腫瘤相關(guān)靜脈血栓預(yù)防與治療-課件

腫瘤相關(guān)靜脈血栓預(yù)防與治療腫瘤相關(guān)靜脈血栓預(yù)防與治療前言

靜脈血栓栓塞（VTE）是惡性腫瘤的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～20%，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一。腫瘤患者發(fā)生VTE（包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE））的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高數(shù)倍。

住院與接受積極的腫瘤患者是VTE發(fā)生的高危人群。前言

靜脈血栓栓塞（VTE）是惡性腫瘤的重要并發(fā)癥前言國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，作為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，患惡性腫瘤未進(jìn)行化療者，發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)較未患腫瘤者升高4.1倍，如進(jìn)行化療，則風(fēng)險(xiǎn)升高6.3倍，在所有VTE患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者占所有VTE患者人數(shù)大約占13%前言國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，作為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，患惡凝血機(jī)制血液凝固是無(wú)活性的凝血因子（酶原）被有序地，逐漸放大地激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橛械鞍捉到饣钚缘哪蜃拥南盗行悦阜磻?yīng)過(guò)程，凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。

1.凝血活酶生成凝血活酶的生成過(guò)程一般分為外源性和內(nèi)源性凝血途徑，主要區(qū)別在于啟動(dòng)方式和參加因子不同。凝血機(jī)制血液凝固是無(wú)活性的凝血因子（酶原）被有序地，逐漸凝血機(jī)制a.外源性凝血途徑血管損傷時(shí)，其內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF）放入血流，TF與Ⅶ因子或Ⅶa因子在鈣離子存在的條件下，形成TF/Ⅶ或TF/Ⅶa因子復(fù)合物，這兩種復(fù)合物均可激活Ⅹ因子，后者的激活作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前者。b.內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性途徑一般從Ⅻ因子的激活開(kāi)始。血管內(nèi)膜下組織，特別是帶負(fù)電荷的膠原纖維，與Ⅻ因子接觸，可使凝血機(jī)制a.外源性凝血途徑血管損傷時(shí)，其內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因凝血機(jī)制

Ⅻ因子激活成Ⅻa，Ⅻa可激活前激肽放酶使之成為激肽放酶。后者反過(guò)來(lái)又能激活Ⅻ因子，Ⅻa又激活Ⅺ因子成為Ⅺa,Ⅺa再激活Ⅸ因子生成Ⅸa,Ⅸa再與Ⅷ因子和血小板3因子及鈣離子組成Ⅷa因子復(fù)合物，可激活Ⅹ因子生成Ⅹa。上述兩種途徑激活Ⅹ因子后，凝血過(guò)程進(jìn)入共同途徑，在鈣離子存在條件下，Ⅹa因子、V因子與PF3形成復(fù)合物，此為凝血活酶。凝血機(jī)制Ⅻ因子激活成Ⅻa，Ⅻa可激活前激肽放酶使之成凝血機(jī)制2.凝血酶（Ⅱa因子）生成血漿中無(wú)活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍追纸饣钚詷O強(qiáng)的凝血酶。凝血酶形成是凝血連鎖反應(yīng)中的關(guān)鍵，它將解纖維蛋白原，產(chǎn)生纖維蛋白。3.纖維蛋白生成在凝血酶作用下，纖維蛋白原依次裂解，出肽A、肽B、形成不穩(wěn)定性纖維蛋白，再經(jīng)ⅫⅠa因子的作用，形成穩(wěn)定性交聯(lián)蛋白凝血機(jī)制2.凝血酶（Ⅱa因子）生成凝血機(jī)制4.凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義a.凝血酶原時(shí)間（PT）是檢查外源性凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）的一種過(guò)篩試驗(yàn)，在口服抗凝劑的過(guò)程中，在維持PT在正常1-2倍為宜b.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方。凝血機(jī)制4.凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義凝血機(jī)制c.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）的一種過(guò)篩試驗(yàn)，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素的首選指標(biāo)。d.纖維蛋白原（FIB）凝血因子Ⅰ，是凝血過(guò)程中的主要蛋白原，增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化，急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥;減少主要見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)。凝血機(jī)制c.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血凝血機(jī)制e.D-二聚體當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)、凝血酶作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物碎片。由于r鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了由r鏈相連的2個(gè)D片段，是診斷活動(dòng)性纖溶較好的指標(biāo)，血漿D-二聚體水平正?？梢耘懦鼶VT或PE的存在，高齡、近期手術(shù)、感染、癌癥和妊娠都可增高，限制了陽(yáng)性結(jié)果的意義。凝血機(jī)制e.D-二聚體當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)、凝血酶作用于纖維蛋腫瘤與VTE

靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成（DeepVenousthrombosis，DVT）和肺血栓（PulmonaryEmbolism，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。DVT好發(fā)于下肢深靜脈，發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來(lái)源。PE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。

腫瘤與VTE靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成（Deep腫瘤與VTE

惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機(jī)體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高纖維蛋白原血癥等。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4~6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。同時(shí)，惡性腫瘤患者如應(yīng)用化學(xué)治療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷。腫瘤與VTE惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素。惡腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE二．診斷與評(píng)價(jià)1、深靜脈血栓形成

典型的臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓所致的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現(xiàn)任何急性深靜脈血栓所致的明顯臨床癥狀和體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT。D-二聚體檢查用于腫瘤患者的DVT診斷效力有限。

二．診斷與評(píng)價(jià)1、深靜脈血栓形成

典型的臨床癥狀二．診斷與評(píng)價(jià)

推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更權(quán)威。

如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采取其它成像方法（按優(yōu)先順序排列）。1）造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（即間接CT靜脈造影），但該方法需要濃度相對(duì)較高的造影劑。2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特異性地評(píng)價(jià)盆腔靜脈和腔靜脈，且無(wú)需使用造影劑。3）靜脈造影，是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

二．診斷與評(píng)價(jià)

推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普二．診斷與評(píng)價(jià)2、淺表血栓性靜脈炎

淺表性血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2cm內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT的治療。本共識(shí)中，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周圍導(dǎo)管相關(guān)性血栓癥。

二．診斷與評(píng)價(jià)2、淺表血栓性靜脈炎

淺表性血栓性二．診斷與評(píng)價(jià)3、肺栓塞

典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降，但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。

不推薦D-二聚體檢查用于腫瘤患者的PE診斷。胸部X光片或心電圖都不足以敏感或特異性地診斷PE。但胸部X光片有助于診斷合并癥和有相似臨床表現(xiàn)的疾病，也有助于解釋肺通氣-肺灌注（V-Q）掃描的結(jié)果。心電圖（EKC）可提供有關(guān)現(xiàn)有心臟疾病和PE相關(guān)性改變的信息。而且，大面積肺栓塞的病例可見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

二．診斷與評(píng)價(jià)3、肺栓塞

典型的臨床癥狀包括不明原二．診斷與評(píng)價(jià)建議CTA檢查作為初步診斷PE的首選成像方法，它能夠間接評(píng)價(jià)肺血管。

肺栓塞診斷的影像替代方法包括：1）肺通氣及肺灌注掃描（V/Q）；和2）肺血管造影。VQ肺掃描結(jié)果正常基本上能夠排除肺栓塞。根據(jù)中等概率的V-Q肺掃描結(jié)果，老年患者比年輕患者更有可能得到確診。中等和低概率的V-Q肺掃描結(jié)果缺乏診斷功效，應(yīng)考慮為不確定性。高概率的V-Q肺掃描并不保證能在治療開(kāi)始之前得到進(jìn)一步的確診。如果V-Q肺掃描結(jié)果不能確診肺栓塞，應(yīng)評(píng)估患者DVT的可能性，如前面所述，最好使用超聲檢查。如果超聲結(jié)果為陰性，而且肺栓塞的臨床疑似性較低，則不太可能為PE。曾作為診斷肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)的有創(chuàng)性肺血管造影（直接肺血管造影）現(xiàn)今已不常用。少數(shù)情況下，這種方法可以聯(lián)合血栓提取或溶栓治療。

二．診斷與評(píng)價(jià)建議CTA檢查作為初步診斷PE的首選成像方法，三、預(yù)防與治療1、腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防

1.1機(jī)械性預(yù)防

對(duì)于住院的腫瘤患者，在沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥（如外周動(dòng)脈疾病、開(kāi)放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或深靜脈血栓等）的情況下，應(yīng)考慮采用充氣加壓裝置（VCD）進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。充氣加壓裝置（VCD）的主要優(yōu)勢(shì)之一是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，其缺點(diǎn)包括：可能干擾活動(dòng)和必須不間斷保持設(shè)備在附近。間歇性彈力襪作為一種機(jī)械性預(yù)防方法，可與VCD聯(lián)合使用。三、預(yù)防與治療1、腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防

