眼底病教學(xué)講解課件

代艷綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科視網(wǎng)膜病1視網(wǎng)膜病1學(xué)習(xí)內(nèi)容視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜脫離黃斑疾病視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤2學(xué)習(xí)內(nèi)容2學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、掌握

：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底特征性改變。2、熟悉：視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的臨床表現(xiàn)及治療3.了解動(dòng)脈硬化、高血壓與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)及治療；視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜脫離、黃斑疾病的臨床表現(xiàn)及治療。3學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、掌握：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞概述4概述4眼 球

眼球如同一臺(tái)照相機(jī)5眼 球眼球如同一臺(tái)照相機(jī)566視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈

睫狀前動(dòng)脈

睫狀血管系統(tǒng)

睫狀后短動(dòng)脈

睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈眼球血液供應(yīng)7視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈眼球血液供應(yīng)788神經(jīng)纖維層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜色素上皮層光感受器細(xì)胞視網(wǎng)膜9神經(jīng)纖維層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞視網(wǎng)膜9正常眼底圖黃斑視盤顳上視網(wǎng)膜靜脈顳上視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳下視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳下視網(wǎng)膜靜脈10正常眼底圖黃斑視盤顳上視網(wǎng)膜靜脈顳上視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳下視網(wǎng)膜動(dòng)脈視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，受到損害極易產(chǎn)生視功能障礙視網(wǎng)膜自身及全身血管性病可以累及視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變視網(wǎng)膜循環(huán)障礙,常可反映其他器官的情況，而視網(wǎng)膜血管的病變則可用檢眼鏡直接觀察視網(wǎng)膜疾病的特點(diǎn)11視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，受到損害極易產(chǎn)生視功能障礙視網(wǎng)膜疾病的視網(wǎng)膜血管病12視網(wǎng)膜血管病12

CRAO可引起視網(wǎng)膜急性缺血、視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致失明的急癥之一，發(fā)病率1／10000－1／5000，多發(fā)生于老年人，單眼多見(jiàn)。最嚴(yán)重的視網(wǎng)膜血管病

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CentralretinalarteryocclusionCRAO）13CRAO可引起視網(wǎng)膜急性缺血、視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致失明

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞動(dòng)脈視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞急性阻塞睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前微動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈慢性供血不足眼缺血綜合征一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞14視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞1一、病因比較復(fù)雜，常為綜合因素致病，多數(shù)情況下伴有全身病如高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病等。1、血管壁的改變：血管痙攣，動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈周圍炎等

2、外部壓迫：青光眼、球后腫瘤、出血等

3、血液異常：凝血病及栓子等15一、病因比較復(fù)雜，常為綜合因素致病，多數(shù)情況下伴有全身1、視力突然急劇下降，甚至僅存光感；部分病人有先兆癥狀，如黑矇。2、眼底表現(xiàn)

（1）血管：血管變細(xì)似紅線，有時(shí)血柱呈半球狀

（2）視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜呈乳白色混濁，黃斑區(qū)呈櫻桃紅。數(shù)周后，25%患者存在睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈，10%患者可保存一定程度的視力。二、臨床表現(xiàn)16二、臨床表現(xiàn)1617171818三、診斷1病史2.眼底表現(xiàn)3.眼底熒光血管造影（fundusfluoresceinangiographyFFA)19三、診斷1920202121四治療原則：盡快改善血液循環(huán)狀態(tài)積極查找病因，治療原發(fā)病爭(zhēng)分奪秒！22四治療原則：爭(zhēng)分奪秒！22具體處理措施：擴(kuò)張血管：可用血管擴(kuò)張劑，如亞硝酸異戊酯吸入或硝酸甘油片含服，球后注射妥拉唑林；降低眼壓：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等；吸氧：吸入95%氧和5％二氧化碳混合氣體，緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。其他：全身應(yīng)用抗凝劑對(duì)因治療：

動(dòng)脈溶栓

23具體處理措施：23

RVO是比較常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病。大多數(shù)發(fā)生在中老年人，常為單眼發(fā)病。視功能損害雖不如動(dòng)脈阻塞急劇，但亦相當(dāng)嚴(yán)重。部分病例可因繼發(fā)新生血管性青光眼完全失明。二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalveinocclusionRVO）24RVO是比較常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病。大多數(shù)發(fā)生在中老年人

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞按照阻塞的視網(wǎng)膜靜脈不同分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞25

