第十六章原發(fā)性肝癌

P429第十六章

原發(fā)性肝癌Primarycarcinomaoftheliver

消化內(nèi)科高善玲什么是原發(fā)性肝癌？什么是繼發(fā)性肝癌？哪些病因可以引起？原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)？肝臟占位性病變有哪些？怎樣認(rèn)識？/診斷？怎樣治療？/預(yù)防？A——concept△B——etiologyandpathogenesisC——pathology※D——clinicalE——complications※F——auxiliarytests※G——diagnosis※H——differentialI——treatmentsKeywordsPrimarycarcinomaoftheliver,HepaticCelluleCarcinomaHCC,Cholangiocarcinoma,a-fetalproteinAFP,DrunkComputerTomography

CT,Virushepatitis,Aflatoxin，Metastasis,Parasite,Malignantorbenign一、概念Concept發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞我國常見死亡率居第二全世界25萬/年我國占45%中年男性△二、病因和發(fā)病機(jī)制

Etiologyandpathogenesis（一）Virushepatitis90%HBV（+）我國主要病因HCV（+）（二）食物與水

foodandwater大量飲酒——AlcoholHBV/HCV霉變（mildewed）缺乏微量元素（traceelement）藻類毒素污染水(algae)（三）毒物與寄生蟲亞硝胺類(nitrosamine)偶氮芥類有機(jī)氯農(nóng)藥血吸蟲華支睪吸蟲→膽管細(xì)胞癌（四）遺傳因素飲食習(xí)慣生活環(huán)境機(jī)制——肝臟細(xì)胞壞死再生增殖凋亡基因突變原癌基因抑癌基因血管增殖創(chuàng)造條件三、病理Pathology

（一大體病理形態(tài)分型1．塊狀型：最多見，單、多，融合塊，膨脹性生長5-10cm，≥10cm巨塊型，

中心壞死包膜破裂腹腔播散２．結(jié)節(jié)型：＜5cm，大小數(shù)目不等３．彌漫型：少見，米粒黃豆粒4．小肝癌——孤立的結(jié)節(jié)＜3cm

或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和＜3cm（二）組織病理1.肝細(xì)胞肝癌：90%2.膽管細(xì)胞癌3.混合型肝癌（三）轉(zhuǎn)移途徑Metastasis1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2.肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移②淋巴轉(zhuǎn)移③種植轉(zhuǎn)移※四、臨床表現(xiàn)Clinical中晚期(latter)——（一）肝區(qū)疼痛：最常見，50%（二）肝大(

hepatomegaly)：進(jìn)行性（三）黃疸(jaundice）

癌腫、淋巴結(jié)腫大壓迫

癌腫侵犯膽管——阻塞性

肝內(nèi)廣泛浸潤、肝硬化（四）肝硬化征象腹水↑，難治性，血性（五）全身性表現(xiàn)惡液質(zhì)，轉(zhuǎn)移灶（六）伴癌綜合征自發(fā)性低血糖紅細(xì)胞增多癥類癌綜合征（罕見）（5－羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等）五、并發(fā)癥Complications（一）Hepaticcoma：最嚴(yán)重，1/3死亡（二）GEbleeding：常見，癌栓（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：10%

（hepaticcancertuberclebroken）包膜下——疼痛、血腫；

腹腔內(nèi)——腹膜炎、血性腹水

大量/小量；自發(fā)性/外力性（四）繼發(fā)感染（secondaryinfection）※六、實驗室和其他輔助檢查

Auxiliarytests（一）肝癌標(biāo)記物檢測1.甲胎蛋白（α-fetalprotein，AFP）特異性，（+）約70%普查、診斷、療效、預(yù)測假陽性：生殖腺瘤、孕婦、新生兒轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化判斷：＞400ng/ml，漸高不降，

＞200ug/L持續(xù)8周。2.其他肝癌標(biāo)志物α-L-巖藻糖苷酶（AFu）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶（GGT2）異常凝血酶原（AP）α1

抗胰蛋白酶（AAT）堿性磷酸酶同工酶（ALP-I）1.超聲

Ultrasonography

篩查首選

方便、價廉

無創(chuàng)、造影

血供、活檢

>1cmmass（二）影像學(xué)檢查2.增強(qiáng)CT/MRI——1cm80%3.選擇性肝動脈造影——1-2cm90%Selectedhepaticarteryangiography（三）肝穿刺活檢Biopsy※六、診斷diagnosis國際肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)Standard1.兩種典型影像學(xué)>2cm(1+1>2)2.一項典型影像學(xué)>2cmAFP>400ng/ml。(1X2>400)3.肝臟活檢陽性Biopsy早診早治，篩查高危肝癌家族史，大量飲酒史HBV（+），HCV（+）慢性肝炎，肝硬化35歲，男性6—12個月：B超+AFP

肝癌普查——檢出率34.3倍

健康人群，給予普查B超+AFP每年一次※七、鑒別診斷Differential（一）繼發(fā)性/轉(zhuǎn)移性肝癌metastasis（二）肝硬化結(jié)節(jié)mass/tubercle（三）活動性病毒性肝炎activehepatitis(AFP/ALT動態(tài)曲線)（四）肝膿腫abscess（五）肝包蟲病hepaticechinococcosis（六）其他肝臟腫瘤或病變others八、治療Treatments（一）手術(shù)切除Surgicaloperation

最有效之一

合并肝硬化吲哚青綠滯留率

術(shù)后復(fù)發(fā)率高

綜合治療

（二）局部治療1.經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇（percutaneousethanolinjection，PEI）脫水、變性

凝固性壞死<3cm2.射頻消融電極電流熱效應(yīng)3.肝動脈栓塞（TACE）（trans-catheterarterialchemo/embolization)栓塞劑——碘化油、明膠海綿抗腫瘤藥——5-FU九、預(yù)后Prognoses

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療無癥狀、小肝癌，5年69．4%預(yù)后好—瘤體＜５cm包膜完整、分化高、無癌栓免疫狀態(tài)好預(yù)后差—肝硬化、有轉(zhuǎn)移消化道出血、破裂

ALT顯著升高男患45歲，乙肝病史10年余。父母早亡，原因不詳。兄妹4人均有乙肝。體檢彩超——肝臟一占位性病變，呈不均勻高回聲，約4.5X4.0cm。AFP230ng/ml。請問該患如何診斷？下一步應(yīng)該怎么辦？Summary概念：肝細(xì)胞/肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞臨床表現(xiàn)：肝痛、肝大

黃疸、肝硬化