系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件

SLE：妊娠相關(guān)的話題SLE：妊娠相關(guān)的話題患病率： 0.03%-0.07%性別：男/女：1/7-9年齡：15-45歲育齡女性為主SLE流行病學(xué)特點(diǎn)：患病率： 0.03%-0.07%育齡女性SLE的預(yù)后明顯改善：1年存活率 95～97%5年存活率 87.2%10年存活率 80.9%>10年存活率 65.2%對(duì)生育提出更高的要求SLE的預(yù)后明顯改善：1年存活率 95～97%對(duì)生育提出更妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今經(jīng)過內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力已成為大多數(shù)SLE患者的現(xiàn)實(shí)，但是……妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今經(jīng)納入：2000-2003，美國全國范圍因生產(chǎn)住院患者16.7million；SLE13555狼瘡妊娠相關(guān)死亡率為正常人妊娠20倍SLE妊娠婦女死亡率為0.32%

納入：2000-2003，美國全國范圍因生產(chǎn)住院SLE妊娠共存疾病SLE妊娠共存疾病血栓感染血液系統(tǒng)血栓感染血液系統(tǒng)18例次為治療性引產(chǎn)和人工流產(chǎn)78例次中：胎兒丟失7例次（9％）新生兒死亡3例母親死亡4例北京協(xié)和醫(yī)院2000-2008年18例次為治療性引產(chǎn)和人工流產(chǎn)北京協(xié)和醫(yī)院2000-2002000-2010北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)2000-2010北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)狼瘡妊娠：高危妊娠狼瘡妊娠圍產(chǎn)兒死亡率：1960–1965：43%，2000-2003：17%JRheumatol2005;32:1709狼瘡妊娠：高危妊娠狼瘡妊娠圍產(chǎn)兒死亡率：1960–1965無重要臟器受累病情穩(wěn)定至少半年、最好1年以上潑尼松用量每日小于10mg免疫抑制藥(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上腎功能穩(wěn)定(Scr正?；蚬罍yGFR>60ml/min/、尿蛋白小于0.5g/d)在預(yù)期妊娠者中治療強(qiáng)度不應(yīng)降低妊娠時(shí)機(jī)和條件無重要臟器受累在預(yù)期妊娠者中治療強(qiáng)度不應(yīng)降低妊娠時(shí)機(jī)和條件系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥羥氯喹：200－400mg/d降低狼瘡病情活動(dòng)和減少復(fù)發(fā)不增加胎兒異常發(fā)生率，無致畸作用降低新生兒狼瘡和CHB的風(fēng)險(xiǎn)專家推薦：懷孕后應(yīng)繼續(xù)服用羥氯喹：200－400mg/d降低狼瘡病情活動(dòng)和減少復(fù)發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件硫唑嘌呤（2mg/kg/d）：相對(duì)安全胎兒肝臟中沒有能把硫唑嘌呤代謝為活化形式的酶：對(duì)胎兒相對(duì)安全；超過上述劑量：個(gè)案報(bào)道，胎兒發(fā)育異常環(huán)孢素A和他克莫司

臨床研究：無致畸作用隨診研究：少數(shù)嬰兒期淋巴細(xì)胞成熟障礙和兒

童期智力發(fā)育遲緩專家推薦：維持最低有效劑量；環(huán)孢素A使用者監(jiān)測血壓和腎功硫唑嘌呤（2mg/kg/d）：相對(duì)安全環(huán)磷酰胺：停藥6月以上甲氨喋呤：停藥6月以上來氟米特：停藥6月以上嗎替麥考酚酯：停藥6周以上禁用環(huán)磷酰胺：停藥6月以上禁用美國FDA妊娠期藥物安全性分類A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用D類：避免應(yīng)用，但在有指征且患者受益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)慎用X類：禁用美國FDA妊娠期藥物安全性分類A類：妊娠期患者可安全使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件逐漸過渡到安全的藥物：皮質(zhì)激素

潑尼松，10mg/d以下羥基氯喹

安全依木蘭

相對(duì)安全環(huán)孢素A 相對(duì)安全嗎替麥考酚酯

停藥6周以上CTX、MTX、LEF 停藥半年以上主張帶藥妊娠逐漸過渡到安全的藥物：皮質(zhì)激素 潑尼松，10mg/d以下主影響排卵、胚胎植入和胎盤循環(huán)，引起不孕和流產(chǎn)用藥時(shí)間越長、越接近受孕期，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大非選擇性COX2抑制劑