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

26視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞26一、病因

1、血管璧改變：多由于硬化動(dòng)脈壓迫靜脈所致；視網(wǎng)膜血管炎

2、靜脈血流的改變：視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓不足或眼壓以及血粘度高及血流動(dòng)力學(xué)改變見(jiàn)于頸動(dòng)脈狹窄或阻塞3、外部壓迫：高眼壓、玻璃膜疣27一、病因27二、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：不同程度的視力下降及視野缺損2、體征：（1）血管：靜脈顯著紆曲擴(kuò)張，管徑超過(guò)正常2至3倍，動(dòng)脈變細(xì)，甚至無(wú)法辯認(rèn)。28二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：不同程度的視力下降及視野缺損28（2）視網(wǎng)膜：

A、廣泛性出血，以視乳頭為中心，沿靜脈分支有各種形態(tài)的出血，呈放射狀或火焰狀；B、普遍水腫，反光增強(qiáng)（3）視乳頭：重癥者可引起視乳頭水腫、出血、邊界不清（4）黃斑：出血、水腫（5）玻璃體積血29（2）視網(wǎng)膜：29（1）非缺血型：輕度視力下降。眼底檢查：各分支靜脈迂曲擴(kuò)張較輕，視網(wǎng)膜有點(diǎn)狀或火焰狀出血，輕度視盤及黃斑水腫。FFA未見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)。（2）缺血型：視力損害嚴(yán)重。眼底檢查：各象限出血水腫明顯，靜脈顯著擴(kuò)張，常見(jiàn)棉絨斑、黃斑囊樣水腫及新生血管，可導(dǎo)致玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。FFA可有廣泛的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)。部分病例在數(shù)月內(nèi)可出現(xiàn)虹膜新生血管。分型30（1）非缺血型：輕度視力下降。眼底檢查：各分支靜脈迂曲擴(kuò)張較缺血型ischemictype非缺血型nonischemictype31缺血型ischemictype非缺血型nonische三、治療

一般采取綜合治療：病因治療對(duì)癥治療，總的來(lái)說(shuō)，治療效果較差，可采用：（1）積極治療相關(guān)全身疾病，如高血壓、高血脂和糖尿病等（2）預(yù)防、治療并發(fā)癥黃斑水腫（3）激光光凝（4）藥物治療：新生血管性青光眼32三、治療32對(duì)新生血管的光凝33對(duì)新生血管的光凝33玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)34玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)34Eales病或視網(wǎng)膜血管炎多見(jiàn)于青年男性，雙眼多先后發(fā)病1病因不明地域分布差異舊結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性

三、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（retinalperiphlebitis)35三、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（retinalperiphlebi臨床表現(xiàn)

1、癥狀：早期：視物模糊眼前漂浮物晚期：無(wú)痛性視力劇降36臨床表現(xiàn)1、癥狀：早期：視物模糊眼前漂浮物36臨床表現(xiàn)

2、體征（1）視網(wǎng)膜周邊部小靜脈迂曲擴(kuò)張，管周白鞘，伴視網(wǎng)膜淺層出血。（2）玻璃體腔內(nèi)反復(fù)積血37臨床表現(xiàn)2、體征（1）視網(wǎng)膜周邊部小靜脈迂曲擴(kuò)張，37急性炎癥期的下方視網(wǎng)膜靜脈扭曲，視網(wǎng)膜上多處出血38急性炎癥期的下方視網(wǎng)膜靜脈扭曲，視網(wǎng)膜上多處出血38

Eales病的眼底拼圖，炎癥累及視網(wǎng)膜的周邊血管39Eales病的眼底拼圖，炎癥累及視網(wǎng)膜

新生血管形成40新生血管形成4臨床表現(xiàn)

3、FFA檢查：受累小靜脈管壁著色，毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏周邊部出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)和新生血管。41臨床表現(xiàn)3、FFA檢查：受累小靜脈管壁著色，毛細(xì)血管擴(kuò)張新生血管芽動(dòng)靜脈晚期，廣泛熒光滲漏42新生血管芽動(dòng)靜脈晚期，廣泛熒光滲漏42治療:針對(duì)病因進(jìn)行治療對(duì)于特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，早期可試用糖皮質(zhì)激素激光光凝周邊部病變區(qū)血管及無(wú)灌注區(qū)玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)43治療:針對(duì)病因進(jìn)行治療43（diabeticretinopathyDR)發(fā)病率:糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身常見(jiàn)病，我國(guó)人群的發(fā)病率約為1%?；疾÷?糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變50%以上。四、糖尿病性視網(wǎng)膜病變44（diabeticretinopathyDR)發(fā)病率:四糖網(wǎng)病的發(fā)生率

