脊柱結(jié)核課件

脊柱結(jié)核

骨三科1脊柱結(jié)核1脊柱結(jié)核概述脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)占所有結(jié)核病人的3－5％，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的約50％。好發(fā)兒童及青少年，30歲以下病人占總數(shù)的80％以上發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征2脊柱結(jié)核概述脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)2多發(fā)生在身體負(fù)重較大的腰椎，后依次為下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、頸椎和腰骶椎。延誤診治超過(guò)1年的脊柱結(jié)核高達(dá)32.2％近年非典型性脊柱結(jié)核（椎間盤型結(jié)核、單椎體中心型結(jié)核、附件結(jié)核或非連續(xù)性結(jié)核）有增多趨勢(shì)3多發(fā)生在身體負(fù)重較大的腰椎，后依次為下段胸椎、胸腰椎、上段胸脊柱結(jié)核分型邊緣型、中心型兩種類型，前者多見(jiàn)。⑴邊緣型椎體結(jié)核：多見(jiàn)于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙變窄。⑵中心型椎體結(jié)核：多見(jiàn)于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。4脊柱結(jié)核分型邊緣型、中心型兩種類型，前者多見(jiàn)。4臨床表現(xiàn)

病變部位疼痛和體重下降，不適，盜汗等。體格檢查：局部壓痛，肌肉痙攣和脊柱活動(dòng)受限?？砂橛屑怪魏蜕窠?jīng)系統(tǒng)異常。有時(shí)以截癱、后凸畸形、竇道為主訴。疼痛的位置與疾病的位置一致，常見(jiàn)于胸椎，其次為腰椎，頸椎和骶椎少見(jiàn)。有些病人可伴有椎旁膿腫、腹股溝和臀部膿腫。約10%的病人在疾病的過(guò)程中出現(xiàn)截癱。而在胸椎和頸椎中，截癱發(fā)生率更高。5臨床表現(xiàn)病變部位疼痛和體重下降，不適，盜汗等。體格檢查：局⑴頸椎結(jié)核特點(diǎn)

頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、打噴嚏時(shí)會(huì)使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢(shì)十分典型。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時(shí)有鼾聲。后期可在頸部側(cè)方摸到冷膿腫所致的腫塊。6⑴頸椎結(jié)核特點(diǎn)頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上77⑵胸椎結(jié)核特點(diǎn)

胸椎結(jié)核有背痛癥狀，而下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見(jiàn)，粗心的家長(zhǎng)直至偶然發(fā)現(xiàn)患兒有胸椎后凸畸形才來(lái)就診。8⑵胸椎結(jié)核特點(diǎn)

胸椎結(jié)核有背痛癥狀，而下胸椎病變的疼痛有時(shí)表99⑶腰椎結(jié)核特點(diǎn)

腰椎結(jié)核在站立與行走時(shí)，往往用手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病變椎體的壓力。病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后凸常不嚴(yán)重，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按壓、觸摸，亦能發(fā)覺(jué)輕度后凸畸形。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來(lái)就診。10⑶腰椎結(jié)核特點(diǎn)

腰椎結(jié)核在站立與行走時(shí)，往往用手托住腰部，頭拾物試驗(yàn)陽(yáng)性11拾物試驗(yàn)陽(yáng)性1112121313寒性膿腫流注途徑(1)頸椎：膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約，聚集在頸長(zhǎng)肌及頸前筋膜深面的疏松間隙內(nèi)。第4頸椎以上病變的膿腫多位于咽后壁;第4頸椎以下病變的膿腫積聚在食管的后方。巨大椎旁膿腫會(huì)在頸部的一側(cè)向外突出形成頸部包塊。它沿著斜角肌表面流動(dòng)至鎖骨上窩。下頸椎病變的膿腫可沿著頸長(zhǎng)肌間隙流動(dòng)至縱隔內(nèi)突出于縱隔的一側(cè)或兩側(cè)，狀如縱隔腫瘤。

