神經(jīng)病學(xué)總論課件

神經(jīng)病學(xué)嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院董建新1神經(jīng)病學(xué)嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1第一章總論2第一章總論2神經(jīng)病學(xué)的特性疾病的復(fù)雜性癥狀的廣泛性診斷的依賴性疾病的嚴(yán)重性疾病的難治性3神經(jīng)病學(xué)的特性疾病的復(fù)雜性3

是神經(jīng)科學(xué)的一部分

神經(jīng)系統(tǒng)(nervoussystem)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)--腦&脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)--腦神經(jīng)&脊神經(jīng)神經(jīng)病學(xué)4是神經(jīng)科學(xué)的一部分神經(jīng)系統(tǒng)(nervoussystem神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)生理學(xué)神經(jīng)病理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查5神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷神經(jīng)解剖學(xué)5神經(jīng)疾病的診斷步驟資料收集詳細(xì)了解病史、體格檢查定性診斷

根據(jù)病史、起病方式、病程、伴發(fā)癥狀來判斷疾病的性質(zhì)定位診斷

用神經(jīng)解剖生理知識(shí)來分析體檢所得的陽性體征，初步確定病變的部位6神經(jīng)疾病的診斷步驟資料收集詳細(xì)了解病史、體格檢查6神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)：中樞部—中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）周圍部—周圍神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)中：腦神經(jīng)：與腦相連、12對(duì)脊神經(jīng)：與脊髓相連、31對(duì)7神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)：中樞部—中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹→過度興奮(癇性發(fā)作\根性痛等)CNS急性局部嚴(yán)重病變引起功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失腦休克(腦出血)脊髓休克(急性脊髓橫貫性病變)高級(jí)中樞受損后低級(jí)中樞功能釋放(錐體束征)正常功能減弱或缺失(偏癱\失語)可分為四類:缺損癥狀休克癥狀釋放癥狀刺激癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀8神經(jīng)結(jié)構(gòu)CNS急性局部高級(jí)中樞正常功能可分為四類:缺損癥狀休腦端腦間腦小腦腦干（中腦-橋腦-延髓）9腦端腦間腦小腦腦干9大腦半球優(yōu)勢(shì)半球與非優(yōu)勢(shì)半球10大腦半球優(yōu)勢(shì)半球與非優(yōu)勢(shì)半球10額葉：主要與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞，broca區(qū)，情緒控制中樞等）頂葉：皮質(zhì)感覺區(qū)，運(yùn)用中樞，閱讀中樞顳葉：感覺性語言中樞，聽覺中樞，嗅覺中樞，邊緣系統(tǒng)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)枕葉：主要與視覺中樞有關(guān)額葉：主要與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞，broca區(qū)，情緒控制中樞等）頂葉：皮質(zhì)感覺區(qū)，運(yùn)用中樞，閱讀中樞顳葉：感覺性語言中樞，聽覺中樞，嗅覺中樞，邊緣系統(tǒng)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)枕葉：主要與視覺中樞有關(guān)11額葉：主要與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞感染性疾病血管性疾病腫瘤外傷變性和遺傳病中毒先天發(fā)育異常代謝障礙其他（自身免疫、營(yíng)養(yǎng)障礙)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類12感染性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類12大腦半球島葉：內(nèi)臟感覺與運(yùn)動(dòng)邊緣葉：高級(jí)神經(jīng)、精神和內(nèi)臟活動(dòng)13大腦半球島葉：內(nèi)臟感覺與運(yùn)動(dòng)13病史采集完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提&依據(jù)

病史采集應(yīng)避免啟發(fā)暗示,不可主觀臆斷準(zhǔn)確地分析患者描述癥狀的真正含義有精神癥狀\意識(shí)障礙\智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料不要忽視陰性癥狀,對(duì)排除某些疾病有意義14病史采集完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提&依據(jù)病史采集應(yīng)避免現(xiàn)病史

發(fā)病時(shí)間起病急緩致病因素\誘因疾病進(jìn)展\演變過程常見癥狀的性質(zhì)、特點(diǎn)、位置、范圍等

15現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間15既往史1.外傷及手術(shù)2.感染、疫苗接種3.內(nèi)科疾病（高血壓、糖尿病等）16既往史16個(gè)人史

患者出生\生長(zhǎng)發(fā)育情況社會(huì)經(jīng)歷\職業(yè)\工作性質(zhì)生活習(xí)慣與嗜好

(煙酒及用量\藥物濫用等)

婚姻史冶游史飲食\睡眠規(guī)律和質(zhì)量利手婦女月經(jīng)史\生育史17個(gè)人史患者出生\生長(zhǎng)發(fā)育情況17家族史

診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良\遺傳性共濟(jì)失調(diào)等詢問患者家族成員患同樣疾病&分布情況注意家族中癲癇\腫瘤\周期性癱瘓\偏頭痛病史18家族史診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進(jìn)行性18神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)19神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識(shí)喪失,疼痛反應(yīng)(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命體征無改變2)中昏迷:疼痛反應(yīng)(),四肢癱,病理征(+);光反射等減弱,

呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛緩性癱,腱反射\病理征(),呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙

1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查20(1)嗜睡(somnolence)1.意識(shí)&意識(shí)障礙一

特殊意識(shí)障礙去皮層綜合征:常見于缺氧性腦病、腦炎、外傷等無動(dòng)性緘默癥:又稱睜眼昏迷。系腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活體統(tǒng)損害，而大腦半球及傳出通路無病變。1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查21特殊意識(shí)障礙1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查21認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯(cuò)覺\幻覺\妄想

\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過對(duì)患者理解力\定向力\記憶力\計(jì)算力\判斷力等檢查,判定有否智能障礙2.精神狀態(tài)一般檢查22認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯(cuò)覺\幻覺\妄想2.精神運(yùn)動(dòng)性失語（Broca失語）感覺性失語（Wernicke失語）混合性失語命名性失語傳導(dǎo)性失語3.語言一般檢查23運(yùn)動(dòng)性失語（Broca失語）3.語言一般檢查23(1)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng)直)(2)克匿格征(Kernig)(3)布魯金斯基征(Brudzinski)4.腦膜刺激征一般檢查24(1)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng)直)4.腦膜刺激征一5.頭部&頸部(1)頭顱部(2)頸部一般檢查255.頭部&頸部(1)頭顱部一般檢查25脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足等6.脊柱&四肢一般檢查26脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出6.脊柱&四肢一般檢查26腦神經(jīng)檢查

詢問有無嗅幻覺讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味并做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)27腦神經(jīng)檢查詢問有無嗅幻覺Ⅰ.嗅神經(jīng)27指數(shù)與手動(dòng)視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)

視力表遠(yuǎn)視力近視力(1)視力腦神經(jīng)檢查28視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)視力表(1)視力腦神經(jīng)檢查28

視野:向前方正視能看到空間范圍,反映周邊視力常用手動(dòng)法粗測(cè),與檢查者正常視野比較必要時(shí)用視野計(jì)檢查Ⅱ.視神經(jīng)(2)視野腦神經(jīng)檢查29視野:向前方正視能看到空間范圍,反映周邊視力Ⅱ.視神經(jīng)

正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動(dòng)脈色紅,靜脈色暗,A:V=2:3

記錄視盤形狀大小\色澤\(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤水腫)等Ⅱ.視神經(jīng)(3)眼底檢查:正常眼底腦神經(jīng)檢查30正常視盤圓或橢圓形Ⅱ.視神經(jīng)(3)眼底檢查:正常眼底是否瞼裂對(duì)稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)(1)外觀腦神經(jīng)檢查(2)眼球運(yùn)動(dòng)兩眼隨檢查者手指(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動(dòng),

并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動(dòng)受限\復(fù)視&眼震31是否瞼裂對(duì)稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.

瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱D直徑:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)(3)瞳孔腦神經(jīng)檢查

瞳孔對(duì)光反射

調(diào)節(jié)反射32瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱D直徑:3~4mmⅢ,ⅣⅤ.三叉神經(jīng)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺腦神經(jīng)檢查(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)(3)反射角膜反射下頜反射33Ⅴ.三叉神經(jīng)熱水冷水大頭針棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對(duì)稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨等觀察有無癱瘓\是否對(duì)稱Ⅶ.面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查34支配面部表情?、?面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查34

中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱Ⅶ.面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)

周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓腦神經(jīng)檢查(2)舌前2/3味覺35中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性周圍性Ⅶ.面神經(jīng)(1)面Rinne試驗(yàn)

骨導(dǎo)與氣導(dǎo)比較將頻率128Hz振動(dòng)音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導(dǎo)不能聽到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導(dǎo)聽不到聲音;再檢查另側(cè)Ⅷ.位聽神經(jīng)(1)蝸神經(jīng)骨導(dǎo)氣導(dǎo)腦神經(jīng)檢查Weber試驗(yàn)

將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)36Rinne試驗(yàn)Ⅷ.位聽神經(jīng)(1)蝸神經(jīng)骨導(dǎo)氣導(dǎo)腦神經(jīng)檢查

冷熱水試驗(yàn)患者仰臥,頭抬起30°

灌注熱水時(shí)眼震快相向同側(cè),冷水快相向?qū)?cè)Ⅷ.位聽神經(jīng)(2)前庭神經(jīng)腦神經(jīng)檢查

轉(zhuǎn)椅試驗(yàn):

患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°,向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,令患者睜眼注視遠(yuǎn)處,正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,持續(xù)約30s,15秒提示前庭功能障礙37冷熱水試驗(yàn)Ⅷ.位聽神經(jīng)(2)前庭神經(jīng)腦神經(jīng)檢查轉(zhuǎn)椅試

