MODS患者護(hù)理查房課件

一例MODS患者的護(hù)理查房

2017年7月一例MODS患者的護(hù)理查房病情簡介13床周某女27歲特級護(hù)理禁食水患者因“發(fā)熱2天，呼吸困難19h”于2017年6月27日由贛榆區(qū)醫(yī)院急診轉(zhuǎn)入我科診斷：ARDS急性心功能不全ARFAHF感染性休克MODS病情簡介13床周某女27歲特級護(hù)理禁食水

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次惡心嘔吐不適，休息后緩解低鉀血癥

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次病情發(fā)展⑤28日收入ICU③27日120送至我院，至急診時呼吸困難，伴血壓低，血氣：PH:6.89,PO2:49mmHg，乳酸13.2mmol/L④予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫痰，同時予多巴胺升壓①6月25日發(fā)熱（體溫未測），于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以輸液治療（頭孢類具體不詳）②26日輸液后頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物，全身乏力，大汗，至區(qū)醫(yī)院，查血氣分析乳酸15mmol/L，后出現(xiàn)呼吸困難病情發(fā)展⑤28日收入ICU④予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道MODS患者護(hù)理查房課件6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，護(hù)胃補(bǔ)充營養(yǎng)，輸血，右美托米定鎮(zhèn)靜，去甲腎上腺素維持血壓，呼吸機(jī)輔助呼吸模式SIMV+PSV設(shè)VT:400ml,FIO2:100%,設(shè)f：25次/分，PS:15cmH2O,PEEP:12cmH2O治療經(jīng)過予阿曲庫安肌松治療，置入股靜脈雙腔血濾管予床邊持續(xù)CRRT治療，力月西鎮(zhèn)靜，酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛；調(diào)節(jié)呼吸機(jī)A/C模式，VT:300ml,FIO2:40%,PEEP:18cmH2O，膨肺予美托洛爾鼻飼降低心率，米力農(nóng)抗心衰，肝素鈉靜脈泵入（報血小板低危急值3*109/L）停肌松治療，模式SIMV+PSV，F(xiàn)IO2:40%,設(shè)f：25次/分，PS:12cmH2O,PEEP:10cmH2O，VT:320ml,7月4日7月5日PICCO監(jiān)測患者死亡6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調(diào)節(jié)水電解陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料主要護(hù)理問題1.維持有效氧合2.組織灌注不足3.感染的監(jiān)測4.出血、CRRT護(hù)理5.維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定6.營養(yǎng)護(hù)理7.管路護(hù)理8.并發(fā)癥：VAP，DVT，壓瘡等主要護(hù)理問題1.維持有效氧合護(hù)理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，SpO2及氧合情況，及時糾正缺氧

2.呼吸機(jī)輔助呼吸，給予低潮氣量、高PEEP呼吸參數(shù),患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，遵醫(yī)囑予順苯磺酸阿曲庫銨、力月西、酒石酸布托啡諾應(yīng)用，并遵醫(yī)囑調(diào)整用量，監(jiān)測患者氣道平臺壓＜30cmH2O，予密閉式吸痰管應(yīng)用，減少機(jī)械通氣中斷，保持氣道正壓狀態(tài)