14寒性膿腫流注途徑(1)頸椎：膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約，聚

(2)胸椎：以椎旁膿腫為主，突出于脊柱的兩旁，通常大下蔓延，膿腫形如梭狀;慢性病例的膿腫則往往成筒狀，并有膿腫壁的鈣化。椎旁膿腫可經(jīng)肋骨橫突間隙向背部蔓延，也可沿肋間血管神經(jīng)束流向肋間隙的遠(yuǎn)端。膿腫穿破胸膜則成為膿胸。15(2)胸椎：以椎旁膿腫為主，突出于脊柱的兩旁，通常大下蔓延(3)腰椎：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內(nèi)，形成腰大肌膿腫。淺層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉(zhuǎn)子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過(guò)股骨上端的后方，出現(xiàn)在大腿外側(cè)，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。16(3)腰椎：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在

(4)骶椎：膿腫積聚成為骶前膿腫。它可沿著梨狀肌經(jīng)坐骨大孔至臀部，或經(jīng)骶管流至骶骨后方，也可下注到坐骨直腸窩及肛門附近。

(5)尾椎：以肛旁膿腫形式出現(xiàn)。17(4)骶椎：膿腫積聚成為骶前膿腫。它可沿著梨狀肌經(jīng)坐1818診斷結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）：機(jī)體感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生一種獲得性免疫，而不論機(jī)體有無(wú)出現(xiàn)病理改變。皮內(nèi)注射后48至72小時(shí)，測(cè)量注射部位的硬結(jié)區(qū)平均直徑為準(zhǔn)。血沉檢查無(wú)特異性，不能用于診斷，但觀察疾病的發(fā)展變化有重要意義。19診斷結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）：19影像學(xué)檢查X光片CT檢查MRI

