詢證醫(yī)學最全問答題

一、循證醫(yī)學實踐（循證實踐）的組成部分：臨床醫(yī)生、患者、最佳的和最新的科學證據(jù)、醫(yī)療環(huán)境。二、實踐循證醫(yī)學（循證實踐）的基本條件：1.政府的需要、支持和宏觀指導2高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與3必要的硬件設(shè)備4.明確目的，準確定位，學以致用，持之以恒三、基本步驟和方法：1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學文獻3.嚴格的文獻評價4.應(yīng)用最佳成果于臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力四、循證醫(yī)學實踐（循證實踐）的目的：1加強臨床醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平2弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素3提高疾病早期的正確診斷率4幫助臨床醫(yī)生為患者選擇治療措施，指導合理用藥5改善患者預(yù)后6促進衛(wèi)生管理決策五、循證醫(yī)學實踐（循證實踐）對臨床醫(yī)學的影響：1促進臨床教學水平的提高2促進臨床醫(yī)療決策科學化3發(fā)掘臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究4提供可靠的科學信息，有利于衛(wèi)生政策決策的科學化5有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益六、問題的類型：1一般性問題：涉及患者的一般知識性問題2特殊的臨床問題：患者的特殊問題一干預(yù)…干預(yù)措施的選擇…干預(yù)最后結(jié)局問題3患者所關(guān)心的問題或者問題的類型4背景問題：關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面。5前景問題：關(guān)于處理、治療患者的專門知識的問題，也涉及治療相關(guān)的患者的生物、心理及社會因素方面。七、敏感性分析：1敏感性分析主要針對研究特征或類型如方法學質(zhì)量，通過排除某些低質(zhì)量的研究、或非盲法的研究以探討對總效應(yīng)的影響。2目的是測試決策分析結(jié)論的穩(wěn)定性；3回答問題是：當概率及結(jié)局效用值等在可能的范圍內(nèi)變動時，決策分析的結(jié)論會改變嗎？4敏感性分析的主要方式有：改變納入標準（特別是尚有爭議的研究）、排除低質(zhì)量的研究、采用不同統(tǒng)計方法/模型分析同一資料等。八、提出問題過程中應(yīng)注意的問題：1、問題的來源：病史和體格檢查、病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診斷性試驗、預(yù)后、治療、預(yù)防。2問題難以清楚表達：找出障礙所在，分兩步構(gòu)建問題。3問題多而時間少：選擇應(yīng)優(yōu)先回答的問題。4確定問題的范圍：應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意義、研究質(zhì)量。九、臨床研究證據(jù)（臨床證據(jù)）的分類：按研究方法分類：原始研究證據(jù)、二次研究證據(jù)二次研究證據(jù)：系統(tǒng)評價、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床實踐指南、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究十、循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟：1分解問題:PICO模式P：患者或人群；I：干預(yù)措施；C：備選措施；0：結(jié)果2選擇檢索方式：計算機檢索、手工檢索3確定檢索詞：主題詞、自由詞4制定檢索策略，開始檢索5評價檢索結(jié)果6必要時再檢索，修改完善檢索策略十一、采用主題詞檢索需要考慮的因素：1.不同的數(shù)據(jù)庫使用不同的主題詞表2.確定與檢索主題相匹配的醫(yī)學主題詞3.確定可對主題詞檢索范圍進行限定的副主題詞4.確定是否對主題詞進行擴展檢索。十二、采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮的因素：1.注意篩選同義詞2.注意詞形變化3.注意詞的拼寫差異4.注意縮寫詞。十三、臨床研究證據(jù)（臨床證據(jù)）的資源：1數(shù)據(jù)庫資源：書目數(shù)據(jù)庫、（醫(yī)學索引在線）EMBASE；2國內(nèi)：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）3CNKI電子期刊全文數(shù)據(jù)庫4臨床研究專用數(shù)據(jù)庫5網(wǎng)站資源十四、Meta分析的目的：1增大樣本含量，減少隨機誤差所致的差異，增大和提高統(tǒng)計分析效能2探討多個研究結(jié)果間的異質(zhì)性，實現(xiàn)不一致研究結(jié)果間的定量綜合，即分析多個3同類研究的分歧和原因4增加效應(yīng)量的估計精度5引出新的見解6節(jié)省研究經(jīng)費十六、異質(zhì)性分析與處理方法原則：1同質(zhì)（P>0.05,I2<50%）采用固定效應(yīng)模型（不存在異質(zhì)性）；2存在異質(zhì)性（PW0.05,I2>50%）（存在異質(zhì)性）：①找出產(chǎn)生異質(zhì)性（臨床、方法學）的原因：如療程長短、用藥劑量、病情輕重、對照選擇等是否相同，然后采用亞組分析、Breslow-Day法和回歸近似法。②未能消除異質(zhì)性的資料采用隨機效應(yīng)模型。