1.1機(jī)械性預(yù)三、預(yù)防與治療

1.2藥物預(yù)防

1.2.1住院患者

鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前已經(jīng)出現(xiàn)許多VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)某個(gè)因素與VTE風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)程度給予加權(quán)分?jǐn)?shù)。由于這些評(píng)分系統(tǒng)均未在腫瘤患者中進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，故本共識(shí)不做特別推薦。

對(duì)于無(wú)抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者（或臨床疑似腫瘤患者），若患者的活動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)（如，臥床）或?qū)儆陟o脈血栓栓塞高危患者，則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療?？鼓委煈?yīng)貫序整個(gè)住院期間。

三、預(yù)防與治療

1.2藥物預(yù)防

1.2.1住院患者三、預(yù)防與治療1.2.2門(mén)診患者

腫瘤患者出院后仍然存在靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中，靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)非常高，應(yīng)在門(mén)診患者中考慮VTE的預(yù)防性治療。靜脈血栓栓塞高危腫瘤患者包括：接受腹部或骨盆手術(shù)的患者。既往有VTE史的外科腫瘤患者的其他靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素包括：麻醉時(shí)間超過(guò)2h、晚期癌癥、臥床休息≥4d，患者年齡在60歲或以上。延長(zhǎng)預(yù)防性治療至術(shù)后4周可降低大型腹部手術(shù)患者的靜脈造影靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50％以上，因此推薦高危癌癥手術(shù)患者使用延期（直至4周）的VTE預(yù)防性治療。

三、預(yù)防與治療1.2.2門(mén)診患者

腫瘤患者出院三、預(yù)防與治療

雖然沒(méi)有數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者的延期門(mén)診預(yù)防性治療，但對(duì)于接受高凝化療方案的患者，也應(yīng)考慮給予預(yù)防性抗凝。研究顯示，在多發(fā)性骨髓瘤患者中，當(dāng)血管生成抑制劑（如，沙利度胺、來(lái)那度胺）聯(lián)合地塞米松或含阿霉素化療方案時(shí)，將導(dǎo)致10％～20％的VTE發(fā)生率。

三、預(yù)防與治療雖然沒(méi)有數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者的延期門(mén)診預(yù)防性三、預(yù)防與治療2、腫瘤相關(guān)VTE的治療

對(duì)于無(wú)抗凝禁忌癥的腫瘤患者，一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開(kāi)始治療（療程5～7天），可以選擇普通肝素（IV）、低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉。由于低分子肝素長(zhǎng)期治療對(duì)于合并靜脈血栓栓塞的腫瘤患者療效更佳，因此，除非急性期存在使用禁忌癥，低分子肝素用于VTE治療更加可取，如果計(jì)劃采用華法令作為長(zhǎng)期用藥，則至少應(yīng)有一個(gè)5～7天的過(guò)渡期。三、預(yù)防與治療2、腫瘤相關(guān)VTE的治療

對(duì)于無(wú)抗凝三、預(yù)防與治療在此期間，聯(lián)合使用注射用抗凝藥物（如，普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉）與華法令，直至INR≥2。

深靜脈血栓形成的腫瘤患者，應(yīng)接受3～6個(gè)月以上的低分子肝素或華法令治療，而合并肺栓塞的患者應(yīng)接受6～12個(gè)月以上的治療。推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法令）用于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長(zhǎng)期治療和無(wú)抗凝禁忌癥的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防性治療（1類）。對(duì)于活動(dòng)性癌癥或持續(xù)高危的患者，應(yīng)考慮無(wú)限期抗凝治療。

三、預(yù)防與治療在此期間，聯(lián)合使用注射用抗凝藥物（如，普通肝素三、預(yù)防與治療3、肺栓塞的治療

在無(wú)抗凝治療相對(duì)禁忌癥的患者，一旦確診肺栓塞，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療；診斷肺栓塞的同時(shí)或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)評(píng)估了肺栓塞高危患者的癌癥狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和/或肺部取栓術(shù)，并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，這類患者可以考慮使用下腔靜脈過(guò)濾器。