3.保持氣道通暢，觀察痰液性狀，加強(qiáng)氣道濕化，保持氣囊壓力在正常范圍，按需吸痰。4.遵醫(yī)囑抗生素應(yīng)用，聽診呼吸音，監(jiān)測胸片5.監(jiān)測呼吸機(jī)各參數(shù)的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況6.使用呼吸機(jī)期間預(yù)防VAP的發(fā)生護(hù)理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，S護(hù)理評價---維持有效氧合護(hù)理評價---維持有效氧合護(hù)理問題---組織灌注不足1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、皮膚黏膜、末梢循環(huán)及血管充盈情況2.根據(jù)CVP和PICCO的測量結(jié)果,以便及時調(diào)整補(bǔ)液速度、量和性質(zhì)嚴(yán)格記錄24h出入量隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)出入量,調(diào)整血管活性藥物的使用。3.監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化，監(jiān)測CVP變化4.遵醫(yī)囑去甲腎上腺素靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量5.給予輸血漿及補(bǔ)液擴(kuò)容治療，嚴(yán)格遵守輸血流程6.CRRT期間觀察低血壓、低體溫等并發(fā)癥7.遵醫(yī)囑予PICCO監(jiān)測并做好相關(guān)護(hù)理，監(jiān)測并記錄CO、血管外肺水（EVLW）、胸內(nèi)血容量（ITBV）護(hù)理問題---組織灌注不足1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志1①保證監(jiān)測的準(zhǔn)確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般8h一次，應(yīng)注意每次定標(biāo)至少三次以上；定標(biāo)的液體一般為冰鹽水10-15ml；4s內(nèi)勻速注入；定標(biāo)首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。②保持管路通暢：保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、彎曲，并妥善固定，導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上，并予肝素鹽水30-60min沖洗一次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵管而導(dǎo)致波形異常時，應(yīng)及時抽回血，防止堵管，沖管時嚴(yán)防空氣進(jìn)入防止動脈栓塞。2.防止感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，觀察穿刺處有無紅腫、滲血。一般PICCO導(dǎo)管留置時間10天，若出現(xiàn)感染征象及時拔管3.并發(fā)癥觀察和護(hù)理密切觀察病人有無術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻PICCO監(jiān)測的護(hù)理1①保證監(jiān)測的準(zhǔn)確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般護(hù)理評價---組織灌注不足

護(hù)理評價---組織灌注不足

護(hù)理問題---感染的監(jiān)測1.監(jiān)測體溫，體溫過高，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予冰毯物理降溫，使用冰毯時注意并發(fā)癥的觀察，防凍傷；復(fù)測T，觀察降溫效果，準(zhǔn)確記錄

2.監(jiān)測白細(xì)胞、PCT及C-反應(yīng)蛋白值的變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時留取標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)改抗生素3.肺部情況監(jiān)測，觀察痰液量、顏色、性狀，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本；必要時復(fù)查胸片4.患者床邊超聲示腹腔積液，醫(yī)生予腹腔診斷性穿刺，查腹水常規(guī)及生化，考慮為漏出液，考慮與大量補(bǔ)液有關(guān)5.嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作護(hù)理問題---感染的監(jiān)測護(hù)理評價---感染的監(jiān)測護(hù)理評價---感染的監(jiān)測護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理出血的護(hù)理1.密切監(jiān)測生命體征，觀察氣道有無血性痰，皮膚黏膜有無出血點及青紫斑2.胃腸減壓期間注意觀察胃液的色、性狀，觀察有無血便3.觀察穿刺點有無滲血、出血表現(xiàn)4.監(jiān)測肝功能及凝血功能，血小板，

HB、PT，APTT等生化指標(biāo)遵醫(yī)囑給予輸血小板，防止出血

5.翻身及各項護(hù)理操作應(yīng)輕柔，防止發(fā)生皮下出血和腦出血護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理出血的護(hù)理護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理CRRT護(hù)理1.觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理2.CRRT期間監(jiān)測血凝、電解質(zhì)、腎功能、血氣情況，準(zhǔn)確配置置換液，及時調(diào)整配方3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止血流感染4.管路護(hù)理：妥善固定管路，觀察雙腔血濾管穿刺點的局部情況，有無滲血等5.觀察血濾機(jī)的運(yùn)行情況，監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、濾器情況6.記錄CRRT液體平衡及24小時出入量7.并發(fā)癥觀察。護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理CRRT護(hù)理

CRRT并發(fā)癥

出血感染、血栓水電解質(zhì)失衡管路不暢濾器凝血空氣栓塞低血壓、低體溫

CRRT并發(fā)癥

出血評價:7月4日回抽250ml咖啡色液體,禁食水繼續(xù)觀察，無再出血表現(xiàn)評價:護(hù)理問題---維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質(zhì)平衡：正確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)，及時補(bǔ)充電解質(zhì)2.監(jiān)測血氣分析、尿量，電解質(zhì)變化，調(diào)整CRRT治療3.患者胃腸減壓期間，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，觀察嚴(yán)密監(jiān)測臨床表現(xiàn)遵醫(yī)囑對癥處理4.預(yù)防低血糖：遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖q4h，及時發(fā)現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予對癥處理

