心衰患者肺部感染的診治進(jìn)展課件

心衰患者肺部感染的診治進(jìn)展李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心衰患者肺部感染的診治進(jìn)展李光輝1心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率卻占40％心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)2心力衰竭與醫(yī)院感染心力衰竭患者醫(yī)院感染發(fā)生率為7.7％，例次發(fā)生率為8.8％，明顯高于平均醫(yī)院感染率5.9％感染部位以肺部感染最多見(jiàn)（41.5％），其次為上呼吸道感染（24.6％）和胃腸道感染（l3.9％）中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床，2006;4(2):31-32心力衰竭與醫(yī)院感染心力衰竭患者醫(yī)院感染發(fā)生率為7.7％，例次3為什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛細(xì)血管淤血，肺泡彈性減弱，肺部氣體交換障礙，為細(xì)菌在肺部的滯留和感染提供了有利條件患者心功能差，臥床多，活動(dòng)少，不利于呼吸道分泌物引流；心力衰竭在老年人群中發(fā)病率高，老年人呼吸道粘膜萎縮，分泌功能減退，纖毛運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，中斷，咳嗽反射減弱，不能及時(shí)排出痰液為什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛細(xì)血管淤血4為什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人經(jīng)常存在多器官疾病，全身免疫功能降低，易于發(fā)生感染不合理使用廣譜抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌茵群失調(diào)，引起呼吸道感染；大部分心衰患者需長(zhǎng)期吸氧，若濕化液不及時(shí)更換，濕化瓶、吸氧管道消毒不嚴(yán)格，即使含少量細(xì)菌的氣溶膠被吸入，沉積于肺部的毛細(xì)血管和肺泡?，都會(huì)增加感染危險(xiǎn)性為什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人經(jīng)常存在多器官疾病，5危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反過(guò)來(lái)會(huì)加重心力衰竭的癥狀，是心力衰竭急性加重的誘因。肺部感染可增加機(jī)體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷，同時(shí)由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多、支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換，造成低氧血癥，增加肺動(dòng)脈壓，使右心負(fù)荷加重危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反過(guò)來(lái)會(huì)加重6心力衰竭并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素高齡合并糖尿病/慢性肺疾患及其他疾病心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)侵襲性操作多長(zhǎng)期臥床抗生素使用住院時(shí)間長(zhǎng)住多人病房夏季廣西醫(yī)學(xué)2009;30(9):1354中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2009;4(23):58-60心力衰竭并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素高齡長(zhǎng)期臥床廣西醫(yī)學(xué)20097130例CHF患者肺部感染臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)2002;15(3):263130例CHF患者肺部感染臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)20028診斷診斷分兩個(gè)方面臨床診斷CXR有新的或進(jìn)展的浸潤(rùn)表現(xiàn)臨床表現(xiàn):發(fā)熱、膿痰、白細(xì)胞增多和氧飽和度降低病原學(xué)診斷下呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)氣管內(nèi)吸出物、BAL或PSB標(biāo)本血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)診斷診斷分兩個(gè)方面9病原學(xué)痰培養(yǎng)：合格痰標(biāo)本：WBC>25/L上皮<10/L

受上呼吸道寄殖菌干擾，結(jié)果僅供參考結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌可確診PSB與BALF（定量或半定量）：