三、預(yù)防與治療3、肺栓塞的治療

在無(wú)抗凝治療相對(duì)禁三、預(yù)防與治療4、淺表血栓性靜脈炎的治療

推薦消炎藥、熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L至50×109/L或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者，應(yīng)避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥（NSAID）?？寡姿幬镏煌扑]用于淺表性血栓性靜脈炎的對(duì)癥治療，而不作為深靜脈血栓形成的預(yù)防性治療。對(duì)于簡(jiǎn)單的、自限性淺表血栓性靜脈炎，不建議預(yù)防性抗凝治療。對(duì)于癥狀惡化的淺表血栓性靜脈炎患者或累及鄰近大隱靜脈與股總靜脈交界處大隱靜脈近心端的患者，應(yīng)考慮抗凝治療（如，至少4周靜脈注射普通肝素或低分子肝素）。靜脈用藥緊急治療后可以選擇過(guò)渡到華法令治療（INR2～3）。三、預(yù)防與治療4、淺表血栓性靜脈炎的治療

推薦消炎抗凝藥物1.普通肝素肝素通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶活性、間接影響凝血系統(tǒng)，從而促進(jìn)抑制凝血酶、Ⅹa因子、及在較小程度上，還抑制上些其他凝血因子。2.低分子肝素低分子肝素通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶對(duì)Ⅹa因子活性的抑制而起作用，而對(duì)凝血酶有較輕的抑制作用抗凝藥物1.普通肝素抗凝藥物3.選擇性Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）它與抗凝血酶結(jié)合后，使AT抑制因子Ⅹa的速率增加約300倍，對(duì)Ⅹa的抑制作用影響了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大4.直接凝血酶抑制劑（DTI）抗凝藥物3.選擇性Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）謝謝謝謝腫瘤相關(guān)靜脈血栓預(yù)防與治療腫瘤相關(guān)靜脈血栓預(yù)防與治療前言

靜脈血栓栓塞（VTE）是惡性腫瘤的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～20%，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一。腫瘤患者發(fā)生VTE（包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE））的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高數(shù)倍。

住院與接受積極的腫瘤患者是VTE發(fā)生的高危人群。前言

靜脈血栓栓塞（VTE）是惡性腫瘤的重要并發(fā)癥前言國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，作為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，患惡性腫瘤未進(jìn)行化療者，發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)較未患腫瘤者升高4.1倍，如進(jìn)行化療，則風(fēng)險(xiǎn)升高6.3倍，在所有VTE患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者占所有VTE患者人數(shù)大約占13%前言國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，作為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，患惡凝血機(jī)制血液凝固是無(wú)活性的凝血因子（酶原）被有序地，逐漸放大地激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橛械鞍捉到饣钚缘哪蜃拥南盗行悦阜磻?yīng)過(guò)程，凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。

1.凝血活酶生成凝血活酶的生成過(guò)程一般分為外源性和內(nèi)源性凝血途徑，主要區(qū)別在于啟動(dòng)方式和參加因子不同。凝血機(jī)制血液凝固是無(wú)活性的凝血因子（酶原）被有序地，逐漸凝血機(jī)制a.外源性凝血途徑血管損傷時(shí)，其內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF）放入血流，TF與Ⅶ因子或Ⅶa因子在鈣離子存在的條件下，形成TF/Ⅶ或TF/Ⅶa因子復(fù)合物，這兩種復(fù)合物均可激活Ⅹ因子，后者的激活作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前者。b.內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性途徑一般從Ⅻ因子的激活開(kāi)始。血管內(nèi)膜下組織，特別是帶負(fù)電荷的膠原纖維，與Ⅻ因子接觸，可使凝血機(jī)制a.外源性凝血途徑血管損傷時(shí)，其內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因凝血機(jī)制

