基層醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)管理規(guī)范交流

基層醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)管理規(guī)范交流蘇州市立醫(yī)院北區(qū)蘇州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心林紅勤13門診部、診所檢查存在問題護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理院檢查存在問題護(hù)理院檢查存在問題2門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用科室設(shè)置診室都設(shè)在候診大廳，大廳內(nèi)同時(shí)擺放幾個(gè)辦公桌，一人就診，多人圍觀。無(wú)診察床。無(wú)隔簾。診室內(nèi)放有茶杯、飯盒、躺椅等生活用物，工作區(qū)與生活區(qū)無(wú)法區(qū)分。診室內(nèi)有蜘蛛網(wǎng)。治療室布局流程不符合要求，分區(qū)不清，環(huán)境很差，空間很小，不密閉，內(nèi)外相通。墻上有藥漬、污漬等。室內(nèi)物品擺放不規(guī)范?？剖以O(shè)置口腔科布局流程不合理，面積小，環(huán)境差，功能多，物品多，不整潔無(wú)法劃分區(qū)域。牙椅的腳旁邊就放著醫(yī)療廢物垃圾桶等。消毒供應(yīng)室布局流程不規(guī)范，只有單獨(dú)一間房屋；或消毒間和清洗間、無(wú)菌物品室不在一起，相隔一定的距離；環(huán)境差。無(wú)菌物品室條件差。溫濕度又不能控制在規(guī)定范圍等。醫(yī)療廢物處置室不符合要求，環(huán)境差，有蜘蛛網(wǎng)。換藥室光線暗，空間小等，外用藥液自制，無(wú)期限。無(wú)專用注射室。診室的辦公桌上診室旁過(guò)道診室辦公桌上口腔科的物品柜兼操作臺(tái)口腔科的各種外用藥品口腔科柜內(nèi)的抽屜內(nèi)物品滅菌物品存放應(yīng)清潔、干燥。

溫度應(yīng)在20~24oC，相對(duì)濕度<70%。反復(fù)使用的器械有銹斑換藥室的柜子內(nèi)自配外用藥換藥室柜子內(nèi)口腔科布局、功能流程合理環(huán)境干凈，物品擺放有序。椅面套子每天更換。定期做空氣培養(yǎng)及無(wú)菌物品的監(jiān)測(cè)。門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬（1）門診部、診所幾乎護(hù)理臺(tái)賬資料。各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度無(wú)或不全，內(nèi)容少。無(wú)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案（火災(zāi)、停電、停水應(yīng)急預(yù)案）

