第11節(jié)內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療

第二章藥物治療學(xué)TOC\o"1-6"\h\z\u第十一節(jié)內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療 2一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 2（一）抗甲狀腺藥物作用機(jī)制 21．硫脲類 22．碘劑 23．腎上腺素能阻滯劑 2（二）治療藥物的選用 31．硫脲類 3丙硫氧嘧啶【Propylthiouracil(PTU)】 3甲巰咪唑(Thiamazole) 52．碘劑 5二、糖尿病 5（一）糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制 6（二）糖尿病的治療原則 6（三）常用口服降糖藥的治療機(jī)制 61．噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 62．雙胍類藥 73．α-葡萄糖苷酶抑制劑 74．促胰島素分泌劑 7（四）2型糖尿病的藥物治療 81．決定降糖藥物選擇的因素 82．肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序 83．體重正常的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序 9（五）糖尿病合并妊娠的治療 9三、骨質(zhì)疏松癥 9（一）治療原則 9（二）不同類型骨質(zhì)疏松癥的藥物選擇 101．雙膦酸鹽類(Bisphosphonates) 102．降鈣素(Calcitonin) 103．雌激素類 104．甲狀旁腺激素(PTH) 115．選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs) 11四、痛風(fēng) 12（一）治療原則 12（二）痛風(fēng)急性期和發(fā)作間期治療藥物的選擇 131．急性期治療藥物的選擇 13(1)秋水仙堿： 13(2)非甾體抗炎藥： 13(3)糖皮質(zhì)激素： 132．發(fā)作間期治療藥物的選擇 14(1)排尿酸藥： 14(2)抑制尿酸生成藥： 15第十一節(jié)內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，是甲狀腺過多地分泌甲狀腺激素而引起的。本病多見于女性，男女得病之比為1:4，各種年齡均可發(fā)病，但以中青年發(fā)病者最多。甲亢的主要臨床癥狀有：甲狀腺腫大、食欲亢進(jìn)、體重減輕、心動過速。情緒容易激動、怕熱、出汗、手抖。甲亢的常用方法有藥物治療、手術(shù)治療、放射性碘治療。（一）抗甲狀腺藥物作用機(jī)制1．硫脲類硫脲類藥物能與甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶結(jié)合而使之失活，從而使I不能被氧化成活性碘，酪氨酸不能被碘化成一碘酪氨酸和二碘酪氨酸，且使MIT和DIT不能縮合成T3和T4。由于這類藥物只影響合成，不影響釋放，需待腺泡內(nèi)T3T4耗竭后，才呈現(xiàn)作用，故顯效慢。一般服藥1-2周后開始減輕癥狀，1-3月才能消除癥狀。T3T4的減少，可反饋引起促甲狀腺素TSH增加，因此，用藥后期可使甲狀腺細(xì)胞和血管增生腫大。丙硫氧嘧啶還可抑制T4在外周組織脫碘成T3，有利于甲狀腺危象的治療，甲巰瞇唑則無此效應(yīng)。2．碘劑作用劑量包括抑制甲狀腺激素的釋放；抑制碘有機(jī)化即抑制甲狀腺素的合成；減少腺體血供，使甲狀腺變硬變小，有利于手術(shù)。3．腎上腺素能阻滯劑β受體阻斷劑可減輕或阻斷甲狀腺激素作用于組織兒茶酚胺，可迅速緩解甲亢癥狀。所有選擇性和非選擇性β受體阻斷劑對緩解甲亢癥狀具有同等療效。普萘洛爾還可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化。（二）治療藥物的選用1．硫脲類硫脲類藥物的優(yōu)點是口服用藥易被接受，在使病情緩解的同時不會引起腺體損傷。但此類藥物療程長、依從性差、兒童用藥需家長和醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、復(fù)發(fā)率較高、不良反應(yīng)危險性大。此類藥物目前常用的包括丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巰咪唑(MMI)和卡比馬唑等。硫脲類藥物可用于甲狀腺功能亢進(jìn)內(nèi)科治療和術(shù)前準(zhǔn)備用藥。初始劑量：PTU300–400mg/d，分3-4次服用；MMI30–40mg/d，每日1次或每日3次服用。兒童與成人服法相同，單劑量需調(diào)整。甲狀腺危象或嚴(yán)重甲亢宜選用PTU，因其可阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化，較MMI起效更為迅速。雖然PTU的使用更為廣泛，但MMI也有其特別優(yōu)勢。該藥可以每天給藥1次，可提高患者依從性。與PTU相比，等劑量條件下MMI的藥效相當(dāng)于10倍的PTU，所以MMI藥效更強(qiáng)，所需劑量更小，不良反應(yīng)較PTU低，且與劑量相關(guān)。因此在PTU不耐受或其他臨床不適用PTU的情況下可選用MMI。妊娠期間進(jìn)行甲亢治療時，多選用PTU，而非MMI。并且由于PTU幾乎不透過胎盤屏障，也不經(jīng)乳汁排泌，PTU也適用于哺乳期婦女。兒童甲亢的治療應(yīng)選用MMI。丙硫氧嘧啶【Propylthiouracil(PTU)】[適應(yīng)證](1)甲亢的內(nèi)科治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢患者；年齡<20歲、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者，不適宜手術(shù)或放射性碘治療者、手術(shù)后復(fù)發(fā)而不適于放射性碘治療者均宜采用藥物治療，也可作為放射性碘治療時的輔助治療。