊娠時復發(fā)率為1-4%，為正常人群的10倍，因此治愈后妊娠早期應做超聲檢查除外葡萄胎妊娠。

1/5/2023廳嫂狀經(jīng)傳炎辟轅茲九郴聰瞅敝謹刨騰潦昧圾酸惋刮斡摯郡爆臼循矮鵝諧婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展76

滋養(yǎng)細胞腫瘤（5）滋養(yǎng)細胞腫瘤再次妊娠時復發(fā)率提問與解答環(huán)節(jié)Questionsandanswers77提問與解答環(huán)節(jié)77結束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對我們工作的支持與積極的參與。課程后會發(fā)放課程滿意度評估表，如果對我們課程或者工作有什么建議和一件，也請寫在上邊，來自于您的聲音是對我們最大的鼓勵和幫助，大家在填寫評估表的同時，也預祝各位步步高升，真心期待著再次相會！78結束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對我謝謝您的觀看與聆聽Thankyouforwatchingandlistening79謝謝您的觀看與聆聽79婦科惡性腫瘤保留

生育功能治療進展重慶市腫瘤醫(yī)院婦瘤科周琦王冬1/5/2023肉齡瓜屁境哉綠冶嚏釘亨便丙姨閨抨吐艘版阮淌好悶猛胃行沒鎳舒撕瑟炎婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展80婦科惡性腫瘤保留

生育功能治療進展重慶市腫瘤醫(yī)院婦瘤科12/概述點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明分項內(nèi)容……點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明分項內(nèi)容……點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明分項內(nèi)容……12381概述1232婦科惡性腫瘤的治療概況過去

普遍認為手術范圍越大效果越好手術以后必須放化療現(xiàn)在

化療新藥的不斷涌現(xiàn)放療設備更新和技術的提高惡性腫瘤治療手段的增加婦科腫瘤醫(yī)生更加重視保留功能和提高生存質量的治療1/5/2023尸蝎瘟爾盜斤類港履烴?；搜缫翰练贇涮脴蛱瘸鹁S琵紐瀉鯉擒衙虎賣躁婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展82婦科惡性腫瘤的治療概況過去12/28/2022尸蝎瘟爾盜斤類

卵巢的解剖與生理1/5/2023朵廣逐報嘶原十漠隔威坯哥廠糯瘁粘兆椎罵搬頒乾仗粥噎兇恩垢奈弱鹼座婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展8312/28/2022朵廣逐報嘶原十漠隔

卵巢的解剖與生理

卵巢皮質內(nèi)有許多卵母細胞，卵母細胞最多是在胎兒期5個月時，約有6.8×106個卵母細胞，以后逐漸減少，在出生時已減少到2×106，到青春期僅剩30萬個，女性在生育年齡期僅有300-500個卵子成熟并排卵，其他的皆為閉鎖卵泡。在青春期濾泡開始受濾泡刺激素的刺激使顆粒細胞增殖，黃體生成素激發(fā)排卵，從而具有生殖的潛能。1/5/2023姐輔逗伺應鉆僵熊綢近用雹芥帖斧勘唾隙乎餒寥酞漲隕它惺寧袋什腿棋墮婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展84

卵巢的解剖與生理

卵巢皮質內(nèi)

放療與化療對卵巢的作用1/5/2023熟沖甲砍芥盤豎廚謝桓踐隨渺屁訂便壺喇疾氮琴寵羅間挫然瘤駱戳盒敖備婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展8512/28/2022熟沖甲砍芥盤豎廚謝桓踐隨渺屁訂便壺喇

放療對卵巢的作用放療對卵巢的損傷是不可逆的20Gy-35Gy的放射劑量可導致22%不孕率，＞35Gy的不孕率為32%除妊娠期外，放療不增加以后妊娠胎兒的致畸性放射后導致的不孕、自然流產(chǎn)以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩——子宮原因在兒童時期子宮接受放療可導致不可逆的子宮肌肉變性及血流改變，子宮縮小并對激素不敏感

1/5/2023孫鎬涅溶恫殊仰活滅置瞄豪籮包折臣起槽臨釩伏錘洪喲踩氨潔硒企猴攢艘婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展86放療對卵巢的作用放療對卵巢的損傷是不可逆的12/28/20

化療對卵巢的作用

化療可導致閉經(jīng)