、無(wú)護(hù)理質(zhì)量自查記錄等。臺(tái)賬資料不一致，標(biāo)識(shí)不整齊等。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不完整或無(wú)。應(yīng)做到有日期、題目、主講人、內(nèi)容、參加者簽名。院感培訓(xùn)臺(tái)賬不幾乎無(wú)，護(hù)理人員對(duì)院感知識(shí)掌握不夠全，不能正確回答問題。門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用急救藥品、物品管理門診部要求有搶救室，有齊全的急救儀器設(shè)備、急救包、急救藥品等，專人管理，定位放置，定時(shí)核對(duì)，有儀器設(shè)備維修、檢查記錄，做到帳物相符。但很多門診部無(wú)搶救室，即使有搶救室的，室內(nèi)急救物品數(shù)量少，急救藥品少，備有的簡(jiǎn)易呼吸器（蘇醒球）、電動(dòng)吸引器等急救設(shè)備都不會(huì)使用，甚至護(hù)士長(zhǎng)自己也不會(huì)用等。小診所連急救藥都不備有。提問護(hù)理人員不能正確回答急救藥品劑量、藥理作用、使用方法等。急救藥品、物品管理備有的急救藥品有過(guò)期。急救箱內(nèi)的藥品物品無(wú)序，也無(wú)清點(diǎn)記錄或帳物不相符。大部分單位都無(wú)高危藥品標(biāo)識(shí)。備用的簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣濕化瓶未做到一周一消毒并有效包裝。有標(biāo)識(shí)。備有監(jiān)護(hù)儀，無(wú)電極片；電動(dòng)吸引器未配備吸引連接管、吸痰管等。搶救車內(nèi)藥品和物品清點(diǎn)基數(shù)后封存搶救車內(nèi)的藥品擺放及高危藥品標(biāo)識(shí)高危藥品（包括細(xì)胞毒性化療藥品、高濃度電解質(zhì)制劑等）靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥?kù)o脈用腎上腺素能受體拮抗藥高滲葡萄糖注射液（20%或以上）胰島素，皮下或靜脈用硫酸鎂注射液濃氯化鉀注射液濃氯化鈉注射液100ml以上注射用水硝普鈉注射液靜脈用強(qiáng)心藥?kù)o脈用抗心律失常藥口服化療藥等180種高危藥，都必須做高危標(biāo)識(shí)。門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用醫(yī)療廢物處置1無(wú)單獨(dú)處置室，有的放在廁所旁邊，有的放在走廊內(nèi)等。有處置室的，大部分環(huán)境不符合要求。環(huán)境潮濕、霉變，堆放其他雜物。置醫(yī)療垃圾桶未做到定期清洗消毒。室內(nèi)無(wú)紫外線燈空氣消毒等。使用中的銳器盒未注明開始使用時(shí)間，使用時(shí)間大于24小時(shí)。有2-3個(gè)以上單位使用過(guò)的針灸針，口腔科的使用過(guò)的一次性銳器未按規(guī)定丟棄在銳器盒內(nèi)，而是放在紙板盒內(nèi)。裝有醫(yī)療垃圾的垃圾袋直接放在地上，污染環(huán)境。醫(yī)療垃圾袋上未貼上標(biāo)有產(chǎn)生單位、品名、日期、重量、簽名等使用過(guò)的棉球（醫(yī)療垃圾）直接放在地上使用過(guò)的針灸針未置入利器盒內(nèi)、使用過(guò)的一次性的口腔器械未置入利器盒內(nèi)，而且直接放在牙椅旁使用過(guò)的一次性口腔器械未置入利器盒內(nèi)利器盒未注明開始使用時(shí)間使用過(guò)的輸液器連輸液瓶未及時(shí)處置，直接放在治療室的紙板盒內(nèi)部分在地上，當(dāng)時(shí)當(dāng)班護(hù)士也不處于非常忙碌的情況下。