單純依靠影像學(xué)檢查作出診斷是片面和不準(zhǔn)確的。20影像學(xué)檢查X光片20X線脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為典型的征象。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見(jiàn)異常，也要高度懷疑。21X線脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體膿腫的X光線表現(xiàn)頸椎：椎前可顯示有表面光滑的局限隆突陰影，或較大的前突弧形陰影胸椎：中段椎旁可呈梭形腫脹，而在胸椎上下端多為三角形陰影腰椎：椎旁由于有腰大肌附著，膿腫多沿腰大肌引流，X線呈現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰大肌陰影局限性隆突或普遍加寬，甚至外緣模糊或消失骶椎：常呈骶前軟組織陰影增大。22膿腫的X光線表現(xiàn)頸椎：椎前可顯示有表面光滑的局限隆突陰影，或CT更為準(zhǔn)確、全面利于早期診斷、治療方案的制定、手術(shù)入路和手術(shù)方法的選擇對(duì)骨性影像比MRI更清楚CT引導(dǎo)下脊柱穿刺活檢23CT更為準(zhǔn)確、全面23MRI早期敏感分辨力高更好的區(qū)別肉芽腫及膿腫了解膿液范圍、是否分隔、與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。脊髓受壓變性程度24MRI早期24發(fā)病年齡增大趨勢(shì)，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，膿腫形成較少或范圍小，不典型，鑒別診斷困難（化膿性脊柱炎、轉(zhuǎn)移瘤等），有時(shí)只能依靠穿刺活檢病理檢查（X光或CT引導(dǎo)下）確診。25發(fā)病年齡增大趨勢(shì)，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，膿腫形成較少或范圍小，不典型脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步鑒別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)骨質(zhì)密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個(gè)椎體或附件骨質(zhì)破壞、密度增高或均大多正常少見(jiàn)影、邊緣銳利、多弧形多無(wú)明顯異常少見(jiàn)大多侵及附件兩個(gè)以上單個(gè)少見(jiàn)骨質(zhì)密度常降低或混雜變窄或消失較大的梭形影等、邊緣常光滑多見(jiàn)畸形多見(jiàn)極少26脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步鑒別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)一個(gè)椎體或附治療重手術(shù)輕藥物治療是錯(cuò)誤的觀念！全身性疾病，全身抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核的根本治療方案，貫穿整個(gè)治療過(guò)程中，外科干預(yù)治療僅是某一階段的輔助療法。用藥原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量27治療重手術(shù)輕藥物治療是錯(cuò)誤的觀念！27總的治療原則全身治療（休息、營(yíng)養(yǎng)、一般支持療法）局部制動(dòng)藥物化療及外科治療。28總的治療原則全身治療（休息、營(yíng)養(yǎng)、一般支持療法）28常用化療方案常用藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、利福噴?。═）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、對(duì)氨基柳酸（P）標(biāo)準(zhǔn)化療：H+P前3個(gè)月加用S,共18個(gè)月。（其治愈率高，復(fù)發(fā)率低。但療程較長(zhǎng)，患者難以堅(jiān)持，常有中斷或不規(guī)則治療導(dǎo)致治療失敗和耐藥株菌產(chǎn)生的情況發(fā)生。其適用于所有初、復(fù)治病例。）29常用化療方案常用藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、常用短程化療方案國(guó)外：H+R（6-9個(gè)月）,最初兩個(gè)月加用S,不予手術(shù)治療；國(guó)內(nèi)：2SHRZ/6H3R3T+病灶清除術(shù)。30常用短程化療方案國(guó)外：H+R（6-9個(gè)月）,最初兩個(gè)月加用S3131手術(shù)徹底的病灶清除、充分的脊髓減壓及良好的脊柱穩(wěn)定性的重建是手術(shù)目的有適應(yīng)癥并不一定能立即實(shí)施手術(shù)治療。32手術(shù)徹底的病灶清除、充分的脊髓減壓及良好的脊柱穩(wěn)定性的重建是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在結(jié)核早期，手術(shù)易造成大量出血或病灶的擴(kuò)散．影響植骨融合，術(shù)前經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和抗結(jié)核四聯(lián)化療2～3周后，結(jié)核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5、血紅蛋白>100g／L、ESR<60mm／h時(shí)尚可進(jìn)行手術(shù)對(duì)有神經(jīng)功能受損、脊柱畸形或不穩(wěn)、化療效果不佳、病情進(jìn)展的患者應(yīng)積極手術(shù)合并完全截癱或局部膿腫即將破潰時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，也可先行膿腫閉式引流以減輕結(jié)核中毒癥狀，至病變穩(wěn)定后再行手術(shù)治療肺及其他骨外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定33手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在結(jié)核早期，手術(shù)易造成大量出血或病灶的擴(kuò)散．