小兒重癥肺炎治療課件

小兒重癥肺炎的診治小兒重癥肺炎的診治1一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。而存在肺炎高危因素者也應(yīng)視為重癥肺炎來對待。一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):2二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：肺炎的主要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體。近年來抗生素濫用使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。

二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：3兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)

兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)4

2.發(fā)病機(jī)理

病原體直接侵襲機(jī)體反應(yīng)性改變免疫機(jī)制參與三者共同作用。

2.發(fā)病機(jī)理5三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:1、癥狀2、體征：呼吸頻率:呼吸急促:<2個月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次。有無紫紺肺部羅音3、實(shí)驗(yàn)室檢查：Ｘ線照片、氣道分泌物培養(yǎng)4、全面評估并發(fā)癥：三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:6四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制7急性呼吸衰竭

（一）按病變部位可分為：1．中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。2.周圍性呼吸衰竭，可同時存在通氣和換氣障礙。（二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。

急性呼吸衰竭（一）按病變部位可分為：8（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：I型呼吸衰竭即單純低氧血癥型（PaO2<50mmHg）。II型呼吸衰竭即低氧血癥伴高碳酸血癥型(PaCO2>50mmHg)。

（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：9（四）按呼吸泵功能和肺功能分型

1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。

2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。

（四）按呼吸泵功能和肺功能分型1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動或調(diào)10（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭

指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭

（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭指呼吸肌麻痹，假性球麻11急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留近年來對急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面1．氣道高反應(yīng)性2．表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。3.呼吸肌疲勞。4．心肺功能互相影響（Cardio-pulmonaryinteraction）：①

胸內(nèi)壓變化對左右心室功能的不同影響。②

肺容量、肺功能殘氣量對心血管功能的影響。③心功能不全對肺循環(huán)的影響。④細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。

急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足12肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國內(nèi)學(xué)者存有爭議。但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎可以有心衰。制定出了肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來一直參照這個標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國內(nèi)學(xué)者存有爭議。13中毒性腦病重癥肺炎患兒可出現(xiàn)驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。中毒性腦病重癥肺炎患兒可出現(xiàn)驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦14微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)微循環(huán)障礙表現(xiàn)。微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥ＳＩＲＳ的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個信號。微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)微循環(huán)障礙表現(xiàn)。15重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后,臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點(diǎn),針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血、化驗(yàn)血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、ＦＤＰ(+)、ＤＤｉｍｅｒ(+),凝血酶原時間延長及ＡＰＴＴ延長。重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障16胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。要高度重視提示病情危重。成為二次感染的發(fā)源地,加重感染。胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血17五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢

重癥肺炎三種狀態(tài)：急診狀態(tài)、危重狀態(tài)、亞急性和慢性疾病狀態(tài)。有時以某種為主，也可互相交叉、重疊發(fā)生，在危重癥病例多為同時存在。五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢重癥肺炎三種狀態(tài)：急181、急診狀態(tài)

肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道高反應(yīng)性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時處于潛在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或臨界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）狀態(tài)，嚴(yán)重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占2/3。1、急診狀態(tài)肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道19嬰兒氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率逐年增加，且嚴(yán)重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、有早產(chǎn)史患兒、新生兒期遺留慢性肺疾患、胃食道反流、氣道對各種物理化學(xué)刺激敏感，如吸入氣體過冷、過熱，濕度過大或不足、體位不適，吸痰過度刺激，甚至疼痛哭鬧等均可誘發(fā)。

嬰兒氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率逐年增加，且嚴(yán)重度加重。病因有RSV20臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。因均存在氣道病變，加之氣道窄，咳嗽能力弱，易嗆奶，有時吸氣音幾乎消失，發(fā)生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見）可發(fā)生氣道梗阻的急診狀態(tài)。嚴(yán)重者可發(fā)展為閉鎖性毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans）。

臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。因均存在氣道病21這種急診情況可以發(fā)生在家庭、急診室、普通病房和ICU內(nèi)，常需緊急氣管插管輔助通氣，因氣道高反應(yīng)性常呈反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時，也可在數(shù)天至數(shù)1周內(nèi)反復(fù)發(fā)生。嚴(yán)重時即使在氣管插管常規(guī)機(jī)械通氣下亦很難維持有效通氣和氧合。處理需在有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。心跳呼吸驟停是重癥肺炎急診的最嚴(yán)重情況。發(fā)作時可出現(xiàn)急性心衰，其重要機(jī)制之一是心肺互相影響，胸腔負(fù)壓的急速增加導(dǎo)致左室跨壁壓增加而使左室搏出量下降。這種急診情況可以發(fā)生在家庭、急診室、普通病房和ICU內(nèi)，常需22北京兒童醫(yī)院5年內(nèi)共89例次，每年分別在6～10例次，即使在PICU監(jiān)測條件下也仍有發(fā)生。反映了嬰兒重癥肺炎急診狀態(tài)的危險程度。北京兒童醫(yī)院5年內(nèi)共89例次，每年分別在6～10例次，即使在232、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

重癥肺炎可發(fā)展為ALI和ARDS。甚至繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），約占PICU嬰兒重癥肺炎1/3，病程中也可發(fā)生上述氣道高反應(yīng)性等急診事件。發(fā)生ALI或ARDS時，肺部感染啟動異常全身炎癥反應(yīng)，有細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與，使肺部病變迅速加重，表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，普通給氧不能緩解，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機(jī)械通氣。同時患兒可合并腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等并發(fā)癥。死亡率較高。本PICU資料顯示典型ARDS病例65例（11.8％），死亡44例（67.7％）。按照近年來診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧分析顯示，ALI約占1/4~1/3。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（A24嬰兒ALI的特點(diǎn)為：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。導(dǎo)致ARDS的原因多見于：（1）重癥肺炎病原體致病力較強(qiáng)，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質(zhì)病變，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲等感染。（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。（4）MODS時，肺成為首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS動態(tài)發(fā)展過程中最先表現(xiàn)的狀態(tài)。

嬰兒ALI的特點(diǎn)為：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)253、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

肺炎伴隨各種先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經(jīng)肌肉疾病、慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、先天性代謝病等。其中先心病最為常見，因其存在肺血多和肺高壓的特殊發(fā)病機(jī)制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。我們對9例肺炎＋室間隔缺損和肺動脈高壓患兒行呼吸功能監(jiān)測和心臟超聲觀察發(fā)現(xiàn)，此類患兒存在心肺聯(lián)合功能異常。即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，存在呼衰和心衰，肺炎反復(fù)發(fā)生，遷延不愈。

3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

26五、北京兒童醫(yī)院兒科ICU嬰兒重癥肺炎的一般臨床資料

1997～2001年5年P(guān)ICU共收治嬰兒重癥肺炎553例。特點(diǎn)：（1）年齡小于3個月249例（占45％）。（2）先心病肺炎202例（占36.5％）；敗血癥和其他“繼發(fā)性”肺炎168例（30.4％），且呈逐年增多趨勢。（3）病人來源，約2/3病例直接由急診室收住PICU，約1/3由內(nèi)科各專業(yè)病房轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入者多為合并呼吸衰竭或心肺復(fù)蘇后患兒。（4）冬季以先心病肺炎和呼吸道合胞病毒肺炎發(fā)病高峰期，占全年肺炎病例的60％。（5）先心病肺炎病死率26.7％(54/202)。其他重癥肺炎病死率為22.9％（80/351），總病死率24.3％（134/553）。五、北京兒童醫(yī)院兒科ICU嬰兒重癥肺炎的一般臨床資料

19927內(nèi)科普通病房肺炎臨床資料：1998年1月至1999年12月2年間（由于資料限制未能統(tǒng)計(jì)5年情況）北京兒童醫(yī)院內(nèi)科收治以肺炎為第一診斷的嬰兒肺炎851例，其中<3月503例（59.1%），死亡13例，病死率1.5%。其中先心病肺炎126例，死亡8例（6.3%）；其他肺炎725例，死亡5例（0.69%）。從上述數(shù)據(jù)比較提示，嬰兒重癥肺炎，尤其是繼發(fā)于先天性疾病和慢性疾病狀態(tài)的肺炎，死亡率明顯高于普通嬰兒肺炎。