(2)甲狀腺危象的治療：作為輔助治療以阻斷甲狀腺素的合成。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：為了減少麻醉和術(shù)后并發(fā)癥，防止術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象。[注意事項](1)本品可透過胎盤屏障，并引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大，甚至在分娩時造成難產(chǎn)、窒息。因此，對患甲亢的妊娠婦女宜采應(yīng)用最小有效劑量的抗甲狀腺藥。本品可由乳汁分泌，可引起嬰兒甲狀腺功能減退，在哺乳期間應(yīng)停止哺乳。(2)小兒用藥應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)用量，老年人尤其腎功能減退者，用藥量應(yīng)減少。甲亢控制后及時減量，用藥過程中應(yīng)加用甲狀腺素，避免出現(xiàn)甲狀腺功能減退。(3)外周血白細(xì)胞數(shù)偏低；對硫脲類藥過敏者慎用。如出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝炎的癥狀和體征，應(yīng)停止用藥。(4)老年患者發(fā)生血液不良反應(yīng)的危險性增加。若中性粒細(xì)胞少于1.5xl09/L應(yīng)即停藥。[禁忌證](1)對本品及其他硫脲類藥過敏者。(2)嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者、甲狀腺瘤者。[不良反應(yīng)]不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥初始的2個月。一般不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、頭痛、皮膚瘙癢、皮疹、藥物熱等；血液不良反應(yīng)為輕度粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、脈管炎和紅斑狼瘡樣綜合征；罕見間質(zhì)性肺炎、腎炎、黃疸、肝功能損害、免疫功能紊亂等。[用法和用量]口服：用藥劑量應(yīng)個體化，根據(jù)病情、治療反應(yīng)及甲狀腺功能檢查結(jié)果隨時調(diào)整。一日劑量分次口服，間隔時間盡可能平均。(1)用于甲狀腺功能亢進(jìn)，成人開始劑量一般為一次100mg，一日3次，一日最大量為600mg。通常發(fā)揮作用多在4周以后。當(dāng)癥狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。大約每2-4周減藥一次，減量至一日50-100mg，減至最低有效劑量一日50-100mg時維持治療，總療程一般為1.5-2年。治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能減退或甲狀腺明顯增大時可酌情加用左甲狀腺素或甲狀腺片。兒童開始劑量為一日按體重4mg/kg，分次口服，維持量酌減。(2)用于甲狀腺危象，一日400-800mg，分3-4次服用，療程不超過1周，作為綜合治療措施之一。(3)甲亢術(shù)前準(zhǔn)備，一次100mg，一日3-4次，使甲狀腺功能恢復(fù)到正常或接近正常，然后加服2周碘劑再進(jìn)行手術(shù)。甲巰咪唑(Thiamazole)[適應(yīng)證][注意事項]同丙硫氧嘧啶。[用法和用量]口服：(1)用于甲亢，成人開始一日30mg，可按病情輕重調(diào)節(jié)為一日30-45mg，一日最大量60mg，一般均分3次口服，但也可一日單次頓服。病情控制后，逐漸減量，一次減量5-10mg/日，維持量為一日5-15mg，療程一般1-1.5年。(2)用于兒童甲亢，開始時劑量為一日按體重0.4mg/kg，最大劑量為30mg，分次口服。維持量約減半或按病情輕重調(diào)節(jié)。[禁忌證]對本品過敏者、哺乳期婦女。[不良反應(yīng)]常見皮疹、瘙癢、白細(xì)胞計數(shù)減少；少見嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、凝血因子Ⅱ和Ⅶ降低；可見味覺減退、惡心、嘔吐、上腹不適、關(guān)節(jié)痛、脈管炎、紅斑狼瘡樣綜合征。2．碘劑碘劑起效迅速，對于甲狀腺危象患者是較好的選擇。碘劑按常規(guī)于甲狀腺手術(shù)前服藥10-14天，可減少腺體血供并增加腺體硬度使其易于切除。手術(shù)前碘劑可與β受體阻斷劑或硫脲類藥物先后或聯(lián)合使用。此外，碘劑在硫脲類藥物起效之前，可用于緩解甲亢的癥狀，用于甲狀腺危象的搶救。二、糖尿病糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征。臨床表現(xiàn)典型時，患者往往已出現(xiàn)空腹高血糖癥；而臨床表現(xiàn)不顯著時，則于葡萄糖耐量受損后被確診；故依據(jù)空腹血糖濃度或隨機(jī)血糖濃度和/或葡萄糖耐量試驗可進(jìn)行診斷。（一）糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制大部分糖尿病患者可按照病因、發(fā)病機(jī)制分為1型和2型糖尿病。1型糖尿病的主要病因是：由于自身免疫對胰島β細(xì)胞破壞后造成胰島素分泌的絕對缺乏，故1型糖尿病患者需要胰島素治療來維持生命。2型糖尿病的發(fā)生是：由于胰島素分泌減少或是外周胰島素抵抗，可表現(xiàn)為以胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗。（二）糖尿病的治療原則限于目前的醫(yī)學(xué)水平，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。從生物醫(yī)學(xué)的角度，糖尿病的治療目標(biāo)是：通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險。