影響手術(shù)方案制定需考慮的問(wèn)題結(jié)核骨性破壞的節(jié)段。是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn)。神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。細(xì)菌對(duì)藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態(tài)。手術(shù)技巧與手術(shù)器械。積極態(tài)度的仍為，一旦出現(xiàn)截癱應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。34手術(shù)方案制定需考慮的問(wèn)題結(jié)核骨性破壞的節(jié)段。34病灶的局部處理充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流。刮與切相結(jié)合，把壞死的椎問(wèn)盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內(nèi)的壞死組織反復(fù)用刮匙刮除，直至創(chuàng)面點(diǎn)狀出血。擦拭，對(duì)于特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反復(fù)擦拭，這對(duì)去除膿苔、部分壞死組織特別有效。加壓沖洗創(chuàng)面。常規(guī)應(yīng)用3％雙氧水、含抗生素的生理鹽水反復(fù)加壓沖洗創(chuàng)面，以降低局部的細(xì)菌量。35病灶的局部處理充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的關(guān)于內(nèi)固定研究表明在活動(dòng)性結(jié)核病灶內(nèi)植骨或應(yīng)用內(nèi)固定物是安全可行的是脊柱結(jié)核外科治療的一大進(jìn)展質(zhì)的飛躍使脊柱達(dá)到即刻穩(wěn)定，維持或提高脊柱后、側(cè)凸畸形的矯正率，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，促進(jìn)病灶愈合36關(guān)于內(nèi)固定研究表明在活動(dòng)性結(jié)核病灶內(nèi)植骨或應(yīng)用內(nèi)固定物是安全普通細(xì)菌可在金屬上形成一層保護(hù)膜，抵抗機(jī)體的反應(yīng)和抗生素的作用結(jié)核桿菌成膜能力差，在金屬存在條件下，對(duì)抗癆藥依然敏感但合并混合感染要謹(jǐn)慎37普通細(xì)菌可在金屬上形成一層保護(hù)膜，抵抗機(jī)體的反應(yīng)和抗生素的作內(nèi)固定適應(yīng)癥脊柱結(jié)核已造成嚴(yán)重的椎體破壞和塌陷，在清除或切除病灶后必須以植骨修復(fù)骨缺損和恢復(fù)椎體間高度者在清除或切除病灶后對(duì)脊柱穩(wěn)定性有顯著損害者脊柱后凸畸形需要矯正者。而對(duì)于脊柱穩(wěn)定性無(wú)明顯破壞的脊柱結(jié)核，則無(wú)需采用內(nèi)固定物重建其穩(wěn)定性38內(nèi)固定適應(yīng)癥脊柱結(jié)核已造成嚴(yán)重的椎體破壞和塌陷，在清除或切除固定困難者（上頸椎、頸胸交界處、骶椎結(jié)核等）可選用有效外固定兒童脊柱結(jié)核行前路病灶清除術(shù)后，臥石膏床或支具治療為首選39固定困難者（上頸椎、頸胸交界處、骶椎結(jié)核等）可選用有效外固定手術(shù)治療前路后路一期二期聯(lián)合微創(chuàng)植骨的前提是術(shù)中病灶的徹底清除，相反會(huì)成為死骨，成為新的感染源40手術(shù)治療前路40病椎切除范圍41病椎切除范圍41前路內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥除寰樞椎及頸胸段、腰骶段以外的頸椎、胸椎、腰椎椎體結(jié)核胸、腰椎椎體結(jié)核病變累及3個(gè)以下椎體（兩個(gè)間隙）者合并截癱先行后路畸形矯正、固定、手術(shù)有引起截癱加重可能者42前路內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥除寰樞椎及頸胸段、腰骶段以外的頸椎、胸椎后路內(nèi)固定的適應(yīng)癥胸、腰椎椎體結(jié)核，病變累及4個(gè)以上椎體（3個(gè)間隙以上）的多節(jié)段結(jié)核或跳躍性結(jié)核涉及環(huán)樞椎、頸胸段或腰骶段的結(jié)核脊柱附件結(jié)核前路手術(shù)耐受力差，不能同期完成病灶清除、植骨、固定手術(shù)者43后路內(nèi)固定的適應(yīng)癥胸、腰椎椎體結(jié)核，病變累及4個(gè)以上椎體（3關(guān)于引流既往不提倡用引流，以防竇道形成，繼發(fā)感染近年負(fù)壓引流器的應(yīng)用以及技術(shù)改進(jìn)，應(yīng)用引流并未增加竇道不愈的發(fā)生率巨大膿腔放置引流有利于傷口愈合，一般不會(huì)形成竇道。引流管近端應(yīng)置于膿瘍腔最低點(diǎn)，遠(yuǎn)端較高位引出接負(fù)壓引流器44關(guān)于引流既往不提倡用引流，以防竇道形成，繼發(fā)感染44復(fù)發(fā)脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因有：(1)不合理的化療；(2)耐藥菌株的出現(xiàn)；(3)病灶清除不徹底；(4)脊柱穩(wěn)定性的嚴(yán)重破壞；(5)手術(shù)時(shí)機(jī)、引流以及其它45復(fù)發(fā)脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因有：(1)不合理的化

