房室傳導阻滯課件

房室傳導阻滯房室傳導阻滯1房室傳導阻滯：是臨床上常見的一種心臟傳導阻滯。正常情況下竇房結的激動在激動心房的同時經房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導阻滯：2心室復極竇房結心房結區(qū)希氏束束支蒲氏纖維AHVRB正常希氏束電圖的波形和間期A為心房波H為希氏束波V為心室波RB為右束支心電圖希氏束圖心室復極竇房結心房結區(qū)希氏束束支蒲氏纖維AH3通常分析P與QRS波的關系可以了解房室傳導情況。房室傳導阻滯可發(fā)生在不同水平：在房內的結間束（尤其是前結間束）傳導延緩即可引起P-R間期延長；房室結和希氏束是最常發(fā)生傳導阻滯的部位。通常分析P與QRS波的關系可以了解房室傳導情況。房室4若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同時出現傳導阻滯，也歸于房室傳導阻滯。若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同時5本圖為雙束支主干部阻滯，竇房結沖動通過交界區(qū)后再沿左右束支傳導過程中受阻。心室興奮只能依靠心室起搏點起搏，故當雙束支主干部阻滯時，心電圖表現為Ⅲ度房室傳導阻滯伴室性逸搏心律。右束支左束支本圖為雙束支主干部阻滯，竇房結沖動通過交界區(qū)后再沿左右束支傳6阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點的穩(wěn)定性愈差，危險性也就愈大。準確地判斷房室傳導阻滯發(fā)生的部位需要借助于希氏束電圖。阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點的穩(wěn)定性愈差，危險性也就愈大7室性或交界下“房室傳導阻滯”“希浦”系阻滯AVNHRLH-VBHA-HP-AA-HBHH-V３房室束阻滯２房室結阻滯交界區(qū)阻滯１房內阻滯室上性或交界上“房室傳導阻滯”室上性或交界上“自律傳導系統(tǒng)”室性或交界下“自律傳導系統(tǒng)”ABHＶP-ASAN房室交界區(qū)的雙極電圖（希氏束電圖）體表心電圖Ⅱ導聯本示意圖為正常房室傳導系統(tǒng)的傳導狀態(tài)與希氏束圖與心電圖的關系紅色波形代表希氏束圖，藍色波形代表常規(guī)心電圖，正常時P-A間期小于40ms；A-H間期小于70ms；H-V間期小于70ms。若A-H間期延長，表示沖動在房室交界區(qū)上方發(fā)生傳導遲延，稱為高位阻滯；若H-V間期延長，表示沖動在房室交界區(qū)下方發(fā)生傳導遲延，稱為低位阻滯。室性或交界下“房室傳導阻滯”AVNHRLH-VBHA-8

房室傳導阻滯多數是由器質性心臟病所致，少數可見于迷走神經張力增高的正常人。房室傳導阻滯多數是由器質性心臟病所致，少數可見9（1）Ⅰ度房室傳導阻滯：心電圖主要表現為P-R間期延長，成人P-R間期＞0.20秒（老年人P-R間期＞0.22秒）。（1）Ⅰ度房室傳導阻滯：10本例心電圖：為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.211本例心電圖：P-P規(guī)律出現，P-P間期1.08秒，心率56次/分。P-R間期恒定0.36秒，R-R勻齊，房室比值1:1，為Ⅰ度房室傳導阻滯。提示：竇性心律Ⅰ度房室傳導阻滯本例心電圖：P-P規(guī)律出現，P-P間期1.08秒，心率56次12或對兩次檢測結果進行比較，心率沒有明顯改變而P-R間期延長超過0.04秒，可診斷為Ⅰ度房室傳導阻滯?；驅纱螜z測結果進行比較，心率沒有明顯改變而13P-R間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標準需與其相適應。P-R間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標準需14＜700.200.190.180.170.160.190.180.170.160.150.180.170.160.150.140.170.170.160.150.140.130.160.150.150.14心率P-R年齡成人14-177-131.5-60-1.571-9091-110111-130＞130P-R間期長度與心率對照表＜700.200.190.180.170.160.190.115（2）Ⅱ度房室傳導阻滯：心電圖主要表現為部分P波后QRS波群脫落，分兩種類型：1、Ⅱ度I型房室傳導阻滯（稱MorbizⅠ型）：表現為P波規(guī)律的出現，P-R間期逐漸延長（通常每次延長的絕對增加值多呈遞減），直到1個P波后脫落1個QRS波群，漏搏后房室傳導阻滯得到一定改善，P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長，如此周而復始地出現，稱為文氏現象。（2）Ⅱ度房室傳導阻滯：16ⅡAA-VV本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現象，圖中顯示P-R間期逐漸延長(從P3R2開始)，終于導致一次QRS波群的脫落(P6后無QRS波群)。梯型圖中顯示：P-P間期絕對相等，為0.80秒，P-R間期由0.14秒、0.24秒直至延長到0.30秒，由于其延長的遞增數字在逐次減少，如：P4R3較P3R2延長0.10秒，而P5R4較P4R3延長0.06秒，由此原因而引起R-R間期的逐漸縮短。