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對(duì)稱囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊

二者解剖與功能關(guān)系密切,常同時(shí)受累(1)運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)38發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音啊二者解剖與功能關(guān)系密

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)感覺(3)味覺

用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感覺

腦神經(jīng)檢查(4)反射咽反射眼心反射頸動(dòng)脈竇反射39舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)

讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\堅(jiān)實(shí)度Ⅺ.副神經(jīng)腦神經(jīng)檢查40讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩Ⅺ.副神經(jīng)腦神經(jīng)檢查40

觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動(dòng)Ⅻ.舌下神經(jīng)腦神經(jīng)檢查41觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動(dòng)Ⅻ.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

觀察比較雙側(cè)對(duì)稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍

肌萎縮:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅(jiān)硬,肌力弱):見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌營(yíng)養(yǎng)42運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察比較雙側(cè)對(duì)稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥2.肌張力

肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力

肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低.見于:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎)等肌張力增高:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小.見于:錐體系\錐體外系病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查432.肌張力肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查40級(jí)--完全癱瘓1級(jí)--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)--肢體能在床面上移動(dòng),不能抵抗自身重力(不能抬起)3級(jí)--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級(jí)--肢體能作抗阻力動(dòng)作,但不完全5級(jí)--正常肌力3.肌力肌力六級(jí)記錄法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查440級(jí)--完全癱瘓3.肌力肌力六級(jí)記錄法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查444.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(1)指鼻試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查(2)快復(fù)輪替試驗(yàn)(3)跟-膝-脛試驗(yàn)(4)閉目難立(Romberg)征454.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(1)指鼻試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查(2)快復(fù)輪替試

觀察患者有無舞蹈樣動(dòng)作\手足徐動(dòng)\肌束顫動(dòng)\顫搐\肌陣攣(靜止性\動(dòng)作性\姿勢(shì)性)震顫等出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律與情緒\動(dòng)作\寒冷\飲酒等關(guān)系注意詢問家族史5.不自主運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查46觀察患者有無舞蹈樣動(dòng)作\手足徐動(dòng)\肌束顫動(dòng)\顫搐\肌陣攣6.姿勢(shì)及步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)偏癱步態(tài)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查476.姿勢(shì)及步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)偏癱步態(tài)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查46.姿勢(shì)及步態(tài)2.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)步基較寬，重心不易控制，左右搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，又稱“醉漢”步態(tài)。行走下肢動(dòng)作沉重,高抬足,重落地,夜間走路或閉眼時(shí)加重。見于Friedreich共濟(jì)失調(diào)\脊髓亞急性聯(lián)合變性。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查486.姿勢(shì)及步態(tài)2.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)感覺性共6.姿勢(shì)及步態(tài)3.慌張步態(tài)肌張力增高，行走時(shí)軀體前傾，小步前沖，起步及止步均困難，雙上肢協(xié)同擺動(dòng)消失，見于帕金森病?；艔埐綉B(tài)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查496.姿勢(shì)及步態(tài)3.慌張步態(tài)肌張力增高，行走時(shí)軀體前傾，小6.姿勢(shì)及步態(tài)4.搖擺步態(tài)或鴨步見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥軀干&骨盆帶肌無力,導(dǎo)致脊柱前凸,

行走時(shí)臀部左右搖擺,狀如鴨步運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查506.姿勢(shì)及步態(tài)4.搖擺步態(tài)或鴨步見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥運(yùn)感覺系統(tǒng)檢查

感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差患者閉目,檢查者耐心細(xì)致,患者充分配合:

左右&近遠(yuǎn)端對(duì)比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠(yuǎn)端查向近端必要時(shí)重復(fù)檢查避免暗示性提問51感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差51痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚溫度覺:冷水(0?～10?C)&熱水(40?～50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺1.淺感覺感覺系統(tǒng)檢查52痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚1.淺感覺感覺系統(tǒng)檢查52位置覺輕捏病人的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，讓其辨別移動(dòng)的方向。2.深感覺感覺系統(tǒng)檢查振動(dòng)覺將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)詢問有無振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間,兩側(cè)對(duì)比53位置覺2.深感覺感覺系統(tǒng)檢查振動(dòng)覺53實(shí)體覺：用單手觸摸放在手中的物體，說出大小、形態(tài)和名稱3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺感覺系統(tǒng)檢查定位覺:患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位圖形覺患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對(duì)照54實(shí)體覺：用單手觸摸放在手中的物體，說出大小、形態(tài)和名稱3.反射檢查反射中心C5～6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))

肘部屈曲成直角，檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射55反射檢查反射中心C5～6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))1.深反射(1)

反射中心C6～7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展1.深反射(2)肱三頭肌反射反射檢查56反射中心C6～7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)1.深反射(2)肱三頭