3服從自由度為K-1的x2分布十七、診斷性試驗：1真實性：是否用盲法將診斷性試驗與金標準做過獨立的對比研究；該診斷性試驗是否包括了適當?shù)牟∽V；診斷性試驗的檢測結(jié)果，是否會影響到參考標準的實施；如將該試驗應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性。2重要性：是否通過該項診斷性試驗，能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標疾??；是否做了分層似然比的計算。3實用性：該試驗是否能在本單位開展并能進行正確的檢測；我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率；檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理十八、藥物不良反應(yīng)的類型：A型反應(yīng)：量變型異常，有些藥物不良反應(yīng)與劑量大小有直接關(guān)系。是由于藥理作用過強所致。B型反應(yīng)：質(zhì)變型異常，某些藥物不良反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)，而與藥物異常性和患者異常性有關(guān)。十九、藥物不良反應(yīng)的診斷Karach和Lasagna法：1時序性：這種不良事件（adverseevent）是否發(fā)生在被懷疑的藥物應(yīng)用之后。2去激發(fā)（dechallenge）試驗：在停止使用被懷疑的藥物或減少其劑量時，不良反應(yīng)是否消失或減輕。3再激發(fā)（rechallenge）試驗：藥物清除后，重新使用被懷疑的藥物后，不良反應(yīng)是否重新出現(xiàn)；B型不良反應(yīng)慎用。4所觀察到的不良反應(yīng)是否與已知研究所證實的反應(yīng)表現(xiàn)與類型相似5是否考慮了混雜因素（并發(fā)癥、合并癥、合并用藥與治療等）的影響二十、如何對臨床研究證據(jù)（臨床證據(jù)）進行分級？1、EBM證據(jù)的分級：級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別II：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別田：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別IV：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床試驗，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別V：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。2、有關(guān)干預(yù)評價的證據(jù)：按證據(jù)強度分為五級：一級證據(jù)：多個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價；二級證據(jù)：單個樣本量足夠的RCT；三級證據(jù)：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級證據(jù)：無對照的系列病例觀察；五級證據(jù)：專家意見、傳統(tǒng)綜述、病例報告3、有關(guān)診斷評價的證據(jù)：一級證據(jù)：對恰當?shù)幕疾∪巳翰捎门c金標準診斷進行盲法比較檢驗的高質(zhì)量研究；二級證據(jù)：具有下列一項或二項的：研究疾病譜較窄的患病人群（如只包括典型的病人）有金標準但未采用盲法（容易產(chǎn)生偏倚），采用病例對照研究（不是恰當?shù)幕疾∪巳海蝗壸C據(jù)：有上述中的三條。四級證據(jù)：專家意見二一、評價研究結(jié)果的真實性：1研究對象是否隨機分配2是否隱藏了隨機分配方案3組間基線是否可比4研究對象隨訪時間是否足夠長、是否所有的研究對象都納入了隨訪5是否根據(jù)隨機分組的情況對所有研究對象進行結(jié)果分析6是否對研究對象、醫(yī)生、研究人員采用盲法7除試驗方法不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同。二八、何為預(yù)后因素？影響疾病預(yù)后的因素有哪些？答：預(yù)后因素：凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素。若患者具有這些因素，在疾病過程中會影響某種結(jié)局的發(fā)生概率。影響因素：1病情，診治時間，病程，合并癥2年齡，性別3社會，經(jīng)濟，地位，家庭因素4疾病特有因素5個體特征，身體素質(zhì)。二九、簡述傳統(tǒng)綜述的含義及特點？答：傳統(tǒng)綜述，定義：是查閱了某一專題在一段時間內(nèi)的相當數(shù)量的文獻資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報信息，進行歸納整理，作出綜述性描述。特點：1綜合性：綜述要“縱橫交錯”，縱向的進展，橫向的比較。2評述性：對所綜述的內(nèi)容進行綜合分析，評價，反應(yīng)作者的觀點和見解3先進性：要搜集最新心資料，獲取最新內(nèi)容。三十、如何正確引導病人的價值觀及意愿:1.清楚治療方案的利弊，并加以權(quán)衡2.提供有效實用與病人疾病相關(guān)的信息3.幫助病人理解信息的方法4.醫(yī)患雙方共同參與治療決策三一、簡述評價臨床證據(jù)（臨床證據(jù)）的重要性及如何高效閱讀醫(yī)學文獻？答：1證據(jù)來源復(fù)雜2證據(jù)質(zhì)量良莠不齊3臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況。1明確閱讀文獻的目的2熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)3選擇性的閱讀文獻。