糖網(wǎng)的發(fā)病與多種因素相關(guān)，其中糖尿病病程為重要因素之一

病程糖網(wǎng)發(fā)生率5年以下 38～39%5～10年50～56.7%10年以上60～90%45糖網(wǎng)病的發(fā)生率糖網(wǎng)的發(fā)病與多種因素相關(guān)，其中糖尿病病程臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀?。?！

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手晚期：嚴(yán)重視力下降、視物變形（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）46臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀！?。∨R床分型分期分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV新生血管或并有玻璃體積血V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離47臨床分型分期分型分期視網(wǎng)膜病變非I微血管瘤或合并小出血

微血管瘤、出血點(diǎn)48微血管瘤、出血點(diǎn)48

硬性滲出49硬性滲出49棉絨斑50棉絨斑50新生血管或并有玻璃體積血51新生血管或并有玻璃體積血51新生血管和增生膜形成52新生血管和增生膜形成52牽拉性視網(wǎng)膜脫離53牽拉性視網(wǎng)膜脫離53國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)無(wú)明顯非增殖性糖網(wǎng)病輕度非增殖性糖網(wǎng)病中度非增殖性糖網(wǎng)病重度非增殖性糖網(wǎng)?、?/p>

四個(gè)象限任一象限出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②2個(gè)以上象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠樣改變；③1個(gè)以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖性糖網(wǎng)?、傩律苄纬桑虎诓Ａw內(nèi)出血，③視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜脫離玻璃體出血多54國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)54擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓無(wú)、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期觀察Ⅲ期—眼底激光治療Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—激光+手術(shù)輔助藥物治療治療55治療55無(wú)毛細(xì)血管區(qū)56無(wú)毛細(xì)血管區(qū)56預(yù)防最重要！??！嚴(yán)格控制血糖、血壓定期檢查眼底（彩照、造影）早發(fā)現(xiàn)、早治療是患者在有生之年，保持有用的生活視力的唯一有效的預(yù)防辦法！57預(yù)防最重要！?。?7（hypertensiveretinopathyHRP)高血壓性視網(wǎng)膜病變SHI視盤水腫動(dòng)脈變窄動(dòng)靜脈交叉壓迫征58（hypertensiveretinopathyHRP)視網(wǎng)膜出血、滲出、脫離59視網(wǎng)膜出血、滲出、脫離59第三節(jié)視網(wǎng)膜黃斑病60第三節(jié)視網(wǎng)膜黃斑病60一、年齡相關(guān)性黃斑變性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是一種隨年齡增加而發(fā)病率上升并導(dǎo)致中心視力下降的疾病，其病因不明。發(fā)病年齡多在50歲以后，已成為老年人主要致盲眼病之一。61一、年齡相關(guān)性黃斑變性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是一種隨年臨床表現(xiàn)干性AMD患者視力緩慢下降，可伴有視物變形，晚期視力嚴(yán)重下降，有絕對(duì)性中心暗點(diǎn)。眼底可見(jiàn)玻璃膜疣、色素紊亂和色素上皮萎縮等改變。FFA典型表現(xiàn)為片狀高熒光和片狀低熒光，無(wú)熒光素滲漏。主要病理改變?yōu)槊}絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、玻璃膜增厚和視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等導(dǎo)致的黃斑區(qū)病變。62臨床表現(xiàn)干性AMD62

干性AMDFFAICGA63

濕性AMD：

基本病理機(jī)制是脈絡(luò)膜新生血管膜形成，從而導(dǎo)致黃斑區(qū)發(fā)生滲出、出血和瘢痕形成。患者視力減退較萎縮型快而嚴(yán)重。眼底可見(jiàn)黃斑部出現(xiàn)不規(guī)則形灰白色或黃白色病灶；出血若位于視網(wǎng)膜色素上皮下，表現(xiàn)為黑色隆起樣病變；大量出血可穿破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體。FFA和ICGA檢查可顯示脈絡(luò)膜新生血管。64濕性AMD：64

濕性AMDFFAICGA65

治療：因病因未明，目前沒(méi)有特效藥物治療。對(duì)于濕性AMD，若新生血管位于中心凹200μm以外，可試用激光光凝治療。玻璃體注射抗VEGF藥66治療：因病因未明，目前沒(méi)有特效藥物治療。66二、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床特點(diǎn)