脫落長周期的長度與下傳周期并無倍數關系，因為該長周期為二組基本竇性周期之和減去房室傳導遲延遞增量的總和。如梯型圖V行中所顯示的那樣：160-16=144。808080142410908068630808080142410908068630160-16=144ⅡAA-VV本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現17通常以P波數與P波下傳數的比例來表示房室阻滯的程度，例如4:3傳導表示4個P波中有3個P波下傳心室，而只有1個P波不能下傳。通常以P波數與P波下傳數的比例來表示房室阻滯18本例心電圖：P-R間期逐漸延長(從P3R2開始)，終于導致一次QRS波群的脫落(P6后無QRS波群)。P-P間期絕對相等，為0.68秒，P-R間期由0.14秒、0.20秒直至延長到0.28秒，脫落長周期的長度與下傳周期并無倍數關系，因為該長周期為二組基本竇性周期之和減去房室傳導遲延遞增量的總和。提示：典型Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現象房室比值4:310mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P-R間期逐漸延長(從P3R2開始)，終于導致一19本例心電圖：P波順序出現，P-R間期由0.16→0.28→0.32秒，而后脫落QRS波。R-R間期0.90→0.82→1.44秒，即P-R漸長，R-R漸短而突長，長R-R＜短R-R的2倍。長間期前最后一個R-R間期最短，為典型文氏現象。提示：竇性心律Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯房室比值4:3、3:2本例心電圖：P波順序出現，P-R間期由0.16→0.28→0202、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：表現為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。2、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：表現為P-R間期恒定（正?；蜓娱L）21本例心電圖：P波規(guī)則出現，P-P間期相等，頻率為88次/分，所有下傳P-R間期均等，其長度為0.14秒。圖中可見P3、P6均在交界區(qū)生理不應期之外出現，但并沒有下傳心室，說明存在II度房室傳導阻滯，根據其下傳P-R間期恒定，確定其阻滯類型為II型。提示：II度II型房室傳導阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P波規(guī)則出現，P-P間期相等，頻率為88次/分，22本例心電圖為II導聯：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊，室率40次/分，所有下傳心室的P波其P-R間期均為0.20秒，房室比值2:1。提示：竇性心律Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯房室比值2:1本例心電圖為II導聯：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊23一般認為，絕對不應期延長為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現2次或2次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如呈3:1、4:1傳導的房室傳導阻滯等。一般認為，絕對不應期延長為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻24第一條心電圖下方紅色條狀以證明期長度明顯延長，遠遠超過正常生理不應期長度。在第一條圖的上方分別表示P1、P2、P3落于其不同部位，使房室傳導受到明顯影響，P1脫離不應期正常下傳，如第二條心電圖；P2落入交界區(qū)不應期內發(fā)生傳導中斷，如第三條P2，第四條P3，第5條P5；第一條心電圖上方箭頭P3也是落在延長的不應期內，將發(fā)生傳導中斷，如第四條心電圖P2，第五條心電圖P2和P4。特別是第五條心電圖由于竇性頻率的改變使房室傳導阻滯的房室比值也同時發(fā)生變化。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯的關系絕對不應期相對不應期應激期P1P3P2不應期長度變化與第一條心電圖下方紅色條狀以證明期長度明顯延長，遠遠超過正常生25