使用過(guò)的注射器未及時(shí)丟棄治療室操作臺(tái)醫(yī)療廢物登記本每天檢查醫(yī)療廢物登記本，應(yīng)有交接雙簽名，不得提前或者延后登記，登記本上登記的數(shù)字如2/15的意思是“交接2袋共15kg”。門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)護(hù)理人員職責(zé)基本不能正確回答。基本上無(wú)單位進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及理論考試。很少有單位進(jìn)行護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及院感培訓(xùn)，也不能正確回答院感知識(shí)的提問。希望各單位一季度進(jìn)行一次“三基”理論考試，每1-2月進(jìn)行基本技能訓(xùn)練1-2次。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1-2次，在職人員輪流講課，也可以與醫(yī)生一起進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用工作人員管理1工作人員儀表基本規(guī)范，佩戴胸牌上崗，文明禮貌用語(yǔ)。但也有很多護(hù)士衣領(lǐng)上扣子未扣好，頭發(fā)過(guò)肩等。手衛(wèi)生：作為一名醫(yī)務(wù)工作者必須重視，認(rèn)真掌握洗手指征“五個(gè)重要時(shí)刻”。正確掌握洗手“七步法”。不能共用干手毛巾?？焖俑墒忠洪_啟時(shí)應(yīng)注明時(shí)間，使用期限為一個(gè)月?？焖偈窒疽海洪_啟使用時(shí)間為一個(gè)月手衛(wèi)生的搓揉總時(shí)間不少于15秒，但一定要手消毒液搓干為止治療室內(nèi)水龍頭用紗布包住，時(shí)間長(zhǎng)久未及時(shí)更換，已霉變，如洗手，就變成二次污染。水池不及時(shí)清洗。工作人員管理2輸液巡視記錄：輸液巡視卡上的記錄與實(shí)際滴速不符有6家單位（一組內(nèi)），如記錄為60滴/分（千篇一律），但實(shí)際上為80滴/分等。輸液瓶上未輸液貼，直接在輸液瓶上寫字，無(wú)床號(hào)、無(wú)病人姓名，甚至藥名也簡(jiǎn)寫，輸幾瓶輸液就加好幾瓶輸液，統(tǒng)統(tǒng)掛在病人的輸液鉤子上。輸液巡視卡記錄不全，藥房記錄，給護(hù)士，護(hù)士還忘了簽字，也不知道記錄巡視卡的意義何在。輸液巡視卡記錄不完整輸液瓶上無(wú)輸液貼，無(wú)病人姓名等無(wú)菌物品容器生銹無(wú)名稱無(wú)菌包布有污漬，無(wú)名稱門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用治療室及換藥室管理（1）治療室應(yīng)該是一個(gè)較為密閉的相對(duì)無(wú)菌的空間。往往出現(xiàn)靜脈配置操作臺(tái)的擺放位置不合理。如：操作臺(tái)前有一窗洞，或許是方便與病人交流，卻未考慮這是一個(gè)無(wú)菌技術(shù)操作臺(tái)。甚至于就在治療室內(nèi)加完藥直接給病人在室內(nèi)打完針后搬至輸液室內(nèi)觀察。室內(nèi)物品隨意放置無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品混放。無(wú)菌物品離地<20cm。大量的多余藥品存放在治療室內(nèi)，管理不到位。治療室的墻上有藥漬無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品混放激光科的治療操作臺(tái)上治療室治療室柜內(nèi)的左氧氟沙星無(wú)遮光措施治療室櫥柜內(nèi)物品擺放整潔有序，都標(biāo)有名稱。治療物品不能裸放在臺(tái)面上，應(yīng)鋪無(wú)菌盤。治療室及換藥室管理（2）體溫表、止血帶等浸泡液濃度為500mg/L,仍有很多單位為1000mg/L，甚至更高濃度。未做到每天測(cè)試濃度并記錄。體溫表的浸泡容器每周2次清潔消毒未做到。大部分單位的氧氣濕化瓶浸泡消毒后未做到有效保存。1周后重新浸泡消毒，并有標(biāo)識(shí)。有關(guān)體溫表、止血帶浸泡消毒基本記錄不正確。含氯制劑的濃度不符合要求。仍為1000PPM。正確的體溫表浸泡含氯濃度為500mg/L每天更換有標(biāo)識(shí)，有臺(tái)賬記錄使用后的體溫表處置流程

1、擦凈唾液2、流水沖洗干凈3、紗布擦凈水漬4、放入500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘。5、冷開水內(nèi)清洗擦干，放無(wú)菌容器（每周消毒或滅菌2次）內(nèi)備用。備用的體溫表上的刻度必須甩到35oC以下。另：含氯消毒液的配置：1000ml蒸餾水內(nèi)加1片消毒片500ml蒸餾水內(nèi)加1/2片消毒片

250ml蒸餾水內(nèi)加1/4片消毒片

其濃度為500mg/L體溫表浸泡盒門診部、診所檢查內(nèi)容科室設(shè)置是否符合院感要求各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理臺(tái)賬急救藥品、物品管理醫(yī)療廢物處置履行職責(zé)及“三基”培訓(xùn)工作人員管理治療室及換藥室管理一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用一次性醫(yī)療用品是否規(guī)范使用極個(gè)別單位使用過(guò)的注射器未及時(shí)處置。一次性醫(yī)療用品都應(yīng)提供供貨單位“三證”及產(chǎn)品的“三證”，但是很多單位未提供一次性醫(yī)療用品“三證”。13門診部、診所檢查存在問題護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理院檢查存在問題護(hù)理院檢查存在問題2護(hù)理院檢查內(nèi)容各項(xiàng)護(hù)理臺(tái)賬工作人員管理病房管理急救藥品、物品、儀器設(shè)備管理護(hù)理文件書寫醫(yī)院感染控制護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、及“三基”培訓(xùn)執(zhí)行情況醫(yī)療廢物處置基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)護(hù)理臺(tái)賬

