深靜脈穿刺技術-課件

深靜脈穿刺

（鎖骨下靜脈置管技術）深靜脈穿刺

（鎖骨下靜脈置管技術）1深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺（CIV）鎖骨上靜脈穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)外周血管深靜脈穿刺（PICC）股靜脈穿刺以上項目均在開展，介紹以CIV為例進行深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺（CIV）2概念

鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。概念鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經(jīng)皮中心靜脈3為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率*

鎖骨下頸內(nèi)靜脈股靜脈（%）動脈穿刺傷3.1—4.96.3—9.49.0—15.0血腫1.2—2.1<0.1—2.23.8—4.4血胸0.4—0.6NANA氣胸1.5—3.1<0.1—0.2NA總計6.2—10.76.3—11.812.8—19.4

---新英格蘭醫(yī)學雜志為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率*

4鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術4.并發(fā)癥及處理鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥5適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜脈置管術可以避免靜脈炎的發(fā)生。2.需連續(xù)靜脈滴注48~120小時并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營養(yǎng)或給予高滲液體者。5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜6適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。7.嚴重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補液的病人，進行中心靜脈壓的測定者。9.修復手術需保護外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化者。適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。7靜脈炎靜脈炎8化療藥外滲1化療藥外滲19化療藥外滲化療藥外滲10化療藥外滲化療藥外滲11化療藥外滲化療藥外滲12化療藥外滲化療藥外滲13禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.嚴重的出、凝血障礙者。禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。14禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側(cè)胸廓成形術、乳腺切除術，則患側(cè)禁止操作。禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。15

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，16備用物品1.利多卡因2.碘酒3.酒精4.肝素液5.20ml注射器6.生理鹽水鎖骨下靜脈置管器具中心靜脈包備用物品1.利多卡因鎖骨下靜脈置管器具中心靜脈包17深靜脈穿刺技術-課件18

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進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45度進針進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。20

導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側(cè)導絲不要置入過深，一般20~25cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴重時可發(fā)生短陣室速。導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側(cè)21

拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導絲，以免穿刺針斜面將導絲割斷。必要時將穿刺針和導絲一并退出。拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的22

置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如此反復。注意置管過程使導絲與軀體的位置相對固定置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如23

導管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入15cm，右側(cè)則插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導管導管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入15cm，右側(cè)則插入12cm24

以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。25合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。

合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、26合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫誤穿動脈或凝血機制有問題，或反復多次同一部位穿刺，造成血管損傷。應避免反復多次同一部位穿刺，如誤穿動脈應退針后壓迫。合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫27合并癥的預防與處理3.空氣栓塞中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負壓，應嚴防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時，均應用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進入。合并癥的預防與處理3.空氣栓塞28合并癥的預防與處理4.導管相關感染靜脈置管感染與許多因素有關，如病人體質(zhì)、置管技術、留置時間、導管材料及各項無菌技術。導管感染可以表現(xiàn)為疏松結締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導致膿毒血癥。合并癥的預防與處理4.導管相關感染29合并癥的預防與處理感染的處理：（1）無菌條件下拔管。（2）導管近心端病原體培養(yǎng)。同時做中段和遠心端培養(yǎng).必要時做血培養(yǎng)。（3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等藥物。合并癥的預防與處理感染的處理：30合并癥的預防與處理（4）先經(jīng)驗性應用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)病原體培養(yǎng)結果應用敏感藥物。感染的預防：（1）保持病室清潔，導管護理必須嚴格遵守無菌原則；（2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每2~3天更換一次，并保持皮膚干燥；合并癥的預防與處理（4）先經(jīng)驗性應用抗菌素或抗真菌藥物。后根31合并癥的預防與處理（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導管，注意連接部位的嚴格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細菌過濾器的輸液管道。合并癥的預防與處理（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖32合并癥的預防與處理5.緊張性暈厥表現(xiàn)為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休克血壓或血壓一過性消失，心臟驟停。處理：腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，心前區(qū)叩擊，胸外心臟按壓。預防：提前給予安定，抗組胺藥（異丙嗪、苯海拉明），激素。合并癥的預防與處理5.緊張性暈厥33合并癥的預防與處理6.導管堵塞處理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導管，或浸泡導管20分鐘后抽出，必要時反復，但不可強行推注，以防止栓子脫落。合并癥的預防與處理6.導管堵塞34合并癥的預防與處理7.局部過敏表現(xiàn)為穿刺或透明敷貼覆蓋部位皮膚紅腫、水皰、潰爛。處理：更換敷貼品牌。局部外用地塞米松軟膏，膚輕松軟膏。合并癥的預防與處理7.局部過敏35