2:13:11:1本圖顯示：在每條心電圖的下方淺藍色代表交界區(qū)不應期的長度。當不應期長度小于一組P-P間期時，心電圖中無房室阻滯表現。如上條心電圖；當不應期長度大于一組P-P間期而小于兩組P-P間期時，心電圖表現為2:1房室傳導阻滯。如中條心電圖；當不應期長度大于兩組P-P間期而小于三組P-P間期時，心電圖表現為3:1房室傳導阻滯。如下條心電圖。2:13:11:1本圖顯示：在每條心電圖的下方淺26Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯較Ⅱ型常見。前者多為功能性或病變位于房室結或希氏束的近端，預后較好。后者多屬器質性損害，病變大多位于希氏束遠端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后較差。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯較Ⅱ型常見。前者多為功能性或病變27高位阻滯低位阻滯心電圖希氏束圖Ⅱ度房室傳導阻滯通過希氏束圖確定阻滯部位上條心電圖為Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，P-R間期不等，并有QRS波群脫落，通過希氏束圖可見P-R間期延長者均為A-H間期延長，QRS波群脫落者在希氏束圖中只見A波無H波，說明房室傳導阻滯部位位于希氏束上端。下條心電圖為Ⅱ度型房室傳導阻滯，下傳P-R間期相等，并有QRS波群脫落，QRS波群脫落者在希氏束圖中可見A、H波并且A-H間期長度正常。說明房室傳導阻滯部位位于希氏束下端。心電圖希氏束圖高位阻滯低位阻滯心電圖希氏束圖Ⅱ度房室傳導阻滯通過希氏束圖確283、Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯：當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過阻滯部位時，在阻滯部位以下的潛在起搏點就會發(fā)放激動，出現交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常頻率一般為40～60次/分）或室性逸搏心律（QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次/分），以交界性逸搏心律為多見。3、Ⅲ度房室傳導阻滯29本例心電圖：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形態(tài)正常，心房率達88次/分，心室率為37次/分。提示：III度房室傳導阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形態(tài)正30Ⅲ度房室傳導阻滯的產生機理為絕對不應期占椐整個心動周期，任何心房活動均不能下傳心室。上圖為II導聯：P-P等，R-R等，P-R間期不等，房率60次/分，室率44次/分，QRS波群形態(tài)正常，時限0.10秒，提示：Ⅲ度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律。下圖為V1導聯，P-P間期0.60秒，R-R間期1.36秒，QRS呈qR型，時限0.16秒，室率43次/分，P-R不等，提示：Ⅲ度房室傳導阻滯，室性逸搏心律。Ⅲ度房室傳導阻滯的產生機理為絕對不應期占椐整個心動周期，任何31如出現室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。如出現室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。3210mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：基本節(jié)律為竇性和室性逸搏心律，P-P間距固定，R-R間距固定，P-R間期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率>室率，QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限大于0.12秒。提示：竇性心律室性逸搏心律Ⅲ度房室傳導阻滯。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：基本節(jié)律為竇性和33由于心房與心室分別由兩個不同的起搏點激動，各保持自身的節(jié)律，心電圖上表現為：P波與QRS波群毫無關系（P-R間期不固定），心房率快于心室率。如果偶爾出現P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導阻滯。由于心房與心室分別由兩個不同的起搏點激動，各3410mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖上下兩條心電圖錄自于不同患者，圖中表現為P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對相等，心室率均為50次/分。上條心電圖QRS波群形態(tài)正常，為交界性逸搏心律。下條心電圖QRS波群寬大畸形，為室性逸搏心律。由于兩條心電圖R-R間期都絕對相等，說明發(fā)生完全性房室脫節(jié)，也同時伴有III度房室傳導阻滯。提示：心房顫動III度房室傳導阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/35隱匿傳導的概念：是指心房或心室沖動不完全的通過房室交界區(qū)并沒有抵達心室或心房，但是卻使房室交界區(qū)形成不應期，該不應期對下一次的心房活動下傳產生影響，發(fā)生脫離生理不應期的P波下傳P-R間期延長或P波下傳受阻。隱匿性傳導可以是由于正常的干擾引起，也可以由于病理的心臟傳導阻滯引起，隱匿性傳導可以發(fā)生于房室結、房室束或束支，最常見的是隱匿性房室傳導。隱匿傳導的概念：36隱匿性房室傳導的心電圖表現：(1)、預期出現的正常P-R間期未出現，反而出現P-R延長。(2)、預期出現的下傳搏動未出現，即只見P波，后無QRS波群，如連續(xù)兩個P波不下傳，即在3:1房室傳導阻滯，2:1房室傳導阻滯突然變?yōu)?:1房室傳導阻滯，或連續(xù)兩個以上的未下傳的房性期前收縮。