三二、在防治性研究中設(shè)置對照的重要性：治療后所產(chǎn)生的病情變化，不僅僅是所給治療的特異性作用結(jié)果，還可能包含：①疾病的自行緩解②霍桑效應(yīng)③安慰劑效應(yīng)三三、對照組的作用：1.識別所考核治療措施本身的特異性治療作用（最好的辦法就是在治療組以外，另行設(shè)立一個同樣受到關(guān)注的對照組，并給予安慰劑，最后將兩者的結(jié)果進行比較，得出結(jié)論）2.確定新的治療方法的不良反應(yīng)或安全性三四、提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法：1.樣本量得估計要足夠2.統(tǒng)計學推斷要合理3.控制診斷試驗研究中常見的偏倚4.正常參考值的確立要合理。三五、內(nèi)在真實性評價內(nèi)容。1科研設(shè)計科學性2診斷標準及納入、排除標準3選擇性偏倚4測量性偏倚5混雜偏倚的處理6機遇因素（I、II型錯誤）7患者依從性三六、評價防治性研究證據(jù)的科學性：第一、證據(jù)是否來源于RCT：1、最關(guān)鍵的是：是否設(shè)立對照組；是否采取隨幾化分配治療方案；實現(xiàn)隨機分配隱藏；是否采用盲法。2、報到結(jié)果是否：包括全部納入的病例；全部臨床有關(guān)結(jié)果；被研究對象有明確限定；明確防治措施具體內(nèi)容。3、評價文獻資料。第二、證據(jù)是否源于SR的研究結(jié)果。第三、證據(jù)是否源于經(jīng)濟分析的結(jié)果。第四、證據(jù)是否源于臨床決策分析的結(jié)果。三七、CPG臨床實踐指南的意義：1提高醫(yī)療質(zhì)量；2改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療水平差異；3減少醫(yī)療費用；4繼續(xù)教育的優(yōu)良教材；5醫(yī)療質(zhì)量的檢查依據(jù)；6醫(yī)療保險機構(gòu)掌握醫(yī)療保險政策的憑據(jù)。三八、CPG的制定方法和過程。1成立工作組；2收集文獻和系統(tǒng)評價；3征求專家意見；4考慮所有形成的診療意見在實施過程中的政策問題和臨床應(yīng)用的實際問題；5將CPG草稿向全國有關(guān)專家和機構(gòu)征求意見；6定期修訂。三九、CDA臨床決策分析遵循的原則。1真實性：接受評價的決策方案真實的放映了客觀情況，據(jù)以制定及評價決策方案的依據(jù)必須真實；2信息性：充分利用現(xiàn)代信息手段，在盡可能收集并嚴格評價國內(nèi)外證據(jù)的基礎(chǔ)上進行決策；3可行性：決策的目標和擬采取的措施合理可行。四十、臨床決策過程：1明確問題：分析面臨問題、達到的目標、備選方案、影響因素、需要的信息等。全面把握，為決策打好基礎(chǔ)。2組織問題：問題組成，問題之間的聯(lián)系，失態(tài)發(fā)展的趨勢；用直觀方法把各方案實施的進程、演變、結(jié)局形象地表現(xiàn)出來3搜集信息：決策中最為核心的一步，決策的前提，充分的信息和有用的證據(jù)，包括各種可能事件的概率、結(jié)局的量化指標（生存率、生存質(zhì)量、成本等）4分析問題：解決問題的階段，公式或模型，各方案的期望值，決策者參考；5敏感性分析：決策的穩(wěn)健性。四一、為什么需要臨床實踐指南：1臨床實踐的差異大：縮小差異、規(guī)范醫(yī)療行為，使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù)；2醫(yī)療費用問題：根據(jù)成本-效益分析制定一套規(guī)范化的治療措施，對于制定醫(yī)療費用的賠償政策、合理高效的使用有限的衛(wèi)生資源有重要意義；3醫(yī)療措施的不當使用：濫用、誤用、使用不足。四二、決策樹分析過程：1明確決策問題，確定備選方案；2列出所有可能的直接結(jié)局及最終結(jié)果；3明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率；4對最終臨床結(jié)局適宜的效用值賦值；5計算備選方案期望值，選擇期望值最高的備選方案為決策方案；6應(yīng)用敏感性實驗檢測決策分析的結(jié)論。四三、決策方法是否正確，是否選擇了最佳方案。1是否包含了所有重要的決策方案及結(jié)局；2在確定事件概率時，是否采用了敏感的方法鑒別、收集和整合有關(guān)證據(jù)；3效用值是否從可信賴的來源取得；4是否應(yīng)用敏感性實驗分析對于臨床決策方案的不確定性程度進行了檢驗。四四、后效評價循證臨床實踐（循證實踐）結(jié)果的原因。1“證據(jù)”具有時效性；2循證臨床實踐重在解決臨床實際問題；3促進新證據(jù)的產(chǎn)生，改進臨床實踐，不斷提高臨床醫(yī)療水平。四五、常用的臨床決策分析方法：1模型法：決策樹分析法、Markov決策模型；2閾值決策法：診斷閾值決策、治療閾值決策。四六、循證臨床實踐后效評價的內(nèi)容。1提出問題：再評價問題的組成，以及是否反映了臨床實際；2尋找證據(jù)：再評價檢索的準確性和全面性；3評價證據(jù)：再評價各種標準的真實性、可靠性和適用性；4應(yīng)用證據(jù)：再評價證據(jù)在實際患者中的應(yīng)用；5后效評價：若不滿意則應(yīng)再評價。四七、SR系統(tǒng)評價的作用和意義。1是循證臨床實踐的需要；2是臨床研究發(fā)展的需要；3是確定研究課題的需要；4是應(yīng)對信息爆炸的挑戰(zhàn)。四八、SR的基本步驟。1提出問題；2確定系統(tǒng)綜述目的，擬定計劃書；3檢索并選擇研究；4對納入的研究進行質(zhì)量評價；5收集資料；6分析、形成結(jié)果(Meta分析)7結(jié)果的解析；8系統(tǒng)綜述的改進與更新。四九、SR系統(tǒng)分析和Meta的關(guān)系。1、SR是采用偏倚減少到最低程度的明確的科學方法，對原始研究進行的系統(tǒng)綜合，定量或定性；2、Meta分析師一種合并幾個試驗結(jié)果的統(tǒng)計學方法，可能是或不是系統(tǒng)、定量或定性的。五十、衛(wèi)生技術(shù)評估的目的。