內(nèi)科普通病房肺炎臨床資料：1998年1月至1999年12月228六、嬰兒重癥肺炎的處理策略

實(shí)施早期心肺功能監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)心肺功能支持（NCPAP）優(yōu)先策略，是處理嬰兒重癥肺炎的有效措施。六、嬰兒重癥肺炎的處理策略實(shí)施早期心肺功能監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)心肺功291．快速心肺功能評估和監(jiān)測

嬰兒重癥肺炎極期常處于心肺功能衰竭的高危狀態(tài)，每一位兒科醫(yī)生應(yīng)掌握心肺功能快速評價方法去識別潛在的呼吸和循環(huán)功能不全狀態(tài)。評價后將患兒分為心肺功能穩(wěn)定、潛在性（或代償性）呼吸衰竭、確有呼吸衰竭、心肺功能衰竭4種狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)此類嬰兒的循環(huán)呼吸處于潛在功能不全狀態(tài)，即應(yīng)進(jìn)行頻繁、連續(xù)的病情評估。這些評價需要每隔30分鐘－1小時1次，每次在30秒－1分鐘，在PICU平時由監(jiān)護(hù)護(hù)士完成。連續(xù)評價強(qiáng)調(diào)動態(tài)的比較，判斷病情是否進(jìn)展惡化，以及進(jìn)展的速度，而不是以心率、呼吸頻率數(shù)值去對照是否達(dá)到某種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．快速心肺功能評估和監(jiān)測

嬰兒重癥肺炎極期常處于心肺功能衰30快速心肺功能評估操作可概括為望、聽、觸3個步驟。3者同時進(jìn)行，望和聽貫徹評估始終。望：患兒體位或姿勢、面色、眼神和呼吸狀態(tài)（胸廓起伏、三凹）、口鼻分泌物及對環(huán)境或外刺激的肢體和語音反應(yīng)。觸：肢體溫度、肌張力和肌力、中心（頸內(nèi)和股動脈）和周圍脈搏（橈和肱動脈）強(qiáng)弱和節(jié)律。聽：呼吸呻吟、痰鳴、用聽診器聽心率、心律和吸氣相呼吸音強(qiáng)弱。及時地辨認(rèn)潛在性或代償性呼吸、循環(huán)功能不全狀態(tài)，并給予及時，適宜的心肺功能支持是正確有效治療嬰兒重癥肺炎的基礎(chǔ)?？焖傩姆喂δ茉u估操作可概括為望、聽、觸3個步驟。3者同時進(jìn)行31需要進(jìn)行心肺功能的快速評估的臨床狀態(tài)或指征下列情況時需頻繁連續(xù)評估心肺功能呼吸次數(shù)>60次/分心率：<5歲，<80或>180次/分>5歲，<60或>160次/分呼吸淺表或呼吸困難：三凹、鼻扇、呻吟紫紺或經(jīng)皮氧飽和度<85%嗜睡或驚厥需要進(jìn)行心肺功能的快速評估的臨床狀態(tài)或指征32心肺功能的快速評價的內(nèi)容：A．氣道開放：（1）能獨(dú)立維持開放，（2）需要調(diào)節(jié)或輔助維持開放。B．呼吸：（1）頻率，（2）力學(xué)：三凹、呻吟、輔助肌應(yīng)用、鼻扇。（3）空氣進(jìn)入：胸部擴(kuò)張、呼吸音、喉鳴、喘鳴、胸部矛盾運(yùn)動，（4）口唇和面色。C．循環(huán)：（1）心率，（2）血壓，中心和周圍脈搏的強(qiáng)度，（3）皮膚灌注：RCT、溫度、顏色，（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注：反應(yīng)性（清醒、對聲音反應(yīng)、對疼痛反應(yīng)、無反應(yīng)）、認(rèn)識家長、肌張力、瞳孔大小。心肺功能的快速評價的內(nèi)容：A．氣道開放：（1）能獨(dú)立維持開放332．優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）支持策略

傳統(tǒng)的CPAP應(yīng)用指征是I型呼吸衰竭。臨床實(shí)踐和研究顯示，NCPAP對嬰兒先心病肺炎等具有心肺功能聯(lián)合支持作用，是有效、安全和簡便的呼吸支持措施，因此，近年來我們實(shí)施NCPAP優(yōu)先策略，并取得了較好的效果。其內(nèi)容包括：