反射中心C5～6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時(shí)叩擊橈骨下端,反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前1.深反射(3)橈反射反射檢查57反射中心C5～6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)1.深反射(3)橈反射1.深反射(4)膝反射

反射中心L2～4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展反射檢查581.深反射(4)膝反射反射中心L2～4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)

反射中心S1～2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)

(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈

(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱

(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱1.深反射(5)踝反射反射檢查59反射中心S1～2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)1.深反射(5)踝反射反刺激皮膚\黏膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2.淺反射反射檢查60刺激皮膚\黏膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)2.淺反射反射檢

反射中心T7～12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7～8)\臍孔水平(T9～10)\腹股溝上(T11～12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射,肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射2.淺反射反射檢查61反射中心T7～12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)(1)腹壁反射2.

反射中心L1～2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提年老體衰患者可引不出(2)提睪反射2.淺反射反射檢查62反射中心L1～2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)(2)提睪反射2.

反射中心S1～2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè),自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)→足趾跖屈(3)跖反射2.淺反射反射檢查63反射中心S1～2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)(3)跖反射2.淺反射

反射中心S4～5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門周圍皮膚反射為肛門外括約肌收縮(4)肛門反射2.淺反射反射檢查64反射中心S4～5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)(4)肛門反射2.淺

經(jīng)典的病理反射提示錐體束受損檢查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展開為(+),也稱跖反射伸性2.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射檢查65經(jīng)典的病理反射2.病理反射(1)巴彬斯基(BabinsChaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑Gordon征:用手?jǐn)D壓腓腸肌3.病理反射(2)Babinski等位征反射檢查66Chaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)3.病理反自主神經(jīng)功能檢查①皮膚粘膜色澤(蒼白\潮紅\發(fā)紺

\紅斑\(yùn)色素沉著\脫失)

質(zhì)地(光滑\變硬\增厚

\變薄\脫屑\干燥\潮濕)

溫度(發(fā)熱\發(fā)涼)

水腫\潰瘍\褥瘡等1.一般觀察③出汗全身或局部出汗過多

\過少&無汗等②毛發(fā)&指甲多毛\少毛\局部脫毛

\指&趾甲變形松脆等67自主神經(jīng)功能檢查①皮膚粘膜1.一般觀察③出汗②毛發(fā)&指甲6豎毛試驗(yàn)皮膚劃紋試驗(yàn)臥立位實(shí)驗(yàn)發(fā)汗試驗(yàn)(碘淀粉法)2.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能檢查68豎毛試驗(yàn)2.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能檢查68腰穿&CSF檢查神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)電生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP壓力\動(dòng)力學(xué)檢查常規(guī)\生化CSF-IgG指數(shù)\OB細(xì)胞學(xué)特異性抗體頭顱\脊柱X線平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法69腰穿&CSF檢查神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)電生理EEG\EMG\NCVSPECT&PET經(jīng)顱多普勒(TCD)肌肉\神經(jīng)\腦組織活體組織檢查基因診斷放射性核素檢查顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法70SPECT&PET經(jīng)顱多普勒(TCD)肌肉\神經(jīng)\腦組織基因神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷定位診斷定位診斷程序中樞性還是周圍性病變分布病損水平局灶性、多灶性、播散性、系統(tǒng)性71神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷定位診斷定位診斷程序中樞性還是周定位診斷感覺障礙的定位診斷感覺傳導(dǎo)徑路共同特點(diǎn)均經(jīng)3個(gè)神經(jīng)元傳導(dǎo)2級(jí)神經(jīng)元纖維交叉到對(duì)側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷72定位診斷感覺障礙的定位診斷感覺傳導(dǎo)徑路共同特點(diǎn)均經(jīng)3個(gè)神經(jīng)元完全性感覺缺失分離性感覺障礙抑制癥狀刺激癥狀感覺障礙-癥狀分類

感覺過敏感覺倒錯(cuò)感覺過度感覺異常疼痛局部性\放射性\擴(kuò)散性&牽涉性73完全性感覺缺失抑制癥狀刺激癥狀感覺障礙-癥狀分類感覺過敏7后根型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙前連合型雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙感覺障礙-臨床表現(xiàn)1.末梢型2.周圍神經(jīng)型3.節(jié)段型74后根型感覺障礙-臨床表現(xiàn)1.末梢型2.周圍神經(jīng)型3.節(jié)4.1脊髓半切綜合征(Brown-Sequardsyndrome)

病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺喪失同側(cè)深感覺喪失上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓4.傳導(dǎo)束型4.2脊髓橫貫性損害病變平面以下全部感覺障礙截癱或四肢癱尿便障礙見于急性脊髓炎\脊髓壓迫癥后期感覺障礙-臨床表現(xiàn)754.1脊髓半切綜合征4.傳導(dǎo)束型4.2脊髓橫貫性損害感同側(cè)面部\對(duì)側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失,伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征,如小腦后下動(dòng)脈閉塞