妊娠早期可安全應(yīng)用

妊娠中后期禁用：阻斷前列環(huán)素合成，導(dǎo)致：新生兒肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管早閉、腎臟灌注減少、孕期和產(chǎn)程延長選擇性COX2抑制劑：缺乏數(shù)據(jù)非甾體抗炎藥影響排卵、胚胎植入和胎盤循環(huán)，引起不孕和流產(chǎn)非甾體抗炎藥小劑量阿司匹林（﹤100mg/d）

整個(gè)孕期均可安全應(yīng)用

尤其適用于合并APS的孕婦小劑量阿司匹林（﹤100mg/d）糖皮質(zhì)激素潑尼松/龍和甲潑尼龍：可被胎盤滅活，僅少量（10%）進(jìn)入胎兒可以用于治療母親原發(fā)病含氟的地塞米松與倍他米松：不能被胎盤滅活，可進(jìn)入胎兒體內(nèi)除特殊情況（治療胎兒），妊娠期一般不宜使用

糖皮質(zhì)激素潑尼松/龍和甲潑尼龍：狼瘡病情穩(wěn)定：最小劑量潑尼松，小于10mg/d狼瘡病情波動(dòng)：短期加大激素，小于30mg/d狼瘡病情復(fù)發(fā)：足量激素，甚至MP250mg-500mg/dBestPracClinRheumatol.2013,27(3)狼瘡病情穩(wěn)定：最小劑量潑尼松，小于10mg/dBestP哺乳期用藥激素：安全NSAID：安全HCQ：安全I(xiàn)vIg：安全CTX：不推薦。乳汁內(nèi)有分泌，可抑制嬰兒造血功能，潛在致癌作用MMF、MTX、AZA、環(huán)孢素A：未達(dá)共識(shí)哺乳期用藥激素：安全妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)：終止妊娠妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)：終止妊娠終止妊娠條件（母親）病情嚴(yán)重，為保證母體安全，無論孕周大?。杭皶r(shí)終止妊娠合并以下并發(fā)癥：重度妊娠高血壓綜合征精神異常腦血管表現(xiàn)心力衰竭彌漫性肺間質(zhì)變伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫終止妊娠條件（母親）病情嚴(yán)重，為保證母體安全，無論孕周大小：終止妊娠條件（胎兒）孕期監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒宮內(nèi)有缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長受限，治療無好轉(zhuǎn)根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定終止妊娠的方式：可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征終止妊娠條件（胎兒）孕期監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下，而胎兒已成熟妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠，治療母親妊娠三個(gè)月后出現(xiàn)疾病活動(dòng)——加大GC劑量控制病情輕度活動(dòng)：短期中小劑量強(qiáng)的松（小于30mg/d）中度活動(dòng)：大劑量糖皮質(zhì)激素+IvIg重癥：靜脈甲強(qiáng)龍沖擊+IvIg+依木蘭（？）強(qiáng)的松≥

10mg/d可增加先兆子癇、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破發(fā)生率，應(yīng)盡可能維持最小劑量妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠，治療母親妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥不干預(yù)：妊娠成功率30%小劑量阿司匹林：妊娠成功率50%小劑量阿司匹林+肝素：妊娠成功率70%羥氯喹：建議使用激素：可增加妊娠成功率，但也增加孕婦并發(fā)癥，一般不建議使用華法林：孕期禁用不干預(yù)：妊娠成功率30%APS妊娠的治療一線藥物小劑量阿司匹林40-160mg/d肝素/低分子肝素二線藥物糖皮質(zhì)激素羥氯喹IV-IG血漿置換APS妊娠的治療一線藥物小劑量肝素/低分子肝素二線藥物糖皮質(zhì)所有患者需在產(chǎn)后6周繼續(xù)使用阿司匹林和LMWH，血栓史者產(chǎn)后恢復(fù)華法林治療所有患者需在產(chǎn)后6周繼續(xù)使用阿司匹林和LMWH，血栓史者產(chǎn)后ObstetGynecol.2014May;123Suppl1:178S-9S.Themedicalmanagementofantiphospholipidsyndromeinpregnancy:ameta-analysis.系統(tǒng)性回顧和薈萃分析：16個(gè)RCT研究，803例APS+妊娠。ASA+肝素較單用ASA生育成功率更高(RR1.54）ASA+LMWH較IV-IG更優(yōu)(RR1.64)ObstetGynecol.2014May;123S妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥孕期達(dá)28w、7d內(nèi)可能分娩者，為促胎肺成熟