（1）早期應(yīng)用：對收治入PICU的嬰兒重癥肺炎均直接應(yīng)用NCPAP；2．優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）支持策略傳統(tǒng)的CP34（2）觀察性應(yīng)用和試驗(yàn)性應(yīng)用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重癥休克、pH<7.00者、中樞性呼衰行直接氣管插管機(jī)械通氣外，II型呼衰者亦首先應(yīng)用NCPAP，并在短時內(nèi)（15～30分鐘）根據(jù)療效決定是否繼續(xù)應(yīng)用。對首次應(yīng)用未達(dá)治療目標(biāo)者，在病情允許時，應(yīng)仔細(xì)檢查NCPAP系統(tǒng)、患兒狀態(tài)或調(diào)整其參數(shù)后可再一次試用觀察療效。終止NCPAP行機(jī)械通氣指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持續(xù)小于7.20達(dá)8小時以上或病情進(jìn)行性加重。（2）觀察性應(yīng)用和試驗(yàn)性應(yīng)用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、35（3）早撤機(jī)應(yīng)用：提早拔管撤離呼吸機(jī)撤機(jī)，用NCPAP過渡。早期拔管撤機(jī)指征為：呼吸機(jī)條件為FiO2<0.5、PIP≤20cmH2O、PEEP≤6cmH2O時，心衰基本糾正、血?dú)饣菊?。?）NCPAP應(yīng)用需要積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，一般宜在ICU內(nèi)應(yīng)用。但是對于綜合醫(yī)院的兒科搶救室和專業(yè)病房內(nèi)的搶救室，在充分培訓(xùn)基礎(chǔ)上，也可以開展此項(xiàng)技術(shù)。

（3）早撤機(jī)應(yīng)用：提早拔管撤離呼吸機(jī)撤機(jī)，用NCPAP過渡。363．嬰兒重癥肺炎合并心衰的處理

在診斷心衰的同時，應(yīng)對其原因和嚴(yán)重度進(jìn)行分析，決定臨床治療原則和對策。分析心衰和呼衰的因果關(guān)系，判斷心肌收縮功能損傷、慢性充血性心衰急性加重、其它因素（高熱、驚厥、嚴(yán)重呼吸困難）導(dǎo)致心衰的加重、氧運(yùn)輸和氧需的失衡等情況。調(diào)整呼吸循環(huán)功能支持的治療原則和策略。如：（1）呼衰所致的心衰應(yīng)積極改善通氣和肺氧合，其中閉塞性毛細(xì)支氣管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通氣，ALI所致的呼衰主要改善肺氧合，通過呼吸支持才能達(dá)到控制心衰的目的。

3．嬰兒重癥肺炎合并心衰的處理在診斷心衰的同時，應(yīng)對其原因37（2）因缺氧、呼吸功增加引起的代償性的心功能不全，主要是調(diào)整心臟前后負(fù)荷（NCPAP、充分鎮(zhèn)靜、退熱等）和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以減輕心臟負(fù)荷為治療心衰的主要措施。（3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基礎(chǔ)上導(dǎo)致呼衰，因此治療主要是強(qiáng)心、限液、利尿，應(yīng)用NCPAP限制肺血流量和減輕左心后負(fù)荷的作用。（4）ALI和ARDS時伴有的心衰常是MODS的一部分，此時存在心臟和外周循環(huán)兩方面的因素，臨床多表現(xiàn)為休克，需經(jīng)謹(jǐn)慎擴(kuò)容試驗(yàn)后（2-3ml/kg）才可判斷有效循環(huán)血量的狀態(tài)，進(jìn)一步?jīng)Q定液體的量和速度。地高辛和血管活性藥物是治療的一部分。（2）因缺氧、呼吸功增加引起的代償性的心功能不全，主要是調(diào)整384、呼吸衰竭的治療

（一）A，Airway：氣道管理和通暢氣道。1.濕化、霧化及排痰：可概括為“一滴二拍三吸痰”。必須強(qiáng)調(diào)溫濕化和溫霧化。2.解除支氣管痙攣和水腫：對氣道高反應(yīng)性和有氣道梗阻性疾病的患兒，在噴射霧化中加入喘樂寧（Salbutamol5mg/ml）0.15mg/kg,及生理鹽水1～2ml。重癥哮喘可于15～30分鐘后再用一次。4、呼吸衰竭的治療（一）A，Airway：氣道管理和通暢氣39（二）B,Breathing,Brain：維護(hù)呼吸和大腦功能