Ⅻ因子激活成Ⅻa，Ⅻa可激活前激肽放酶使之成為激肽放酶。后者反過(guò)來(lái)又能激活Ⅻ因子，Ⅻa又激活Ⅺ因子成為Ⅺa,Ⅺa再激活Ⅸ因子生成Ⅸa,Ⅸa再與Ⅷ因子和血小板3因子及鈣離子組成Ⅷa因子復(fù)合物，可激活Ⅹ因子生成Ⅹa。上述兩種途徑激活Ⅹ因子后，凝血過(guò)程進(jìn)入共同途徑，在鈣離子存在條件下，Ⅹa因子、V因子與PF3形成復(fù)合物，此為凝血活酶。凝血機(jī)制Ⅻ因子激活成Ⅻa，Ⅻa可激活前激肽放酶使之成凝血機(jī)制2.凝血酶（Ⅱa因子）生成血漿中無(wú)活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍追纸饣钚詷O強(qiáng)的凝血酶。凝血酶形成是凝血連鎖反應(yīng)中的關(guān)鍵，它將解纖維蛋白原，產(chǎn)生纖維蛋白。3.纖維蛋白生成在凝血酶作用下，纖維蛋白原依次裂解，出肽A、肽B、形成不穩(wěn)定性纖維蛋白，再經(jīng)ⅫⅠa因子的作用，形成穩(wěn)定性交聯(lián)蛋白凝血機(jī)制2.凝血酶（Ⅱa因子）生成凝血機(jī)制4.凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義a.凝血酶原時(shí)間（PT）是檢查外源性凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）的一種過(guò)篩試驗(yàn)，在口服抗凝劑的過(guò)程中，在維持PT在正常1-2倍為宜b.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方。凝血機(jī)制4.凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義凝血機(jī)制c.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）的一種過(guò)篩試驗(yàn)，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素的首選指標(biāo)。d.纖維蛋白原（FIB）凝血因子Ⅰ，是凝血過(guò)程中的主要蛋白原，增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化，急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥;減少主要見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)。凝血機(jī)制c.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血凝血機(jī)制e.D-二聚體當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)、凝血酶作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物碎片。由于r鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了由r鏈相連的2個(gè)D片段，是診斷活動(dòng)性纖溶較好的指標(biāo)，血漿D-二聚體水平正?？梢耘懦鼶VT或PE的存在，高齡、近期手術(shù)、感染、癌癥和妊娠都可增高，限制了陽(yáng)性結(jié)果的意義。凝血機(jī)制e.D-二聚體當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)、凝血酶作用于纖維蛋腫瘤與VTE

靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成（DeepVenousthrombosis，DVT）和肺血栓（PulmonaryEmbolism，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。DVT好發(fā)于下肢深靜脈，發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來(lái)源。PE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。

腫瘤與VTE靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成（Deep腫瘤與VTE

惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機(jī)體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高纖維蛋白原血癥等。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4~6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。同時(shí)，惡性腫瘤患者如應(yīng)用化學(xué)治療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷。腫瘤與VTE惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素。惡腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE腫瘤與VTE二．診斷與評(píng)價(jià)1、深靜脈血栓形成

典型的臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓所致的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現(xiàn)任何急性深靜脈血栓所致的明顯臨床癥狀和體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT。D-二聚體檢查用于腫瘤患者的DVT診斷效力有限。

二．診斷與評(píng)價(jià)1、深靜脈血栓形成

典型的臨床癥狀二．診斷與評(píng)價(jià)

推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更權(quán)威。

如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采取其它成像方法（按優(yōu)先順序排列）。1）造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（即間接CT靜脈造影），但該方法需要濃度相對(duì)較高的造影劑。2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特異性地評(píng)價(jià)盆腔靜脈和腔靜脈，且無(wú)需使用造影劑。3）靜脈造影，是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

二．診斷與評(píng)價(jià)

推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普二．診斷與評(píng)價(jià)2、淺表血栓性靜脈炎

淺表性血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2cm內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT的治療。本共識(shí)中，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周圍導(dǎo)管相關(guān)性血栓癥。

二．診斷與評(píng)價(jià)2、淺表血栓性靜脈炎

淺表性血栓性二．診斷與評(píng)價(jià)3、肺栓塞

典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降，但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。

不推薦D-二聚體檢查用于腫瘤患者的PE診斷。胸部X光片或心電圖都不足以敏感或特異性地診斷PE。但胸部X光片有助于診斷合并癥和有相似臨床表現(xiàn)的疾病，也有助于解釋肺通氣-肺灌注（V-Q）掃描的結(jié)果。心電圖（EKC）可提供有關(guān)現(xiàn)有心臟疾病和PE相關(guān)性改變的信息。而且，大面積肺栓塞的病例可見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