健康男性好發(fā)年齡多在20～50歲

單眼或雙眼受累

一般具有自限性，可復(fù)發(fā)67二、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床特點(diǎn)67癥狀：患者驟然發(fā)覺(jué)視物模糊，視野中心似有淡影遮擋，視物變暗、變形、變色等感覺(jué)。體征：輕者僅見(jiàn)后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射略為彌散；重者可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有圓形隆起的盤狀脫離，其邊緣有反光輪，中心反射消失；數(shù)周后盤狀脫離區(qū)有黃白色滲出點(diǎn)。68癥狀：患者驟然發(fā)覺(jué)視物模糊，視野中心似有淡影遮擋，視物變暗、輔助檢查：Amsler表檢查常有變形或暗點(diǎn)。OCT檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離。FFA檢查：靜脈期可見(jiàn)黃斑部一個(gè)或多個(gè)高熒光滲漏點(diǎn)，隨著造影進(jìn)程，熒光點(diǎn)迅速擴(kuò)大，呈墨漬樣滲漏；有些病例滲漏呈煙囪噴出樣改變。造影晚期可清晰看到神經(jīng)上皮層脫離的范圍。69輔助檢查：69中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

FFA

OCT70中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變FFAOCT70治療：尚無(wú)特效藥物治療。本病禁用糖皮質(zhì)激素。對(duì)病變數(shù)月不能自愈或復(fù)發(fā)者，中心凹以外的滲漏點(diǎn)，激光光凝后病程會(huì)有所縮短，但不能防止復(fù)發(fā)。71治療：尚無(wú)特效藥物治療。71第四節(jié)視網(wǎng)膜脫離72第四節(jié)視網(wǎng)膜脫離72視網(wǎng)膜脫離：是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離。按照視網(wǎng)膜脫離形成的原因分為孔源性、滲出性和牽拉性三類視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離73視網(wǎng)膜脫離：是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離。視網(wǎng)臨床表現(xiàn)

●癥狀：早期有飛蚊、閃光感等感覺(jué)眼前遮擋感，視力明顯減退

●體征：眼壓多偏低。視網(wǎng)膜呈青灰色波浪狀隆起，視網(wǎng)膜血管爬行其間。裂孔呈紅色邊界清晰樣外觀，多見(jiàn)于顳上象限赤道部附近輔助檢查：B超74臨床表現(xiàn)747575767677777878視網(wǎng)膜脫離B超改變孔源性視網(wǎng)膜脫離79視網(wǎng)膜脫離B超改變孔源性視網(wǎng)膜脫離79治療原則孔源性視網(wǎng)膜脫離

盡早手術(shù)，封閉裂孔，促使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位牽拉性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療滲出性視網(wǎng)膜脫離病因治療80治療原則80第五節(jié)原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性81第五節(jié)原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性81發(fā)病機(jī)制

感光細(xì)胞一色素上皮復(fù)合體原發(fā)性異常發(fā)病特點(diǎn)遺傳性疾病，遺傳方式多樣多發(fā)現(xiàn)于青春期雙眼受累

82發(fā)病機(jī)制82臨床表現(xiàn)●癥狀：夜盲、視野縮小、視力減退?！耋w征：早期赤道部視網(wǎng)膜色素稍紊亂，視網(wǎng)膜血管旁出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著。晚期視盤萎縮呈蠟黃色，視網(wǎng)膜青灰色，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，脈絡(luò)膜血管硬化。并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁的發(fā)生?！褫o助檢查：視野：早期可見(jiàn)環(huán)形暗點(diǎn)，晚期視野向心性縮小

ERG：波形振幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，重者呈熄滅形改變83臨床表現(xiàn)●癥狀：夜盲、視野縮小、視力減退。838484視網(wǎng)膜色素變性夜盲、進(jìn)行性視野縮小、色素性視網(wǎng)膜病變、色素上皮營(yíng)養(yǎng)不良85視網(wǎng)膜色素變性夜盲、進(jìn)行性視野縮小、色素性視網(wǎng)膜病變、色素上治療：

可試用血管擴(kuò)張劑及能量合劑，以改善血液循環(huán)，減緩視網(wǎng)膜功能進(jìn)一步損害。手術(shù)并發(fā)白內(nèi)障86治療：可試用血管擴(kuò)張劑及能量合劑，以改善血液循環(huán)，第六節(jié)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤87第六節(jié)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤87是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤單眼或雙眼均可發(fā)生90％發(fā)生于3歲以前40％的病例屬遺傳型，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病較早，多為雙眼60％的病例屬非遺傳型，為體細(xì)胞染色體突變所致，發(fā)病較晚，呈散發(fā)性，多為單眼88是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤88臨床分期：以往根據(jù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)，將其分為4期：眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期及轉(zhuǎn)移期。近年來(lái)隨著對(duì)RB認(rèn)識(shí)的深入和治療理念的轉(zhuǎn)變，依據(jù)以RB的自然病程和系統(tǒng)化療為基礎(chǔ)制定了新的RB國(guó)際分類法，共分為A～E組5個(gè)組別，A組預(yù)后最好，E組預(yù)后最差。89臨床分期：以往根據(jù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)，將其分為4期：眼愈后90愈后90臨床表現(xiàn)：●