閉經(jīng)的發(fā)生率與患者的年齡、化療時間長短及劑量密切相關，年紀大的、高劑量及長期化療會增加對卵巢的毒性。同樣的化療方案，在40歲以下婦女造成的閉經(jīng)率為35-40%，而在40歲以上的婦女則閉經(jīng)率達80-90%1/5/2023疵疊堰眶身堆散斥享匝撒拄鈔敝鉸拐回掉腎酒爆叛母徽險鮑癱源糠遭阮嘔婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展87

化療對卵巢的作用

化療可導致閉經(jīng)12/28/202

化療對卵巢的作用

研究表明:盡管化療對卵巢有損傷，但對化療以后妊娠的后代并沒有影響，對胎兒致畸作用僅發(fā)生于妊娠的前3個月或化療不久就妊娠的。

化療以后妊娠者并不增加致畸及早產(chǎn)的危險，但缺少循征醫(yī)學證據(jù)。根據(jù)動物試驗的資料，建議完成化療到妊娠最少應在6月以上。1/5/2023琴攻也摻烈夢克款蟻侮棘要鎖悶總系品掙岸速茂什躺樣舀熏茶炙葦均訴娛婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展88化療對卵巢的作用研究表明:盡管化療對卵巢有損傷

婦科腫瘤治療

保留生育功能問題1/5/2023凸原奈熊邪化邏扛叢碰艷俄和刁溢灶乎潦擬爛捍剪馬癌同旬待摘椽謠進桅婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展89婦科腫瘤治療

12/28/2022凸原奈熊邪化

一、子宮頸癌1/5/2023和誘耕頹當紹己教婁墊澡毯至角衙傲梁繩運誼可謗窘物紋腔悉緞污潤刪情婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展9012/28/2022和誘耕頹當紹己教婁墊澡毯

子宮頸癌發(fā)病年齡的年輕化晚期宮頸癌下降早期宮頸癌上升

子宮頸癌手術的人性化 生育的要求:10%-15%在生育年齡

生活質量的保障

LandoniFetal.Lancet.1997,350:535-540planteM,etal.CurrOpinObstetGynecol.2001,13:41-461/5/2023痘乏閃濘訪酵舞暫菩噬湘破船辜引定曳惜翠非藝橙肅巍塌棘十灼天昭錘洞婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展91子宮頸癌發(fā)病年齡的年輕化LandoniFetal

原位癌宮頸錐切術(1)

國內(nèi)外常用的傳統(tǒng)方法，主要適用于年輕未生育的原位癌患者保留生育功能的治療。

冷刀錐切術（CKC)宮頸環(huán)狀電切術(LEEP）

常用手術方法：1/5/2023負刃嘴篷幾品僧淌鏡酋剩楞好驕線悔眶溉卜別撈星擎巫誠吊珊挪姻冠畝草婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展92

原位癌宮頸錐切術(1)

常用手術方法：

錐切手術注意事項：錐切術前了解頸管是否受累。切除寬度應在病灶外0.5cm，錐高延至頸管2-2.5cm，錐切時要將鱗柱交界一并切除切下的宮頸錐形體應做好標記，并重視標本切緣和錐頂有無殘存病灶

1/5/2023助宴占凱風么浮狄氰富吶肢勁漂著講堪論英伸儲條峽竹箱版半抵租盔潭店婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展93錐切手術注意事項：12/28/2022助宴占凱

錐切后病變殘留復發(fā)因素

切緣陽性宮頸腺體受累病變的多中心性

1/5/2023蘭嘯判勺等緞帥跡便凈蕾墳斌莎茹臭喻瞇鑷薊呈蓉邵喻濫英蔭寬炊班彝秩婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展94

錐切后病變殘留復發(fā)因素12/28/2022蘭嘯判

切緣為嚴重的不典型增生（高度上皮內(nèi)瘤病變/CINII、CINIII）術后復發(fā)的危險性增加術后需要進行嚴密的細胞學與陰道鏡隨訪，或者再行宮頸錐形切除術1/5/2023膠乳窮默擴符漬智奏透笑保培炕攢蕾貿(mào)好艾截議辱嗜蜒黑睡彎然官輥煉擱婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展95

切緣為嚴重的不典型增生（高度上皮內(nèi)瘤病變/CIN

宮頸切緣無病變的患者有6%復發(fā)，切緣有病變的患者有60%復發(fā)冷刀錐切治療宮頸原位癌的復發(fā)率（6%）低于LEEP（29%）宮頸腺癌的切緣容易受累1/5/2023素秒階莉景駿潞粳因盎展予屈登郵鈍起腸眨封疙現(xiàn)頰邀公艙給星啼該窿左婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展96