通過衛(wèi)生技術(shù)評估，可以從多方面為衛(wèi)生決策提供科學的信息：1可為調(diào)控機構(gòu)等提供藥物、治療方案或程序和其它技術(shù)是否進入的決策依據(jù)；2幫助衛(wèi)生技術(shù)的提供者和付費者決定應(yīng)列入衛(wèi)生福利計劃的衛(wèi)生技術(shù)，確定合理的報銷項目和比例；3幫助衛(wèi)生部門的官員制定公共衛(wèi)生計劃；4制定衛(wèi)生技術(shù)的生產(chǎn)、應(yīng)用、維護和再利用等方面的指標。五一、CochranSR是最高級證據(jù)的原因。SR對某一疾病、干預(yù)全面收集所有相關(guān)研究并逐一嚴格評價分析，定量合成，得出綜合結(jié)果。而CochraneSR有世界上權(quán)威統(tǒng)計學家和流行病專家領(lǐng)導的方法學工作組進行方法學研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊，使用統(tǒng)一的系統(tǒng)評價軟件，有完善的方法學培訓體系，有評價組健全的指導、審稿和編輯系統(tǒng)，文獻發(fā)表后反饋及修改機制，有完善的臨床資料庫及全面的檢索策略以盡量減少發(fā)表偏倚等，使之成為平均質(zhì)量較高的最高證據(jù)。五二、循證醫(yī)學的基礎(chǔ)是什么？①素質(zhì)良好的醫(yī)生；②當前最佳的研究證據(jù)；③臨床流行病學的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。五三、循證醫(yī)學實踐的目的是什么？①弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；②提供可靠的診斷依據(jù)；③幫助醫(yī)生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施；④分析和應(yīng)用促進患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進管理決策科學化。五四、循證醫(yī)學實踐的基本步驟有哪些？①確定臨床問題②檢索相關(guān)文獻③嚴格的評價文獻④應(yīng)用于最佳成果于臨床決策⑤總結(jié)經(jīng)驗與評價能力：評估1-4項的效果和效率，不斷改進。五五、證據(jù)的質(zhì)量如何分級？級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別II：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別田：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別IV：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床試驗，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別V：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見五六、循證醫(yī)學如何評價證據(jù)是否最佳？①首先是分析評價證據(jù)的真實性；②其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。五七、Meta分析的目的是什么？①增加統(tǒng)計學檢驗效能；②定量估計研究效應(yīng)的平均水平；③評價研究結(jié)果的不一致性；④尋找新的假說和研究思路。五八、進行Meta分析的指征是什么？目前認為Meta分析主要適用于隨機化對照試驗(RCT)結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：①需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗：②目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；③有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結(jié)果矛盾時。五九、Meta分析的基本步驟是什么?①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標準的研究；④納入研究的質(zhì)量評價；⑤提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息；⑥資料的統(tǒng)計學處理；⑦敏感性分析；⑧形成結(jié)果報告。六十、研究證據(jù)的來源有哪些？(1)原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學索引在線(Medline)、Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM/CCD)和國立研究注冊(NRR)等等。(2)經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館(CL)、循證醫(yī)學評價(EBMR)、循證醫(yī)學雜志(EBM)、國立指南庫(NGC)、指南(Guidelines)等等。六一在臨床循證醫(yī)學實踐中提出臨床需要解決的問題是其第一步，請簡述臨床問題的來源？1，病史和體格檢查：怎樣恰當?shù)夭杉∈芳绑w格檢查和解釋其發(fā)現(xiàn)；2,病因：怎樣識別疾病的原因(包括醫(yī)源性)；3,臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識來進行病人的分類；4,鑒別診斷：當考慮病人臨床表現(xiàn)的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴重的并對治療有反映的原因。5,診斷性試驗：怎樣基與精確性、準確性、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷。6,預(yù)后：怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。7,治療：怎樣為病人選擇利大于害，并價有所值的治療方法。8,預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及如何通過篩查來早期診斷疾病。六一、、原始治療性證據(jù)的真實性評價，一般要考慮哪些方面？首先，分寫是來自什么樣的研究設(shè)計方案，是否有恰當?shù)膶φ战M。其次，分析研究對象的診斷標準及其納入和排除標準是否明確。第三，分析組間的臨床基線是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學有效和安全。第四，分析終點指標是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。第五，資料收集、整理、統(tǒng)計分析是否合適，結(jié)果與結(jié)論是否真實和可靠。這些都是涉及證據(jù)真實性的關(guān)鍵因素六二、Meta-分析的統(tǒng)計分析過程？一、效應(yīng)量的統(tǒng)計描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD。二、異質(zhì)性檢驗：Q檢驗，異質(zhì)性來源與處理。三、合并效應(yīng)量估計與統(tǒng)計推斷。四、敏感性分析六三、簡述醫(yī)療保密的內(nèi)容?；颊叩乃袀€人資料均屬保密內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)飽受患者隱私和秘密，即為患者保密。但由于醫(yī)療的特殊性，在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實病情，即對患者保密。醫(yī)務(wù)人員不向患者講真話，而采用“善意的謊言”，以保證診治的效果，這在道德上是允許的，但應(yīng)在得到監(jiān)護人的知情同意后才能實施六四、請簡述影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素：1）集中性偏倚（又稱就診偏倚），控制措施有：隨機化，限制，配對，分層，多因素分析。2）遷移性偏倚（又稱撤離偏倚）。病人退出研究或移動到別的隊列，都與預(yù)后有關(guān)。3）測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標準，就容易出錯，影響研究結(jié)果六五、簡述病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性：①一句流行病學的宏觀證據(jù)作出決策。②一句臨床醫(yī)療實踐的觀察作出決策。③醫(yī)療決策應(yīng)注重社會效益六六、請簡述決策樹分析的步驟。第一步，明確決策問題，確定備選決策方案。第二步，用別個列出所有可能的發(fā)生的機會事件及最終結(jié)局，通過決策結(jié)、機會結(jié)直至結(jié)局結(jié)的連結(jié)，展示事件的客觀順序。第三步，明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率。第四步，對最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。第五步，計算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步，應(yīng)用敏感性試驗對決策分析的結(jié)論進行測試。六七、應(yīng)用有關(guān)藥物不良反應(yīng)的研究結(jié)果于具體臨床工作時，我們主要從哪幾個方面考慮？①文獻報告中的結(jié)果是否適合于我經(jīng)治的病人②估計不良反應(yīng)對我經(jīng)治的病人的影響③了解病人的醫(yī)院和希望解決的問題④選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應(yīng)的方法。六八、系統(tǒng)評價與敘述性文獻綜述的區(qū)別特征敘述性文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題涉及的范疇常較管風范常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文件的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標準原始文獻的評價評價方法不統(tǒng)一或未評價有嚴格的評價方法結(jié)果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷優(yōu)勢遵循研究依據(jù)，較主觀多遵循研究依據(jù)，較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗進行更新六九、從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學的局限性。（1）雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；（2）建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費一定的資源，雖然從長遠看，循證醫(yī)學會降低醫(yī)療費用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；（3）原始文獻研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學實踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；（4）應(yīng)用循證醫(yī)學實踐得出的結(jié)論指導醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達到預(yù)期的效果；（5）醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經(jīng)濟和倫理原則面前，往往科學證據(jù)也不得不做一定的讓步。