(Wallenberg綜合征)病變累及三叉神經(jīng)脊束\脊束核&對(duì)側(cè)已交叉的脊髓丘腦側(cè)束5.交叉型感覺障礙-臨床表現(xiàn)76同側(cè)面部\對(duì)側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失,伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體腦橋\中腦\丘腦&內(nèi)囊等大腦皮質(zhì)感覺區(qū)分布較廣局灶病變僅損及部分感覺6.偏身型7.單肢型感覺障礙-臨床表現(xiàn)77腦橋\中腦\丘腦&內(nèi)囊等大腦皮質(zhì)感覺區(qū)分布較廣6.偏身型7痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓比較2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓弛緩性癱瘓或周圍性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所致1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓運(yùn)動(dòng)障礙痙攣性癱瘓因癱瘓肢體肌張力增高而得名78痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓比較2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓弛緩性癱瘓或周痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別臨床特點(diǎn)痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣,偏癱\單癱\截癱和四肢癱多局限(肌群為主),或四肢癱(如GBS)肌張力增高,呈痙攣性癱瘓減低,呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進(jìn),淺反射消失腱反射減弱或消失,淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無,可見輕度廢用性萎縮顯著,早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低,有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常,后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變運(yùn)動(dòng)障礙79痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別臨床特點(diǎn)痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓3.錐體外體統(tǒng)病變的運(yùn)動(dòng)障礙蒼白球、黑質(zhì)損害：肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少及不自主的靜止性震顫。新紋狀體損害：肌張力減低，不自主運(yùn)動(dòng)增多。4.小腦系統(tǒng)病變的運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙803.錐體外體統(tǒng)病變的運(yùn)動(dòng)障礙蒼白球、黑質(zhì)損害：肌張力增高，運(yùn)不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)（一）肌肉病變肌無力、肌萎縮、肌痛、假性肌肥大、肌強(qiáng)直（二）周圍神經(jīng)病變神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)障礙81不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)（一）肌肉病變肌無力、肌萎縮、肌痛不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)（三）脊髓病變1.前角病變節(jié)段性弛緩性癱無感覺障礙2.后角病變節(jié)段性感覺障礙3.灰質(zhì)前聯(lián)合病變雙側(cè)節(jié)段型痛、溫覺消失，觸覺和深感覺存在82不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)（三）脊髓病變1.前角病變節(jié)段性4.中間側(cè)柱病變5.側(cè)索病變病變同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，病變對(duì)側(cè)痛、溫覺缺失不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)6.后索病變自主神經(jīng)功能障礙病灶水平一下深感覺障礙834.中間側(cè)柱病變5.側(cè)索病變病變同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓謝謝！84謝謝！84神經(jīng)病學(xué)嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院董建新85神經(jīng)病學(xué)嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1第一章總論86第一章總論2神經(jīng)病學(xué)的特性疾病的復(fù)雜性癥狀的廣泛性診斷的依賴性疾病的嚴(yán)重性疾病的難治性87神經(jīng)病學(xué)的特性疾病的復(fù)雜性3

是神經(jīng)科學(xué)的一部分

神經(jīng)系統(tǒng)(nervoussystem)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)--腦&脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)--腦神經(jīng)&脊神經(jīng)神經(jīng)病學(xué)88是神經(jīng)科學(xué)的一部分神經(jīng)系統(tǒng)(nervoussystem神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)生理學(xué)神經(jīng)病理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查89神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷神經(jīng)解剖學(xué)5神經(jīng)疾病的診斷步驟資料收集詳細(xì)了解病史、體格檢查定性診斷