謝謝！謝謝！36深靜脈穿刺

（鎖骨下靜脈置管技術）深靜脈穿刺

（鎖骨下靜脈置管技術）37深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺（CIV）鎖骨上靜脈穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)外周血管深靜脈穿刺（PICC）股靜脈穿刺以上項目均在開展，介紹以CIV為例進行深靜脈穿刺術鎖骨下靜脈穿刺（CIV）38概念

鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。概念鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經(jīng)皮中心靜脈39為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率*

鎖骨下頸內(nèi)靜脈股靜脈（%）動脈穿刺傷3.1—4.96.3—9.49.0—15.0血腫1.2—2.1<0.1—2.23.8—4.4血胸0.4—0.6NANA氣胸1.5—3.1<0.1—0.2NA總計6.2—10.76.3—11.812.8—19.4

---新英格蘭醫(yī)學雜志為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率*

40鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術4.并發(fā)癥及處理鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥41適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜脈置管術可以避免靜脈炎的發(fā)生。2.需連續(xù)靜脈滴注48~120小時并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營養(yǎng)或給予高滲液體者。5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜42適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。7.嚴重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補液的病人，進行中心靜脈壓的測定者。9.修復手術需保護外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化者。適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。43靜脈炎靜脈炎44化療藥外滲1化療藥外滲145化療藥外滲化療藥外滲46化療藥外滲化療藥外滲47化療藥外滲化療藥外滲48化療藥外滲化療藥外滲49禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.嚴重的出、凝血障礙者。禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。50禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側(cè)胸廓成形術、乳腺切除術，則患側(cè)禁止操作。禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。51

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，52備用物品1.利多卡因2.碘酒3.酒精4.肝素液5.20ml注射器6.生理鹽水鎖骨下靜脈置管器具中心靜脈包備用物品1.利多卡因鎖骨下靜脈置管器具中心靜脈包53深靜脈穿刺技術-課件54

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進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45度進針進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。56

導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側(cè)導絲不要置入過深，一般20~25cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴重時可發(fā)生短陣室速。導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側(cè)57

拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導絲，以免穿刺針斜面將導絲割斷。必要時將穿刺針和導絲一并退出。拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的58

置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如此反復。注意置管過程使導絲與軀體的位置相對固定置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如59

導管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入15cm，右側(cè)則插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導管導管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入15cm，右側(cè)則插入12cm60

以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。61合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。

合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、62合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫誤穿動脈或凝血機制有問題，或反復多次同一部位穿刺，造成血管損傷。應避免反復多次同一部位穿刺，如誤穿動脈應退針后壓迫。合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫63合并癥的預防與處理3.空氣栓塞中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負壓，應嚴防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時，均應用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進入。合并癥的預防與處理3.空氣栓塞64合并癥的預防與處理4.導管相關感染靜脈置管感染與許多因素有關，如病人體質(zhì)、置管技術、留置時間、導管材料及各項無菌技術。導管感染可以表現(xiàn)為疏松結締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導致膿毒血癥。合并癥的預防與處理4.導管相關感染65合并癥的預防與處理感染的處理：（1）無菌條件下拔管。（2）導管近心端病原體培養(yǎng)。同時