Dex

6mgimQ12h×4次

或倍他米松12mgim

Q24h×2次

后行剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期治療孕期達(dá)28w、7d內(nèi)可能分娩者，為促胎肺成熟圍手術(shù)期治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)激素的使用術(shù)前氫考100mg；術(shù)后氫考100mg，Q6h，共3d小劑量方案：術(shù)前氫考100mg；術(shù)后氫考25～50mgQ8h，共3d通常3d后GC快速減量至術(shù)前維持量對(duì)于小手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，通常把維持量翻倍或增加到相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d治療1～3天即可應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)激素的使用術(shù)前氫考100mg；術(shù)后氫考100妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置

新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件被動(dòng)獲得性自身免疫性疾病發(fā)生在血清中有抗SSA/Ro、抗SSB/La或抗U1RNP抗體的孕婦中孕婦可無任何癥狀或伴某種自身免疫性疾病，以SLE和SS最為多見，也可見于RA及MCTD等母體的自身抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)而致病新生兒紅斑狼瘡（neonatallupuserythematosus，NLE）NLE=新生兒+紅斑狼瘡？被動(dòng)獲得性自身免疫性疾病新生兒紅斑狼瘡（neonatall系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件1954年首先被描述；1991年中國報(bào)道第一例NLE發(fā)病率：國外1/12500～1/20000，國內(nèi)無報(bào)道符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)之一可確診

1.新生兒或胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯和新生兒或母親的抗SSA、抗SSB抗體陽性2.經(jīng)組織病理學(xué)和皮膚科專家確定的和新生兒狼瘡相關(guān)的皮膚損害和新生兒或母親的抗SSA、抗SSB或抗U1-RNP抗體陽性

新生兒狼瘡（NLE）：1954年首先被描述；1991年中國報(bào)道第一例NLE新生兒狼一過性狼瘡樣皮疹、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血細(xì)胞減少、肝功異常等最為常見皮疹：最常見，可被紫外線照射誘發(fā)，典型表現(xiàn)——與成人SCLE類似的環(huán)狀/橢圓形脫屑性紅斑胎兒出生后6月內(nèi)，母體來源自身抗體完全降解，病情緩解臨床表現(xiàn)：一過性狼瘡樣皮疹、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血細(xì)胞減少、肝功異常等系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件新生兒狼瘡的治療：丙種球蛋白400mg/kg×5天強(qiáng)的松0.5mg/kg/d新生兒狼瘡的治療：丙種球蛋白400mg/kg×5天系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件最嚴(yán)重的并發(fā)癥:先天性心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSA/抗SSB陽性孕婦胎兒CHB發(fā)生率2%，生產(chǎn)過CHB患兒，再次妊娠，新生兒CHB發(fā)生率增加10倍宮內(nèi)診斷或新生兒診斷為CHB者90%為NLE表現(xiàn)：胎兒心動(dòng)過緩診斷：胎兒期超聲心動(dòng)圖最嚴(yán)重的并發(fā)癥:先天性心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSA/抗SSB陽性孕CHB往往不可逆轉(zhuǎn)，死亡率高達(dá)20%新生兒期診斷CHB比宮內(nèi)診斷的預(yù)后雄對(duì)較好存活新生兒中，67%需植入永久性心臟起搏器，10%發(fā)展為嚴(yán)重心肌病變半數(shù)新生兒狼瘡患兒的母親并未診斷CTD，但有近一半在未來10年后發(fā)生SS或SLECHB往往不可逆轉(zhuǎn)，死亡率高達(dá)20%發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：預(yù)測？預(yù)測？孕前篩查：非常規(guī)；孕母患有抗SSA抗體相關(guān)疾病如干燥綜合征、SCLE、SLE或有光過敏、口眼干、關(guān)節(jié)炎等癥狀孕期監(jiān)控：孕16～24周間每周篩查胎兒心臟超聲，此后每2周篩查胎兒心臟超聲至孕34周RheumDisClinNAm31(2005)299–313孕前篩查：非常規(guī)；孕母患有抗SSA抗體相關(guān)疾病如Rheum孕期胎兒監(jiān)管RheumDisClinNAm31(2005)299–313孕期胎兒監(jiān)管RheumDisClinNAm31(治療：母親口服地塞米松8mg/日，2周后減量至4mg/日，一直維持至7個(gè)月，逐漸減為2mg/日至37周