隱匿性房室傳導的心電圖表現：37ⅡAA-VV本圖例解釋：P3：房早未下傳P5：房早伴房室干擾,P-R間期延長P7：房早伴隱匿傳導P8：房早未下傳P10：房早伴隱匿傳導P11：房早伴房室干擾，P′R間期延長P1、P2、P4、P6、P9為正常竇下傳。P3提前出現落入房室交界區(qū)絕對不應期中，形成房早未下傳。P5提前出現落入房室交界區(qū)相對不應期中，形成房早，伴有房室干擾，表現為P-R間期延長。P7、P8為成對房早，P7落入房室交界區(qū)的臨界相，發(fā)生隱匿傳導，使房室交界區(qū)產生不應期（包括絕對和相對不應期），從而使P8落入房室交界區(qū)絕對不應期當中而未下傳。P10、P11為成對房早，P10落入房室交界區(qū)臨界相，發(fā)生隱匿傳導，使房室交界區(qū)產生不應期（包括絕對和相對不應期），P11落入房室交界區(qū)相對不應期中，出現房室干擾，使P-R延長?！銹1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11ⅡAA-VV本圖例解釋：P1、P2、P4、P6、P9為正常38未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BC圖A心房沖動只興奮交界區(qū)的上方，即局部傳導障礙，可以在很短時間內恢復，其沒有通過交界區(qū)。圖B心房沖動興奮交界區(qū)的全部，等于交界區(qū)經歷了一次整體的電活動，但該沖動在雙側束支主干或交界區(qū)的下方發(fā)生傳導障礙，使該沖動半途而廢，這也叫隱匿傳導。圖C心房沖動興奮交界區(qū)的全部，順利通過交界區(qū)進入心室，為一次正常的房室傳導。A右束支左束支心房沖動在通過房室交界區(qū)時所處不同狀態(tài)示意圖未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BC圖A心房沖動只39本例心電圖：選自同一患者aVF及V3導聯：圖中所有QRS波群均為竇性P波下傳，P-R間期相等。每組QRS波群后均有脫離生理不應期的P波下傳中斷，房室傳導比值為2:1～3:1不等。aVF導聯中R2之后有兩個未下傳的P波，其中距離R2較近者發(fā)生隱匿傳導(P4)，而距離R2較遠者(P5)由早落入P4隱匿傳導所形成的不應期中，故發(fā)生傳導中斷，形成3:1房室比值傳導。V3導聯中P3未下傳也是由于P2發(fā)生了隱匿性傳導所致。提示：竇性心動過速Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯伴隱匿性傳導房室比值2:1～3:1本例心電圖：選自同一患者aVF及V3導聯：圖中所有QRS波群40本例心電圖選自Ⅱ導聯，P波順序出現，P-P間期0.94秒，房率64次/分，QRS時限0.08秒，R-R間期不等，室率平均42次/分，R2、R4、R5、R7在長間歇后出現，出現時間均為1.70秒，并與其前P波無關，提示為交界性逸搏。R3、R6QRS波群提前出現，P-R間期相等，為0.18秒，為竇性下傳搏動（即心室奪獲）。本圖是在房室阻滯的條件下出現逸搏的數多于奪獲的數，提示：高度房室傳導阻滯。本例心電圖選自Ⅱ導聯，P波順序出現，P-P間期0.94秒，房41本例心電圖：上下兩條Ⅱ導聯為同一病人非連續(xù)記錄，本圖下條R2、R9及R10均在長周期后出現，R-R間期相等，P-R間期不等，考慮為交界區(qū)逸搏，在逸搏周期中，有多個已脫離交界區(qū)不應期P波下傳中斷，說明有高度房室傳導阻滯，R3是在一次交界區(qū)逸搏后提前出現的心搏，其前有相關的P波，P-R間期0.12秒，可診為心室奪獲，在其后可見連續(xù)的下傳搏動，這些連續(xù)下傳的P波均在預測的絕對不應期之內。上條心電圖中開始部分也出現了這種現象。這種在高度房室傳導阻滯中所出現的絕對不應期內連續(xù)下傳，應診斷為高度房室傳導阻滯、韋金斯基現象。提示：竇性心律高度房室傳導阻滯韋金斯基現象(Wedensky現象)本例心電圖：上下兩條Ⅱ導聯為同一病人非連續(xù)記錄，本圖下條R242二、干擾與脫節(jié)二、干擾與脫節(jié)43正常的心肌細胞在一次興奮后具有較長的不應期，因而對于兩個相近的激動，前面激動產生的不應期必然影響后面激動的形成和傳導，這種現象稱為干擾。正常的心肌細胞在一次興奮后具有較長的不應期，因而對于44-90-600(mv)應激期刺激相對不應期刺激絕對不應期刺激P01234P不同時相刺激在房室交界區(qū)傳導所產生的影響交界區(qū)左束支右束支P-90-600(mv)應激期刺激相對不應期刺激絕對不應期刺激45當心臟兩個不同起搏點并行地產生激動，引起一系列干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)。當心臟兩個不同起搏點并行地產生激動，引起一系列干擾，46AAVV干擾性房室脫節(jié)示意圖圖中可見竇房結沖動與交界區(qū)沖動同時發(fā)生，交界區(qū)沖動形成以后，使其周圍形成不應期，竇性沖動抵達該部時，正處于交界區(qū)生理絕對不應期，故使竇性沖動連續(xù)發(fā)生完全性房室干擾，構成干擾性房室脫節(jié)。AAVV干擾性房室脫節(jié)示意圖圖中可見竇房結沖動與交界47干擾所致的心電圖有許多變化特征（如傳導延緩、中斷、房室脫節(jié)等）都與傳導阻滯圖形相似，必須與病理性傳導阻滯相區(qū)別。干擾是一種生理現象，?？墒剐穆墒С７治鲎兊酶訌碗s。