更為可靠，但為侵入檢查血培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)：

意義很大其他侵襲性操作血清學(xué)：不典型病原體、肺炎鏈球菌病原學(xué)痰培養(yǎng)：10心力衰竭合并肺部感染的分類(lèi)根據(jù)感染場(chǎng)所，可將心力衰竭合并肺部感染分為社區(qū)獲得性（CAP）醫(yī)院獲得性（HAP）心力衰竭合并肺部感染的分類(lèi)根據(jù)感染場(chǎng)所，可將心力衰竭合并肺部11心力衰竭患者肺部感染病原的特點(diǎn)心力衰竭患者肺部感染病原的特點(diǎn)12社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎鏈球菌16-60以往50-90%流感嗜血桿菌3-15金葡菌2-5老年人多見(jiàn)，流感并發(fā)卡他莫拉菌、溶鏈少老年人COPD，免疫低下者腸桿菌科及其他g-b7-18高者17－30％，老年人多見(jiàn)肺炎支原體、衣原體7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原體少見(jiàn)流感、副流感病毒少社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.13中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjects14EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構(gòu)成比％EpidemiologicalSurveyonthe15Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％Community-acquiredpneumoniai16USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogenUSAEuropeLatinAmericaN%N%N%G17醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期1318呼吸道標(biāo)本中分離的常見(jiàn)病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,3呼吸道標(biāo)本中分離的常見(jiàn)病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸19病原體Meta分析全國(guó)流調(diào)n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎鏈球菌611.02492.0腸球菌屬831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大腸埃希菌3565.96815.3腸桿菌屬2784.67966.2沙雷菌屬

2281.8變形桿菌屬

850.7枸櫞酸桿菌

1311.0銅綠假單胞124120.6182414.3其他假單胞

3462.7不動(dòng)桿菌2754.6133610.5嗜麥芽窄食1001.72842.2嗜血桿菌屬500.81050.8其他GNB

6164.8厭氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株數(shù)

12749醫(yī)院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病原譜病原體Meta分析全國(guó)流調(diào)n%n%金葡菌3585.912720主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標(biāo)本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動(dòng)桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口尿液血液呼吸道糞便克雷伯菌2122BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter22BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPE23上海地區(qū)MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升MRSA和MRCNS對(duì)各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高M(jìn)RCNS對(duì)抗菌藥的耐藥率較MRSA低未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA23上海地區(qū)MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升24Percent%上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升24Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET200825Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET200826Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）ResistanceinEnterobactersp,27Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200828Resistanceandsusceptibility“用碳青霉烯吧，很有效！?”“用碳青霉烯吧，很有效！?”29AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPCAntibioticUseandEmergenceo30KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRicoKPC’sinEnterobacteriaceaeSpe3132DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH32DDDper1,000patientdaysYe碳青霉烯類(lèi)抗生素的過(guò)度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高33Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(限定日劑量/1000人天)氨基糖甙類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)碳青霉烯類(lèi)β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年碳青霉烯類(lèi)抗生素的過(guò)度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增碳青霉烯類(lèi)與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–29碳青霉烯類(lèi)與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞34ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.35ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54Resistancetoceftazidimeand上海地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥耐藥率的變遷36耐藥率%上海地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥耐藥率的變遷36耐藥率%2008

CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在15％～32％。碳青霉烯類(lèi)耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％2008CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)37AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54AntimicrobialResistanceamong38上海地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的耐藥性變遷39耐藥率%上海地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的耐藥性變遷39耐藥率%2008年CHINET3625株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)

的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對(duì)其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均>48%，高于2007年。2008年CHINET3625株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.140AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)412005年n=877,2007年n=1180,2008n=1310AntimicrobialresistanceinS.42Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET42ResistanceandsusceptibilitAvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-DecreasecostAvoidusingImipenemifpossib43

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治療

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治療44心力衰竭合并肺部感染治療的2點(diǎn)特殊性出入量的平衡：存在控制入量與補(bǔ)液間的矛盾，治療過(guò)程中應(yīng)注意出入量的平衡與無(wú)伴發(fā)疾病的肺部感染患者處理原則不同：需積極處理，伴發(fā)CAP時(shí)應(yīng)住院治療。心力衰竭合并肺部感染治療的2點(diǎn)特殊性出入量的平衡：存在控45IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類(lèi)（A，I）β內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟46IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，ICU治療β內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過(guò)敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，ICU治療β內(nèi)酰胺47IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內(nèi)酰胺類(lèi)（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