各項(xiàng)規(guī)章制度不健全護(hù)理應(yīng)急預(yù)案不全護(hù)理質(zhì)量自查過(guò)于簡(jiǎn)單護(hù)士、護(hù)工職責(zé)不明確各項(xiàng)規(guī)章制度各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度：如交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度等核心制度。各單位都制定了，但執(zhí)行和落實(shí)情況如何？如每天交接班，做到了書面、口頭、床邊交接嗎？據(jù)了解書面、口頭交接班后，只到重病人床邊交接，而不是到每個(gè)病房、每個(gè)床位病人交接，萬(wàn)一那個(gè)病人走失或其他情況出現(xiàn)，這算上一班的責(zé)任還是下一班人的責(zé)任呢？護(hù)理院的病人及大部分都是一級(jí)護(hù)理病人，你按一級(jí)護(hù)理病人的收費(fèi)了，有沒有按一級(jí)護(hù)理要求執(zhí)行呢？你做到了15~30分鐘巡視病房了嗎？一個(gè)護(hù)士要管40個(gè)病人，光走一圈都要很長(zhǎng)時(shí)間，你的護(hù)理工作哪有時(shí)間落實(shí)到病人身上。如翻身拍背、壓瘡護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、換藥鼻飼等大量護(hù)理工作。來(lái)不及就不做或護(hù)工做。行嗎？建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案1、患者出現(xiàn)緊急意外的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序（1）患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序（2）患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序（3）患者突發(fā)病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序（4）患者自殺的應(yīng)急預(yù)案及程序（5）患者外出或外出不歸的應(yīng)急預(yù)案及程序（6）患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序（7）患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序（8）患者出現(xiàn)摔倒的應(yīng)急預(yù)案及程序（9）患者在住院期間出現(xiàn)精神癥狀的預(yù)案及程序（10）過(guò)敏性休克應(yīng)急預(yù)案及程序建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案（11）患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序（12）患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及程序（13）輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及程序（14）患者發(fā)生誤吸的應(yīng)急預(yù)案及程序（15）患者突發(fā)缺氧的應(yīng)急預(yù)案及程序（16）患者突發(fā)低血壓的應(yīng)急預(yù)案及程序（17）患者突發(fā)致命性心律失常的應(yīng)急預(yù)案及程序（18）患者突發(fā)高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案及程序（19）吸氧過(guò)程中吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序（20）吸痰過(guò)程中吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序（21）洗胃過(guò)程中洗胃機(jī)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序（22）緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案2、意外突發(fā)事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序（1）停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案及程序（2）泛水的應(yīng)急預(yù)案及程序（3）停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序（4）失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序（5）遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案及程序（6）火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案及程序（7）地震的應(yīng)急預(yù)案及程序（8）電梯故障的應(yīng)急預(yù)案及程序建立護(hù)理質(zhì)量自查評(píng)分表病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療廢物處理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；治療室工作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；急救藥品、器材質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；二、三級(jí)護(hù)理病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；危重病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等。工作人員管理1

護(hù)士不能熟練掌握護(hù)士職責(zé)，提問回答不全，因?yàn)樽o(hù)士自己也不知道應(yīng)做些什么。不能按級(jí)別護(hù)理的時(shí)間要求巡視病房，病房巡視卡記錄有提前簽署，或干脆無(wú)巡視記錄。不能做到“四輕”說(shuō)話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。病人呼叫時(shí)護(hù)士不能在1分鐘內(nèi)趕到。護(hù)理“戰(zhàn)線”過(guò)長(zhǎng)，一個(gè)護(hù)理單元要管3~4個(gè)樓面，將近100個(gè)床位。甚至于1-6樓只有一個(gè)護(hù)士站。工作人員管理