護(hù)理問題---維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質(zhì)平衡：正評價：7月2日鉀5.0mmol/L，給予調(diào)整CRRT配方7月3日鉀4.3mmol/L評價：護(hù)理問題---營養(yǎng)護(hù)理1.監(jiān)測白蛋白、HB檢驗值2.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理，同時預(yù)防低血糖的發(fā)生3.停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達(dá)到每日25-30kcal/kg，做好腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理，目前遵醫(yī)囑予SP500ml/日鼻飼4.每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留5.遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注

護(hù)理問題---營養(yǎng)護(hù)理護(hù)理評價---營養(yǎng)護(hù)理評價：6月29日Hb96g/L白蛋白21.6g/L6月30日Hb71g/L7月1日Hb89g/L白蛋白29.6g/L7月4日Hb102g/L白蛋白31.3g/L護(hù)理評價---營養(yǎng)護(hù)理評價：護(hù)理問題---管路護(hù)理1.患者導(dǎo)管較多，監(jiān)測管路應(yīng)妥善固定，記錄導(dǎo)管置入刻度和外露刻度,每班交接，翻身時避免牽拉2.保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲3.嚴(yán)格無菌操作、消毒隔離等感控措施，預(yù)防導(dǎo)管感染4.標(biāo)識清晰、雙標(biāo)簽應(yīng)用，標(biāo)清管道名稱，留置日期5.每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除6.每周兩次導(dǎo)管滑脫評分：7分，并將結(jié)果記錄在護(hù)理單上評價：7月4日未發(fā)生導(dǎo)管滑脫護(hù)理問題---管路護(hù)理護(hù)理問題---并發(fā)癥VAP預(yù)防：1.無禁忌癥，床頭抬高30-45°2.每4h測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在20~30cmH2O3.吸痰時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前后執(zhí)行手衛(wèi)生4.濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污染時及時更換；呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次5.每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)6.每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理7.減少質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用護(hù)理問題---并發(fā)癥VAP預(yù)防：評價：7月4日患者未發(fā)生VAP評價：護(hù)理問題---并發(fā)癥

DVT預(yù)防：1.雙下肢抬高15~30℃，不在腘窩或小腿下墊枕2.禁止雙下肢穿刺及輸液3.早期床上被動肢體活動，日間1次/2~3`h，15min/次4.遵醫(yī)囑氣壓治療2/日5.觀察患者遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、感覺和搏動強(qiáng)度6.每周兩次DVT評分:5分并將結(jié)果記錄在護(hù)理單上評價：7月4日患者未發(fā)生DVT護(hù)理問題---并發(fā)癥

護(hù)理問題---并發(fā)癥

壓瘡預(yù)防：1.氣墊床應(yīng)用2.每2h翻身一次，翻身減少摩擦力和剪切力3.減壓貼應(yīng)用4.保持皮膚干燥，床單元干凈整潔5.每天Barden評分并將結(jié)果記錄在護(hù)理單上6.班班嚴(yán)格交接皮膚評價：患者Barden評分9分，已經(jīng)報預(yù)期壓力性損傷6月28日右足跟5*6cm2Ⅰ度壓瘡，左足跟3*4cm2Ⅰ度壓瘡，予有邊美皮康保護(hù)，予水枕減壓護(hù)理問題---并發(fā)癥

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2017年7月一例MODS患者的護(hù)理查房病情簡介13床周某女27歲特級護(hù)理禁食水患者因“發(fā)熱2天，呼吸困難19h”于2017年6月27日由贛榆區(qū)醫(yī)院急診轉(zhuǎn)入我科診斷：ARDS急性心功能不全ARFAHF感染性休克MODS病情簡介13床周某女27歲特級護(hù)理禁食水