根據(jù)病史、起病方式、病程、伴發(fā)癥狀來判斷疾病的性質(zhì)定位診斷

用神經(jīng)解剖生理知識(shí)來分析體檢所得的陽性體征，初步確定病變的部位90神經(jīng)疾病的診斷步驟資料收集詳細(xì)了解病史、體格檢查6神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)：中樞部—中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）周圍部—周圍神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)中：腦神經(jīng)：與腦相連、12對(duì)脊神經(jīng)：與脊髓相連、31對(duì)91神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)：中樞部—中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹→過度興奮(癇性發(fā)作\根性痛等)CNS急性局部嚴(yán)重病變引起功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失腦休克(腦出血)脊髓休克(急性脊髓橫貫性病變)高級(jí)中樞受損后低級(jí)中樞功能釋放(錐體束征)正常功能減弱或缺失(偏癱\失語)可分為四類:缺損癥狀休克癥狀釋放癥狀刺激癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀92神經(jīng)結(jié)構(gòu)CNS急性局部高級(jí)中樞正常功能可分為四類:缺損癥狀休腦端腦間腦小腦腦干（中腦-橋腦-延髓）93腦端腦間腦小腦腦干9大腦半球優(yōu)勢(shì)半球與非優(yōu)勢(shì)半球94大腦半球優(yōu)勢(shì)半球與非優(yōu)勢(shì)半球10額葉：主要與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞，broca區(qū)，情緒控制中樞等）頂葉：皮質(zhì)感覺區(qū)，運(yùn)用中樞，閱讀中樞顳葉：感覺性語言中樞，聽覺中樞，嗅覺中樞，邊緣系統(tǒng)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)枕葉：主要與視覺中樞有關(guān)額葉：主要與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞，broca區(qū)，情緒控制中樞等）頂葉：皮質(zhì)感覺區(qū)，運(yùn)用中樞，閱讀中樞顳葉：感覺性語言中樞，聽覺中樞，嗅覺中樞，邊緣系統(tǒng)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)枕葉：主要與視覺中樞有關(guān)95額葉：主要與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞感染性疾病血管性疾病腫瘤外傷變性和遺傳病中毒先天發(fā)育異常代謝障礙其他（自身免疫、營(yíng)養(yǎng)障礙)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類96感染性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類12大腦半球島葉：內(nèi)臟感覺與運(yùn)動(dòng)邊緣葉：高級(jí)神經(jīng)、精神和內(nèi)臟活動(dòng)97大腦半球島葉：內(nèi)臟感覺與運(yùn)動(dòng)13病史采集完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提&依據(jù)

病史采集應(yīng)避免啟發(fā)暗示,不可主觀臆斷準(zhǔn)確地分析患者描述癥狀的真正含義有精神癥狀\意識(shí)障礙\智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料不要忽視陰性癥狀,對(duì)排除某些疾病有意義98病史采集完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提&依據(jù)病史采集應(yīng)避免現(xiàn)病史

發(fā)病時(shí)間起病急緩致病因素\誘因疾病進(jìn)展\演變過程常見癥狀的性質(zhì)、特點(diǎn)、位置、范圍等

99現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間15既往史1.外傷及手術(shù)2.感染、疫苗接種3.內(nèi)科疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋?00既往史16個(gè)人史

患者出生\生長(zhǎng)發(fā)育情況社會(huì)經(jīng)歷\職業(yè)\工作性質(zhì)生活習(xí)慣與嗜好

(煙酒及用量\藥物濫用等)

婚姻史冶游史飲食\睡眠規(guī)律和質(zhì)量利手婦女月經(jīng)史\生育史101個(gè)人史患者出生\生長(zhǎng)發(fā)育情況17家族史

診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良\遺傳性共濟(jì)失調(diào)等詢問患者家族成員患同樣疾病&分布情況注意家族中癲癇\腫瘤\周期性癱瘓\偏頭痛病史102家族史診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進(jìn)行性18神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)103神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識(shí)喪失,疼痛反應(yīng)(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命體征無改變2)中昏迷:疼痛反應(yīng)(),四肢癱,病理征(+);光反射等減弱,

呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛緩性癱,腱反射\病理征(),呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙

1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查104(1)嗜睡(somnolence)1.意識(shí)&意識(shí)障礙一

特殊意識(shí)障礙去皮層綜合征:常見于缺氧性腦病、腦炎、外傷等無動(dòng)性緘默癥:又稱睜眼昏迷。系腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活體統(tǒng)損害，而大腦半球及傳出通路無病變。1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查105特殊意識(shí)障礙1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查21認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯(cuò)覺\幻覺\妄想

\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過對(duì)患者理解力\定向力\記憶力\計(jì)算力\判斷力等檢查,判定有否智能障礙2.精神狀態(tài)一般檢查106認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯(cuò)覺\幻覺\妄想2.精神運(yùn)動(dòng)性失語（Broca失語）感覺性失語（Wernicke失語）混合性失語命名性失語傳導(dǎo)性失語3.語言一般檢查107運(yùn)動(dòng)性失語（Broca失語）3.語言一般檢查23(1)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng)直)(2)克匿格征(Kernig)(3)布魯金斯基征(Brudzinski)4.腦膜刺激征一般檢查108(1)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng)直)4.腦膜刺激征一5.頭部&頸部(1)頭顱部(2)頸部一般檢查1095.頭部&頸部(1)頭顱部一般檢查25脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足等6.脊柱&四肢一般檢查110脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出6.脊柱&四肢一般檢查26腦神經(jīng)檢查

詢問有無嗅幻覺讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味并做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)111腦神經(jīng)檢查詢問有無嗅幻覺Ⅰ.嗅神經(jīng)27指數(shù)與手動(dòng)視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)

視力表遠(yuǎn)視力近視力(1)視力腦神經(jīng)檢查112視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)視力表(1)視力腦神經(jīng)檢查28