脊柱結(jié)核

骨三科46脊柱結(jié)核1脊柱結(jié)核概述脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)占所有結(jié)核病人的3－5％，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的約50％。好發(fā)兒童及青少年，30歲以下病人占總數(shù)的80％以上發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征47脊柱結(jié)核概述脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)2多發(fā)生在身體負(fù)重較大的腰椎，后依次為下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、頸椎和腰骶椎。延誤診治超過(guò)1年的脊柱結(jié)核高達(dá)32.2％近年非典型性脊柱結(jié)核（椎間盤型結(jié)核、單椎體中心型結(jié)核、附件結(jié)核或非連續(xù)性結(jié)核）有增多趨勢(shì)48多發(fā)生在身體負(fù)重較大的腰椎，后依次為下段胸椎、胸腰椎、上段胸脊柱結(jié)核分型邊緣型、中心型兩種類型，前者多見(jiàn)。⑴邊緣型椎體結(jié)核：多見(jiàn)于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙變窄。⑵中心型椎體結(jié)核：多見(jiàn)于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。49脊柱結(jié)核分型邊緣型、中心型兩種類型，前者多見(jiàn)。4臨床表現(xiàn)

病變部位疼痛和體重下降，不適，盜汗等。體格檢查：局部壓痛，肌肉痙攣和脊柱活動(dòng)受限?？砂橛屑怪魏蜕窠?jīng)系統(tǒng)異常。有時(shí)以截癱、后凸畸形、竇道為主訴。疼痛的位置與疾病的位置一致，常見(jiàn)于胸椎，其次為腰椎，頸椎和骶椎少見(jiàn)。有些病人可伴有椎旁膿腫、腹股溝和臀部膿腫。約10%的病人在疾病的過(guò)程中出現(xiàn)截癱。而在胸椎和頸椎中，截癱發(fā)生率更高。50臨床表現(xiàn)病變部位疼痛和體重下降，不適，盜汗等。體格檢查：局⑴頸椎結(jié)核特點(diǎn)

頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、打噴嚏時(shí)會(huì)使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢(shì)十分典型。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時(shí)有鼾聲。后期可在頸部側(cè)方摸到冷膿腫所致的腫塊。51⑴頸椎結(jié)核特點(diǎn)頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上527⑵胸椎結(jié)核特點(diǎn)

胸椎結(jié)核有背痛癥狀，而下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見(jiàn)，粗心的家長(zhǎng)直至偶然發(fā)現(xiàn)患兒有胸椎后凸畸形才來(lái)就診。53⑵胸椎結(jié)核特點(diǎn)

胸椎結(jié)核有背痛癥狀，而下胸椎病變的疼痛有時(shí)表549⑶腰椎結(jié)核特點(diǎn)

腰椎結(jié)核在站立與行走時(shí)，往往用手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病變椎體的壓力。病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后凸常不嚴(yán)重，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按壓、觸摸，亦能發(fā)覺(jué)輕度后凸畸形。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來(lái)就診。55⑶腰椎結(jié)核特點(diǎn)

腰椎結(jié)核在站立與行走時(shí)，往往用手托住腰部，頭拾物試驗(yàn)陽(yáng)性56拾物試驗(yàn)陽(yáng)性1157125813寒性膿腫流注途徑(1)頸椎：膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約，聚集在頸長(zhǎng)肌及頸前筋膜深面的疏松間隙內(nèi)。第4頸椎以上病變的膿腫多位于咽后壁;第4頸椎以下病變的膿腫積聚在食管的后方。巨大椎旁膿腫會(huì)在頸部的一側(cè)向外突出形成頸部包塊。它沿著斜角肌表面流動(dòng)至鎖骨上窩。下頸椎病變的膿腫可沿著頸長(zhǎng)肌間隙流動(dòng)至縱隔內(nèi)突出于縱隔的一側(cè)或兩側(cè)，狀如縱隔腫瘤。