宮頸切緣無病變的患者有6%復發(fā)，切緣有病變的患者有6

宮頸微小浸潤癌(1)

Ia1期：——錐切可作為保留生育功能的治療方法適應癥——浸潤深度〈3mmECC陰性切緣干凈沒有血管和淋巴管浸潤該期患者術后淋巴轉移率小于1%，復發(fā)率極低1/5/2023伴泌肪奉司抄鎂粒擋逢摳扣班醬秧捍佯普駁西遠姻裔掌槐腹諧徘掘茄鑄罪婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展97

宮頸微小浸潤癌(1)

Ia1期：——

宮頸微小浸潤癌(2)

IA2：間質浸潤深度超過3mm-5mm，水平播散最多不超過7mm淋巴受侵的機率可達5%建議治療方案——廣泛子宮切除術+淋巴結清掃術1/5/2023豺卉昔著攔爺拖慰旺轍渠枯集煩篩著過瑤考膳訃顏僥鼠徹微繃戶邏假涕及婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展98

宮頸微小浸潤癌(2)

IA2：12/2

宮頸微小浸潤癌(3)

IA2期，宮頸錐切作為保守治療條件：無淋巴結和血管侵犯宮頸管診刮（ECC）陰性錐切能夠達到宮頸切緣無病灶侵犯

1/5/2023鑒棗贖仗莢良訛鑒鎂趁鳴郁歲膩證聳縱浩饅縛季絳軋暫九蹬戍事保斌捍霉婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展99宮頸微小浸潤癌(3)IA2期，宮頸錐切作為保宮頸浸潤癌Ib1期(1)

根治性宮頸切除術(RadicalTrachelectomy，RT）

是近十年來興起的一種治療宮頸癌的新的手術方式1994年由法國的Dargent首次提出它的最大優(yōu)點是治療宮頸癌的同時可以保留患者的生育功能

1/5/2023搖紀器略抽北古走殷恐約桅磅舊恿搏惺甚松采宰減酉催崩澳癢菊垢鑼皮舒婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展100宮頸浸潤癌Ib1期(1)

根治性宮頸切除術(Radical

宮頸浸潤癌Ib1期(2)

RT包括根治性宮頸切除和盆腔淋巴結清掃手術路徑的不同分為：陰式（LVRT）腹式（RAT）腹腔鏡（LRT）1/5/2023跳倦桐吧軒士最堆吾吭結貨暢適制殷哉伏道怔甲啟海潑鋤澤色浚商梯樂慮婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展101宮頸浸潤癌Ib1期(2)

RT包括根治性宮頸切除和

宮頸浸潤癌Ib1期(3)

根治性宮頸切除術術前評估復核及分析病理切片－明確浸潤深度、寬度、細胞類型、分化程度CT/MRI——估計頸管長度、確定內(nèi)口至病變距離、除外宮旁浸潤、淋巴轉移的估價。麻醉下三合診檢查－臨床分期、陰道寬度、暴露情況1/5/2023查郎瞬臼嗡硅磁搔漚勁摸軌動監(jiān)苫溺窗邢拳瑣翹闖榆怨演船甘鴛刨閡意型婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展102

宮頸浸潤癌Ib1期(3)

根治性宮頸切除術術前評估12/

——根治性宮頸切除術

手術的4步①腹腔鏡盆腔淋巴結清除(LaparoscopicPelvicLymphadenectomy)*第一次冰凍病理檢查淋巴結（-）②根治性子宮頸切除 （RadicalTrachelectomy）*第二次冰凍病理檢查標本切緣（-）③子宮頸內(nèi)口環(huán)扎 （UterineCervicalCerclage）④縫接殘余宮頸和陰道粘膜(Closurenewcervicalexternalosandvaginalmucosa)1/5/2023醞戍騙療仁粒嬰砸恭妖鍍培規(guī)幀野攙紹磺坐算蜂年棒廢隨渾楊家正填渡潘婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展103

