消化性潰瘍的診斷及治療課件

消化性潰瘍的診斷及治療消化性潰瘍的診斷及治療12概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍

胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）要點(diǎn):潰瘍---黏膜缺損超過粘膜肌層2概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)334流行病學(xué)臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為2~3：1。本病男性較多，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡DU多見于青壯年，GU以中老年為多DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。4流行病學(xué)5病因和發(fā)病機(jī)制黏膜的防御機(jī)制：上皮前：黏液和碳酸氫鹽上皮細(xì)胞：分泌、屏障、再生上皮后：豐富毛細(xì)血管網(wǎng)、前列腺素E（PGE）

侵襲因素5病因和發(fā)病機(jī)制黏膜的防御機(jī)制：6病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染（HP）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶胃排空延緩和膽汁反流其他因素6病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染（HP）7病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因

感染率高：DU是90—100%，GU為80—90%根除HP可促進(jìn)愈合和降低復(fù)發(fā)率，也可減少出血HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

7病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因8病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－4％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍8病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）局部作用---損害9病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶：決定因素

當(dāng)胃液pH值＞4時(shí)，胃蛋白酶失活1、DU1/3胃泌素和MAO增高胃體受損輕2、GUMAO和BAO正?；蚱臀阁w有萎縮3、胃泌素瘤引起的潰瘍胃酸>>粘膜防御4、非HP非NSAID消化性潰瘍機(jī)制不清

9病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶：決定因素10病因和發(fā)病機(jī)制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩和十二指腸－胃反流胃竇張力高G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌增加膽汁、胰液、卵磷脂損傷胃粘膜加重HP感染NSAID對(duì)胃粘膜損傷10病因和發(fā)病機(jī)制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩11病因和發(fā)病機(jī)制其他因素遺傳因素不良的飲食生活習(xí)慣

應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易波動(dòng)或過度勞累的人吸煙11病因和發(fā)病機(jī)制其他因素應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易12病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。圓形或橢圓，邊緣齊底部潔凈，有灰白滲出物潰瘍達(dá)肌層，血管受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。愈合后常留有瘢痕，易于復(fù)發(fā)。12病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。13病理13病理14病理14病理15臨床表現(xiàn)疾病特點(diǎn)慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛15臨床表現(xiàn)疾病特點(diǎn)慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛16臨床表現(xiàn)主要癥狀上腹部疼痛：突出癥狀，多為隱痛、脹痛或燒灼痛(1)節(jié)律性:GU進(jìn)食-疼痛-緩解

DU疼痛-進(jìn)食-緩解(2)周期性：多于秋冬或冬春之交發(fā)作,發(fā)作和緩解交替其他癥狀意義：提示診斷節(jié)律改變與并發(fā)癥16臨床表現(xiàn)主要癥狀意義：提示診斷17胃潰瘍十二指腸潰瘍時(shí)間部位性質(zhì)規(guī)律進(jìn)食后1/2～１小時(shí)，至下次進(jìn)餐前消失，較少發(fā)生夜間痛劍突下正中或偏左燒灼感或痙攣感進(jìn)食-疼痛-緩解進(jìn)食后2～3小時(shí)，至下次餐后緩解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饑餓感或燒灼感疼痛-進(jìn)食-緩解

消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn)17胃潰瘍十二指腸潰瘍進(jìn)食后1/2～１小時(shí)，至下次進(jìn)餐前消失18臨床表現(xiàn)體征壓痛點(diǎn)：劍突下固定而局限，壓痛較輕。緩解期無明顯體征。18臨床表現(xiàn)體征19特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍老年人消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍：球后潰瘍≠球后壁潰瘍巨大潰瘍：19特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍20并發(fā)癥出血(bleeding)：15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀

20并發(fā)癥出血(bleeding)：21并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~10%的病例急性穿孔：急腹癥，肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體慢性穿孔：穿透性潰瘍。腹痛節(jié)律性消失加重瘺管：穿孔入空腔器官21并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~22并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstruction)分類暫時(shí)性：炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