干擾現象可以發(fā)生在心臟的各個部位，最常見的部位是房室交界區(qū)。干擾所致的心電圖有許多變化特征（如傳導延緩、中斷、房48房性期前收縮的代償間歇不完全（竇房結內干擾），房性期前收縮本身的P′-R間期延長，插入性期前收縮或室性期前收縮后的竇性P-R間期延長等，均屬干擾現象。房性期前收縮的代償間歇不完全（竇房結內干擾）49本例心電圖R3的QRS寬大畸形，提前出現，前無P波，為室性早搏。在早搏代償間歇后，出現連續(xù)的3次交界區(qū)異位搏動，在其前、后均可見竇性P波，竇性P波分別落入QRS波群前或后，與QRS無關，從P波所落入部位看，均落入交界區(qū)生理不應期內，發(fā)生連續(xù)的房室交界區(qū)完全干擾，構成不完全性房室脫節(jié)。提示：竇性心律室性早搏加速性交界性逸搏心律不完全性干擾性房室脫節(jié)ⅡAA-VV本例心電圖R3的QRS寬大畸形，提前出現，前無P波，為室性早50ⅡAA-VV本例心電圖P1、P2、P3為三個連續(xù)竇性P波下傳形成基本竇性周期，P4明顯提前出現，為房性早搏。由于其落入房室交界區(qū)生理性絕對不應期內，故發(fā)生完全性房室干擾，即房早未下傳。R4是在房早代償間歇后出現的一組QRS波群，形態(tài)正常，前無P波，為交界性逸搏。在其后出現了竇性搏動，該竇性搏動發(fā)生在房室交界區(qū)生理性相對不應期，故發(fā)生不完全性房室干擾，表現為該竇性P波下傳心室，引起奪獲的P-R間期延長。提示：竇性心律房性早搏伴完全性房室干擾（房早未下傳）交界性逸搏心室奪獲伴完全性房室干擾（P-R間期延長）ⅡAA-VV本例心電圖P1、P2、P3為三個連續(xù)竇性P波下傳51ⅡAA-VV本例心電圖P1、P2為兩個連續(xù)竇性P波下傳形成基本竇性周期，R3的QRS波群寬大畸形，提前出現，前無P波，為室性早搏。在室性早搏的T波降支處（即交界區(qū)的相對不應期）有一竇性P波，該竇性P波下傳引起R4，其P-R間期延長，是由于竇性P波落入交界區(qū)的生理性相對不應期發(fā)生不完全性房室干擾的緣故。本圖所顯示的室性早搏是夾在兩個連續(xù)竇性下傳的QRS波群之中，所以稱其為間位室早伴不完全性房室干擾。提示：竇性心律間位室早伴不完全性房室干擾ⅡAA-VV本例心電圖P1、P2為兩個連續(xù)竇性P波下傳形成基52房室傳導阻滯房室傳導阻滯53房室傳導阻滯：是臨床上常見的一種心臟傳導阻滯。正常情況下竇房結的激動在激動心房的同時經房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導阻滯：54心室復極竇房結心房結區(qū)希氏束束支蒲氏纖維AHVRB正常希氏束電圖的波形和間期A為心房波H為希氏束波V為心室波RB為右束支心電圖希氏束圖心室復極竇房結心房結區(qū)希氏束束支蒲氏纖維AH55通常分析P與QRS波的關系可以了解房室傳導情況。房室傳導阻滯可發(fā)生在不同水平：在房內的結間束（尤其是前結間束）傳導延緩即可引起P-R間期延長；房室結和希氏束是最常發(fā)生傳導阻滯的部位。通常分析P與QRS波的關系可以了解房室傳導情況。房室56若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同時出現傳導阻滯，也歸于房室傳導阻滯。若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同時57本圖為雙束支主干部阻滯，竇房結沖動通過交界區(qū)后再沿左右束支傳導過程中受阻。心室興奮只能依靠心室起搏點起搏，故當雙束支主干部阻滯時，心電圖表現為Ⅲ度房室傳導阻滯伴室性逸搏心律。右束支左束支本圖為雙束支主干部阻滯，竇房結沖動通過交界區(qū)后再沿左右束支傳58阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點的穩(wěn)定性愈差，危險性也就愈大。準確地判斷房室傳導阻滯發(fā)生的部位需要借助于希氏束電圖。阻滯部位愈低，潛在節(jié)律點的穩(wěn)定性愈差，危險性也就愈大59室性或交界下“房室傳導阻滯”“希浦”系阻滯AVNHRLH-VBHA-HP-AA-HBHH-V３房室束阻滯２房室結阻滯交界區(qū)阻滯１房內阻滯室上性或交界上“房室傳導阻滯”室上性或交界上“自律傳導系統(tǒng)”室性或交界下“自律傳導系統(tǒng)”ABHＶP-ASAN房室交界區(qū)的雙極電圖（希氏束電圖）體表心電圖Ⅱ導聯本示意圖為正常房室傳導系統(tǒng)的傳導狀態(tài)與希氏束圖與心電圖的關系紅色波形代表希氏束圖，藍色波形代表常規(guī)心電圖，正常時P-A間期小于40ms；A-H間期小于70ms；H-V間期小于70ms。若A-H間期延長，表示沖動在房室交界區(qū)上方發(fā)生傳導遲延，稱為高位阻滯；若H-V間期延長，表示沖動在房室交界區(qū)下方發(fā)生傳導遲延，稱為低位阻滯。室性或交界下“房室傳導阻滯”AVNHRLH-VBHA-60