IvIg或倍他米松療效不肯定Circulation,2004;110:1542-8CHB的治療治療：母親口服地塞米松8mg/日，2周后減量至Circul母親使用羥氯喹可減少抗SSA/SSB抗體相關(guān)性再發(fā)新生兒狼瘡心臟表現(xiàn)前瞻性臨床研究母親使用羥氯喹可減少抗SSA/SSB抗體相關(guān)性再發(fā)新生兒狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件羥氯喹在風(fēng)濕免疫科的引用羥氯喹在風(fēng)濕免疫科的引用重視抗瘧藥在SLE治療中的作用（Barcelona

cohort）Lupus,2008;17:281-288重視抗瘧藥在SLE治療中的作用Lupus,2008;17:2HCQ治療SS：口眼干、疲勞緩解不明顯改善癥狀改善骨關(guān)節(jié)癥狀降低免疫球蛋白和血沉HCQ治療SS：口眼干、疲勞緩解不明顯系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件HCQ治療SS降低死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR0.58HCQ治療SS降低死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR0.58HCQ治療SS降低淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)：HR0.52HCQ治療SS降低淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)：HR0.52類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MTX+HCQ+SSZMTX+HCQHCQ+SSZ類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MTX+HCQ+SSZ其它結(jié)締組織病皮肌炎回紋型風(fēng)濕熱侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎干燥綜合征嗜酸性筋膜炎發(fā)熱皮疹乏力肌痛關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛結(jié)締組織病的癥狀其它結(jié)締組織病皮肌炎發(fā)熱結(jié)締組織病的癥狀病毒感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎乙肝病毒感染HIV感染病毒感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎乙肝病毒感染ThanksThanksSLE：妊娠相關(guān)的話題SLE：妊娠相關(guān)的話題患病率： 0.03%-0.07%性別：男/女：1/7-9年齡：15-45歲育齡女性為主SLE流行病學(xué)特點(diǎn)：患病率： 0.03%-0.07%育齡女性SLE的預(yù)后明顯改善：1年存活率 95～97%5年存活率 87.2%10年存活率 80.9%>10年存活率 65.2%對(duì)生育提出更高的要求SLE的預(yù)后明顯改善：1年存活率 95～97%對(duì)生育提出更妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今經(jīng)過內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力已成為大多數(shù)SLE患者的現(xiàn)實(shí)，但是……妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今經(jīng)納入：2000-2003，美國全國范圍因生產(chǎn)住院患者16.7million；SLE13555狼瘡妊娠相關(guān)死亡率為正常人妊娠20倍SLE妊娠婦女死亡率為0.32%

納入：2000-2003，美國全國范圍因生產(chǎn)住院SLE妊娠共存疾病SLE妊娠共存疾病血栓感染血液系統(tǒng)血栓感染血液系統(tǒng)18例次為治療性引產(chǎn)和人工流產(chǎn)78例次中：胎兒丟失7例次（9％）新生兒死亡3例母親死亡4例北京協(xié)和醫(yī)院2000-2008年18例次為治療性引產(chǎn)和人工流產(chǎn)北京協(xié)和醫(yī)院2000-2002000-2010北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)2000-2010北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)狼瘡妊娠：高危妊娠狼瘡妊娠圍產(chǎn)兒死亡率：1960–1965：43%，2000-2003：17%JRheumatol2005;32:1709狼瘡妊娠：高危妊娠狼瘡妊娠圍產(chǎn)兒死亡率：1960–1965無重要臟器受累病情穩(wěn)定至少半年、最好1年以上潑尼松用量每日小于10mg免疫抑制藥(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上腎功能穩(wěn)定(Scr正常或估測GFR>60ml/min/、尿蛋白小于0.5g/d)在預(yù)期妊娠者中治療強(qiáng)度不應(yīng)降低妊娠時(shí)機(jī)和條件無重要臟器受累在預(yù)期妊娠者中治療強(qiáng)度不應(yīng)降低妊娠時(shí)機(jī)和條件系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥羥氯喹：200－400mg/d降低狼瘡病情活動(dòng)和減少復(fù)發(fā)不增加胎兒異常發(fā)生率，無致畸作用降低新生兒狼瘡和CHB的風(fēng)險(xiǎn)專家推薦：懷孕后應(yīng)繼續(xù)服用羥氯喹：200－400mg/d降低狼瘡病情活動(dòng)和減少復(fù)發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件硫唑嘌呤（2mg/kg/d）：相對(duì)安全胎兒肝臟中沒有能把硫唑嘌呤代謝為活化形式的酶：對(duì)胎兒相對(duì)安全；超過上述劑量：個(gè)案報(bào)道，胎兒發(fā)育異常環(huán)孢素A和他克莫司

