感染性休克指南課件

休克一定義:各種原因引起的全身有效循環(huán)血量明顯下降,引起組織器官灌注量急劇減少,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程.休克一定義:1病理生理機(jī)制1休克的微循環(huán)學(xué)說2休克的氧代謝學(xué)說3休克的炎癥反應(yīng)和MODS學(xué)說病理生理機(jī)制1休克的微循環(huán)學(xué)說2三休克的分類1病因分類:低血容量性休克:感染性休克:心源性休克:過敏性休克:神經(jīng)源性休克:內(nèi)分泌性休克:三休克的分類1病因分類:3三休克的分類2血流動力學(xué)分類:低血容量休克:心源性休克:分布性休克:梗阻性休克:三休克的分類2血流動力學(xué)分類:4感染性休克的病因1.重癥肺炎;2.嚴(yán)重腹腔感染;3.嚴(yán)重尿路感染;4.嚴(yán)重皮膚軟組織感染;5.嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;6.重大突發(fā)公共衛(wèi)生感染事件中的重癥病例.感染性休克的病因1.重癥肺炎;5感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1有明確感染灶；2有全身炎癥反應(yīng)(SIRS)存在;3SBP<90mmHg,或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg,經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需要血管活性藥物維持；4器官組織的低灌注，如尿量<30ml/h,或有急性意識障礙等；5血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1有明確感染灶；6EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）指一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)：1.CVP：8-12mmHg;2.MAP≥65mmHg;3.每小時(shí)尿量≥0.5ml/kg;4.ScvO2與SvO2≥70％;EGDT可明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率。EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）指一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，7嚴(yán)重感染的集束化治療6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：1：血清乳酸水平測定；2：抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；3：急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；4：低血壓或血乳酸>4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg）,如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，使平均動脈壓>65mmHg;5：持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L,液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70％.嚴(yán)重感染的集束化治療6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：8嚴(yán)重感染的集束化治療24小時(shí)管理集束化治療：1：小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；2：控制血糖<8.3mmol/L;3：重癥患者活化蛋白C的使用；4：機(jī)制通氣患者平臺<30cmH2O.嚴(yán)重感染的集束化治療24小時(shí)管理集束化治療：9嚴(yán)重感染(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓嚴(yán)重感染(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙10內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療內(nèi)容液體復(fù)蘇血制品的使用11液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg動脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%。若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行12膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）13診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）推薦在使用抗生素14盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長（1D）抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療抗生素治療15病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）病因治療起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）16血管收縮藥

MAP應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥MAP應(yīng)≥65mmHg（1C）17正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）18免疫調(diào)節(jié)治療1.靜脈免疫球蛋白治療2.胸腺肽a13.烏司他丁4.谷氨酰胺免疫調(diào)節(jié)治療1.靜脈免疫球蛋白治療19皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于

氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）皮質(zhì)類固醇?xì)浠嫉乃桑耗摱拘孕菘嘶颊邔σ后w復(fù)蘇和血管收縮藥20重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評分＜20分單一器官衰竭

重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使21血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）反對使用抗凝血酶（1B）輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb22小潮氣量：6ml/Kg（1B）平臺壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS小潮氣量：6ml/Kg（1B）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的AL23床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）輕中度Ⅰ型呼衰血流動力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1A）低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管試驗(yàn)反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1A）肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1C）床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）24鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案

（1B）

盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時(shí)間（1B）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)25血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl（2C）每1-2小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測血糖（1C）血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控26營養(yǎng)支持治療重癥感染患者處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常，對蛋白質(zhì)的消耗大，短時(shí)間之內(nèi)容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。1.限制應(yīng)激反應(yīng)期能量的供給量2.及早開始營養(yǎng)支持3.優(yōu)先選擇(EN),維持腸道、免疫、內(nèi)分泌等生理功能4.在EN供給不足或不耐受EN時(shí),給予TPN5.強(qiáng)化RI治療是實(shí)現(xiàn)重癥患者安全有效的營養(yǎng)支持的必要策略6.除營養(yǎng)底物的補(bǔ)充外,還應(yīng)重視營養(yǎng)素的藥理作用營養(yǎng)支持治療重癥感染患者處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常，對蛋27腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）

腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相28乳酸1.正常值:1-1.5mmol/L;乳酸持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。2.感染性休克時(shí),若乳酸>4mmol/L，病死率達(dá)80％.3.感染性休克病人復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10％者,血管活性藥物用量↓,病死率也明顯下降.4.動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化.5.組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1B）

乳酸1.正常值:1-1.5mmol/L;乳酸持續(xù)升高，表示病29預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1A）

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1A）

如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）

既往曾有DVT病史創(chuàng)傷骨科手術(shù)后極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）

預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療30預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1B）選擇性消化道凈化治療

建議使用，但有爭議。雖然多項(xiàng)研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或31小結(jié)

該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。小結(jié)32

謝謝！

33休克一定義:各種原因引起的全身有效循環(huán)血量明顯下降,引起組織器官灌注量急劇減少,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程.休克一定義:34病理生理機(jī)制1休克的微循環(huán)學(xué)說2休克的氧代謝學(xué)說3休克的炎癥反應(yīng)和MODS學(xué)說病理生理機(jī)制1休克的微循環(huán)學(xué)說35三休克的分類1病因分類:低血容量性休克:感染性休克:心源性休克:過敏性休克:神經(jīng)源性休克:內(nèi)分泌性休克:三休克的分類1病因分類:36三休克的分類2血流動力學(xué)分類:低血容量休克:心源性休克:分布性休克:梗阻性休克:三休克的分類2血流動力學(xué)分類:37感染性休克的病因1.重癥肺炎;2.嚴(yán)重腹腔感染;3.嚴(yán)重尿路感染;4.嚴(yán)重皮膚軟組織感染;5.嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;6.重大突發(fā)公共衛(wèi)生感染事件中的重癥病例.感染性休克的病因1.重癥肺炎;38感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1有明確感染灶；2有全身炎癥反應(yīng)(SIRS)存在;3SBP<90mmHg,或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg,經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需要血管活性藥物維持；4器官組織的低灌注，如尿量<30ml/h,或有急性意識障礙等；5血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1有明確感染灶；39EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）指一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)：1.CVP：8-12mmHg;2.MAP≥65mmHg;3.每小時(shí)尿量≥0.5ml/kg;4.ScvO2與SvO2≥70％;EGDT可明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率。EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）指一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，40嚴(yán)重感染的集束化治療6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：1：血清乳酸水平測定；2：抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；3：急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；4：低血壓或血乳酸>4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg）,如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，使平均動脈壓>65mmHg;5：持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L,液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70％.嚴(yán)重感染的集束化治療6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：41嚴(yán)重感染的集束化治療24小時(shí)管理集束化治療：1：小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；2：控制血糖<8.3mmol/L;3：重癥患者活化蛋白C的使用；4：機(jī)制通氣患者平臺<30cmH2O.嚴(yán)重感染的集束化治療24小時(shí)管理集束化治療：42嚴(yán)重感染(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓嚴(yán)重感染(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙43內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療內(nèi)容液體復(fù)蘇血制品的使用44液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg動脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%。若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行45膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）46診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）推薦在使用抗生素47盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長（1D）抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療抗生素治療48病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）病因治療起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）49血管收縮藥

MAP應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥MAP應(yīng)≥65mmHg（1C）50正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）51免疫調(diào)節(jié)治療1.靜脈免疫球蛋白治療2.胸腺肽a13.烏司他丁4.谷氨酰胺免疫調(diào)節(jié)治療1.靜脈免疫球蛋白治療52皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于

氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）皮質(zhì)類固醇?xì)浠嫉乃桑耗摱拘孕菘嘶颊邔σ后w復(fù)蘇和血管收縮藥53重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評分＜20分單一器官衰竭

重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使54血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）反對使用抗凝血酶（1B）輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb55小潮氣量：6ml/Kg（1B）平臺壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS小潮氣量：6ml/Kg（1B）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的AL56床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）輕中度Ⅰ型呼衰血流動力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1A）低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管試驗(yàn)反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1A）肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1C）床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）57鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案

（1B）

盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時(shí)間（1B）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)58血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl（2C）每1-2小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測血糖（1C）血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有