icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)課件

ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解的知識(shí)循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)基本理論不同疾病的特點(diǎn)血管活性藥物抗心律失常藥物氧療機(jī)械通氣模式和特點(diǎn)不同疾病機(jī)械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟替代治療IHDCRRT酸堿平衡…1icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解的知識(shí)循環(huán)系統(tǒng)腎臟1icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么1ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的技能CPR氣道管理氧療呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PACPiCCOCRRT血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)紊亂鑒別診斷患者轉(zhuǎn)運(yùn)患者評(píng)估…2icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的技能CPR血?dú)夥治?icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什2Obama’sIntensiveCare3icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士Obama’sIntensiveCare3icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)3血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR4icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律PinPoutflowR4icu護(hù)士應(yīng)4器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP5icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士器官灌注壓腎臟灌注腦灌注5icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名5健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope6icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloo6疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week7icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organblood7無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)8icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)8icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu8無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)普遍應(yīng)用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應(yīng)用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時(shí)低估低血壓時(shí)高估心律失常時(shí)準(zhǔn)確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-23389icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)普遍應(yīng)用ChatterjeeA,DePrie9無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination10icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)fromBarbaraBates:AGu10有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)11icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)11icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的ic11有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–衰減12icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–衰減12icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名12有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓13icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓13icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解13有創(chuàng)血壓的測(cè)量14icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)血壓的測(cè)量14icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的i14什么血壓?收縮壓活動(dòng)性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

15icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士什么血壓?收縮壓

15血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測(cè)定方法無(wú)創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值16icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓16icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)16中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Why?How?上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過(guò)哪個(gè)腔測(cè)量如果同時(shí)輸液隨呼吸周期呈顯著波動(dòng)17icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Why?17icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名17危重病患者的容量不足18icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士危重病患者的容量不足18icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合18容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)心率改變血壓改變CVP/PAWP改變CO/SV改變19icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)心率改變19icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-19容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫停快速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVP每10分鐘測(cè)定P20容量負(fù)荷試驗(yàn)：結(jié)果判斷的影響因素輸液速度各種操作翻身吸痰改變維持液輸液速度改變血管活性藥物劑量改變呼吸機(jī)條件21icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士容量負(fù)荷試驗(yàn)：結(jié)果判斷的影響因素輸液速度21icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了21血管活性藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計(jì)算劑量調(diào)整方便不同患者間不可互換更換頻繁非標(biāo)準(zhǔn)配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無(wú)需計(jì)算劑量調(diào)整需要計(jì)算不同患者間可互換無(wú)需頻繁更換22icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)配制非標(biāo)準(zhǔn)配制22icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什22血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.808.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0023icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μ23輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276524icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警IlanR,FowlerRA,24第一階段：對(duì)照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的方法第二階段：干預(yù)雙泵更換接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預(yù)沖管路使用快速推注功能直至管路開口處看到液體流出設(shè)置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同)新微量泵開始輸注關(guān)閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性藥物：注射器更換方法25icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士第一階段：對(duì)照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物第二階段：干預(yù)雙泵更25血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關(guān)事件(CVIP)換泵后15分鐘內(nèi)收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內(nèi)心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13326icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關(guān)事件(CVI26血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM27血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM28定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)icu護(hù)29機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時(shí)間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性30icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣定壓通氣30icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解30機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：壓力定壓通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：容量（潮氣量）31icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣31icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如31機(jī)械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi32icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解Pressureregulate32機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會(huì)隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和

VC的優(yōu)點(diǎn)而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和容積／壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷33icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會(huì)隨著肺33機(jī)械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2Oicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解Theventilatoris34機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目標(biāo)：潮氣量500mlVt>500ml?Vt<500ml?監(jiān)測(cè)指標(biāo)Vt?PIP?35icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣35icu護(hù)士應(yīng)35腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注不足的標(biāo)志若不及時(shí)糾正可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭連續(xù)2小時(shí)尿量減少必須給予緊急處理36正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時(shí)開始治療icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)36正常少尿急性36組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…37icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑37icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如37醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應(yīng)用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細(xì)菌定植細(xì)菌誤吸細(xì)菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務(wù)人員不足經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細(xì)菌移位icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制改變胃排空及胃有生物膜的裝置既往38醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一39平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素DrakulovicMB,40醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南41Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuroicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南41Non-Pharmacolo41醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南42PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloricicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南42Pharmacologica42床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數(shù)19°,范圍0-90°)機(jī)械通氣患者 16.8°非機(jī)械通氣患者 23.1°大多數(shù)患者(71%)處于平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中43估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性HOB30°HOB45°估測(cè)角度50°p<.00170°p<.001估測(cè)準(zhǔn)確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest2005;128(Suppl):304Sicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性HOB30°HOB45°估測(cè)角度544估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed2002;28:304-30933名患者,12名醫(yī)生,28名護(hù)士icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性McMullinJP,CookD45估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性估測(cè)角度與實(shí)測(cè)角度的相關(guān)系數(shù)為0.8488未發(fā)現(xiàn)估測(cè)角度準(zhǔn)確性的相關(guān)因素年齡從事護(hù)理工作年限教育程度從事危重病護(hù)理工作年限擔(dān)任當(dāng)前職務(wù)年限D(zhuǎn)illonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare2002;11(1):34-37icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性估測(cè)角度與實(shí)測(cè)角度的相關(guān)系數(shù)為0.8446床頭抬高─問(wèn)題何在病床配備的角度指示器小,位于床下方難以辨別,容易忘記病床常保持在輕度

Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的準(zhǔn)確性估測(cè)床頭角度過(guò)高影響依從性護(hù)士的知識(shí)并非重要因素94%的受訪者了解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─問(wèn)題何在病床配備的角度指示器Williams47床頭抬高─影響實(shí)施的主要障礙護(hù)士醫(yī)囑中沒(méi)有對(duì)體位進(jìn)行特別說(shuō)明醫(yī)生護(hù)理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed2002;30:1472-1477icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─影響實(shí)施的主要障礙護(hù)士醫(yī)生CookDJ,M48床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用HelmanDL,Sher49床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開具有關(guān)床頭角度的醫(yī)囑(與無(wú)醫(yī)囑相比)1.69(0.96–2.42).07封閉式ICU(與開放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(與夜班相比)1.70(1.09–2.31).02應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng)(與無(wú)胃腸營(yíng)養(yǎng)相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)50床頭抬高─護(hù)理工作的障礙數(shù)值接受調(diào)查人數(shù)57ICU工作年限,均值(范圍)8.3(1–30)同意45°為適宜體位,n(%)18(31.6)如果患者應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng),同意45°為適宜體位,n(%)40(70.2)顧慮患者可能下滑,n(%)57(100)顧慮無(wú)法進(jìn)行側(cè)臥位,n(%)44(77.2)顧慮患者不舒適或無(wú)法入睡,n(%)35(61.4)顧慮皮膚破損,n(%)22(38.5)顧慮影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),n(%)13(22.8)顧慮感染危險(xiǎn)增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─護(hù)理工作的障礙數(shù)值接受調(diào)查人數(shù)57ICU工作年51床頭抬高─臨床試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)ICU患者實(shí)施半臥位的可行性及其對(duì)VAP的影響設(shè)計(jì):前瞻多中心臨床試驗(yàn)半臥位組:床頭角度目標(biāo)45°平臥位組:床頭角度目標(biāo)10°預(yù)后指標(biāo)床頭抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─臨床試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)ICU患者實(shí)施半臥位的可行52床頭抬高─臨床試驗(yàn)VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─臨床試驗(yàn)VanNieuwenhovenCA53螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實(shí)施icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,Chan54床頭抬高─如何實(shí)施試驗(yàn)為期4周初期提醒護(hù)士保持床頭抬高>30°隨后2周,測(cè)定插管患者床頭抬高角度最后2周,將角度提示裝置放置在床檔,并測(cè)定床頭抬高角度對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查,以了解對(duì)該裝置的滿意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─如何實(shí)施試驗(yàn)為期4周WilliamsZ,C55WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實(shí)施使用裝置前使用裝置后測(cè)定總數(shù),n166102平均角度,°2231依從人數(shù),n38(22.9%)73(71.6%)依從定義為床頭角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士WilliamsZ,ChanR,KellyE.A56床頭抬高─如何實(shí)施32名護(hù)士完成調(diào)查問(wèn)卷─回收率100%該裝置改進(jìn)現(xiàn)有方法 72%該裝置有助于監(jiān)測(cè)床頭抬高情況 88%希望該裝置永久使用 84%既往了解ICU中床頭抬高指南 94%改進(jìn)了對(duì)于抬高床頭重要性的認(rèn)識(shí)66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─如何實(shí)施32名護(hù)士完成調(diào)查問(wèn)卷─回收率1057每日清單58icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士每日清單58icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)58每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間59SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間59SeguinP,Laviolle59每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間60SeguinP,Laviolle60每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間61SeguinP,Laviolle61每日目標(biāo)清單Hartford醫(yī)院800張床位的I級(jí)創(chuàng)傷中心教學(xué)醫(yī)院12張床外科ICU查房時(shí)的目標(biāo)清單源自Baltimore的JohnsHopkins醫(yī)院清單列舉了各種方面的目標(biāo)臨床治療安全性每日兩次查房時(shí)使用findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untaggedaccessonJuly8,200862icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士每日目標(biāo)清單Hartford醫(yī)院findarticles/p62每日目標(biāo)清單患者為何住ICU?鎮(zhèn)靜水平是否適當(dāng)?疼痛控制水平是否適當(dāng)?床頭是否抬高30度?是否進(jìn)行脫機(jī)/拔管評(píng)估?CurrentventsupportneededRWPcandidate?組織灌注是否充分?心律失常得到治療/控制?BP控制適當(dāng)?容量狀態(tài)適當(dāng)?IV液體適當(dāng)?營(yíng)養(yǎng)支持充分?腸道?PUD預(yù)防?電解質(zhì)WNL?血糖控制?血色素/血球壓積(H/H)正常?凝血指標(biāo)正常?DVT預(yù)防?培養(yǎng)結(jié)果已核對(duì)?傷口已檢查?皮膚完整?抗生素適當(dāng)?各種管路的必要性?化驗(yàn)檢查/操作已開醫(yī)囑?化驗(yàn)檢查結(jié)果已查驗(yàn)?[DELTA]PO藥物劑量調(diào)整?已經(jīng)聯(lián)系會(huì)診醫(yī)生?Patientmobilized,OT/PT/ST?Primaryservice/consultscontacted,plandiscussed?醫(yī)療團(tuán)隊(duì)了解終末期治療計(jì)劃?已與家屬溝通?findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untaggedaccessonJuly8,200863icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士每日目標(biāo)清單患者為何住ICU?血色素/血球壓積(H/H)63每日目標(biāo)清單結(jié)果對(duì)治療目標(biāo)的了解明顯改善護(hù)士:~50%98–100%LOS縮短約1.5天機(jī)械通氣時(shí)間縮短約1.0天ICU病死率從11.5%下降至8.3%findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untaggedaccessonJuly8,200864icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士每日目標(biāo)清單結(jié)果findarticles/p/article64護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃–BASIC講座第一天第二天課程概述危重病患者的評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)機(jī)械通氣1