護(hù)士不能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：飯前注射胰島素，當(dāng)班護(hù)士未經(jīng)核對(duì)醫(yī)囑，同時(shí)持有三位病人的胰島素筆（未帶注射執(zhí)行單）就去注射胰島素，胰島素筆無(wú)開啟日期時(shí)間標(biāo)識(shí)。氣管切開病人，未鋪無(wú)菌氣管切開護(hù)理盤。鼻飼病人，鼻飼流質(zhì)有家屬或護(hù)工操作。口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理由護(hù)工做。導(dǎo)尿袋上未標(biāo)注更換日期時(shí)間，尿管無(wú)氣囊注水量標(biāo)記等等。病房管理

病房的不夠清潔、整齊、舒適，而且有異味；室內(nèi)陳設(shè)不統(tǒng)一，物品擺放隨意；病人的一年四季所需物品全放在病房?jī)?nèi)，凌亂不堪。病人所蓋被服不統(tǒng)一，很多病人自帶被褥，各種花紋被套。病人未穿病員服。病人的呼叫系統(tǒng)不完善，遙控呼叫系統(tǒng)不適用于護(hù)理員的老人使用，衛(wèi)生間未安裝呼叫鈴。電梯內(nèi)電話不通暢。病人床間距小，病人活動(dòng)余地小等。急救藥品、物品、儀器設(shè)備管理

護(hù)理院不是每個(gè)病區(qū)都有搶救室。1-6樓只有一個(gè)搶救室。搶救室單開門（?。?，室內(nèi)光線暗淡。墻上無(wú)搶救流程圖。急救儀器設(shè)備擺放不規(guī)范。急救物品備用數(shù)量少。無(wú)呼吸機(jī)，無(wú)除顫儀，無(wú)氣管插管設(shè)備。備有的三個(gè)心電圖機(jī)只有一個(gè)可以使用。病區(qū)無(wú)心電監(jiān)護(hù)儀。搶救室內(nèi)的儀器設(shè)備未做到定期維修保養(yǎng)，未做到急救藥品每天清點(diǎn)記錄。急救藥品、物品混放。無(wú)高危藥品標(biāo)識(shí)。備用急救藥基數(shù)隨意。備有的監(jiān)護(hù)儀不能正常使用；手電筒不亮；簡(jiǎn)易呼吸器無(wú)面罩，無(wú)連接管。吸引器未調(diào)試好壓力，不處于備用狀態(tài)。無(wú)備用吸痰管；引流瓶未干置。急救藥品、物品、儀器設(shè)備管理

護(hù)士不能掌握急救藥物的藥理作用、劑量、用法等，不能熟練掌握急救儀器設(shè)備的使用（個(gè)別護(hù)理院全體護(hù)士都不會(huì)做心電圖）。簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣濕化瓶未按規(guī)定清潔消毒，有效保存。呼吸機(jī)的導(dǎo)管未按規(guī)定消毒后有效保存，不處于應(yīng)急狀態(tài)。（護(hù)士無(wú)相關(guān)方面的知識(shí)及處理能力，呼吸機(jī)的管子隨意掛在機(jī)器上有積塵，待老化，很可惜）。有過(guò)期急救藥品和過(guò)期的氣管插管。危重病人，未安置在搶救室，而是在病區(qū)最遠(yuǎn)端的病室內(nèi)，不利于觀察和治療、護(hù)理等。護(hù)理文件書寫

病歷的紙張大小不一。醫(yī)囑單上的墨水顏色不一致，長(zhǎng)期醫(yī)囑單大于5頁(yè)未及時(shí)整理。護(hù)理記錄上不能體現(xiàn)病人的護(hù)理問題、護(hù)理措施。發(fā)熱病人的體溫未在體溫單上體現(xiàn)；肢體活動(dòng)能力差，肢體活動(dòng)有障礙，水腫，大小便失禁，生活不能自理，便秘等都未在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)出來(lái)。使用了開塞露都未記錄在護(hù)理記錄單上等等。病人使用約束帶的未在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來(lái)。護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、及“三基”培訓(xùn)執(zhí)行情況有護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，但形式較為簡(jiǎn)單，希望各護(hù)理院的護(hù)理人員輪流講課，做成PPT形式講課，希人人參與。“三基”理論考試內(nèi)容簡(jiǎn)單，未做到人人參與。基本技能培訓(xùn)未人人參與。醫(yī)療廢物處置