1．給氧：根據(jù)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，隨年齡而選擇不同的氧療器械和方法。常用的吸氧方法為：鼻導(dǎo)管法（氧流量：年長兒1～3L/min；嬰幼兒0.5～2L/min；新生兒0.3～1L/min）、面罩（氧流量為：年長兒3～5L/min；嬰幼兒2～4L/min；新生兒1～2L/min）、氧氣頭罩、氧氣帳和NCPAP。2．改善通氣：適宜的體位并給予定時更換，吸痰和鼓勵咳嗽排痰，對于呼吸泵衰竭的年長兒亦尤為重要。

（二）B,Breathing,Brain：維護(hù)呼吸和大腦功能40（三）C．CardiaCirculation：維持心血管功能

（1）

強(qiáng)心藥：洋地黃制劑。（2）

利尿藥：速尿等。（3）血管活性藥。如多巴胺、多巴酚丁胺等

（三）C．CardiaCirculation：維持心血管功41（四）D.Drug：其他針對病因的用藥

急性呼衰時發(fā)生的酸中毒，原則上必須通過積極改善通氣來糾正，pH<7.20～7.25的代謝性或混合性酸中毒應(yīng)使用堿性藥物。（四）D.Drug：其他針對病因的用藥

急性呼衰時發(fā)生的酸42（五）E.Etiollogy：病因治療

選用適當(dāng)?shù)目股?、廣譜抗病毒藥。

（五）E.Etiollogy：病因治療

選用適當(dāng)?shù)目股亍?3（六）F.Fluid：液體療法

液量一般在60～80ml/kg.d，腦水腫時酌情減少。

（六）F.Fluid：液體療法液量一般在60～80ml/k44總之，嬰兒重癥肺炎合并心衰、呼衰的討論，應(yīng)重視其臨床發(fā)生發(fā)展過程，強(qiáng)調(diào)心肺功能綜合評價；給予心肺功能聯(lián)合支持，其中NCPAP優(yōu)先策略是我們有益的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會。

總之，嬰兒重癥肺炎合并心衰、呼衰的討論，應(yīng)重視其臨床發(fā)生發(fā)展45小兒重癥肺炎的診治小兒重癥肺炎的診治46一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。而存在肺炎高危因素者也應(yīng)視為重癥肺炎來對待。一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):47二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：肺炎的主要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體。近年來抗生素濫用使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。

二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：48兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)

兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)49

2.發(fā)病機(jī)理

病原體直接侵襲機(jī)體反應(yīng)性改變免疫機(jī)制參與三者共同作用。

2.發(fā)病機(jī)理50三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:1、癥狀2、體征：呼吸頻率:呼吸急促:<2個月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次。有無紫紺肺部羅音3、實(shí)驗(yàn)室檢查：Ｘ線照片、氣道分泌物培養(yǎng)4、全面評估并發(fā)癥：三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:51四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制52急性呼吸衰竭

（一）按病變部位可分為：1．中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。2.周圍性呼吸衰竭，可同時存在通氣和換氣障礙。（二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。

急性呼吸衰竭（一）按病變部位可分為：53（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：I型呼吸衰竭即單純低氧血癥型（PaO2<50mmHg）。II型呼吸衰竭即低氧血癥伴高碳酸血癥型(PaCO2>50mmHg)。

（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：54（四）按呼吸泵功能和肺功能分型

1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。

2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。

（四）按呼吸泵功能和肺功能分型1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動或調(diào)55（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭

指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊！Ｒ坏┥杂袣獾婪置谖镤罅艋蛟诩痹\室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭

（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭指呼吸肌麻痹，假性球麻56急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留近年來對急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面1．氣道高反應(yīng)性2．表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。3.呼吸肌疲勞。4．心肺功能互相影響（Cardio-pulmonaryinteraction）：①

胸內(nèi)壓變化對左右心室功能的不同影響。②

肺容量、肺功能殘氣量對心血管功能的影響。③心功能不全對肺循環(huán)的影響。④細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。