七十、試論述循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。（1）聯(lián)系：循證醫(yī)學是在臨床流行病學的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學的發(fā)展需要吸收和運用循證醫(yī)學的思想，在循證醫(yī)學的思想指導下流行病學在臨床上的應(yīng)用將更為科學和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學和臨床流行病學指導下對文獻進行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學作為指導，對文獻的利用只會是自發(fā)、零亂、單一、孤立的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學的要求和基礎(chǔ)。（2）區(qū)別：循證醫(yī)學的核心是強調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合來指導實踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學首先是指導實踐的一種思想，是解決問題的科學的思維方式；而臨床流行病學是運用流行病學的思想和方法，通過嚴謹?shù)脑O(shè)計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導臨床科研的方法學。而系統(tǒng)評價是對文獻的嚴格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學，循證醫(yī)學所包含的內(nèi)容也遠遠超過系統(tǒng)評價七一、試闡述循證醫(yī)學與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的區(qū)別。循證醫(yī)學和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學檢索文獻不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學檢索文獻系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎(chǔ)。（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學缺乏評價標準，評價證據(jù)不嚴格，偏倚多；而循證醫(yī)學需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學的鑒別，分析它的真實性程度，進一步評價運用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實踐，使得經(jīng)過嚴格評價的證據(jù)真實、可靠、適用。（3）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學認為掌握疾病的發(fā)病機制和病理生理學原理，加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價診療方法。這樣指導臨床決策的科學性有一定限制，實用性也不肯定；而循證醫(yī)學認為這些不是指導臨床實踐的全部依據(jù)，強調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，這樣指導臨床決策的科學性強。（4）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學培訓方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費用購買的醫(yī)療服務(wù)卻沒有效果，提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學是基于研究證據(jù)的臨床實踐，可以縮小不同地區(qū)臨床實踐的差異；新藥研制采取更科學的臨床試驗方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進行評價和規(guī)范，根據(jù)科學證據(jù)制定醫(yī)療費用補償政策，合理而高效地使用有限的衛(wèi)生資源；以證據(jù)為基礎(chǔ)選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。七二、請將下列證據(jù)進行分類：（1）隨機對照試驗；（2）系統(tǒng)評價；（3）隊列研究；（4）橫斷面調(diào)查設(shè)計；（5）臨床決策分析；（6）臨床證據(jù)手冊；（7）交叉試驗；（8）病例-對照研究；（9）衛(wèi)生技術(shù)評估；（10）臨床實踐指南。答：1原始研究證據(jù)：隨機對照試驗、交叉試驗、隊列研究、前后對照研究、病例對照研究、非傳統(tǒng)病例對照研究、橫斷面調(diào)查設(shè)計、非隨機同期對照試驗及敘述性研究等。2二次研究證據(jù)包括：系統(tǒng)評價、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床實踐指南。七三、寫出2?3個常見的證據(jù)庫，護理相關(guān)的證據(jù)庫。1、.原始研究證據(jù)：Medline、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM）、中國循證醫(yī)學/Cochrane中心臨床研究數(shù)據(jù)庫2、二次研究證據(jù)：（1）數(shù)據(jù)庫①Cochran