或上述β內(nèi)酰胺類(lèi)+AG和阿奇霉素或上述β內(nèi)酰胺類(lèi)+AG和APFQ（青霉素過(guò)敏患者以氨曲南代替上述β內(nèi)酰胺類(lèi)）（B；III）如果考慮CA-MRSA加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎482023/1/549HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無(wú)MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬2022/12/2849HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療49HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原菌抗生素聯(lián)合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素

或

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌屬抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)

或β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

MRSA嗜肺軍團(tuán)菌

加抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)

或氨基糖苷類(lèi)

加利奈唑胺或萬(wàn)古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危險(xiǎn)因素的VAP經(jīng)驗(yàn)治療方案ATS指南建議：具體藥物的選擇還須根據(jù)當(dāng)?shù)刈钚碌哪退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等多種因素來(lái)考慮HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)50可能的病原菌推薦的抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）頭孢哌酮/舒巴坦

+氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）+氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌512008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推薦的抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA522008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)針對(duì)性病原治療一旦根據(jù)可靠的微生物學(xué)方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應(yīng)針對(duì)該病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72針對(duì)性病原治療一旦根據(jù)可靠的微生物學(xué)方法確定了AP的病原菌53產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星）、氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽(yáng)性菌不選用任何青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及氨曲南54產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅銅綠假單胞菌治療選擇抗假單胞菌青霉素類(lèi)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類(lèi)＋（AG或FQ），必要時(shí)+阿奇霉素以溶解生物膜55銅綠假單胞菌治療選擇55碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類(lèi)（根據(jù)藥敏）粘菌素靜脈給藥備注許多菌株仍對(duì)氨曲南、頭孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效56碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物56鮑曼不動(dòng)桿菌治療選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類(lèi)抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)57鮑曼不動(dòng)桿菌治療選擇57耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；國(guó)內(nèi)耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；

58耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌59HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌59Howtotreatinfect被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算MIC分布被舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.An60Acinetobacterspp.–AntimicrobialtherapyAcinetobacterspp.–Antimicro61IDSA/ATS:

特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥物替代抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素MIC＜2mg/L青霉素G，阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，頭孢菌素(口服頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢妥侖或靜脈頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟），克林霉素，多西環(huán)素，呼吸FQ青霉素MIC≥2mg/L根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物，包括頭孢噻肟、頭孢曲松、FQ萬(wàn)古霉素，利奈唑胺，大劑量阿莫西林（青霉素MIC≤4mg/mL

，3g/d）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥62IDSA/ATS:

特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥物替代抗菌藥物流感嗜血桿菌不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶阿莫西林FQ，多西環(huán)素，阿奇霉素，克拉霉素產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶第二代或第三代頭孢菌素，AM/CLFQ，多西環(huán)素，阿奇霉素，克拉霉素ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥63IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療（續(xù)）病原菌首選抗菌藥物替代抗菌藥物金葡菌甲氧西林敏感抗葡萄球菌青霉素頭孢唑啉，克林霉素甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或利奈唑胺TMP-SMX厭氧菌（吸入）BL/BLI，克林霉素碳青霉烯類(lèi)ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATS:特定病原菌的推薦抗菌治療（續(xù)）病原菌首64病原菌等級(jí)推薦抗生素方案MRSA12萬(wàn)古霉素或替考拉寧利奈唑胺或替加環(huán)素MDR銅綠假單胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)+/-氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）多粘菌素B或多粘菌素E+/-環(huán)丙沙星MDR不動(dòng)桿菌12頭孢哌酮/舒巴坦和/或替加環(huán)素多粘菌素B或多粘菌素E肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯類(lèi)或替加環(huán)素哌拉西林-他唑巴坦大腸埃希菌(ESBL+)12碳青霉烯類(lèi)或替加環(huán)素哌拉西林-他唑巴坦652008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——特殊耐藥菌感染的抗生素方案21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.病原菌等級(jí)推薦抗生素方案MRSA1萬(wàn)古霉素或替考拉寧MD治療無(wú)反應(yīng)者的評(píng)價(jià)病原診斷錯(cuò)誤病原體耐藥細(xì)菌、支原體、病毒、真菌診斷錯(cuò)誤肺不張、肺栓塞ARDS、肺出血基礎(chǔ)疾病腫瘤并發(fā)癥肺氣腫、肺膿腫假膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱治療無(wú)反應(yīng)者的評(píng)價(jià)病原診斷錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤并發(fā)癥66無(wú)反應(yīng)性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤(rùn)血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌軍團(tuán)菌少見(jiàn)病原體:結(jié)核分枝桿菌曲霉/真菌奴卡菌肺孢菌無(wú)反應(yīng)性肺炎的原因非感染因素(~15%)感染因素(~4067無(wú)反應(yīng)性肺炎的對(duì)策升級(jí)治療診斷試驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變無(wú)反應(yīng)性肺炎的對(duì)策升級(jí)治療68注意事項(xiàng)積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，糾正心衰、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善患者基礎(chǔ)狀況，提高機(jī)體抵抗力；提高對(duì)心衰患者醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)水平，對(duì)心衰患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)咳嗽的特點(diǎn)、性狀，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒別是否為心衰所致。避免盲目預(yù)防性使用抗生素；注意事項(xiàng)積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，糾正心衰、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善患者69預(yù)防如無(wú)禁忌癥，將床頭抬高30～45度；做好口腔護(hù)理或用口泰漱口；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；室內(nèi)保持適宜的溫度并定時(shí)通風(fēng)，但避免對(duì)流經(jīng)常協(xié)助病人翻身，拍背，鼓勵(lì)病人排痰，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生把好消毒滅菌質(zhì)量關(guān)，對(duì)氧氣濕化瓶、吸氧管道要嚴(yán)格消毒，定期更換濕化液；預(yù)防如無(wú)禁忌癥，將床頭抬高30～45度；70HOBElevationHOBat30-45oCDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851HOBElevationHOBat30-45oCDC71心衰患者肺部感染的診治進(jìn)展李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心衰患者肺部感染的診治進(jìn)展李光輝72心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率卻占40％心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)73心力衰竭與醫(yī)院感染心力衰竭患者醫(yī)院感染發(fā)生率為7.7％，例次發(fā)生率為8.8％，明顯高于平均醫(yī)院感染率5.9％感染部位以肺部感染最多見(jiàn)（41.5％），其次為上呼吸道感染（24.6％）和胃腸道感染（l3.9％）中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床，2006;4(2):31-32心力衰竭與醫(yī)院感染心力衰竭患者醫(yī)院感染發(fā)生率為7.7％，例次74為什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛細(xì)血管淤血，肺泡彈性減弱，肺部氣體交換障礙，為細(xì)菌在肺部的滯留和感染提供了有利條件患者心功能差，臥床多，活動(dòng)少，不利于呼吸道分泌物引流；心力衰竭在老年人群中發(fā)病率高，老年人呼吸道粘膜萎縮，分泌功能減退，纖毛運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，中斷，咳嗽反射減弱，不能及時(shí)排出痰液為什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛細(xì)血管淤血75為什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人經(jīng)常存在多器官疾病，全身免疫功能降低，易于發(fā)生感染不合理使用廣譜抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌茵群失調(diào)，引起呼吸道感染；大部分心衰患者需長(zhǎng)期吸氧，若濕化液不及時(shí)更換，濕化瓶、吸氧管道消毒不嚴(yán)格，即使含少量細(xì)菌的氣溶膠被吸入，沉積于肺部的毛細(xì)血管和肺泡?，都會(huì)增加感染危險(xiǎn)性為什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人經(jīng)常存在多器官疾病，76危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反過(guò)來(lái)會(huì)加重心力衰竭的癥狀，是心力衰竭急性加重的誘因。肺部感染可增加機(jī)體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷，同時(shí)由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多、支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換，造成低氧血癥，增加肺動(dòng)脈壓，使右心負(fù)荷加重危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反過(guò)來(lái)會(huì)加重77心力衰竭并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素高齡合并糖尿病/慢性肺疾患及其他疾病心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)侵襲性操作多長(zhǎng)期臥床抗生素使用住院時(shí)間長(zhǎng)住多人病房夏季廣西醫(yī)學(xué)2009;30(9):1354中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2009;4(23):58-60心力衰竭并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素高齡長(zhǎng)期臥床廣西醫(yī)學(xué)200978130例CHF患者肺部感染臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)2002;15(3):263130例CHF患者肺部感染臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)200279診斷診斷分兩個(gè)方面臨床診斷CXR有新的或進(jìn)展的浸潤(rùn)表現(xiàn)臨床表現(xiàn):發(fā)熱、膿痰、白細(xì)胞增多和氧飽和度降低病原學(xué)診斷下呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)氣管內(nèi)吸出物、BAL或PSB標(biāo)本血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)診斷診斷分兩個(gè)方面80病原學(xué)痰培養(yǎng)：合格痰標(biāo)本：WBC>25/L上皮<10/L