59寒性膿腫流注途徑(1)頸椎：膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約，聚

(2)胸椎：以椎旁膿腫為主，突出于脊柱的兩旁，通常大下蔓延，膿腫形如梭狀;慢性病例的膿腫則往往成筒狀，并有膿腫壁的鈣化。椎旁膿腫可經(jīng)肋骨橫突間隙向背部蔓延，也可沿肋間血管神經(jīng)束流向肋間隙的遠(yuǎn)端。膿腫穿破胸膜則成為膿胸。60(2)胸椎：以椎旁膿腫為主，突出于脊柱的兩旁，通常大下蔓延(3)腰椎：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內(nèi)，形成腰大肌膿腫。淺層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉(zhuǎn)子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過(guò)股骨上端的后方，出現(xiàn)在大腿外側(cè)，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。61(3)腰椎：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在

(4)骶椎：膿腫積聚成為骶前膿腫。它可沿著梨狀肌經(jīng)坐骨大孔至臀部，或經(jīng)骶管流至骶骨后方，也可下注到坐骨直腸窩及肛門附近。

(5)尾椎：以肛旁膿腫形式出現(xiàn)。62(4)骶椎：膿腫積聚成為骶前膿腫。它可沿著梨狀肌經(jīng)坐6318診斷結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）：機(jī)體感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生一種獲得性免疫，而不論機(jī)體有無(wú)出現(xiàn)病理改變。皮內(nèi)注射后48至72小時(shí)，測(cè)量注射部位的硬結(jié)區(qū)平均直徑為準(zhǔn)。血沉檢查無(wú)特異性，不能用于診斷，但觀察疾病的發(fā)展變化有重要意義。64診斷結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）：19影像學(xué)檢查X光片CT檢查MRI