癥狀：白瞳癥、斜視●體征：視網(wǎng)膜上出現(xiàn)灰白色結(jié)節(jié)狀實(shí)體腫物

玻璃體混濁、青光眼假性前房積膿或虹膜表面腫瘤結(jié)“牛眼”或形成鞏膜葡萄腫全身轉(zhuǎn)移相關(guān)體征●輔助檢查：超聲波、CT、MRI、

CT掃描鈣化斑有助于本病的定性診斷91臨床表現(xiàn)：91右眼白瞳癥視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤CT影像視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼底像92右眼白瞳癥視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤CT影像視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼底像92腫瘤彌散生長(zhǎng)93腫瘤彌散生長(zhǎng)93腫瘤自發(fā)退縮94腫瘤自發(fā)退縮94白瞳癥95白瞳癥95早期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：白色或半透明圓形，扁平或略隆起位于視網(wǎng)膜內(nèi)96早期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：96中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：內(nèi)生長(zhǎng)：由視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體腔外生長(zhǎng)：由視網(wǎng)膜向外進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙97中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：97晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：

青光眼、前房出血98晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：98晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：腫瘤破壞眼球向眼眶擴(kuò)展形成眶內(nèi)巨大腫瘤99晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：99治療：治療原則

首先考慮挽救患兒生命，其次是保留眼球和視功能

＠小腫瘤可采用激光和冷凍治療＠中等大小的腫瘤可采用鞏膜表面放射敷貼治療＠大的腫瘤行眼球摘除術(shù)＠根據(jù)腫瘤的大小和轉(zhuǎn)移情況，給以化療或放療100治療：治療原則100小結(jié)1、掌握視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底特征性改變2、熟悉視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的臨床表現(xiàn)及治療3、了解糖尿病性及高血壓性視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)及治療101小結(jié)1、掌握視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底特征代艷綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科視網(wǎng)膜病102視網(wǎng)膜病1學(xué)習(xí)內(nèi)容視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜脫離黃斑疾病視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤103學(xué)習(xí)內(nèi)容2學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、掌握

：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底特征性改變。2、熟悉：視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的臨床表現(xiàn)及治療3.了解動(dòng)脈硬化、高血壓與糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)及治療；視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜脫離、黃斑疾病的臨床表現(xiàn)及治療。104學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、掌握：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞概述105概述4眼 球

眼球如同一臺(tái)照相機(jī)106眼 球眼球如同一臺(tái)照相機(jī)51076視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈

睫狀前動(dòng)脈

睫狀血管系統(tǒng)

睫狀后短動(dòng)脈

睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈眼球血液供應(yīng)108視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈眼球血液供應(yīng)71098神經(jīng)纖維層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜色素上皮層光感受器細(xì)胞視網(wǎng)膜110神經(jīng)纖維層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞視網(wǎng)膜9正常眼底圖黃斑視盤顳上視網(wǎng)膜靜脈顳上視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳下視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳下視網(wǎng)膜靜脈111正常眼底圖黃斑視盤顳上視網(wǎng)膜靜脈顳上視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳下視網(wǎng)膜動(dòng)脈視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，受到損害極易產(chǎn)生視功能障礙視網(wǎng)膜自身及全身血管性病可以累及視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變視網(wǎng)膜循環(huán)障礙,常可反映其他器官的情況，而視網(wǎng)膜血管的病變則可用檢眼鏡直接觀察視網(wǎng)膜疾病的特點(diǎn)112視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，受到損害極易產(chǎn)生視功能障礙視網(wǎng)膜疾病的視網(wǎng)膜血管病113視網(wǎng)膜血管病12

CRAO可引起視網(wǎng)膜急性缺血、視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致失明的急癥之一，發(fā)病率1／10000－1／5000，多發(fā)生于老年人，單眼多見(jiàn)。最嚴(yán)重的視網(wǎng)膜血管病

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CentralretinalarteryocclusionCRAO）114CRAO可引起視網(wǎng)膜急性缺血、視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致失明

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞動(dòng)脈視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞急性阻塞睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前微動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈慢性供血不足眼缺血綜合征一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞115視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞1一、病因比較復(fù)雜，常為綜合因素致病，多數(shù)情況下伴有全身病如高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病等。1、血管壁的改變：血管痙攣，動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈周圍炎等