急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足57肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國內(nèi)學(xué)者存有爭議。但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎可以有心衰。制定出了肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來一直參照這個標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國內(nèi)學(xué)者存有爭議。58中毒性腦病重癥肺炎患兒可出現(xiàn)驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。中毒性腦病重癥肺炎患兒可出現(xiàn)驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦59微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)微循環(huán)障礙表現(xiàn)。微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥ＳＩＲＳ的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個信號。微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)微循環(huán)障礙表現(xiàn)。60重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后,臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點(diǎn),針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血、化驗(yàn)血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、ＦＤＰ(+)、ＤＤｉｍｅｒ(+),凝血酶原時間延長及ＡＰＴＴ延長。重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障61胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。要高度重視提示病情危重。成為二次感染的發(fā)源地,加重感染。胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血62五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢

重癥肺炎三種狀態(tài)：急診狀態(tài)、危重狀態(tài)、亞急性和慢性疾病狀態(tài)。有時以某種為主，也可互相交叉、重疊發(fā)生，在危重癥病例多為同時存在。五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢重癥肺炎三種狀態(tài)：急631、急診狀態(tài)

肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道高反應(yīng)性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時處于潛在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或臨界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）狀態(tài)，嚴(yán)重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占2/3。1、急診狀態(tài)肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道64嬰兒氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率逐年增加，且嚴(yán)重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、有早產(chǎn)史患兒、新生兒期遺留慢性肺疾患、胃食道反流、氣道對各種物理化學(xué)刺激敏感，如吸入氣體過冷、過熱，濕度過大或不足、體位不適，吸痰過度刺激，甚至疼痛哭鬧等均可誘發(fā)。

嬰兒氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率逐年增加，且嚴(yán)重度加重。病因有RSV65臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。因均存在氣道病變，加之氣道窄，咳嗽能力弱，易嗆奶，有時吸氣音幾乎消失，發(fā)生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見）可發(fā)生氣道梗阻的急診狀態(tài)。嚴(yán)重者可發(fā)展為閉鎖性毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans）。

臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。因均存在氣道病66這種急診情況可以發(fā)生在家庭、急診室、普通病房和ICU內(nèi)，常需緊急氣管插管輔助通氣，因氣道高反應(yīng)性常呈反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時，也可在數(shù)天至數(shù)1周內(nèi)反復(fù)發(fā)生。嚴(yán)重時即使在氣管插管常規(guī)機(jī)械通氣下亦很難維持有效通氣和氧合。處理需在有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。心跳呼吸驟停是重癥肺炎急診的最嚴(yán)重情況。發(fā)作時可出現(xiàn)急性心衰，其重要機(jī)制之一是心肺互相影響，胸腔負(fù)壓的急速增加導(dǎo)致左室跨壁壓增加而使左室搏出量下降。這種急診情況可以發(fā)生在家庭、急診室、普通病房和ICU內(nèi)，常需67北京兒童醫(yī)院5年內(nèi)共89例次，每年分別在6～10例次，即使在PICU監(jiān)測條件下也仍有發(fā)生。反映了嬰兒重癥肺炎急診狀態(tài)的危險程度。北京兒童醫(yī)院5年內(nèi)共89例次，每年分別在6～10例次，即使在682、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

重癥肺炎可發(fā)展為ALI和ARDS。甚至繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），約占PICU嬰兒重癥肺炎1/3，病程中也可發(fā)生上述氣道高反應(yīng)性等急診事件。發(fā)生ALI或ARDS時，肺部感染啟動異常全身炎癥反應(yīng)，有細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與，使肺部病變迅速加重，表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，普通給氧不能緩解，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機(jī)械通氣。同時患兒可合并腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等并發(fā)癥。死亡率較高。本PICU資料顯示典型ARDS病例65例（11.8％），死亡44例（67.7％）。按照近年來診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧分析顯示，ALI約占1/4~1/3。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（A69嬰兒ALI的特點(diǎn)為：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。導(dǎo)致ARDS的原因多見于：（1）重癥肺炎病原體致病力較強(qiáng)，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質(zhì)病變，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲等感染。（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。（4）MODS時，肺成為首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS動態(tài)發(fā)展過程中最先表現(xiàn)的狀態(tài)。