–VC與PSV休克機(jī)械通氣2–SIMV+PSV與高壓報(bào)警少尿和急性腎功能衰竭機(jī)械通氣3–氣道阻力升高時(shí)的通氣嚴(yán)重創(chuàng)傷機(jī)械通氣4–PCV與氧和下降的處理神經(jīng)系統(tǒng)急癥氣道管理嚴(yán)重感染及感染性休克心律失常危重病患者的轉(zhuǎn)運(yùn)心肺腦復(fù)蘇icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃–BASIC講座第一天第二天課程概述危重病患65護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃–BASIC技能操作第一天第二天機(jī)械通氣1

–VC,SIMV+PSV機(jī)械通氣3–氣道阻力高,順應(yīng)性低機(jī)械通氣2–氣道高壓報(bào)警,低氧報(bào)警機(jī)械通氣4–轉(zhuǎn)運(yùn)CPR動(dòng)脈血?dú)夥治鰵獾拦芾韯?chuàng)傷危重病患者的評(píng)估代謝及電解質(zhì)紊亂icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃–BASIC技能操作第一天第二天機(jī)械通氣166總結(jié)67icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士總結(jié)67icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士67ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解的知識(shí)循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)基本理論不同疾病的特點(diǎn)血管活性藥物抗心律失常藥物氧療機(jī)械通氣模式和特點(diǎn)不同疾病機(jī)械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟替代治療IHDCRRT酸堿平衡…68icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解的知識(shí)循環(huán)系統(tǒng)腎臟1icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么68ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的技能CPR氣道管理氧療呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PACPiCCOCRRT血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)紊亂鑒別診斷患者轉(zhuǎn)運(yùn)患者評(píng)估…69icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的技能CPR血?dú)夥治?icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什69Obama’sIntensiveCare70icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士Obama’sIntensiveCare3icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)70血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR71icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律PinPoutflowR4icu護(hù)士應(yīng)71器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP72icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士器官灌注壓腎臟灌注腦灌注5icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名72健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope73icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloo73疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week74icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organblood74無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)75icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)8icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu75無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)普遍應(yīng)用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應(yīng)用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時(shí)低估低血壓時(shí)高估心律失常時(shí)準(zhǔn)確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-233876icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)普遍應(yīng)用ChatterjeeA,DePrie76無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination77icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)fromBarbaraBates:AGu77有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)78icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)11icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的ic78有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–衰減79icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–衰減12icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名79有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓80icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓13icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解80有創(chuàng)血壓的測(cè)量81icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士有創(chuàng)血壓的測(cè)量14icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的i81什么血壓?收縮壓活動(dòng)性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

82icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士什么血壓?收縮壓

82血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測(cè)定方法無(wú)創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值83icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓16icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)83中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Why?How?上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過(guò)哪個(gè)腔測(cè)量如果同時(shí)輸液隨呼吸周期呈顯著波動(dòng)84icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Why?17icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名84危重病患者的容量不足85icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士危重病患者的容量不足18icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合85容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)心率改變血壓改變CVP/PAWP改變CO/SV改變86icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)心率改變19icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-86容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVP每10分鐘測(cè)定P87容量負(fù)荷試驗(yàn)：結(jié)果判斷的影響因素輸液速度各種操作翻身吸痰改變維持液輸液速度改變血管活性藥物劑量改變呼吸機(jī)條件88icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士容量負(fù)荷試驗(yàn)：結(jié)果判斷的影響因素輸液速度21icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了88血管活性藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計(jì)算劑量調(diào)整方便不同患者間不可互換更換頻繁非標(biāo)準(zhǔn)配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無(wú)需計(jì)算劑量調(diào)整需要計(jì)算不同患者間可互換無(wú)需頻繁更換89icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)配制非標(biāo)準(zhǔn)配制22icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什89血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.808.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0090icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μ90輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276591icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警IlanR,FowlerRA,91第一階段：對(duì)照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的方法第二階段：干預(yù)雙泵更換接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預(yù)沖管路使用快速推注功能直至管路開口處看到液體流出設(shè)置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同)新微量泵開始輸注關(guān)閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性藥物：注射器更換方法92icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士第一階段：對(duì)照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物第二階段：干預(yù)雙泵更92血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關(guān)事件(CVIP)換泵后15分鐘內(nèi)收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內(nèi)心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13393icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關(guān)事件(CVI93血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13394icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM94血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13395icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM95定容通氣96I吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)icu護(hù)96機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時(shí)間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性97icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣定壓通氣30icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解97機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：壓力定壓通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：容量（潮氣量）98icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣31icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如98機(jī)械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi99icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解Pressureregulate99機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會(huì)隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和

VC的優(yōu)點(diǎn)而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和容積／壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷100icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會(huì)隨著肺100機(jī)械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2Oicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解Theventilatoris101機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目標(biāo)：潮氣量500mlVt>500ml?Vt<500ml?監(jiān)測(cè)指標(biāo)Vt?PIP?102icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣35icu護(hù)士應(yīng)102腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注不足的標(biāo)志若不及時(shí)糾正可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭連續(xù)2小時(shí)尿量減少必須給予緊急處理103正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時(shí)開始治療icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)36正常少尿急性103組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…104icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑37icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如104醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應(yīng)用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細(xì)菌定植細(xì)菌誤吸細(xì)菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務(wù)人員不足經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細(xì)菌移位icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制改變胃排空及胃有生物膜的裝置既往105醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一106平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素DrakulovicMB,107醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南108Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuroicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南41Non-Pharmacolo108醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南109PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloricicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南42Pharmacologica109床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數(shù)19°,范圍0-90°)機(jī)械通氣患者 16.8°非機(jī)械通氣患者 23.1°大多數(shù)患者(71%)處于平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中110估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性HOB30°HOB45°估測(cè)角度50°p<.00170°p<.001估測(cè)準(zhǔn)確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest2005;128(Suppl):304Sicu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性HOB30°HOB45°估測(cè)角度5111估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed2002;28:304-30933名患者,12名醫(yī)生,28名護(hù)士icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性McMullinJP,CookD112估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性估測(cè)角度與實(shí)測(cè)角度的相關(guān)系數(shù)為0.8488未發(fā)現(xiàn)估測(cè)角度準(zhǔn)確性的相關(guān)因素年齡從事護(hù)理工作年限教育程度從事危重病護(hù)理工作年限擔(dān)任當(dāng)前職務(wù)年限D(zhuǎn)illonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare2002;11(1):34-37icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性估測(cè)角度與實(shí)測(cè)角度的相關(guān)系數(shù)為0.84113床頭抬高─問(wèn)題何在病床配備的角度指示器小,位于床下方難以辨別,容易忘記病床常保持在輕度

Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的準(zhǔn)確性估測(cè)床頭角度過(guò)高影響依從性護(hù)士的知識(shí)并非重要因素94%的受訪者了解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─問(wèn)題何在病床配備的角度指示器Williams114床頭抬高─影響實(shí)施的主要障礙護(hù)士醫(yī)囑中沒(méi)有對(duì)體位進(jìn)行特別說(shuō)明醫(yī)生護(hù)理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed2002;30:1472-1477icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─影響實(shí)施的主要障礙護(hù)士醫(yī)生CookDJ,M115床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用HelmanDL,Sher116床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開具有關(guān)床頭角度的醫(yī)囑(與無(wú)醫(yī)囑相比)1.69(0.96–2.42).