2、外部壓迫：青光眼、球后腫瘤、出血等

3、血液異常：凝血病及栓子等116一、病因比較復(fù)雜，常為綜合因素致病，多數(shù)情況下伴有全身1、視力突然急劇下降，甚至僅存光感；部分病人有先兆癥狀，如黑矇。2、眼底表現(xiàn)

（1）血管：血管變細(xì)似紅線，有時(shí)血柱呈半球狀

（2）視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜呈乳白色混濁，黃斑區(qū)呈櫻桃紅。數(shù)周后，25%患者存在睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈，10%患者可保存一定程度的視力。二、臨床表現(xiàn)117二、臨床表現(xiàn)161181711918三、診斷1病史2.眼底表現(xiàn)3.眼底熒光血管造影（fundusfluoresceinangiographyFFA)120三、診斷191212012221四治療原則：盡快改善血液循環(huán)狀態(tài)積極查找病因，治療原發(fā)病爭(zhēng)分奪秒！123四治療原則：爭(zhēng)分奪秒！22具體處理措施：擴(kuò)張血管：可用血管擴(kuò)張劑，如亞硝酸異戊酯吸入或硝酸甘油片含服，球后注射妥拉唑林；降低眼壓：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等；吸氧：吸入95%氧和5％二氧化碳混合氣體，緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。其他：全身應(yīng)用抗凝劑對(duì)因治療：

動(dòng)脈溶栓

124具體處理措施：23

RVO是比較常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病。大多數(shù)發(fā)生在中老年人，常為單眼發(fā)病。視功能損害雖不如動(dòng)脈阻塞急劇，但亦相當(dāng)嚴(yán)重。部分病例可因繼發(fā)新生血管性青光眼完全失明。二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalveinocclusionRVO）125RVO是比較常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病。大多數(shù)發(fā)生在中老年人

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞按照阻塞的視網(wǎng)膜靜脈不同分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞126

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

127視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞26一、病因

1、血管璧改變：多由于硬化動(dòng)脈壓迫靜脈所致；視網(wǎng)膜血管炎

2、靜脈血流的改變：視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓不足或眼壓以及血粘度高及血流動(dòng)力學(xué)改變見(jiàn)于頸動(dòng)脈狹窄或阻塞3、外部壓迫：高眼壓、玻璃膜疣128一、病因27二、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：不同程度的視力下降及視野缺損2、體征：（1）血管：靜脈顯著紆曲擴(kuò)張，管徑超過(guò)正常2至3倍，動(dòng)脈變細(xì)，甚至無(wú)法辯認(rèn)。129二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：不同程度的視力下降及視野缺損28（2）視網(wǎng)膜：

A、廣泛性出血，以視乳頭為中心，沿靜脈分支有各種形態(tài)的出血，呈放射狀或火焰狀；B、普遍水腫，反光增強(qiáng)（3）視乳頭：重癥者可引起視乳頭水腫、出血、邊界不清（4）黃斑：出血、水腫（5）玻璃體積血130（2）視網(wǎng)膜：29（1）非缺血型：輕度視力下降。眼底檢查：各分支靜脈迂曲擴(kuò)張較輕，視網(wǎng)膜有點(diǎn)狀或火焰狀出血，輕度視盤及黃斑水腫。FFA未見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)。（2）缺血型：視力損害嚴(yán)重。眼底檢查：各象限出血水腫明顯，靜脈顯著擴(kuò)張，常見(jiàn)棉絨斑、黃斑囊樣水腫及新生血管，可導(dǎo)致玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。FFA可有廣泛的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)。部分病例在數(shù)月內(nèi)可出現(xiàn)虹膜新生血管。分型131（1）非缺血型：輕度視力下降。眼底檢查：各分支靜脈迂曲擴(kuò)張較缺血型ischemictype非缺血型nonischemictype132缺血型ischemictype非缺血型nonische三、治療

一般采取綜合治療：病因治療對(duì)癥治療，總的來(lái)說(shuō)，治療效果較差，可采用：（1）積極治療相關(guān)全身疾病，如高血壓、高血脂和糖尿病等（2）預(yù)防、治療并發(fā)癥黃斑水腫（3）激光光凝（4）藥物治療：新生血管性青光眼133三、治療32對(duì)新生血管的光凝134對(duì)新生血管的光凝33玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)135玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)34Eales病或視網(wǎng)膜血管炎多見(jiàn)于青年男性，雙眼多先后發(fā)病1病因不明地域分布差異舊結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性