視野:向前方正視能看到空間范圍,反映周邊視力常用手動(dòng)法粗測(cè),與檢查者正常視野比較必要時(shí)用視野計(jì)檢查Ⅱ.視神經(jīng)(2)視野腦神經(jīng)檢查113視野:向前方正視能看到空間范圍,反映周邊視力Ⅱ.視神經(jīng)

正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動(dòng)脈色紅,靜脈色暗,A:V=2:3

記錄視盤形狀大小\色澤\(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤水腫)等Ⅱ.視神經(jīng)(3)眼底檢查:正常眼底腦神經(jīng)檢查114正常視盤圓或橢圓形Ⅱ.視神經(jīng)(3)眼底檢查:正常眼底是否瞼裂對(duì)稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)(1)外觀腦神經(jīng)檢查(2)眼球運(yùn)動(dòng)兩眼隨檢查者手指(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動(dòng),

并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動(dòng)受限\復(fù)視&眼震115是否瞼裂對(duì)稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.

瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱D直徑:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)(3)瞳孔腦神經(jīng)檢查

瞳孔對(duì)光反射

調(diào)節(jié)反射116瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱D直徑:3~4mmⅢ,ⅣⅤ.三叉神經(jīng)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺腦神經(jīng)檢查(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)(3)反射角膜反射下頜反射117Ⅴ.三叉神經(jīng)熱水冷水大頭針棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對(duì)稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨等觀察有無癱瘓\是否對(duì)稱Ⅶ.面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查118支配面部表情肌Ⅶ.面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查34

中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱Ⅶ.面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)

周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓腦神經(jīng)檢查(2)舌前2/3味覺119中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性周圍性Ⅶ.面神經(jīng)(1)面Rinne試驗(yàn)

骨導(dǎo)與氣導(dǎo)比較將頻率128Hz振動(dòng)音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導(dǎo)不能聽到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導(dǎo)聽不到聲音;再檢查另側(cè)Ⅷ.位聽神經(jīng)(1)蝸神經(jīng)骨導(dǎo)氣導(dǎo)腦神經(jīng)檢查Weber試驗(yàn)

將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)120Rinne試驗(yàn)Ⅷ.位聽神經(jīng)(1)蝸神經(jīng)骨導(dǎo)氣導(dǎo)腦神經(jīng)檢查

冷熱水試驗(yàn)患者仰臥,頭抬起30°

灌注熱水時(shí)眼震快相向同側(cè),冷水快相向?qū)?cè)Ⅷ.位聽神經(jīng)(2)前庭神經(jīng)腦神經(jīng)檢查

轉(zhuǎn)椅試驗(yàn):

患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°,向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,令患者睜眼注視遠(yuǎn)處,正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,持續(xù)約30s,15秒提示前庭功能障礙121冷熱水試驗(yàn)Ⅷ.位聽神經(jīng)(2)前庭神經(jīng)腦神經(jīng)檢查轉(zhuǎn)椅試

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對(duì)稱囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊

二者解剖與功能關(guān)系密切,常同時(shí)受累(1)運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)122發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音啊二者解剖與功能關(guān)系密

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)感覺(3)味覺

用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感覺

腦神經(jīng)檢查(4)反射咽反射眼心反射頸動(dòng)脈竇反射123舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)

讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\堅(jiān)實(shí)度Ⅺ.副神經(jīng)腦神經(jīng)檢查124讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩Ⅺ.副神經(jīng)腦神經(jīng)檢查40

觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動(dòng)Ⅻ.舌下神經(jīng)腦神經(jīng)檢查125觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動(dòng)Ⅻ.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

觀察比較雙側(cè)對(duì)稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍

肌萎縮:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅(jiān)硬,肌力弱):見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌營(yíng)養(yǎng)126運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察比較雙側(cè)對(duì)稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥2.肌張力

肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力

肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低.見于:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎)等肌張力增高:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小.見于:錐體系\錐體外系病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1272.肌張力肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查40級(jí)--完全癱瘓1級(jí)--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)--肢體能在床面上移動(dòng),不能抵抗自身重力(不能抬起)3級(jí)--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級(jí)--肢體能作抗阻力動(dòng)作,但不完全5級(jí)--正常肌力3.肌力肌力六級(jí)記錄法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1280級(jí)--完全癱瘓3.肌力肌力六級(jí)記錄法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查444.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(1)指鼻試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查(2)快復(fù)輪替試驗(yàn)(3)跟-膝-脛試驗(yàn)(4)閉目難立(Romberg)征1294.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(1)指鼻試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查(2)快復(fù)輪替試