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次惡心嘔吐不適，休息后緩解低鉀血癥

既往史

2016年在贛榆瑞慈醫(yī)院行無痛人流1~2月出現(xiàn)一次病情發(fā)展⑤28日收入ICU③27日120送至我院，至急診時呼吸困難，伴血壓低，血氣：PH:6.89,PO2:49mmHg，乳酸13.2mmol/L④予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫痰，同時予多巴胺升壓①6月25日發(fā)熱（體溫未測），于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以輸液治療（頭孢類具體不詳）②26日輸液后頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物，全身乏力，大汗，至區(qū)醫(yī)院，查血氣分析乳酸15mmol/L，后出現(xiàn)呼吸困難病情發(fā)展⑤28日收入ICU④予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道MODS患者護(hù)理查房課件6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，護(hù)胃補(bǔ)充營養(yǎng)，輸血，右美托米定鎮(zhèn)靜，去甲腎上腺素維持血壓，呼吸機(jī)輔助呼吸模式SIMV+PSV設(shè)VT:400ml,FIO2:100%,設(shè)f：25次/分，PS:15cmH2O,PEEP:12cmH2O治療經(jīng)過予阿曲庫安肌松治療，置入股靜脈雙腔血濾管予床邊持續(xù)CRRT治療，力月西鎮(zhèn)靜，酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛；調(diào)節(jié)呼吸機(jī)A/C模式，VT:300ml,FIO2:40%,PEEP:18cmH2O，膨肺予美托洛爾鼻飼降低心率，米力農(nóng)抗心衰，肝素鈉靜脈泵入（報血小板低危急值3*109/L）停肌松治療，模式SIMV+PSV，F(xiàn)IO2:40%,設(shè)f：25次/分，PS:12cmH2O,PEEP:10cmH2O，VT:320ml,7月4日7月5日PICCO監(jiān)測患者死亡6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，調(diào)節(jié)水電解陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料陽性資料主要護(hù)理問題1.維持有效氧合2.組織灌注不足3.感染的監(jiān)測4.出血、CRRT護(hù)理5.維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定6.營養(yǎng)護(hù)理7.管路護(hù)理8.并發(fā)癥：VAP，DVT，壓瘡等主要護(hù)理問題1.維持有效氧合護(hù)理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，SpO2及氧合情況，及時糾正缺氧

2.呼吸機(jī)輔助呼吸，給予低潮氣量、高PEEP呼吸參數(shù),患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，遵醫(yī)囑予順苯磺酸阿曲庫銨、力月西、酒石酸布托啡諾應(yīng)用，并遵醫(yī)囑調(diào)整用量，監(jiān)測患者氣道平臺壓＜30cmH2O，予密閉式吸痰管應(yīng)用，減少機(jī)械通氣中斷，保持氣道正壓狀態(tài)

3.保持氣道通暢，觀察痰液性狀，加強(qiáng)氣道濕化，保持氣囊壓力在正常范圍，按需吸痰。4.遵醫(yī)囑抗生素應(yīng)用，聽診呼吸音，監(jiān)測胸片5.監(jiān)測呼吸機(jī)各參數(shù)的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況6.使用呼吸機(jī)期間預(yù)防VAP的發(fā)生護(hù)理問題---維持有效氧合1.密切觀察患者呼吸的改變，S護(hù)理評價---維持有效氧合護(hù)理評價---維持有效氧合護(hù)理問題---組織灌注不足1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、皮膚黏膜、末梢循環(huán)及血管充盈情況2.根據(jù)CVP和PICCO的測量結(jié)果,以便及時調(diào)整補(bǔ)液速度、量和性質(zhì)嚴(yán)格記錄24h出入量隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)出入量,調(diào)整血管活性藥物的使用。3.監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化，監(jiān)測CVP變化4.遵醫(yī)囑去甲腎上腺素靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量5.給予輸血漿及補(bǔ)液擴(kuò)容治療，嚴(yán)格遵守輸血流程6.CRRT期間觀察低血壓、低體溫等并發(fā)癥7.遵醫(yī)囑予PICCO監(jiān)測并做好相關(guān)護(hù)理，監(jiān)測并記錄CO、血管外肺水（EVLW）、胸內(nèi)血容量（ITBV）護(hù)理問題---組織灌注不足1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者神志1①保證監(jiān)測的準(zhǔn)確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般8h一次，應(yīng)注意每次定標(biāo)至少三次以上；定標(biāo)的液體一般為冰鹽水10-15ml；4s內(nèi)勻速注入；定標(biāo)首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。②保持管路通暢：保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、彎曲，并妥善固定，導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上，并予肝素鹽水30-60min沖洗一次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵管而導(dǎo)致波形異常時，應(yīng)及時抽回血，防止堵管，沖管時嚴(yán)防空氣進(jìn)入防止動脈栓塞。2.防止感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，觀察穿刺處有無紅腫、滲血。一般PICCO導(dǎo)管留置時間10天，若出現(xiàn)感染征象及時拔管3.并發(fā)癥觀察和護(hù)理密切觀察病人有無術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻PICCO監(jiān)測的護(hù)理1①保證監(jiān)測的準(zhǔn)確：PICCO采用的是“熱稀釋”法，一般護(hù)理評價---組織灌注不足