三、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（retinalperiphlebitis)136三、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（retinalperiphlebi臨床表現(xiàn)

1、癥狀：早期：視物模糊眼前漂浮物晚期：無(wú)痛性視力劇降137臨床表現(xiàn)1、癥狀：早期：視物模糊眼前漂浮物36臨床表現(xiàn)

2、體征（1）視網(wǎng)膜周邊部小靜脈迂曲擴(kuò)張，管周白鞘，伴視網(wǎng)膜淺層出血。（2）玻璃體腔內(nèi)反復(fù)積血138臨床表現(xiàn)2、體征（1）視網(wǎng)膜周邊部小靜脈迂曲擴(kuò)張，37急性炎癥期的下方視網(wǎng)膜靜脈扭曲，視網(wǎng)膜上多處出血139急性炎癥期的下方視網(wǎng)膜靜脈扭曲，視網(wǎng)膜上多處出血38

Eales病的眼底拼圖，炎癥累及視網(wǎng)膜的周邊血管140Eales病的眼底拼圖，炎癥累及視網(wǎng)膜

新生血管形成141新生血管形成4臨床表現(xiàn)

3、FFA檢查：受累小靜脈管壁著色，毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏周邊部出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)和新生血管。142臨床表現(xiàn)3、FFA檢查：受累小靜脈管壁著色，毛細(xì)血管擴(kuò)張新生血管芽動(dòng)靜脈晚期，廣泛熒光滲漏143新生血管芽動(dòng)靜脈晚期，廣泛熒光滲漏42治療:針對(duì)病因進(jìn)行治療對(duì)于特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，早期可試用糖皮質(zhì)激素激光光凝周邊部病變區(qū)血管及無(wú)灌注區(qū)玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)144治療:針對(duì)病因進(jìn)行治療43（diabeticretinopathyDR)發(fā)病率:糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身常見(jiàn)病，我國(guó)人群的發(fā)病率約為1%。患病率:糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變50%以上。四、糖尿病性視網(wǎng)膜病變145（diabeticretinopathyDR)發(fā)病率:四糖網(wǎng)病的發(fā)生率

糖網(wǎng)的發(fā)病與多種因素相關(guān)，其中糖尿病病程為重要因素之一

病程糖網(wǎng)發(fā)生率5年以下 38～39%5～10年50～56.7%10年以上60～90%146糖網(wǎng)病的發(fā)生率糖網(wǎng)的發(fā)病與多種因素相關(guān)，其中糖尿病病程臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀?。?！

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手晚期：嚴(yán)重視力下降、視物變形（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）147臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀?。?！臨床分型分期分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV新生血管或并有玻璃體積血V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離148臨床分型分期分型分期視網(wǎng)膜病變非I微血管瘤或合并小出血

微血管瘤、出血點(diǎn)149微血管瘤、出血點(diǎn)48

硬性滲出150硬性滲出49棉絨斑151棉絨斑50新生血管或并有玻璃體積血152新生血管或并有玻璃體積血51新生血管和增生膜形成153新生血管和增生膜形成52牽拉性視網(wǎng)膜脫離154牽拉性視網(wǎng)膜脫離53國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)無(wú)明顯非增殖性糖網(wǎng)病輕度非增殖性糖網(wǎng)病中度非增殖性糖網(wǎng)病重度非增殖性糖網(wǎng)?、?/p>

四個(gè)象限任一象限出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②2個(gè)以上象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠樣改變；③1個(gè)以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖性糖網(wǎng)?、傩律苄纬?；②玻璃體內(nèi)出血，③視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜脫離玻璃體出血多155國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)54擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓無(wú)、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期觀察Ⅲ期—眼底激光治療Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—激光+手術(shù)輔助藥物治療治療156治療55無(wú)毛細(xì)血管區(qū)157無(wú)毛細(xì)血管區(qū)56預(yù)防最重要?。?！嚴(yán)格控制血糖、血壓定期檢查眼底（彩照、造影）早發(fā)現(xiàn)、早治療是患者在有生之年，保持有用的生活視力的唯一有效的預(yù)防辦法！158預(yù)防最重要！??！57（hypertensiveretinopathyHRP)高血壓性視網(wǎng)膜病變SHI視盤水腫動(dòng)脈變窄動(dòng)靜脈交叉壓迫征159（hypertensiveretinopathyHRP)視網(wǎng)膜出血、滲出、脫離160視網(wǎng)膜出血、滲出、脫離59第三節(jié)視網(wǎng)膜黃斑病161第三節(jié)視網(wǎng)膜黃斑病60一、年齡相關(guān)性黃斑變性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是一種隨年齡增加而發(fā)病率上升并導(dǎo)致中心視力下降的疾病，其病因不明。發(fā)病年齡多在50歲以后，已成為老年人主要致盲眼病之一。162一、年齡相關(guān)性黃斑變性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是一種隨年臨床表現(xiàn)干性AMD患者視力緩慢下降，可伴有視物變形，晚期視力嚴(yán)重下降，有絕對(duì)性中心暗點(diǎn)。眼底可見(jiàn)玻璃膜疣、色素紊亂和色素上皮萎縮等改變。FFA典型表現(xiàn)為片狀高熒光和片狀低熒光，無(wú)熒光素滲漏。主要病理改變?yōu)槊}絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、玻璃膜增厚和視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等導(dǎo)致的黃斑區(qū)病變。163臨床表現(xiàn)干性AMD62