受上呼吸道寄殖菌干擾，結(jié)果僅供參考結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌可確診PSB與BALF（定量或半定量）：

更為可靠，但為侵入檢查血培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)：

意義很大其他侵襲性操作血清學(xué)：不典型病原體、肺炎鏈球菌病原學(xué)痰培養(yǎng)：81心力衰竭合并肺部感染的分類(lèi)根據(jù)感染場(chǎng)所，可將心力衰竭合并肺部感染分為社區(qū)獲得性（CAP）醫(yī)院獲得性（HAP）心力衰竭合并肺部感染的分類(lèi)根據(jù)感染場(chǎng)所，可將心力衰竭合并肺部82心力衰竭患者肺部感染病原的特點(diǎn)心力衰竭患者肺部感染病原的特點(diǎn)83社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎鏈球菌16-60以往50-90%流感嗜血桿菌3-15金葡菌2-5老年人多見(jiàn)，流感并發(fā)卡他莫拉菌、溶鏈少老年人COPD，免疫低下者腸桿菌科及其他g-b7-18高者17－30％，老年人多見(jiàn)肺炎支原體、衣原體7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原體少見(jiàn)流感、副流感病毒少社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.84中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjects85EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構(gòu)成比％EpidemiologicalSurveyonthe86Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％Community-acquiredpneumoniai87USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogenUSAEuropeLatinAmericaN%N%N%G88醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期1389呼吸道標(biāo)本中分離的常見(jiàn)病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,3呼吸道標(biāo)本中分離的常見(jiàn)病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸90病原體Meta分析全國(guó)流調(diào)n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎鏈球菌611.02492.0腸球菌屬831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大腸埃希菌3565.96815.3腸桿菌屬2784.67966.2沙雷菌屬

2281.8變形桿菌屬

850.7枸櫞酸桿菌

1311.0銅綠假單胞124120.6182414.3其他假單胞

3462.7不動(dòng)桿菌2754.6133610.5嗜麥芽窄食1001.72842.2嗜血桿菌屬500.81050.8其他GNB

6164.8厭氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株數(shù)