房室傳導阻滯多數是由器質性心臟病所致，少數可見于迷走神經張力增高的正常人。房室傳導阻滯多數是由器質性心臟病所致，少數可見61（1）Ⅰ度房室傳導阻滯：心電圖主要表現為P-R間期延長，成人P-R間期＞0.20秒（老年人P-R間期＞0.22秒）。（1）Ⅰ度房室傳導阻滯：62本例心電圖：為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.263本例心電圖：P-P規(guī)律出現，P-P間期1.08秒，心率56次/分。P-R間期恒定0.36秒，R-R勻齊，房室比值1:1，為Ⅰ度房室傳導阻滯。提示：竇性心律Ⅰ度房室傳導阻滯本例心電圖：P-P規(guī)律出現，P-P間期1.08秒，心率56次64或對兩次檢測結果進行比較，心率沒有明顯改變而P-R間期延長超過0.04秒，可診斷為Ⅰ度房室傳導阻滯?；驅纱螜z測結果進行比較，心率沒有明顯改變而65P-R間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標準需與其相適應。P-R間期可隨年齡、心率而變化，故診斷標準需66＜700.200.190.180.170.160.190.180.170.160.150.180.170.160.150.140.170.170.160.150.140.130.160.150.150.14心率P-R年齡成人14-177-131.5-60-1.571-9091-110111-130＞130P-R間期長度與心率對照表＜700.200.190.180.170.160.190.167（2）Ⅱ度房室傳導阻滯：心電圖主要表現為部分P波后QRS波群脫落，分兩種類型：1、Ⅱ度I型房室傳導阻滯（稱MorbizⅠ型）：表現為P波規(guī)律的出現，P-R間期逐漸延長（通常每次延長的絕對增加值多呈遞減），直到1個P波后脫落1個QRS波群，漏搏后房室傳導阻滯得到一定改善，P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長，如此周而復始地出現，稱為文氏現象。（2）Ⅱ度房室傳導阻滯：68ⅡAA-VV本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現象，圖中顯示P-R間期逐漸延長(從P3R2開始)，終于導致一次QRS波群的脫落(P6后無QRS波群)。梯型圖中顯示：P-P間期絕對相等，為0.80秒，P-R間期由0.14秒、0.24秒直至延長到0.30秒，由于其延長的遞增數字在逐次減少，如：P4R3較P3R2延長0.10秒，而P5R4較P4R3延長0.06秒，由此原因而引起R-R間期的逐漸縮短。脫落長周期的長度與下傳周期并無倍數關系，因為該長周期為二組基本竇性周期之和減去房室傳導遲延遞增量的總和。如梯型圖V行中所顯示的那樣：160-16=144。808080142410908068630808080142410908068630160-16=144ⅡAA-VV本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現69通常以P波數與P波下傳數的比例來表示房室阻滯的程度，例如4:3傳導表示4個P波中有3個P波下傳心室，而只有1個P波不能下傳。通常以P波數與P波下傳數的比例來表示房室阻滯70本例心電圖：P-R間期逐漸延長(從P3R2開始)，終于導致一次QRS波群的脫落(P6后無QRS波群)。P-P間期絕對相等，為0.68秒，P-R間期由0.14秒、0.20秒直至延長到0.28秒，脫落長周期的長度與下傳周期并無倍數關系，因為該長周期為二組基本竇性周期之和減去房室傳導遲延遞增量的總和。提示：典型Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯伴文氏現象房室比值4:310mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P-R間期逐漸延長(從P3R2開始)，終于導致一71本例心電圖：P波順序出現，P-R間期由0.16→0.28→0.32秒，而后脫落QRS波。R-R間期0.90→0.82→1.44秒，即P-R漸長，R-R漸短而突長，長R-R＜短R-R的2倍。長間期前最后一個R-R間期最短，為典型文氏現象。提示：竇性心律Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯房室比值4:3、3:2本例心電圖：P波順序出現，P-R間期由0.16→0.28→0722、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：表現為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。2、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：表現為P-R間期恒定（正?；蜓娱L）73本例心電圖：P波規(guī)則出現，P-P間期相等，頻率為88次/分，所有下傳P-R間期均等，其長度為0.14秒。圖中可見P3、P6均在交界區(qū)生理不應期之外出現，但并沒有下傳心室，說明存在II度房室傳導阻滯，根據其下傳P-R間期恒定，確定其阻滯類型為II型。提示：II度II型房室傳導阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P波規(guī)則出現，P-P間期相等，頻率為88次/分，74本例心電圖為II導聯：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊，室率40次/分，所有下傳心室的P波其P-R間期均為0.20秒，房室比值2:1。提示：竇性心律Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯房室比值2:1本例心電圖為II導聯：P-P規(guī)則，房率83次/分，R-R均齊75一般認為，絕對不應期延長為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯的主要電生理改變，且發(fā)生阻滯部位偏低。