持久性：瘢痕收縮球部、幽門管潰瘍多見。特征：上腹飽脹不適，餐后加重，吐宿食，胃型，震水音、抽出胃液量超過200ml22并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstructio23并發(fā)癥癌變GU1%可癌變，DU否長期慢性GU病史45歲以上癥狀頑固不愈持續(xù)便潛血（＋）23并發(fā)癥癌變24實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值。

呈園或橢圓形凹陷

底部平整，覆白色或黃白色厚苔

邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中

24實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值。25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值正常胃十二指腸胃鏡像食管胃底胃竇胃角胃體25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值食管胃底胃竇胃角胃26實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值胃潰瘍26實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值胃潰瘍27實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線鋇餐檢查潰瘍直接征象龕影

間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡27實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線鋇餐檢查28實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法Hp培養(yǎng)13C-和14C-尿素呼氣試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)糞便HP抗原組織學(xué)檢查28實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定GU胃酸分泌正?；蛏缘陀谡U多增高，以夜間及空腹時(shí)更明顯糞便隱血試驗(yàn)29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定30診斷要點(diǎn)初步診斷：依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。確定診斷：需通過鋇餐X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者30診斷要點(diǎn)初步診斷：31鑒別診斷胃癌胃泌素瘤

Zollinger-Ellison綜合征

胃、十二指腸球、不典型部位的多發(fā)性潰瘍

BAO/MAO>60%

空腹血清胃泌素>200pg/ml,常>500pg/ml31鑒別診斷胃癌32治療（一）治療原則(五項(xiàng))消除病因控制癥狀促進(jìn)潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥32治療（一）治療原則(五項(xiàng))33治療(二)藥物1.降低胃酸抗酸藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂組胺H2受體拮抗劑：H2RA質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑：PPI

M受體阻斷劑抑酸療法原理示意圖33治療(二)藥物抑酸療法原理示意圖34H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸分泌K+34H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸分35治療(二)藥物治療2.保護(hù)胃粘膜硫糖鋁膠體次枸櫞酸鉍：CBS

米索前列醇：增加胃粘膜防御能力能粘附覆蓋潰瘍面形成保護(hù)膜阻止胃酸和胃蛋白酶侵襲潰瘍面35治療(二)藥物治療能粘附覆蓋潰瘍面形成保護(hù)膜36(三)根除HP治療三聯(lián)用藥治療方案（1周）治療PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑

40mg/d蘭索拉唑

60mg/d膠體次枸櫞酸鉍480mg/d選擇一種克拉霉素

500—1000mg/d阿莫西林

1000—2000mg/d甲消唑

800mg/d選擇兩種36(三)根除HP治療治療PPI或膠體鉍劑抗菌藥物37治療（四）NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)

（六）外科手術(shù)指征37治療消化性潰瘍的診斷及治療消化性潰瘍的診斷及治療3839概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍

胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）要點(diǎn):潰瘍---黏膜缺損超過粘膜肌層2概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)40341流行病學(xué)臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為2~3：1。本病男性較多，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡DU多見于青壯年，GU以中老年為多DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。4流行病學(xué)42病因和發(fā)病機(jī)制黏膜的防御機(jī)制：上皮前：黏液和碳酸氫鹽上皮細(xì)胞：分泌、屏障、再生上皮后：豐富毛細(xì)血管網(wǎng)、前列腺素E（PGE）

侵襲因素5病因和發(fā)病機(jī)制黏膜的防御機(jī)制：43病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染（HP）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶胃排空延緩和膽汁反流其他因素6病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染（HP）44病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因

感染率高：DU是90—100%，GU為80—90%根除HP可促進(jìn)愈合和降低復(fù)發(fā)率，也可減少出血HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

7病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因45病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－4％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍8病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）局部作用---損害46病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶：決定因素

當(dāng)胃液pH值＞4時(shí)，胃蛋白酶失活1、DU1/3胃泌素和MAO增高胃體受損輕2、GUMAO和BAO正?；蚱臀阁w有萎縮3、胃泌素瘤引起的潰瘍胃酸>>粘膜防御4、非HP非NSAID消化性潰瘍機(jī)制不清