但是在對糖尿病的管理過程中，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持良好的心理狀態(tài)也是糖尿病重要的治療目標(biāo)。因此，在糖尿病管理小組中，患者本人是關(guān)鍵的成員，任何治療方案的實施都要考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療。“綜合性”的第一層含義是：糖尿病的治療是包括飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療。“綜合性”的第二層含義是：雖然糖尿病主要是根據(jù)高血糖確診因而需要醫(yī)療照顧，但對大多數(shù)的2型糖尿病患者而言，往往同時伴有“代謝綜合征”的其他表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常等，所以糖尿病的治療應(yīng)是包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣如戒煙等措施的綜合治療。（三）常用口服降糖藥的治療機(jī)制用口服降糖藥治療的前提是：患者必須有較好的分泌胰島素功能，只是相對不足而已，口服降糖藥只起協(xié)助自身分泌胰島素的降糖作用，如果自身分泌胰島素的功能很差，任何口服降糖藥的治療效果都不會好?？诜堤撬幇雌渥饔脵C(jī)制分為4大類：1．噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）主要代表藥物有：馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮。藥理作用：增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，克服胰島素與細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合障礙或（和）結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)部的活動障礙，使細(xì)胞在胰島素的作用下，啟動PPARγ蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開細(xì)胞膜葡萄糖通道，使血中葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量，使現(xiàn)有的胰島素（包括自己分泌的和注射的）發(fā)揮更大的作用，并減少高胰島素血癥的副作用。該類藥降低胰島素抵抗的作用對動脈硬化形成的多種因素有抑制作用，從而降低了患心腦血管病的危險度。2．雙胍類藥主要代表藥物有：二甲雙胍、苯乙雙胍。藥理作用：抑制肝糖原異生（脂肪、蛋白質(zhì)變成葡萄糖），降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出到血液中，增加組織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，增加非胰島素依賴組織（如腦、血細(xì)胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚）對葡萄糖的利用；從而使基礎(chǔ)血糖降低，基礎(chǔ)血糖與餐后血糖疊加的高度也隨之降低，間接地降低了餐后血糖；該藥對腸細(xì)胞攝取葡萄糖有抑制作用，對直接降低餐后血糖有一定作用；該藥還有抑制膽固醇的生物合成和貯存，降低血甘油三酯和總膽固醇的作用。3．α-葡萄糖苷酶抑制劑主要代表藥物有：阿卡波糖、伏格列波糖。藥理作用：抑制碳水化合物的消化酶（即α-葡萄糖苷酶），減緩碳水化合物（如糧食、蔬菜、水果）在腸道消化成葡萄糖的速度，延長吸收時間，降低餐后血糖。該藥不被吸收，只在腸道發(fā)揮作用。4．促胰島素分泌劑(1)磺脲類胰島素促泌劑：主要代表藥物有格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等。藥理作用：磺酰脲類與胰島β細(xì)胞表面磺酰脲受體結(jié)合，使ATP敏感的K+通道受阻滯，引起除極化，使電壓敏感性的Ca2+通道開放，進(jìn)而Ca2+流入，引起胰島素釋放。(2)非磺脲類胰島素促泌劑：主要代表藥物有瑞格列奈、那格列奈。此類藥物作用位點與磺脲類類似，也是胰島β細(xì)胞的KATP，通過與SURI的結(jié)合導(dǎo)致Kir6.2關(guān)閉，最終導(dǎo)致細(xì)胞的胞吐作用，促進(jìn)胰島素的分泌。但是其與SURI的結(jié)合部位與磺脲類不同，它與SU受體I結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短，加上此類藥物吸收速度更快，這些特點決定了此類藥物恢復(fù)餐后早期胰島素分泌時相的作用更顯著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、發(fā)生低血糖的機(jī)會更低。屬于超短效藥物，因此又被稱為餐時血糖調(diào)節(jié)劑。此外，其促胰島素分泌作用與血糖濃度有關(guān)，具有血糖依賴性，血糖高時其作用增強(qiáng)，血糖低時其作用則減弱。即具有“按需促泌”的特點。因而降低餐后高血糖的作用較強(qiáng)，同時低血糖發(fā)生率較低。（四）2型糖尿病的藥物治療口服降糖藥物的選擇和聯(lián)合用藥：1．決定降糖藥物選擇的因素肥胖，特別是向心性肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素，因此也是選擇降糖藥物的重要參考指標(biāo)。其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應(yīng)、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他健康狀況如腎病和肝病。因2型糖尿病是進(jìn)展性的疾病，多數(shù)患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時間后都可出現(xiàn)治療效果的下降。因此常采用兩種不同作用機(jī)制的口服降糖藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。