醫(yī)療廢物處置間缺防護(hù)用品（圍裙、袖套等）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1、無(wú)巡視記錄卡。2、床單元有污漬，房間有尿臭味。3、氣管切開病人吸痰使用護(hù)工涼在水杯中白開水，管道口周圍用紙墊著。4、導(dǎo)尿袋上未標(biāo)注更換日期時(shí)間，尿管無(wú)氣囊注水量標(biāo)記。5、胃管實(shí)際置入長(zhǎng)度與導(dǎo)管標(biāo)識(shí)不一致，管道未妥善固定。6、病人指甲長(zhǎng)，缺防墜床警示標(biāo)牌，床頭卡飲食與醫(yī)囑不符，無(wú)未作飲食指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)。7、不能正確使用約束帶。8、不能及時(shí)更換尿不濕。9、三角墊枕未用套子。10、一個(gè)病區(qū)有3—5病人被子未套被套。使用約束具時(shí)的注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，注意維護(hù)病人自尊。向病人及家屬說(shuō)明約束具的目的、操作要領(lǐng)和主要注意事項(xiàng)，以取得理解和配合，并使之獲得約束具應(yīng)用的有關(guān)知識(shí)。約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助病人翻身活動(dòng)。使用時(shí)肢體處于功能位置；約束帶下必須墊襯墊，松緊適宜；密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；以保證病人的安全和舒適。記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施和結(jié)束約束時(shí)間。13門診部、診所檢查存在問題護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理院檢查存在問題護(hù)理院檢查存在問題2病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1護(hù)士長(zhǎng)工作要求根據(jù)護(hù)理部要求布置任務(wù)制訂月工作計(jì)劃，周有安排、日有重點(diǎn)，并有落實(shí)，記錄齊全?？剖矣匈|(zhì)控小組，有定期質(zhì)量檢查，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。開展危重、疑難、死亡病例討論。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于二次。工休座談會(huì)每月不少于一次，有反饋意見。各類人員有入科評(píng)估，分層培訓(xùn)計(jì)劃，每月有培訓(xùn)和考核，記錄齊全。有計(jì)劃的安全管理，排班合理，動(dòng)態(tài)調(diào)配。定期征求病人（同行）意見。巡視了解并指導(dǎo)護(hù)士工作情況、督查核心制度、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)程的執(zhí)行。每日查看新病人、危重病人、疑難病人護(hù)理情況。病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2教學(xué)與科研管理：按教學(xué)大綱制訂與實(shí)踐實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的帶教計(jì)劃及實(shí)習(xí)目標(biāo)。按計(jì)劃完成教學(xué)任務(wù)（包括教學(xué)查房、小講課、床旁示教、床邊提問、護(hù)理病歷討論等）。有專人負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的帶教，并一對(duì)一專人帶教。學(xué)生儀表、態(tài)度及操作符合規(guī)范。按時(shí)完成理論操作考核，有記錄。實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生對(duì)教學(xué)滿意率≥90%。有科研和新技術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、本科畢業(yè)護(hù)師每年完成論文1篇、二年在正式期刊上發(fā)表1篇。病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3制度管理規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確。?？谱o(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程齊全。儀器、設(shè)備和技術(shù)，均有操作規(guī)范。人員素質(zhì)護(hù)理人員儀表端莊，著裝規(guī)范；工作職責(zé)明確。尊重病人，文明用語(yǔ)，暴露隱私操作有遮擋。接待病人主動(dòng)熱情，實(shí)行首問負(fù)責(zé)制；無(wú)投訴。做到“四輕”說(shuō)話輕、操作輕、走路輕、關(guān)門輕。病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4入出院護(hù)理主動(dòng)迎接病人并送到床邊。做好各項(xiàng)介紹（床位醫(yī)生、護(hù)士、環(huán)境、制度）。協(xié)助安排飲食和開水。做好出院指導(dǎo)：出院手續(xù)辦理、飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、出院注意事項(xiàng)。協(xié)助病人整理物品，送至電梯口。做好出院回訪，回訪率≥80%。病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5藥品管理各類藥品定點(diǎn)放置，標(biāo)簽清晰。