單純依靠影像學(xué)檢查作出診斷是片面和不準(zhǔn)確的。65影像學(xué)檢查X光片20X線脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為典型的征象。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見(jiàn)異常，也要高度懷疑。66X線脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體膿腫的X光線表現(xiàn)頸椎：椎前可顯示有表面光滑的局限隆突陰影，或較大的前突弧形陰影胸椎：中段椎旁可呈梭形腫脹，而在胸椎上下端多為三角形陰影腰椎：椎旁由于有腰大肌附著，膿腫多沿腰大肌引流，X線呈現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰大肌陰影局限性隆突或普遍加寬，甚至外緣模糊或消失骶椎：常呈骶前軟組織陰影增大。67膿腫的X光線表現(xiàn)頸椎：椎前可顯示有表面光滑的局限隆突陰影，或CT更為準(zhǔn)確、全面利于早期診斷、治療方案的制定、手術(shù)入路和手術(shù)方法的選擇對(duì)骨性影像比MRI更清楚CT引導(dǎo)下脊柱穿刺活檢68CT更為準(zhǔn)確、全面23MRI早期敏感分辨力高更好的區(qū)別肉芽腫及膿腫了解膿液范圍、是否分隔、與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。脊髓受壓變性程度69MRI早期24發(fā)病年齡增大趨勢(shì)，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，膿腫形成較少或范圍小，不典型，鑒別診斷困難（化膿性脊柱炎、轉(zhuǎn)移瘤等），有時(shí)只能依靠穿刺活檢病理檢查（X光或CT引導(dǎo)下）確診。70發(fā)病年齡增大趨勢(shì)，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，膿腫形成較少或范圍小，不典型脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步鑒別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)骨質(zhì)密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個(gè)椎體或附件骨質(zhì)破壞、密度增高或均大多正常少見(jiàn)影、邊緣銳利、多弧形多無(wú)明顯異常少見(jiàn)大多侵及附件兩個(gè)以上單個(gè)少見(jiàn)骨質(zhì)密度常降低或混雜變窄或消失較大的梭形影等、邊緣常光滑多見(jiàn)畸形多見(jiàn)極少71脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步鑒別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)一個(gè)椎體或附治療重手術(shù)輕藥物治療是錯(cuò)誤的觀念！全身性疾病，全身抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核的根本治療方案，貫穿整個(gè)治療過(guò)程中，外科干預(yù)治療僅是某一階段的輔助療法。用藥原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量72治療重手術(shù)輕藥物治療是錯(cuò)誤的觀念！27總的治療原則全身治療（休息、營(yíng)養(yǎng)、一般支持療法）局部制動(dòng)藥物化療及外科治療。73總的治療原則全身治療（休息、營(yíng)養(yǎng)、一般支持療法）28常用化療方案常用藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、利福噴?。═）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、對(duì)氨基柳酸（P）標(biāo)準(zhǔn)化療：H+P前3個(gè)月加用S,共18個(gè)月。（其治愈率高，復(fù)發(fā)率低。但療程較長(zhǎng)，患者難以堅(jiān)持，常有中斷或不規(guī)則治療導(dǎo)致治療失敗和耐藥株菌產(chǎn)生的情況發(fā)生。其適用于所有初、復(fù)治病例。）74常用化療方案常用藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、常用短程化療方案國(guó)外：H+R（6-9個(gè)月）,最初兩個(gè)月加用S,不予手術(shù)治療；國(guó)內(nèi)：2SHRZ/6H3R3T+病灶清除術(shù)。75常用短程化療方案國(guó)外：H+R（6-9個(gè)月）,最初兩個(gè)月加用S7631手術(shù)徹底的病灶清除、充分的脊髓減壓及良好的脊柱穩(wěn)定性的重建是手術(shù)目的有適應(yīng)癥并不一定能立即實(shí)施手術(shù)治療。77手術(shù)徹底的病灶清除、充分的脊髓減壓及良好的脊柱穩(wěn)定性的重建是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在結(jié)核早期，手術(shù)易造成大量出血或病灶的擴(kuò)散．影響植骨融合，術(shù)前經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和抗結(jié)核四聯(lián)化療2～3周后，結(jié)核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5、血紅蛋白>100g／L、ESR<60mm／h時(shí)尚可進(jìn)行手術(shù)對(duì)有神經(jīng)功能受損、脊柱畸形或不穩(wěn)、化療效果不佳、病情進(jìn)展的患者應(yīng)積極手術(shù)合并完全截癱或局部膿腫即將破潰時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，也可先行膿腫閉式引流以減輕結(jié)核中毒癥狀，至病變穩(wěn)定后再行手術(shù)治療肺及其他骨外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定78手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在結(jié)核早期，手術(shù)易造成大量出血或病灶的擴(kuò)散．影響手術(shù)方案制定需考慮的問(wèn)題結(jié)核骨性破壞的節(jié)段。是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn)。神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。細(xì)菌對(duì)藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態(tài)。手術(shù)技巧與手術(shù)器械。積極態(tài)度的仍為，一旦出現(xiàn)截癱應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。79手術(shù)方案制定需考慮的問(wèn)題結(jié)核骨性破壞的節(jié)段。34病灶的局部處理充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流。刮與切相結(jié)合，把壞死的椎問(wèn)盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內(nèi)的壞死組織反復(fù)用刮匙刮除，直至創(chuàng)面點(diǎn)狀出血。擦拭，對(duì)于特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反復(fù)擦拭，這對(duì)去除膿苔、部分壞死組織特別有效。加壓沖洗創(chuàng)面。常規(guī)應(yīng)用3％雙氧水、含抗生素的生理鹽水反復(fù)加壓沖洗創(chuàng)面，以降低局部的細(xì)菌量。80病灶的局部處理充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的關(guān)于內(nèi)固定研究表明在活動(dòng)性結(jié)核病灶內(nèi)植骨或應(yīng)用內(nèi)固定物是安全可行的是脊柱結(jié)核外科治療的一大進(jìn)展質(zhì)的飛躍使