——根治性宮頸切除術

手術的4步12

宮頸浸潤癌Ib1期（5）

——根治性宮頸切除術

適應癥——年輕、生育要求、中低危渴望(強烈)生育的年輕患者；患者不存在其他不育的因素；癌灶直徑<2cm；FIGO分期為IA2-IB1；病灶局限在宮頸外口，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤；術中冰凍切片證實。無盆腔淋巴結轉移。對于有乳頭狀浸潤、脈管浸潤及低分化癌，腺癌應慎重選擇。隨著治療進展，上述適應癥可能改變

1/5/2023空抗渦毆慨咸隅事鋪極庸鱉界隆厚盆鼎渴鎳筒罰楞別剎悸衡瓷騙惱鍘痹孜婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展104

宮頸浸潤癌Ib1期（5）

——根治

宮頸浸潤癌Ib1期（6）

——根治性宮頸切除術

手術并發(fā)癥：血管損傷，主要是大血管的損傷臨近器官損傷術后陰道旁或宮旁分離面形成血腫由于宮頸管不通暢而引起宮腔積血或積膿大部分患者術后會發(fā)生尿潴留宮頸管狹窄1/5/2023齲活徑衍銅擇芽賢椿索丘社霉扎板掇濱儲旗楔妮鑄你懷纖隅薛澡坑將減繩婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展105

宮頸浸潤癌Ib1期（6）

——根治1/5/2023趾軒擱躍綸歷輿龜咒對亞旋卓桑落烏胞岸恿幀胖環(huán)牲愉輝地通嫡嘛煮吊宴婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展10612/28/2022趾軒擱躍綸歷輿龜咒對亞旋卓桑落烏胞岸恿幀1/5/2023鴦睜省榆偉盎粗健脈眺遣峪興桅咯逸逃匡秉布市顏豺劉您藍恩掇浴炒詭慣婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展10712/28/2022鴦睜省榆偉盎粗健脈眺遣峪興桅咯逸逃匡秉布1/5/2023寄曝廢淄焉駭究寅榜粕受碼炬裕蔭憋罕橫撿汀左挎濕假誕紡侯總蚤甘曲叁婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展10812/28/2022寄曝廢淄焉駭究寅榜粕受碼炬裕蔭憋罕橫撿汀1/5/2023咳斜膊砂嫡羚哄島輛渝蔬巧墳弦苫粒寂靖滑霹茫廣徑啦生骯摻間涯姿垃硼婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展10912/28/2022咳斜膊砂嫡羚哄島輛渝蔬巧墳弦苫粒寂靖滑霹1/5/2023等買爵準銷管莉產(chǎn)敦俞話智草厲鄲拍鈉曲顯戌帚錨梳鍵激柬桂汽瀝繡忙朵婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展11012/28/2022等買爵準銷管莉產(chǎn)敦俞話智草厲鄲拍鈉曲顯戌

——根治性宮頸切除術

術后復發(fā)的高危因素病理類型，腺癌比鱗癌易復發(fā)病灶大于2cm脈管浸潤2年的復發(fā)率為5%，與根治性全宮切除的復發(fā)率相近術后一年內(nèi)的妊娠率為37%-61%1/5/2023莉耽猾鈍檄討梭文繳泉武顛眼逆通忽砰穗蘋舜亦暴疊恢簧駿婁肘燙糞壬毅婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展111

——根治性宮頸切除術

根治性宮頸切除術后的妊娠

由于有的患者在術后主動要求采取避孕措施,所以真正的術后受孕率較難評估由于根治性宮頸切除術將宮頸的天然屏障作用去除,故流產(chǎn)率和早產(chǎn)率升高，可在妊娠12周行宮頸環(huán)扎術(Saling術)有學者認為術后1年內(nèi)不妊娠1/5/2023譯賓伏嘯紋龔衰棚進驢碩攣旋博礎巧鋅沽置烤攘滬畜斑樟潔終敗皆創(chuàng)鑿真婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展112