9病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶：決定因素47病因和發(fā)病機(jī)制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩和十二指腸－胃反流胃竇張力高G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌增加膽汁、胰液、卵磷脂損傷胃粘膜加重HP感染NSAID對(duì)胃粘膜損傷10病因和發(fā)病機(jī)制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩48病因和發(fā)病機(jī)制其他因素遺傳因素不良的飲食生活習(xí)慣

應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易波動(dòng)或過度勞累的人吸煙11病因和發(fā)病機(jī)制其他因素應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易49病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。圓形或橢圓，邊緣齊底部潔凈，有灰白滲出物潰瘍達(dá)肌層，血管受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。愈合后常留有瘢痕，易于復(fù)發(fā)。12病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。50病理13病理51病理14病理52臨床表現(xiàn)疾病特點(diǎn)慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛15臨床表現(xiàn)疾病特點(diǎn)慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛53臨床表現(xiàn)主要癥狀上腹部疼痛：突出癥狀，多為隱痛、脹痛或燒灼痛(1)節(jié)律性:GU進(jìn)食-疼痛-緩解

DU疼痛-進(jìn)食-緩解(2)周期性：多于秋冬或冬春之交發(fā)作,發(fā)作和緩解交替其他癥狀意義：提示診斷節(jié)律改變與并發(fā)癥16臨床表現(xiàn)主要癥狀意義：提示診斷54胃潰瘍十二指腸潰瘍時(shí)間部位性質(zhì)規(guī)律進(jìn)食后1/2～１小時(shí)，至下次進(jìn)餐前消失，較少發(fā)生夜間痛劍突下正中或偏左燒灼感或痙攣感進(jìn)食-疼痛-緩解進(jìn)食后2～3小時(shí)，至下次餐后緩解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饑餓感或燒灼感疼痛-進(jìn)食-緩解

消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn)17胃潰瘍十二指腸潰瘍進(jìn)食后1/2～１小時(shí)，至下次進(jìn)餐前消失55臨床表現(xiàn)體征壓痛點(diǎn)：劍突下固定而局限，壓痛較輕。緩解期無明顯體征。18臨床表現(xiàn)體征56特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍老年人消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍：球后潰瘍≠球后壁潰瘍巨大潰瘍：19特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍57并發(fā)癥出血(bleeding)：15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀

20并發(fā)癥出血(bleeding)：58并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~10%的病例急性穿孔：急腹癥，肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體慢性穿孔：穿透性潰瘍。腹痛節(jié)律性消失加重瘺管：穿孔入空腔器官21并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~59并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstruction)分類暫時(shí)性：炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

持久性：瘢痕收縮球部、幽門管潰瘍多見。特征：上腹飽脹不適，餐后加重，吐宿食，胃型，震水音、抽出胃液量超過200ml22并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstructio60并發(fā)癥癌變GU1%可癌變，DU否長期慢性GU病史45歲以上癥狀頑固不愈持續(xù)便潛血（＋）23并發(fā)癥癌變61實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值。

呈園或橢圓形凹陷

底部平整，覆白色或黃白色厚苔

邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中

24實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值。62實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值正常胃十二指腸胃鏡像食管胃底胃竇胃角胃體25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值食管胃底胃竇胃角胃63實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值胃潰瘍26實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價(jià)值胃潰瘍64實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線鋇餐檢查潰瘍直接征象龕影

間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡27實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線鋇餐檢查65實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法Hp培養(yǎng)13C-和14C-尿素呼氣試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)糞便HP抗原組織學(xué)檢查28實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法66實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定GU胃酸分泌正常或稍低于正常DU多增高，以夜間及空腹時(shí)更明顯糞便隱血試驗(yàn)29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定67診斷要點(diǎn)初步診斷：依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。確定診斷：需通過鋇餐X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者30診斷要點(diǎn)初步診斷：68鑒別診斷胃癌胃泌素瘤

Zollinger-Ellison綜合征