12749醫(yī)院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病原譜病原體Meta分析全國(guó)流調(diào)n%n%金葡菌3585.912791主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標(biāo)本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動(dòng)桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口尿液血液呼吸道糞便克雷伯菌9293BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter22BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPE94上海地區(qū)MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升MRSA和MRCNS對(duì)各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高M(jìn)RCNS對(duì)抗菌藥的耐藥率較MRSA低未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA23上海地區(qū)MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升95Percent%上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升24Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET200896Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET200897Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）ResistanceinEnterobactersp,98Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200899Resistanceandsusceptibility“用碳青霉烯吧，很有效！?”“用碳青霉烯吧，很有效！?”100AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPCAntibioticUseandEmergenceo101KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRicoKPC’sinEnterobacteriaceaeSpe102103DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH32DDDper1,000patientdaysYe碳青霉烯類(lèi)抗生素的過(guò)度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高104Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(限定日劑量/1000人天)氨基糖甙類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)碳青霉烯類(lèi)β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年碳青霉烯類(lèi)抗生素的過(guò)度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增碳青霉烯類(lèi)與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–29碳青霉烯類(lèi)與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞105ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.106ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54Resistancetoceftazidimeand上海地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥耐藥率的變遷107耐藥率%上海地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥耐藥率的變遷36耐藥率%2008

CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在15％～32％。碳青霉烯類(lèi)耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％2008CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)108AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54AntimicrobialResistanceamong109上海地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的耐藥性變遷110耐藥率%上海地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的耐藥性變遷39耐藥率%2008年CHINET3625株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)

的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對(duì)其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均>48%，高于2007年。2008年CHINET3625株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1111AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)1122005年n=877,2007年n=1180,2008n=1310AntimicrobialresistanceinS.113Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET42ResistanceandsusceptibilitAvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-DecreasecostAvoidusingImipenemifpossib114

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治療

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治療115心力衰竭合并肺部感染治療的2點(diǎn)特殊性出入量的平衡：存在控制入量與補(bǔ)液間的矛盾，治療過(guò)程中應(yīng)注意出入量的平衡與無(wú)伴發(fā)疾病的肺部感染患者處理原則不同：需積極處理，伴發(fā)CAP時(shí)應(yīng)住院治療。心力衰竭合并肺部感染治療的2點(diǎn)特殊性出入量的平衡：存在控116IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類(lèi)（A，I）β內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟117IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，ICU治療β內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過(guò)敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，ICU治療β內(nèi)酰胺118IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內(nèi)酰胺類(lèi)（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

或上述β內(nèi)酰胺類(lèi)+AG和阿奇霉素或上述β內(nèi)酰胺類(lèi)+AG和APFQ（青霉素過(guò)敏患者以氨曲南代替上述β內(nèi)酰胺類(lèi)）（B；III）如果考慮CA-MRSA加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎1192023/1/5120HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無(wú)MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬2022/12/2849HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療120HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原菌抗生素聯(lián)合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素

或

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌屬抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)

或β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

MRSA嗜肺軍團(tuán)菌

加抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)

或氨基糖苷類(lèi)

加利奈唑胺或萬(wàn)古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危險(xiǎn)因素的VAP經(jīng)驗(yàn)治療方案ATS指南建議：具體藥物的選擇還須根據(jù)當(dāng)?shù)刈钚碌哪退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等多種因素來(lái)考慮HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)121可能的病原菌推薦的抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）頭孢哌酮/舒巴坦

+氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）+氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌1222008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推薦的抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)+/-利奈唑胺或萬(wàn)古霉素

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA1232008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(lèi)針對(duì)性病原治療一旦根據(jù)可靠的微生物學(xué)方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應(yīng)針對(duì)該病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72針對(duì)性病原治療一旦根據(jù)可靠的微生物學(xué)方法確定了AP的病原菌124產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星）、氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽(yáng)性菌不選用任何青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及氨曲南125產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅銅綠假單胞菌治療選擇抗假單胞菌青霉素類(lèi)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類(lèi)＋（AG或FQ），必要時(shí)+阿奇霉素以溶解生物膜126銅綠假單胞菌治療選擇55碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類(lèi)（根據(jù)藥敏）粘菌素靜脈給藥備注許多菌株仍對(duì)氨曲南、頭孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效127碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物56鮑曼不動(dòng)桿菌治療選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