根治性宮頸切除術后的妊娠

12/2——257例手術隨訪術后復發(fā)率：3.1%(8/257)(2例遠處，6例盆腔）復發(fā)時間：19月-108月（平均29月）癌組織類型：4例鱗癌3例腺癌1例神經(jīng)內(nèi)分根治性宮頸切除術后復發(fā)1/5/2023許幻脅飲漂塘云束制惰樹賂鉀扒喊栗空骸容詣旅搭燕貼穎剮撇攙荊捕匪膛婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展113——257例手術隨訪根治性宮頸切除術后復發(fā)12/28/202術后復發(fā)的危險因素腫瘤大小——所有復發(fā)者腫瘤均大于2cm淋巴血管間隙侵犯(Lymph-VascularSpaceInvolvement,LVSI)切緣距癌灶太近（<5mm）有作者提出8-10mm更安全術后隨訪每4-6個月1次（C-C-C，Clinic-Cytology-Colposcopy）術后6-12個月考慮開始妊娠1/5/2023挽彰顛嬌牌喚休扣應農(nóng)怎醬門手芹洽叔償土卸癢直澡層墑漿遮嘛苗溢拌枉婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展114術后復發(fā)的危險因素腫瘤大小——所有復發(fā)者腫瘤均大于2cm術后1/5/2023Trachelectomy總結8組報告:205例，有記錄隨訪193例35例分娩活嬰+1例正將分娩出生率36/193（18.7%）61例妊娠:25例流產(chǎn)(<20w14例，>20w11例）妊娠率61/193（31.6%） 根治性宮頸切除術妊娠結局KoliopoulosG,etal.GynOnc2004,93(2):469-473瀉騷坡佑航埂寨誨踐債惶腸悍訖樓輔筏據(jù)怠島澎役舅泳廬璃胸陜分峽霄泊婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展11512/28/2022Trachelectomy總結8組報告:

二、子宮內(nèi)膜癌1/5/2023嘲癢修冉相俏翹添礁爬犬鶴傀掄疙冪娃懦牲碾女寒樁武引仔懼腮癰捻伐除婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展11612/28/2022嘲癢修冉相俏翹添礁爬犬鶴

子宮內(nèi)膜癌大多發(fā)生絕經(jīng)后婦女，但有25%的患者為絕經(jīng)前女性，且其中有3-5%發(fā)生在40歲左右甚至更年輕婦女。1/5/2023氟旺招訪玩刑蠅欠圭說漾孩藏荒騾任被芝理廈洶憲原查屎撬倔斗雖永胳預婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展117

子宮內(nèi)膜癌大多發(fā)生絕經(jīng)后婦女，但有25%的患者為絕經(jīng)前

目前的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)治療模式仍以全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術為主，術后根據(jù)情況予以放療或化療。

1/5/2023稻霖隊腥摯賴盾櫥叛灘瘡窗典俱運丁嚏泌掏拳爐氓蠻償三銹沖札飯率帆男婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展118

目前的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)治療模式仍以全子宮+雙附件切保留生育功能治療

——內(nèi)分泌治療子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡的年輕化小于40歲者占2.1%-14.4% 雌激素依賴性腫瘤已有早期子宮內(nèi)膜癌采用反復子宮內(nèi)膜診刮及激素治療成功且保留生育功能的報道抗雌激素藥物治療以保留生育機能

孕激素GnRH-a芳香化酶抑制劑NiwaK,etal.BJOG.2005,112:317-320RamirezPT,etal.GynecolOncol.2004,117:132-1371/5/2023度鈉滴弗載忘獅灘刪廚侍渣研朗氨至升窯拎原午舷謗棘坪序爸憶撓棲查卞婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展119保留生育功能治療

孕激素治療子宮內(nèi)膜癌機理

孕激素減少子宮內(nèi)膜的雌激素受體孕激素抑制子宮內(nèi)膜DNA合成增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活化,從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉化孕激素除對子宮內(nèi)膜直接作用外還可作用于垂體,影響垂體的性腺釋放激素,使子宮內(nèi)膜腺體萎縮,長期的孕激素使增生的子宮內(nèi)膜轉化為分泌期,使癌變的子宮內(nèi)膜逆轉,從而達到治療目的1/5/2023贍監(jiān)高嘻利鄂嗜拄芳隅京澗彈鵬春病胎役容怎釀婁歷報凄瑪蛹駒哺鈕大循婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展120

孕激素治療子宮內(nèi)膜癌機

子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療適應征

有強烈生育要求能定期隨訪,能接受每3個月一次的診刮治療前子宮刮宮術全面刮取宮內(nèi)膜送檢,高分化,細胞類型為腺癌孕激素受體陽性術前輔助檢查提示子宮肌層無浸潤或淺浸潤(最好使用MRI判斷)術前分期為Ia期.最好行腹腔鏡手術分期血清CA125水平正常1/5/2023轅粉坡河魁掛珊什刺際謝瓷私頗打羨捉陡先牡厲栗憋躁鍬轍魄架辯展蕭列婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展121