凡連續(xù)出現2次或2次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如呈3:1、4:1傳導的房室傳導阻滯等。一般認為，絕對不應期延長為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻76第一條心電圖下方紅色條狀以證明期長度明顯延長，遠遠超過正常生理不應期長度。在第一條圖的上方分別表示P1、P2、P3落于其不同部位，使房室傳導受到明顯影響，P1脫離不應期正常下傳，如第二條心電圖；P2落入交界區(qū)不應期內發(fā)生傳導中斷，如第三條P2，第四條P3，第5條P5；第一條心電圖上方箭頭P3也是落在延長的不應期內，將發(fā)生傳導中斷，如第四條心電圖P2，第五條心電圖P2和P4。特別是第五條心電圖由于竇性頻率的改變使房室傳導阻滯的房室比值也同時發(fā)生變化。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯的關系絕對不應期相對不應期應激期P1P3P2不應期長度變化與第一條心電圖下方紅色條狀以證明期長度明顯延長，遠遠超過正常生77

2:13:11:1本圖顯示：在每條心電圖的下方淺藍色代表交界區(qū)不應期的長度。當不應期長度小于一組P-P間期時，心電圖中無房室阻滯表現。如上條心電圖；當不應期長度大于一組P-P間期而小于兩組P-P間期時，心電圖表現為2:1房室傳導阻滯。如中條心電圖；當不應期長度大于兩組P-P間期而小于三組P-P間期時，心電圖表現為3:1房室傳導阻滯。如下條心電圖。2:13:11:1本圖顯示：在每條心電圖的下方淺78Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯較Ⅱ型常見。前者多為功能性或病變位于房室結或希氏束的近端，預后較好。后者多屬器質性損害，病變大多位于希氏束遠端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后較差。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯較Ⅱ型常見。前者多為功能性或病變79高位阻滯低位阻滯心電圖希氏束圖Ⅱ度房室傳導阻滯通過希氏束圖確定阻滯部位上條心電圖為Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，P-R間期不等，并有QRS波群脫落，通過希氏束圖可見P-R間期延長者均為A-H間期延長，QRS波群脫落者在希氏束圖中只見A波無H波，說明房室傳導阻滯部位位于希氏束上端。下條心電圖為Ⅱ度型房室傳導阻滯，下傳P-R間期相等，并有QRS波群脫落，QRS波群脫落者在希氏束圖中可見A、H波并且A-H間期長度正常。說明房室傳導阻滯部位位于希氏束下端。心電圖希氏束圖高位阻滯低位阻滯心電圖希氏束圖Ⅱ度房室傳導阻滯通過希氏束圖確803、Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯：當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過阻滯部位時，在阻滯部位以下的潛在起搏點就會發(fā)放激動，出現交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常頻率一般為40～60次/分）或室性逸搏心律（QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次/分），以交界性逸搏心律為多見。3、Ⅲ度房室傳導阻滯81本例心電圖：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形態(tài)正常，心房率達88次/分，心室率為37次/分。提示：III度房室傳導阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形態(tài)正82Ⅲ度房室傳導阻滯的產生機理為絕對不應期占椐整個心動周期，任何心房活動均不能下傳心室。上圖為II導聯：P-P等，R-R等，P-R間期不等，房率60次/分，室率44次/分，QRS波群形態(tài)正常，時限0.10秒，提示：Ⅲ度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律。下圖為V1導聯，P-P間期0.60秒，R-R間期1.36秒，QRS呈qR型，時限0.16秒，室率43次/分，P-R不等，提示：Ⅲ度房室傳導阻滯，室性逸搏心律。Ⅲ度房室傳導阻滯的產生機理為絕對不應期占椐整個心動周期，任何83如出現室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。如出現室性逸搏心律，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低。8410mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：基本節(jié)律為竇性和室性逸搏心律，P-P間距固定，R-R間距固定，P-R間期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率>室率，QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限大于0.12秒。