如口服降糖藥物的聯(lián)合治療仍不能有效地控制血糖，可采用胰島素與一種口服降糖藥物聯(lián)合治療。三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用雖然可在兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善血糖，但這種聯(lián)合治療方法的安全性和成本-效益比尚有待評估。嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案。2．肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動不能滿意控制血糖的情況下，應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者應(yīng)優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，主要表現(xiàn)為餐后高血糖的患者也可優(yōu)先選用α-糖苷酶抑制劑。）兩種作用機(jī)制不同的藥物問可聯(lián)合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑。如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素。3．體重正常的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序非肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動不能滿意控制血糖的情況下，可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑。如血糖控制仍不滿意可加用非胰島素促分泌劑（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。在上述口服藥聯(lián)合治療的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素。（五）糖尿病合并妊娠的治療在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠。在妊娠期間發(fā)現(xiàn)糖尿病者為妊娠糖尿病。妊娠期間高血糖的主要危害為增加新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發(fā)生并發(fā)癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性。一般來講，在糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，絕大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖易于控制，多數(shù)患者可通過嚴(yán)格的飲食計劃和運(yùn)動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖。三、骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松的治療原則是緩解骨痛、改善功能、提高骨強(qiáng)度預(yù)防骨折。治療強(qiáng)調(diào)有目的、有計劃、有監(jiān)測地進(jìn)行。治療的時機(jī)強(qiáng)調(diào)早期治療。目前多數(shù)治療是通過增加骨密度和骨強(qiáng)度來實現(xiàn)的。（一）治療原則臨床骨質(zhì)疏松的藥物應(yīng)用原則：促進(jìn)骨礦化類藥物為治療的基礎(chǔ)用藥；當(dāng)骨密度減少但仍在骨折閾值以上時，建議選擇骨吸收抑制劑。骨密度下降明顯且低于骨折閾值時，建議選擇骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑的聯(lián)合用藥。對于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療應(yīng)以治療原發(fā)病為根本。預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松藥物可分為促進(jìn)骨礦化藥物、骨吸收抑制劑、促進(jìn)骨細(xì)胞形成的藥物和中藥四大類。（二）不同類型骨質(zhì)疏松癥的藥物選擇抗骨質(zhì)疏松的藥物有多種，作用機(jī)制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹鳎换蛞源龠M(jìn)骨形成為主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險?，F(xiàn)對國內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應(yīng)用作如下闡述（按藥物名稱英文字母順序排列）：1．雙膦酸鹽類(Bisphosphonates)雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征是含有P-C-P基團(tuán)，雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性地結(jié)合到骨轉(zhuǎn)化活躍的骨細(xì)胞表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。2．降鈣素(Calcitonin)降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的活性并能減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物另一突出的特點是能明顯緩解骨痛。對骨質(zhì)疏松骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。更適合有骨痛的骨質(zhì)疏松癥患者。CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。