支氣管哮喘的護(hù)理

關(guān)于支氣管哮喘的護(hù)理第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日21.概述2.病因與發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查6.診斷要點(diǎn)7.治療要點(diǎn)第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日38.護(hù)理評(píng)估

9.常用護(hù)理診斷/問題10.目標(biāo)11.護(hù)理措施及依據(jù)12.評(píng)價(jià)13.健康指導(dǎo)第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日4概述支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。

第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日5流行病學(xué)哮喘是全球性疾??；全球約有1.6億病人；我國(guó)患病率為1%～4%；兒童患病率高于青壯年,城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近；約40%的病人有家族史。第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日6病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因病因不清。1．遺傳因素家族集聚現(xiàn)象。2．環(huán)境因素①吸入性變應(yīng)原；②感染；③食物；④藥物；⑤其他。第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日7（二）發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。本質(zhì)：氣道炎癥重要特征：氣道高反應(yīng)性分類：速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR）

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）

雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日8哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日9病理

無明顯器質(zhì)性改變肺膨脹及肺氣腫肺不張第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日10臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）分期及病情評(píng)價(jià)（四）并發(fā)癥第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日11（一）癥狀

先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日12（二）體征

發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重時(shí)寂靜胸。非發(fā)作期可無陽性體征。第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日13（三）分期及病情評(píng)價(jià)

1．急性發(fā)作期（表2-1）

是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，以呼氣流量降低為其特征。2．慢性持續(xù)期（表2-2）

在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3.緩解期

癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日14哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無效第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日15哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度分級(jí)

分級(jí)哮喘發(fā)作頻度

肺功能改變間歇（第一級(jí)）癥狀<每周1次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀≤每月2次。FEV1≥80％預(yù)計(jì)值或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20％

輕度持續(xù)（第二級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)及睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次,但<每周1次FEV1≥80％預(yù)計(jì)值或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20％～30％

中度持續(xù)（第三級(jí)）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次

FEV160％～79％預(yù)計(jì)值或PEF60％～79％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％

重度持續(xù)（第四級(jí)）每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日16（四）并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日17實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）痰液檢查

涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。（二）呼吸功能檢查

（三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸。

第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日18呼吸功能檢查

1．通氣功能檢測(cè)

FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常預(yù)計(jì)值的80％）2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)

只適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽性3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

測(cè)定氣道氣流的可逆性。

FEV1較用藥前增加>15％,且絕對(duì)值增加>200ml為陽性。4．PEF及其變異率測(cè)定

反映氣道通氣功能。PEF變異率≥20％。第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日19血?dú)夥治?/p>

嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日20胸部X線檢查

哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí),可見肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日21診斷要點(diǎn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性③晝夜PEF變異≥20%。符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日22治療要點(diǎn)

目前無特效的治療方法。（一）脫離變應(yīng)原最有效（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長(zhǎng)期治療（五）免疫療法第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日23（二）藥物治療

1．緩解哮喘發(fā)作

（1）β2受體激動(dòng)劑（2）茶堿類（3）抗膽堿藥2．控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素（2）白三烯（LT）拮抗劑（3）其他第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日241.緩解哮喘發(fā)作β2受體激動(dòng)劑控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物

分類：短效--沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)效--福莫特羅、沙美特羅用藥方法：首選吸入（MDI、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入）口服或靜脈注射。第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日25茶堿類作用機(jī)制：增強(qiáng)呼吸肌的收縮；同時(shí)具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用?？诜辈鑹A一般劑量每日6～10mg/kg。靜注首次劑量4～6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/（kg·min）。靜滴維持量為0.6～0.8mg/（kg·h），日注射量一般不超過1.0g。第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日26抗膽堿藥膽堿能受體（M受體）拮抗劑舒張支氣管及減少痰液短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入。長(zhǎng)效：噻托溴銨。第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日272.控制哮喘發(fā)作糖皮質(zhì)激素當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。分類：吸入：最常用于長(zhǎng)期抗炎治療，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松。口服：潑尼松、潑尼松龍靜脈：甲基強(qiáng)的松龍第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日28白三烯（LT）拮抗劑具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日29其他色苷酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑?qū)p癥哮喘和季節(jié)性哮喘有效。第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日30（三）急性發(fā)作期的治療

治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療。1.輕度的治療2.中度的治療3.重度至危重度的治療第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日311.輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg倍氯米松）。出現(xiàn)癥狀時(shí)間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日322.中度每天增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量（500～1000μg倍氯米松）；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服其長(zhǎng)效藥；或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或聯(lián)用抗膽堿藥吸入,或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可靜脈注射氨茶堿。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日333.重度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松；病情控制和緩解后，改為口服給藥；注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正缺氧；缺氧狀態(tài)不能改善時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣。第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日34（四）哮喘的長(zhǎng)期治療

根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長(zhǎng)期治療方案。1．間歇至輕度持續(xù)吸入或口服β2受體激動(dòng)劑,劑量口服茶堿,每天定量吸入糖皮質(zhì)激素≤500μg/d）。2．中度持續(xù)每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg/d）。3．重度持續(xù)每天吸入糖皮質(zhì)激素量＞1000μg/d。第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日35護(hù)理評(píng)估

病史1.患病及治療經(jīng)過2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因3.心理-社會(huì)狀況第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日36身體評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日37實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.常規(guī)檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4.痰液檢查5.肺功能檢查6.X線檢查第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日38常用護(hù)理診斷/問題

1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)。第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日39目標(biāo)

1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸。2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液。3.能夠正確使用霧化吸入器。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日40護(hù)理措施及依據(jù)氣體交換受損

1.環(huán)境與體位

脫離過敏原提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境根據(jù)病情提供舒適的體位2.病情觀察

觀察癥狀監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ芗訌?qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日413.飲食護(hù)理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。避免硬、冷、油煎食物。不宜食用魚、蝦、蟹等。4.皮膚護(hù)理保持身體清潔舒適5.氧療護(hù)理遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻５谒氖豁?，共五十八頁?022年，8月28日426.用藥護(hù)理

（1）β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用。宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日43（2）糖皮質(zhì)激素吸入藥物后立即用清水充分漱口。全身用藥不良反應(yīng)--肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等口服用藥宜在飯后服用。氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。不得自行減量或停藥。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日44（3）茶堿類毒性反應(yīng):胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射用藥：濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上。

慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。聯(lián)合用藥：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)減少用量。緩釋片必須整片吞服第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日45（4）其他色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用?？鼓憠A藥：口苦或口干感。白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日467.心理護(hù)理哮喘病人心理護(hù)理的重要性哮喘病人的心理反應(yīng)哮喘病人的心理護(hù)理措施第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日47清理呼吸道無效1.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰2.補(bǔ)充水分：每日飲水2500～3000ml3.促進(jìn)排痰：

霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰等第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日48知識(shí)缺乏正確使用