提示：竇性心律室性逸搏心律Ⅲ度房室傳導阻滯。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：基本節(jié)律為竇性和85由于心房與心室分別由兩個不同的起搏點激動，各保持自身的節(jié)律，心電圖上表現為：P波與QRS波群毫無關系（P-R間期不固定），心房率快于心室率。如果偶爾出現P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導阻滯。由于心房與心室分別由兩個不同的起搏點激動，各8610mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖上下兩條心電圖錄自于不同患者，圖中表現為P波消失被一系列形態(tài)、大小、間隔均不相同的f所代替，f波的頻率為300～500次/分，R-R間期絕對相等，心室率均為50次/分。上條心電圖QRS波群形態(tài)正常，為交界性逸搏心律。下條心電圖QRS波群寬大畸形，為室性逸搏心律。由于兩條心電圖R-R間期都絕對相等，說明發(fā)生完全性房室脫節(jié)，也同時伴有III度房室傳導阻滯。提示：心房顫動III度房室傳導阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/87隱匿傳導的概念：是指心房或心室沖動不完全的通過房室交界區(qū)并沒有抵達心室或心房，但是卻使房室交界區(qū)形成不應期，該不應期對下一次的心房活動下傳產生影響，發(fā)生脫離生理不應期的P波下傳P-R間期延長或P波下傳受阻。隱匿性傳導可以是由于正常的干擾引起，也可以由于病理的心臟傳導阻滯引起，隱匿性傳導可以發(fā)生于房室結、房室束或束支，最常見的是隱匿性房室傳導。隱匿傳導的概念：88隱匿性房室傳導的心電圖表現：(1)、預期出現的正常P-R間期未出現，反而出現P-R延長。(2)、預期出現的下傳搏動未出現，即只見P波，后無QRS波群，如連續(xù)兩個P波不下傳，即在3:1房室傳導阻滯，2:1房室傳導阻滯突然變?yōu)?:1房室傳導阻滯，或連續(xù)兩個以上的未下傳的房性期前收縮。隱匿性房室傳導的心電圖表現：89ⅡAA-VV本圖例解釋：P3：房早未下傳P5：房早伴房室干擾,P-R間期延長P7：房早伴隱匿傳導P8：房早未下傳P10：房早伴隱匿傳導P11：房早伴房室干擾，P′R間期延長P1、P2、P4、P6、P9為正常竇下傳。P3提前出現落入房室交界區(qū)絕對不應期中，形成房早未下傳。P5提前出現落入房室交界區(qū)相對不應期中，形成房早，伴有房室干擾，表現為P-R間期延長。P7、P8為成對房早，P7落入房室交界區(qū)的臨界相，發(fā)生隱匿傳導，使房室交界區(qū)產生不應期（包括絕對和相對不應期），從而使P8落入房室交界區(qū)絕對不應期當中而未下傳。P10、P11為成對房早，P10落入房室交界區(qū)臨界相，發(fā)生隱匿傳導，使房室交界區(qū)產生不應期（包括絕對和相對不應期），P11落入房室交界區(qū)相對不應期中，出現房室干擾，使P-R延長。′P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11ⅡAA-VV本圖例解釋：P1、P2、P4、P6、P9為正常90未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BC圖A心房沖動只興奮交界區(qū)的上方，即局部傳導障礙，可以在很短時間內恢復，其沒有通過交界區(qū)。圖B心房沖動興奮交界區(qū)的全部，等于交界區(qū)經歷了一次整體的電活動，但該沖動在雙側束支主干或交界區(qū)的下方發(fā)生傳導障礙，使該沖動半途而廢，這也叫隱匿傳導。圖C心房沖動興奮交界區(qū)的全部，順利通過交界區(qū)進入心室，為一次正常的房室傳導。A右束支左束支心房沖動在通過房室交界區(qū)時所處不同狀態(tài)示意圖未通過交界區(qū)不完全通過交界區(qū)完全通過交界區(qū)BC圖A心房沖動只91本例心電圖：選自同一患者aVF及V3導聯：圖中所有QRS波群均為竇性P波下傳，P-R間期相等。每組QRS波群后均有脫離生理不應期的P波下傳中斷，房室傳導比值為2:1～3:1不等。aVF導聯中R2之后有兩個未下傳的P波，其中距離R2較近者發(fā)生隱匿傳導(P4)，而距離R2較遠者(P5)由早落入P4隱匿傳導所形成的不應期中，故發(fā)生傳導中斷，形成3:1房室比值傳導。V3導聯中P3未下傳也是由于P2發(fā)生了隱匿性傳導所致。提示：竇性心動過速Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯伴隱匿性傳導房室比值2:1～3:1本例心電圖：選自同一患者aVF及V3導聯：圖中所有QRS波群92本例心電圖選自Ⅱ導聯，P波順序出現，P-P間期0.94秒，房率64次/分，QRS時限0.08秒，R-R間期不等，室率平均42次/分，R2、R4、R5、R7在長間歇后出現，出現時間均為1.70秒，并與其前P波無關，提示為交界性逸搏。R3、R6QRS波群提前出現，P-R間期相等，為0.18秒，為竇性下傳搏動（即心室奪獲）。本圖是在房室阻滯的條件下出現逸搏的數多于奪獲的數，提示：高度房室傳導阻滯。本例心電圖選自Ⅱ導聯，P波順序出現，P-P間期0.94秒，房93本例心電圖：上下兩條Ⅱ導聯為同一病人非連續(xù)