3．雌激素類雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)補(bǔ)充療法。能降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折風(fēng)險。是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效手段。在各國指南中均被明確列入預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。適用于60歲以前圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)癥狀（如潮熱、出汗等）及泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病及結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：(1)明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利大于弊）。(2)絕經(jīng)早期（<60歲）開始用，收益更大風(fēng)險更小。(3)應(yīng)用最低有效劑量。(4)治療方案個體化。(5)局部問題局部治療。(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）。(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進(jìn)行利弊評估。4．甲狀旁腺激素(PTH)PTH是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表性藥物：小劑量的重組人甲狀旁腺激素rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成作用。適應(yīng)證：國外已被批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，國內(nèi)即將上市。療效：臨床試驗表明rhPTH(1-34)能有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險。用法：注射制劑，一般劑量20μg/d，皮下注射。注意事項：一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過2年。5．選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用于雌激素靶器官，與不同的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如已在國內(nèi)外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宮上，則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。國內(nèi)已被CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。四、痛風(fēng)痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石等和高尿酸血癥。（一）治療原則1．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以控制關(guān)節(jié)炎的癥狀（紅、腫、痛）為目的。常用藥有非甾體抗炎藥（阿司匹林及水楊酸鈉禁用）和秋水仙堿。如上述兩類藥效果差或不宜用時可考慮用糖皮質(zhì)激素。2．高血尿酸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀基本控制后2-3周開始采取降血尿酸措施。目的是預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨破壞，腎結(jié)石形成。降血尿酸藥物有抑制尿酸生成的別嘌醇和促使尿酸通過腎臟排出的苯溴馬隆及丙磺舒。3．非藥物治療如禁酒、飲食控制、生活調(diào)節(jié)，極為重要。如能遵照可避免或減少口服降尿酸藥的許多不良反應(yīng)和應(yīng)用劑量。4．抗痛風(fēng)治療是終生的。5．無癥狀的高尿血癥不一定需要治療。（二）痛風(fēng)急性期和發(fā)作間期治療藥物的選擇1．急性期治療藥物的選擇(1)秋水仙堿：最古老的治療急性痛風(fēng)的藥物之一，它對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有選擇性消炎作用，其作用機(jī)制是與粒細(xì)胞的微管蛋白結(jié)合，從而妨礙粒細(xì)胞的活動，抑制粒細(xì)胞浸潤。它不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，因而無降血尿酸作用。秋水仙堿治療急性痛風(fēng)適用于肝、腎功能或骨髓功能正常，尤其是非甾體類抗炎藥（NSAIDs）禁忌或不能耐受的患者。秋水仙堿用藥后12小時關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛癥狀即行減輕，48小時內(nèi)緩解。秋水仙堿用量參照《英國國家藥典》(BNF)的推薦劑量，即：起始劑量1mg，繼之以每2-3小時500μg的劑量給藥直至疼痛緩解或出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀或總劑量達(dá)6mg；該療程在3天內(nèi)不得重復(fù)進(jìn)行。國內(nèi)某些專家認(rèn)為BNF推薦的劑量和用法不能為我國痛風(fēng)患者所耐受，我國患者的用法及用量：首日1.5-3.0mg，分2或3次服用，以后0.5-1.5mg/d，分2或3次服用；連續(xù)7-14天為一個療程。雖然最佳用量尚不能完全統(tǒng)一，但據(jù)報道，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)具有較好的療效，不良反應(yīng)較少見。(2)