藥柜整潔，藥物無(wú)過(guò)期變質(zhì)。貴重藥每班清點(diǎn)，帳物相符。麻醉藥品加鎖，每班清點(diǎn)，帳物相符，使用登記規(guī)范。高風(fēng)險(xiǎn)藥單獨(dú)分類存放，標(biāo)簽清晰、定期清點(diǎn)，帳物相符。冰箱內(nèi)藥物整潔，無(wú)過(guò)期?？股噩F(xiàn)用現(xiàn)配，配液少于2瓶。病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6物資管理物資（設(shè)備、耗材、被服）建立管理要求、帳物相符。設(shè)備、特殊耗材有使用說(shuō)明書。物資充足、性能良好、整潔定點(diǎn)放置、取拿方便。設(shè)備護(hù)理人員能正確熟練應(yīng)用。環(huán)境管理護(hù)士站、辦公室櫥、柜、桌、椅、病歷車，定位放置，擺放整齊保持清潔。呼叫顯示器、照明、電源性能安全完好。辦公室用品分類擺放有序。病員一覽表安插整齊，護(hù)理標(biāo)記規(guī)范。病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)7治療室處置室室內(nèi)空氣潔凈、治療臺(tái)面清潔無(wú)塵。藥品、物品標(biāo)識(shí)清晰，放置規(guī)范，無(wú)過(guò)期。照明及紫外線燈性能安全完好。治療室冰箱、治療車、治療柜、八盤、抽屜、體溫表盤、甩體溫表器、污物柜管理符合“治療室工作質(zhì)量”標(biāo)準(zhǔn)。庫(kù)房庫(kù)房?jī)?nèi)物架、櫥柜清潔整齊，定點(diǎn)放置、標(biāo)識(shí)清楚。內(nèi)置物品清潔、干燥、整齊有序。病區(qū)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)8值班房床鋪整潔，物品擺放有序，無(wú)晾衣服。盥洗間衛(wèi)生間、污物間照明設(shè)備完好。洗漱池通暢無(wú)堵塞?；\頭開關(guān)正常，不漏水、不浪費(fèi)。坐便器清潔干燥、安全牢固。污物箱定位放置，周邊清潔無(wú)異味。大廳走廊消防設(shè)備定點(diǎn)放置，定人管理。消防安全通暢無(wú)阻。照明、電源安全完好。休息椅固定在位、清潔、性能完好。污物箱定位放置，周邊清潔、無(wú)氣味。有防滑、防跌倒、防火、防盜等安全警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1病房管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所有病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。對(duì)特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）或高度耐藥菌（耐甲氧西林金葡菌、耐萬(wàn)古霉素金葡菌及耐萬(wàn)古霉素腸球菌的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離。病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用有效氯1000mg/L倒在污染地面30min后再用拖布拖凈，然后用有效氯500mg/L浸泡拖布30min，洗凈懸掛晾干備用。床單元保持清潔、衣服、被服每周更換1-2次遇污染時(shí)立即更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣服、被服，應(yīng)用專用衣物收集袋分類收集，污物袋每天更換清洗。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2每日晨晚間護(hù)理采用一床一套（巾）濕掃法，掃床毛巾和擦柜抹布一床一柜一用，用后采用有效氯浸泡于250mg/L30min，清洗晾干備用。體溫表一人一用一消毒，用75%酒精紗布擦拭后，流水沖凈擦干后再用有效氯500mg/L浸泡30min后用冷開水沖洗干凈擦干備用。對(duì)消毒供應(yīng)中心集中供應(yīng)的醫(yī)療器械使用后，臨床使用科室要立即進(jìn)行沖洗等待消毒供應(yīng)中心回收集中處理；對(duì)科內(nèi)復(fù)用醫(yī)療器械、物品使用后，應(yīng)進(jìn)行徹底的清洗、消毒和晾干，做好有效包裝，防止二次污染。對(duì)備用各類監(jiān)護(hù)儀每日進(jìn)行清潔與消毒。便器應(yīng)固定使用，保持清潔，用有效氯1000mg/L消毒劑浸泡后晾干備用。出院、轉(zhuǎn)科、死亡及傳染病人的床單元須進(jìn)行終末消毒處理。治療室、辦公室、病房走廊廁所拖布、抹布固定，標(biāo)識(shí)清晰懸掛晾干，定期消毒。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)3治療室換藥室注射室醫(yī)院感染管理布局合理、潔、污劃分明確，標(biāo)志明顯。室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及櫥柜中無(wú)私人物品有流動(dòng)水洗手設(shè)施，盛放皂液重服使用的容器，應(yīng)每周清潔消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。每日用紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒，并有記錄。紫外線燈進(jìn)行空氣消毒，應(yīng)有消毒日期，照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每周用酒精紗布擦拭燈管一次，有燈管擦拭日期記錄。每半年監(jiān)測(cè)儀次紫外線強(qiáng)度，強(qiáng)度≥70uw/L。有時(shí)間、強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)人等記錄。