臨床研究：無致畸作用隨診研究：少數(shù)嬰兒期淋巴細(xì)胞成熟障礙和兒

童期智力發(fā)育遲緩專家推薦：維持最低有效劑量；環(huán)孢素A使用者監(jiān)測血壓和腎功硫唑嘌呤（2mg/kg/d）：相對(duì)安全環(huán)磷酰胺：停藥6月以上甲氨喋呤：停藥6月以上來氟米特：停藥6月以上嗎替麥考酚酯：停藥6周以上禁用環(huán)磷酰胺：停藥6月以上禁用美國FDA妊娠期藥物安全性分類A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用D類：避免應(yīng)用，但在有指征且患者受益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)慎用X類：禁用美國FDA妊娠期藥物安全性分類A類：妊娠期患者可安全使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件逐漸過渡到安全的藥物：皮質(zhì)激素

潑尼松，10mg/d以下羥基氯喹

安全依木蘭

相對(duì)安全環(huán)孢素A 相對(duì)安全嗎替麥考酚酯

停藥6周以上CTX、MTX、LEF 停藥半年以上主張帶藥妊娠逐漸過渡到安全的藥物：皮質(zhì)激素 潑尼松，10mg/d以下主影響排卵、胚胎植入和胎盤循環(huán)，引起不孕和流產(chǎn)用藥時(shí)間越長、越接近受孕期，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大非選擇性COX2抑制劑

妊娠早期可安全應(yīng)用

妊娠中后期禁用：阻斷前列環(huán)素合成，導(dǎo)致：新生兒肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管早閉、腎臟灌注減少、孕期和產(chǎn)程延長選擇性COX2抑制劑：缺乏數(shù)據(jù)非甾體抗炎藥影響排卵、胚胎植入和胎盤循環(huán)，引起不孕和流產(chǎn)非甾體抗炎藥小劑量阿司匹林（﹤100mg/d）

整個(gè)孕期均可安全應(yīng)用

尤其適用于合并APS的孕婦小劑量阿司匹林（﹤100mg/d）糖皮質(zhì)激素潑尼松/龍和甲潑尼龍：可被胎盤滅活，僅少量（10%）進(jìn)入胎兒可以用于治療母親原發(fā)病含氟的地塞米松與倍他米松：不能被胎盤滅活，可進(jìn)入胎兒體內(nèi)除特殊情況（治療胎兒），妊娠期一般不宜使用

糖皮質(zhì)激素潑尼松/龍和甲潑尼龍：狼瘡病情穩(wěn)定：最小劑量潑尼松，小于10mg/d狼瘡病情波動(dòng)：短期加大激素，小于30mg/d狼瘡病情復(fù)發(fā)：足量激素，甚至MP250mg-500mg/dBestPracClinRheumatol.2013,27(3)狼瘡病情穩(wěn)定：最小劑量潑尼松，小于10mg/dBestP哺乳期用藥激素：安全NSAID：安全HCQ：安全I(xiàn)vIg：安全CTX：不推薦。乳汁內(nèi)有分泌，可抑制嬰兒造血功能，潛在致癌作用MMF、MTX、AZA、環(huán)孢素A：未達(dá)共識(shí)哺乳期用藥激素：安全妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)：終止妊娠妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)：終止妊娠終止妊娠條件（母親）病情嚴(yán)重，為保證母體安全，無論孕周大小：及時(shí)終止妊娠合并以下并發(fā)癥：重度妊娠高血壓綜合征精神異常腦血管表現(xiàn)心力衰竭彌漫性肺間質(zhì)變伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫終止妊娠條件（母親）病情嚴(yán)重，為保證母體安全，無論孕周大?。航K止妊娠條件（胎兒）孕期監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒宮內(nèi)有缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長受限，治療無好轉(zhuǎn)根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定終止妊娠的方式：可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征終止妊娠條件（胎兒）孕期監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下，而胎兒已成熟妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠，治療母親妊娠三個(gè)月后出現(xiàn)疾病活動(dòng)——加大GC劑量控制病情輕度活動(dòng)：短期中小劑量強(qiáng)的松（小于30mg/d）中度活動(dòng)：大劑量糖皮質(zhì)激素+IvIg重癥：靜脈甲強(qiáng)龍沖擊+IvIg+依木蘭（？）強(qiáng)的松≥