觀察患者有無舞蹈樣動(dòng)作\手足徐動(dòng)\肌束顫動(dòng)\顫搐\肌陣攣(靜止性\動(dòng)作性\姿勢(shì)性)震顫等出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律與情緒\動(dòng)作\寒冷\飲酒等關(guān)系注意詢問家族史5.不自主運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查130觀察患者有無舞蹈樣動(dòng)作\手足徐動(dòng)\肌束顫動(dòng)\顫搐\肌陣攣6.姿勢(shì)及步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)偏癱步態(tài)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1316.姿勢(shì)及步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)偏癱步態(tài)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查46.姿勢(shì)及步態(tài)2.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)步基較寬，重心不易控制，左右搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，又稱“醉漢”步態(tài)。行走下肢動(dòng)作沉重,高抬足,重落地,夜間走路或閉眼時(shí)加重。見于Friedreich共濟(jì)失調(diào)\脊髓亞急性聯(lián)合變性。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1326.姿勢(shì)及步態(tài)2.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)感覺性共6.姿勢(shì)及步態(tài)3.慌張步態(tài)肌張力增高，行走時(shí)軀體前傾，小步前沖，起步及止步均困難，雙上肢協(xié)同擺動(dòng)消失，見于帕金森病。慌張步態(tài)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1336.姿勢(shì)及步態(tài)3.慌張步態(tài)肌張力增高，行走時(shí)軀體前傾，小6.姿勢(shì)及步態(tài)4.搖擺步態(tài)或鴨步見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥軀干&骨盆帶肌無力,導(dǎo)致脊柱前凸,

行走時(shí)臀部左右搖擺,狀如鴨步運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1346.姿勢(shì)及步態(tài)4.搖擺步態(tài)或鴨步見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥運(yùn)感覺系統(tǒng)檢查

感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差患者閉目,檢查者耐心細(xì)致,患者充分配合:

左右&近遠(yuǎn)端對(duì)比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠(yuǎn)端查向近端必要時(shí)重復(fù)檢查避免暗示性提問135感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差51痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚溫度覺:冷水(0?～10?C)&熱水(40?～50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺1.淺感覺感覺系統(tǒng)檢查136痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚1.淺感覺感覺系統(tǒng)檢查52位置覺輕捏病人的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，讓其辨別移動(dòng)的方向。2.深感覺感覺系統(tǒng)檢查振動(dòng)覺將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)詢問有無振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間,兩側(cè)對(duì)比137位置覺2.深感覺感覺系統(tǒng)檢查振動(dòng)覺53實(shí)體覺：用單手觸摸放在手中的物體，說出大小、形態(tài)和名稱3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺感覺系統(tǒng)檢查定位覺:患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位圖形覺患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對(duì)照138實(shí)體覺：用單手觸摸放在手中的物體，說出大小、形態(tài)和名稱3.反射檢查反射中心C5～6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))

肘部屈曲成直角，檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射139反射檢查反射中心C5～6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))1.深反射(1)

反射中心C6～7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展1.深反射(2)肱三頭肌反射反射檢查140反射中心C6～7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)1.深反射(2)肱三頭

反射中心C5～6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時(shí)叩擊橈骨下端,反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前1.深反射(3)橈反射反射檢查141反射中心C5～6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)1.深反射(3)橈反射1.深反射(4)膝反射

反射中心L2～4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展反射檢查1421.深反射(4)膝反射反射中心L2～4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)

反射中心S1～2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)

(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈

(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱

(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱1.深反射(5)踝反射反射檢查143反射中心S1～2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)1.深反射(5)踝反射反刺激皮膚\黏膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2.淺反射反射檢查144刺激皮膚\黏膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)2.淺反射反射檢

反射中心T7～12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7～8)\臍孔水平(T9～10)\腹股溝上(T11～12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射,肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射2.淺反射反射檢查145反射中心T7～12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)(1)腹壁反射2.

反射中心L1～2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提年老體衰患者可引不出(2)提睪反射2.淺反射反射檢查146反射中心L1～2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)(2)提睪反射2.

反射中心S1～2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè),自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)→足趾跖屈(3)跖反射2.淺反射反射檢查147反射中心S1～2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)(3)跖反射2.淺反射

反射中心S4～5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門周圍皮膚反射為肛門外括約肌收縮(4)肛門反射2.淺反射反射檢查148反射中心S4～5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)(4)肛門反射2.淺

經(jīng)典的病理反射提示錐體束受損檢查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展開為(+),也稱跖反射伸性2.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射檢查149經(jīng)典的病理反射2.病理反射(1)巴彬斯基(BabinsChaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑Gordon征:用手?jǐn)D壓腓腸肌3.病理反射(2)Babinski等位征反射檢查150Chaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)3.病理反自主神經(jīng)功能檢查①皮膚粘膜色澤(蒼白\潮紅\發(fā)紺

\紅斑\(yùn)色素沉著\脫失)

質(zhì)地(光滑\變硬\增厚

\變薄\脫屑\干燥\潮濕)

溫度(發(fā)熱\發(fā)涼)

水腫\潰瘍\褥瘡等1.一般觀察③出汗全身或局部出汗過多

\過少&無汗等②毛發(fā)&指甲多毛\少毛\局部脫毛

\指&趾甲變形