抹布用后采用有效氯250mg/L浸泡30min洗凈晾干。使用時(shí)采用有效氯500mg/L擦拭消毒。地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先采用有效氯1000mg/L倒在污染地面30min后再用拖布拖凈，然后采用有效氯500mg/L浸泡30min，洗凈懸掛晾干備用。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)4進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。一次性無(wú)菌物品放入無(wú)菌專柜，不得與其他物品混放。使用前檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。使用一次性無(wú)菌物品時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，立即停用，及時(shí)留取樣本送檢，詳細(xì)記錄，報(bào)告院感科、藥劑科和設(shè)備科，不得自行退換貨處理。無(wú)菌物品按滅菌日期依次排放無(wú)菌柜內(nèi)，無(wú)過(guò)期物品。取拿規(guī)范。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷滅菌物品的包內(nèi)、外必須有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)；無(wú)菌物品名稱標(biāo)識(shí)規(guī)范，符合衛(wèi)生部《消毒供應(yīng)中心》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)使用后的醫(yī)療器械和物品的清洗程序必須符合衛(wèi)生部《消毒供應(yīng)中心》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)菌容器中物品，一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過(guò)24h，打開時(shí)必須注明開啟時(shí)間。酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。一周更換2次，不得添加。每周容器更換滅菌2次，換藥車上打開的無(wú)菌溶液，每4小時(shí)更換。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無(wú)菌液體必須注明開啟時(shí)間。超過(guò)2h不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過(guò)24h不得使用，溶酶瓶上不得插針頭與外界相通。無(wú)菌持物鉗干保存每4h更換1次；或采用隨用隨棄方法。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配手消毒液；每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手或手消毒。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化吸入器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等，每日采用有效氯500mg/L浸泡30min后刷洗，用畢終末消毒、干燥保存；濕化液用滅菌水。止血帶一人一帶一消毒。采用有效氯250mg/L浸泡30min，洗凈晾干備用。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊傷口（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）等就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性廢物放入“雙層黃色污物袋”中及時(shí)焚燒。器械就地采用有效氯2000mg/L浸泡30min后清水沖凈再用同樣濃度、時(shí)間消毒一次后送供應(yīng)室清洗滅菌。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)7醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、抽查住院病歷出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生24h內(nèi)上報(bào)感染辦，并做好科室登記。出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例）監(jiān)控醫(yī)生12h內(nèi)上報(bào)感染辦，并做好調(diào)查登記?？剖裔t(yī)院感染發(fā)病率<10%。漏報(bào)率<10%.按規(guī)范協(xié)助配合開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和現(xiàn)患率調(diào)查。無(wú)菌（Ⅰ類）手術(shù)切口感染率≤0.5%。含氯消毒劑每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)濃度，有記錄。每季度對(duì)使用中消毒劑染菌量及致病菌情況進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)，報(bào)告項(xiàng)目齊全、規(guī)范。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)8醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)新分配者、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生須崗前培訓(xùn)，考核合