嬰兒ALI的特點(diǎn)為：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)703、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

肺炎伴隨各種先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經(jīng)肌肉疾病、慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、先天性代謝病等。其中先心病最為常見，因其存在肺血多和肺高壓的特殊發(fā)病機(jī)制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。我們對9例肺炎＋室間隔缺損和肺動脈高壓患兒行呼吸功能監(jiān)測和心臟超聲觀察發(fā)現(xiàn)，此類患兒存在心肺聯(lián)合功能異常。即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，存在呼衰和心衰，肺炎反復(fù)發(fā)生，遷延不愈。

3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

71五、北京兒童醫(yī)院兒科ICU嬰兒重癥肺炎的一般臨床資料

1997～2001年5年P(guān)ICU共收治嬰兒重癥肺炎553例。特點(diǎn)：（1）年齡小于3個月249例（占45％）。（2）先心病肺炎202例（占36.5％）；敗血癥和其他“繼發(fā)性”肺炎168例（30.4％），且呈逐年增多趨勢。（3）病人來源，約2/3病例直接由急診室收住PICU，約1/3由內(nèi)科各專業(yè)病房轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入者多為合并呼吸衰竭或心肺復(fù)蘇后患兒。（4）冬季以先心病肺炎和呼吸道合胞病毒肺炎發(fā)病高峰期，占全年肺炎病例的60％。（5）先心病肺炎病死率26.7％(54/202)。其他重癥肺炎病死率為22.9％（80/351），總病死率24.3％（134/553）。五、北京兒童醫(yī)院兒科ICU嬰兒重癥肺炎的一般臨床資料

19972內(nèi)科普通病房肺炎臨床資料：1998年1月至1999年12月2年間（由于資料限制未能統(tǒng)計(jì)5年情況）北京兒童醫(yī)院內(nèi)科收治以肺炎為第一診斷的嬰兒肺炎851例，其中<3月503例（59.1%），死亡13例，病死率1.5%。其中先心病肺炎126例，死亡8例（6.3%）；其他肺炎725例，死亡5例（0.69%）。從上述數(shù)據(jù)比較提示，嬰兒重癥肺炎，尤其是繼發(fā)于先天性疾病和慢性疾病狀態(tài)的肺炎，死亡率明顯高于普通嬰兒肺炎。

內(nèi)科普通病房肺炎臨床資料：1998年1月至1999年12月273六、嬰兒重癥肺炎的處理策略

實(shí)施早期心肺功能監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)心肺功能支持（NCPAP）優(yōu)先策略，是處理嬰兒重癥肺炎的有效措施。六、嬰兒重癥肺炎的處理策略實(shí)施早期心肺功能監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)心肺功741．快速心肺功能評估和監(jiān)測

嬰兒重癥肺炎極期常處于心肺功能衰竭的高危狀態(tài)，每一位兒科醫(yī)生應(yīng)掌握心肺功能快速評價方法去識別潛在的呼吸和循環(huán)功能不全狀態(tài)。評價后將患兒分為心肺功能穩(wěn)定、潛在性（或代償性）呼吸衰竭、確有呼吸衰竭、心肺功能衰竭4種狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)此類嬰兒的循環(huán)呼吸處于潛在功能不全狀態(tài)，即應(yīng)進(jìn)行頻繁、連續(xù)的病情評估。這些評價需要每隔30分鐘－1小時1次，每次在30秒－1分鐘，在PICU平時由監(jiān)護(hù)護(hù)士完成。連續(xù)評價強(qiáng)調(diào)動態(tài)的比較，判斷病情是否進(jìn)展惡化，以及進(jìn)展的速度，而不是以心率、呼吸頻率數(shù)值去對照是否達(dá)到某種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．快速心肺功能評估和監(jiān)測