護(hù)理評價---組織灌注不足

護(hù)理問題---感染的監(jiān)測1.監(jiān)測體溫，體溫過高，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予冰毯物理降溫，使用冰毯時注意并發(fā)癥的觀察，防凍傷；復(fù)測T，觀察降溫效果，準(zhǔn)確記錄

2.監(jiān)測白細(xì)胞、PCT及C-反應(yīng)蛋白值的變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時留取標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)改抗生素3.肺部情況監(jiān)測，觀察痰液量、顏色、性狀，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本；必要時復(fù)查胸片4.患者床邊超聲示腹腔積液，醫(yī)生予腹腔診斷性穿刺，查腹水常規(guī)及生化，考慮為漏出液，考慮與大量補(bǔ)液有關(guān)5.嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作護(hù)理問題---感染的監(jiān)測護(hù)理評價---感染的監(jiān)測護(hù)理評價---感染的監(jiān)測護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理出血的護(hù)理1.密切監(jiān)測生命體征，觀察氣道有無血性痰，皮膚黏膜有無出血點及青紫斑2.胃腸減壓期間注意觀察胃液的色、性狀，觀察有無血便3.觀察穿刺點有無滲血、出血表現(xiàn)4.監(jiān)測肝功能及凝血功能，血小板，

HB、PT，APTT等生化指標(biāo)遵醫(yī)囑給予輸血小板，防止出血

5.翻身及各項護(hù)理操作應(yīng)輕柔，防止發(fā)生皮下出血和腦出血護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理出血的護(hù)理護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理CRRT護(hù)理1.觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理2.CRRT期間監(jiān)測血凝、電解質(zhì)、腎功能、血氣情況，準(zhǔn)確配置置換液，及時調(diào)整配方3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止血流感染4.管路護(hù)理：妥善固定管路，觀察雙腔血濾管穿刺點的局部情況，有無滲血等5.觀察血濾機(jī)的運(yùn)行情況，監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、濾器情況6.記錄CRRT液體平衡及24小時出入量7.并發(fā)癥觀察。護(hù)理問題---出血、CRRT護(hù)理CRRT護(hù)理

CRRT并發(fā)癥

出血感染、血栓水電解質(zhì)失衡管路不暢濾器凝血空氣栓塞低血壓、低體溫

CRRT并發(fā)癥

出血評價:7月4日回抽250ml咖啡色液體,禁食水繼續(xù)觀察，無再出血表現(xiàn)評價:護(hù)理問題---維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質(zhì)平衡：正確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)，及時補(bǔ)充電解質(zhì)2.監(jiān)測血氣分析、尿量，電解質(zhì)變化，調(diào)整CRRT治療3.患者胃腸減壓期間，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，觀察嚴(yán)密監(jiān)測臨床表現(xiàn)遵醫(yī)囑對癥處理4.預(yù)防低血糖：遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖q4h，及時發(fā)現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予對癥處理

護(hù)理問題---維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定1.維持水、電解質(zhì)平衡：正評價：7月2日鉀5.0mmol/L，給予調(diào)整CRRT配方7月3日鉀4.3mmol/L評價：護(hù)理問題---營養(yǎng)護(hù)理1.監(jiān)測白蛋白、HB檢驗值2.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理，同時預(yù)防低血糖的發(fā)生3.停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達(dá)到每日25-30kcal/kg，做好腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理，目前遵醫(yī)囑予SP500ml/日鼻飼4.每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留5.遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注

護(hù)理問題---營養(yǎng)護(hù)理護(hù)理評價---營養(yǎng)護(hù)理評價：6月29日Hb96g/L白蛋白21.6g/L6月30日Hb71g/L7月1日Hb89g/L白蛋白29.6g/L7月4日Hb102g/L白蛋白31.3g/L護(hù)理評價---營養(yǎng)護(hù)理評價：護(hù)理問題---管路護(hù)理1.患者導(dǎo)管較多，監(jiān)測管路應(yīng)