二．診斷與評(píng)價(jià)3、肺栓塞

典型的臨床癥狀包括不明原二．診斷與評(píng)價(jià)建議CTA檢查作為初步診斷PE的首選成像方法，它能夠間接評(píng)價(jià)肺血管。

肺栓塞診斷的影像替代方法包括：1）肺通氣及肺灌注掃描（V/Q）；和2）肺血管造影。VQ肺掃描結(jié)果正常基本上能夠排除肺栓塞。根據(jù)中等概率的V-Q肺掃描結(jié)果，老年患者比年輕患者更有可能得到確診。中等和低概率的V-Q肺掃描結(jié)果缺乏診斷功效，應(yīng)考慮為不確定性。高概率的V-Q肺掃描并不保證能在治療開(kāi)始之前得到進(jìn)一步的確診。如果V-Q肺掃描結(jié)果不能確診肺栓塞，應(yīng)評(píng)估患者DVT的可能性，如前面所述，最好使用超聲檢查。如果超聲結(jié)果為陰性，而且肺栓塞的臨床疑似性較低，則不太可能為PE。曾作為診斷肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)的有創(chuàng)性肺血管造影（直接肺血管造影）現(xiàn)今已不常用。少數(shù)情況下，這種方法可以聯(lián)合血栓提取或溶栓治療。

二．診斷與評(píng)價(jià)建議CTA檢查作為初步診斷PE的首選成像方法，三、預(yù)防與治療1、腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防

1.1機(jī)械性預(yù)防

對(duì)于住院的腫瘤患者，在沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥（如外周動(dòng)脈疾病、開(kāi)放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或深靜脈血栓等）的情況下，應(yīng)考慮采用充氣加壓裝置（VCD）進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。充氣加壓裝置（VCD）的主要優(yōu)勢(shì)之一是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，其缺點(diǎn)包括：可能干擾活動(dòng)和必須不間斷保持設(shè)備在附近。間歇性彈力襪作為一種機(jī)械性預(yù)防方法，可與VCD聯(lián)合使用。三、預(yù)防與治療1、腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防

1.1機(jī)械性預(yù)三、預(yù)防與治療

1.2藥物預(yù)防

1.2.1住院患者

鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前已經(jīng)出現(xiàn)許多VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)某個(gè)因素與VTE風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)程度給予加權(quán)分?jǐn)?shù)。由于這些評(píng)分系統(tǒng)均未在腫瘤患者中進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，故本共識(shí)不做特別推薦。

對(duì)于無(wú)抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者（或臨床疑似腫瘤患者），若患者的活動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)（如，臥床）或?qū)儆陟o脈血栓栓塞高?；颊?，則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。抗凝治療應(yīng)貫序整個(gè)住院期間。

三、預(yù)防與治療

1.2藥物預(yù)防

1.2.1住院患者三、預(yù)防與治療1.2.2門(mén)診患者

腫瘤患者出院后仍然存在靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中，靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)非常高，應(yīng)在門(mén)診患者中考慮VTE的預(yù)防性治療。靜脈血栓栓塞高危腫瘤患者包括：接受腹部或骨盆手術(shù)的患者。既往有VTE史的外科腫瘤患者的其他靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素包括：麻醉時(shí)間超過(guò)2h、晚期癌癥、臥床休息≥4d，患者年齡在60歲或以上。延長(zhǎng)預(yù)防性治療至術(shù)后4周可降低大型腹部手術(shù)患者的靜脈造影靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50％以上，因此推薦高危癌癥手術(shù)患者使用延期（直至4周）的VTE預(yù)防性治療。

三、預(yù)防與治療1.2.2門(mén)診患者

腫瘤患者出院三、預(yù)防與治療

雖然沒(méi)有數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者的延期門(mén)診預(yù)防性治療，但對(duì)于接受高凝化療方案的患者，也應(yīng)考慮給予預(yù)防性抗凝。研究顯示，在多發(fā)性骨髓瘤患者中，當(dāng)血管生成抑制劑（如，沙利度胺、來(lái)那度胺）聯(lián)合地塞米松或含阿霉素化療方案時(shí)，將導(dǎo)致10％～20％的VTE發(fā)生率。

三、預(yù)防與治療雖然沒(méi)有數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者的延期門(mén)診預(yù)防性三、預(yù)防與治療2、腫瘤相關(guān)VTE的治療

對(duì)于無(wú)抗凝禁忌癥的腫瘤患者，一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開(kāi)始治療（療程5～7天），可以選擇普通肝素（IV