嬰兒重癥肺炎極期常處于心肺功能衰75快速心肺功能評估操作可概括為望、聽、觸3個步驟。3者同時進(jìn)行，望和聽貫徹評估始終。望：患兒體位或姿勢、面色、眼神和呼吸狀態(tài)（胸廓起伏、三凹）、口鼻分泌物及對環(huán)境或外刺激的肢體和語音反應(yīng)。觸：肢體溫度、肌張力和肌力、中心（頸內(nèi)和股動脈）和周圍脈搏（橈和肱動脈）強(qiáng)弱和節(jié)律。聽：呼吸呻吟、痰鳴、用聽診器聽心率、心律和吸氣相呼吸音強(qiáng)弱。及時地辨認(rèn)潛在性或代償性呼吸、循環(huán)功能不全狀態(tài)，并給予及時，適宜的心肺功能支持是正確有效治療嬰兒重癥肺炎的基礎(chǔ)?？焖傩姆喂δ茉u估操作可概括為望、聽、觸3個步驟。3者同時進(jìn)行76需要進(jìn)行心肺功能的快速評估的臨床狀態(tài)或指征下列情況時需頻繁連續(xù)評估心肺功能呼吸次數(shù)>60次/分心率：<5歲，<80或>180次/分>5歲，<60或>160次/分呼吸淺表或呼吸困難：三凹、鼻扇、呻吟紫紺或經(jīng)皮氧飽和度<85%嗜睡或驚厥需要進(jìn)行心肺功能的快速評估的臨床狀態(tài)或指征77心肺功能的快速評價的內(nèi)容：A．氣道開放：（1）能獨(dú)立維持開放，（2）需要調(diào)節(jié)或輔助維持開放。B．呼吸：（1）頻率，（2）力學(xué)：三凹、呻吟、輔助肌應(yīng)用、鼻扇。（3）空氣進(jìn)入：胸部擴(kuò)張、呼吸音、喉鳴、喘鳴、胸部矛盾運(yùn)動，（4）口唇和面色。C．循環(huán)：（1）心率，（2）血壓，中心和周圍脈搏的強(qiáng)度，（3）皮膚灌注：RCT、溫度、顏色，（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注：反應(yīng)性（清醒、對聲音反應(yīng)、對疼痛反應(yīng)、無反應(yīng)）、認(rèn)識家長、肌張力、瞳孔大小。心肺功能的快速評價的內(nèi)容：A．氣道開放：（1）能獨(dú)立維持開放782．優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）支持策略

傳統(tǒng)的CPAP應(yīng)用指征是I型呼吸衰竭。臨床實(shí)踐和研究顯示，NCPAP對嬰兒先心病肺炎等具有心肺功能聯(lián)合支持作用，是有效、安全和簡便的呼吸支持措施，因此，近年來我們實(shí)施NCPAP優(yōu)先策略，并取得了較好的效果。其內(nèi)容包括：

（1）早期應(yīng)用：對收治入PICU的嬰兒重癥肺炎均直接應(yīng)用NCPAP；2．優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）支持策略傳統(tǒng)的CP79（2）觀察性應(yīng)用和試驗(yàn)性應(yīng)用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重癥休克、pH<7.00者、中樞性呼衰行直接氣管插管機(jī)械通氣外，II型呼衰者亦首先應(yīng)用NCPAP，并在短時內(nèi)（15～30分鐘）根據(jù)療效決定是否繼續(xù)應(yīng)用。對首次應(yīng)用未達(dá)治療目標(biāo)者，在病情允許時，應(yīng)仔細(xì)檢查NCPAP系統(tǒng)、患兒狀態(tài)或調(diào)整其參數(shù)后可再一次試用觀察療效。終止NCPAP行機(jī)械通氣指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持續(xù)小于7.20達(dá)8小時以上或病情進(jìn)行性加重。（2）觀察性應(yīng)用和試驗(yàn)性應(yīng)用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、80（3）早撤機(jī)應(yīng)用：提早拔管撤離呼吸機(jī)撤機(jī)，用NCPAP過渡。早期拔管撤機(jī)指征為：呼吸機(jī)條件為FiO2<0.5、PIP≤20cmH2O、PEEP≤6cmH2O時，心衰基本糾正、血?dú)饣菊?。?）NCPAP應(yīng)用需要積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，一般宜在ICU內(nèi)應(yīng)用。但是對于綜合醫(yī)院的兒科搶救室和專業(yè)病房內(nèi)的搶救室，在充分培訓(xùn)基礎(chǔ)上，也可以開展此項(xiàng)技術(shù)。

（3）