10mg/d可增加先兆子癇、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破發(fā)生率，應(yīng)盡可能維持最小劑量妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠，治療母親妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥不干預(yù)：妊娠成功率30%小劑量阿司匹林：妊娠成功率50%小劑量阿司匹林+肝素：妊娠成功率70%羥氯喹：建議使用激素：可增加妊娠成功率，但也增加孕婦并發(fā)癥，一般不建議使用華法林：孕期禁用不干預(yù)：妊娠成功率30%APS妊娠的治療一線藥物小劑量阿司匹林40-160mg/d肝素/低分子肝素二線藥物糖皮質(zhì)激素羥氯喹IV-IG血漿置換APS妊娠的治療一線藥物小劑量肝素/低分子肝素二線藥物糖皮質(zhì)所有患者需在產(chǎn)后6周繼續(xù)使用阿司匹林和LMWH，血栓史者產(chǎn)后恢復(fù)華法林治療所有患者需在產(chǎn)后6周繼續(xù)使用阿司匹林和LMWH，血栓史者產(chǎn)后ObstetGynecol.2014May;123Suppl1:178S-9S.Themedicalmanagementofantiphospholipidsyndromeinpregnancy:ameta-analysis.系統(tǒng)性回顧和薈萃分析：16個(gè)RCT研究，803例APS+妊娠。ASA+肝素較單用ASA生育成功率更高(RR1.54）ASA+LMWH較IV-IG更優(yōu)(RR1.64)ObstetGynecol.2014May;123S妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥孕期達(dá)28w、7d內(nèi)可能分娩者，為促胎肺成熟

Dex

6mgimQ12h×4次

或倍他米松12mgim

Q24h×2次

后行剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期治療孕期達(dá)28w、7d內(nèi)可能分娩者，為促胎肺成熟圍手術(shù)期治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)激素的使用術(shù)前氫考100mg；術(shù)后氫考100mg，Q6h，共3d小劑量方案：術(shù)前氫考100mg；術(shù)后氫考25～50mgQ8h，共3d通常3d后GC快速減量至術(shù)前維持量對(duì)于小手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，通常把維持量翻倍或增加到相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d治療1～3天即可應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)激素的使用術(shù)前氫考100mg；術(shù)后氫考100妊娠期和哺乳期的用藥終止妊娠的指征妊娠期狼瘡復(fù)發(fā)的處置抗磷脂綜合癥妊娠期的處置圍分娩期的處置

新生兒狼瘡妊娠期和哺乳期的用藥系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件被動(dòng)獲得性自身免疫性疾病發(fā)生在血清中有抗SSA/Ro、抗SSB/La或抗U1RNP抗體的孕婦中孕婦可無任何癥狀或伴某種自身免疫性疾病，以SLE和SS最為多見，也可見于RA及MCTD等母體的自身抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)而致病新生兒紅斑狼瘡（neonatallupuserythematosus，NLE）NLE=新生兒+紅斑狼瘡？被動(dòng)獲得性自身免疫性疾病新生兒紅斑狼瘡（neonatall系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件1954年首先被描述；1991年中國報(bào)道第一例NLE發(fā)病率：國外1/12500～1/20000，國內(nèi)無報(bào)道符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)之一可確診

1.新生兒或胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯和新生兒或母親的抗SSA、抗SSB抗體陽性2.經(jīng)組織病理學(xué)和皮膚科專家確定的和新生兒狼瘡相關(guān)的皮膚損害和新生兒或母親的抗SSA、抗SSB或抗U1-RNP抗體陽性

新生兒狼瘡（NLE）：1954年首先被描述；1991年中國報(bào)道第一例NLE新生兒狼一過性狼瘡樣皮疹、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血細(xì)胞減少、肝功異常等最為常見皮疹：最常見，可被紫外線照射誘發(fā)，典型表現(xiàn)——與成人SCLE類似的環(huán)狀/橢圓形脫屑性紅斑胎兒出生后6月內(nèi)，母體來源自身抗體完全降解，病情緩解臨床表現(xiàn)：一過性狼瘡樣皮疹、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、血細(xì)胞減少、肝功異常等系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件新生兒狼瘡的治療：丙種球蛋白400mg/kg×5天強(qiáng)的松0.5mg/kg/d新生兒狼瘡的治療：丙種球蛋白400mg/kg×5天系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠課件最嚴(yán)重的并發(fā)癥:先天性心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSA/抗SSB陽性孕婦胎兒CHB發(fā)生率2%，生產(chǎn)過CHB患兒，再次妊娠，新生兒CHB發(fā)生率增加10