干性AMDFFAICGA164

濕性AMD：

基本病理機(jī)制是脈絡(luò)膜新生血管膜形成，從而導(dǎo)致黃斑區(qū)發(fā)生滲出、出血和瘢痕形成?；颊咭暳p退較萎縮型快而嚴(yán)重。眼底可見(jiàn)黃斑部出現(xiàn)不規(guī)則形灰白色或黃白色病灶；出血若位于視網(wǎng)膜色素上皮下，表現(xiàn)為黑色隆起樣病變；大量出血可穿破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體。FFA和ICGA檢查可顯示脈絡(luò)膜新生血管。165濕性AMD：64

濕性AMDFFAICGA166

治療：因病因未明，目前沒(méi)有特效藥物治療。對(duì)于濕性AMD，若新生血管位于中心凹200μm以外，可試用激光光凝治療。玻璃體注射抗VEGF藥167治療：因病因未明，目前沒(méi)有特效藥物治療。66二、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床特點(diǎn)

健康男性好發(fā)年齡多在20～50歲

單眼或雙眼受累

一般具有自限性，可復(fù)發(fā)168二、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床特點(diǎn)67癥狀：患者驟然發(fā)覺(jué)視物模糊，視野中心似有淡影遮擋，視物變暗、變形、變色等感覺(jué)。體征：輕者僅見(jiàn)后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射略為彌散；重者可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有圓形隆起的盤狀脫離，其邊緣有反光輪，中心反射消失；數(shù)周后盤狀脫離區(qū)有黃白色滲出點(diǎn)。169癥狀：患者驟然發(fā)覺(jué)視物模糊，視野中心似有淡影遮擋，視物變暗、輔助檢查：Amsler表檢查常有變形或暗點(diǎn)。OCT檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離。FFA檢查：靜脈期可見(jiàn)黃斑部一個(gè)或多個(gè)高熒光滲漏點(diǎn)，隨著造影進(jìn)程，熒光點(diǎn)迅速擴(kuò)大，呈墨漬樣滲漏；有些病例滲漏呈煙囪噴出樣改變。造影晚期可清晰看到神經(jīng)上皮層脫離的范圍。170輔助檢查：69中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

FFA

OCT171中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變FFAOCT70治療：尚無(wú)特效藥物治療。本病禁用糖皮質(zhì)激素。對(duì)病變數(shù)月不能自愈或復(fù)發(fā)者，中心凹以外的滲漏點(diǎn)，激光光凝后病程會(huì)有所縮短，但不能防止復(fù)發(fā)。172治療：尚無(wú)特效藥物治療。71第四節(jié)視網(wǎng)膜脫離173第四節(jié)視網(wǎng)膜脫離72視網(wǎng)膜脫離：是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離。按照視網(wǎng)膜脫離形成的原因分為孔源性、滲出性和牽拉性三類視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離174視網(wǎng)膜脫離：是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離。視網(wǎng)臨床表現(xiàn)

●癥狀：早期有飛蚊、閃光感等感覺(jué)眼前遮擋感，視力明顯減退

●體征：眼壓多偏低。視網(wǎng)膜呈青灰色波浪狀隆起，視網(wǎng)膜血管爬行其間。裂孔呈紅色邊界清晰樣外觀，多見(jiàn)于顳上象限赤道部附近輔助檢查：B超175臨床表現(xiàn)7417675177761787717978視網(wǎng)膜脫離B超改變孔源性視網(wǎng)膜脫離180視網(wǎng)膜脫離B超改變孔源性視網(wǎng)膜脫離79治療原則孔源性視網(wǎng)膜脫離

盡早手術(shù)，封閉裂孔，促使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位牽拉性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療滲出性視網(wǎng)膜脫離病因治療181治療