肺炎分類(lèi)及介紹課件

肺炎分類(lèi)及介紹肺炎分類(lèi)及介紹12

分類(lèi)

根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)；根據(jù)病因?qū)W分類(lèi)；根據(jù)病程分類(lèi)；根據(jù)病情分類(lèi)；典型與否；按醫(yī)院內(nèi)外發(fā)病。2

分類(lèi)

根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)；3根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)大葉肺炎；小葉（支氣管）肺炎；間質(zhì)性肺炎，包括毛細(xì)支氣管炎。3根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)大葉肺炎；4根據(jù)病因?qū)W分類(lèi)病毒：RSV、IFA、IFB、ADV3，7，11，CMV；細(xì)菌：肺炎雙球菌、金葡菌、肺炎桿菌、流感噬血桿菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、鏈球菌、綠膿桿菌、軍團(tuán)菌；支原體；衣原體：沙眼衣原體為主；立克次氏體；真菌：白念、曲霉菌等；原蟲(chóng)：卡氏肺囊蟲(chóng)病、溶組織阿米巴；其他：吸入、過(guò)敏。4根據(jù)病因?qū)W分類(lèi)病毒：RSV、IFA、IFB、ADV3，7，5根據(jù)病程分類(lèi)急性：＜１Ｍ；遷延性：１～３Ｍ；慢性：＞３Ｍ。5根據(jù)病程分類(lèi)急性：＜１Ｍ；6根據(jù)病情分類(lèi)輕癥：其它系統(tǒng)受累輕，全身中毒癥狀無(wú)；重癥：其他系統(tǒng)受累重，全身中毒癥狀重，生命體征危象。6根據(jù)病情分類(lèi)輕癥：其它系統(tǒng)受累輕，全身中毒癥狀無(wú)；7臨床表現(xiàn)典型與否典型性：肺炎雙球菌、金葡菌、肺炎桿菌、流感噬血桿菌、大腸桿菌等；非典型性：病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)軍、N1H1等；傳染性非典型肺炎（infectiousatypicalpneumonia）/嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）：新型冠狀病毒、間質(zhì)損害，傳染性強(qiáng)、病死率高。7臨床表現(xiàn)典型與否典型性：肺炎雙球菌、金葡菌、肺炎桿菌、8按醫(yī)院內(nèi)外發(fā)病社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：無(wú)明顯免疫抑制、院外發(fā)病、或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)病；醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。8按醫(yī)院內(nèi)外發(fā)病社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：無(wú)明顯免疫抑制、院9支氣管肺炎9支氣管肺炎10病理生理呼吸功能不全；毒血癥；代謝紊亂；器官功能障礙。10病理生理呼吸功能不全；11病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿(mǎn)炎性滲出物11病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄肺氣腫、肺不張換氣功能12呼吸功能不全低氧血癥：換氣功能障礙（呼吸膜增厚）；低氧血癥伴高碳酸血癥：通氣功能障礙（呼吸道阻塞）；12呼吸功能不全低氧血癥：換氣功能障礙（呼吸膜增厚）；13呼吸功能不全示意圖低氧血癥、低血氧飽和度、高碳酸血癥心率、呼吸增快、呼吸輔助肌參與呼吸鼻扇、三凹、點(diǎn)頭呼吸、魚(yú)口樣呼吸、紫紺（血氧飽和度小于85%、還原Hb大于5g/dl）、PaO2小于50，PaCO2大于50mmHg呼吸衰竭13呼吸功能不全示意圖低氧血癥、低血氧飽和度、高碳酸血癥心率14毒血癥毒血癥全身中毒癥狀；臟器損害。14毒血癥毒血癥15代謝紊亂

代酸：有氧代謝↓、無(wú)氧代謝↑：ＨＬ↑；高熱、進(jìn)食少、脂肪分解：酮癥；呼酸：二氧化碳潴留；呼堿：＞６Ｍ嬰兒代償過(guò)度。15代謝紊亂16低鈉血癥缺氧、二氧化碳潴腎小動(dòng)脈痙攣水鈉潴留；缺氧ADH稀釋性低鈉血癥；缺氧細(xì)胞膜通透性、鈉泵功能失調(diào)、Na+入細(xì)胞內(nèi)稀釋性低鈉血癥。16低鈉血癥缺氧、二氧化碳潴腎小動(dòng)脈痙17器官功能障礙心衰；中毒性腦??；腸麻痹：（ＰａＯ２↓、毒素）→吐、瀉、腹脹、麻痹性腸梗阻、腸出血；休克、ＤＩＣ：微循環(huán)障礙。17器官功能障礙心衰；18ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑肺小動(dòng)脈痙心力衰竭ＰＡ壓↑右心負(fù)荷↑病原體及毒素心肌炎18ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑肺小心力衰竭ＰＡ壓↑右心病原19ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑腦Ｃａｐ擴(kuò)張腦?。ㄖ袠泻羲?、抽搐）Ｐ血腦屏障↑間質(zhì)水腫ＰａＯ２↓毒素ＨＬ↑腦細(xì)胞水腫19ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑腦Ｃａｐ擴(kuò)張腦病（中樞呼衰、抽搐）20三、臨床表現(xiàn)普通肺炎表現(xiàn)；重癥肺炎表現(xiàn)；新生兒肺炎表現(xiàn)。20三、臨床表現(xiàn)普通肺炎表現(xiàn)；21普通肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：多為不規(guī)則熱型、也可弛張熱、稽留熱，新生兒及重度營(yíng)養(yǎng)不良體溫可正?；虿簧豢人裕涸缙诟煽龋瑯O期反而減輕，恢復(fù)期濕咳；氣促（RR＞40～80/min）、呼吸困難——吸氣困難（鼻扇、三凹—胸骨上下及肋間、點(diǎn)頭狀、魚(yú)口狀呼吸），呼氣困難（呼氣延長(zhǎng)、呻吟）；濕羅音：肺底、腋下、脊柱兩側(cè)、深吸氣末；實(shí)變體征（部分或整個(gè)肺葉受累）：呼吸運(yùn)動(dòng)↓、語(yǔ)顫？、濁音↑、呼吸音減弱/支氣管呼吸音。21普通肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：多為不規(guī)則熱型、也可弛張熱、稽留熱，新22新生兒肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：可有可無(wú)；咳嗽：大多無(wú)；氣促/呼吸困難：輕者無(wú)；濕羅音：一般無(wú)。22新生兒肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：可有可無(wú)；23新生兒肺炎表現(xiàn)不吃、不哭、體溫不升伴口吐白泡。23新生兒肺炎表現(xiàn)不吃、不哭、體溫不升伴口吐白泡。242425重癥肺炎表現(xiàn)

心力衰竭；腦水腫及腦病；中毒性腸麻痹；休克/DIC。25重癥肺炎表現(xiàn)

心力衰竭；26心力衰竭煩躁不安、口唇紫紺、面灰；呼吸＞60/min；心率＞160～180/min；肝臟肋下＞3cm；心音低鈍/奔馬律；可有少尿、無(wú)尿、水腫。26心力衰竭煩躁不安、口唇紫紺、面灰；272728腦水腫及中毒性腦病煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；球結(jié)膜水腫，前囟隆起；昏睡、昏迷、驚厥；瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整；有腦膜刺激征。28腦水腫及中毒性腦病煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；29腦水腫及腦病CNS功能紊亂（障礙）：煩躁、嗜睡、昏迷抽搐；中樞性呼吸衰竭（呼吸節(jié)律不齊）—快慢深淺不一：潮式呼吸、間停呼吸（Biot，s）--呼吸暫停、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、雙吸氣、下頜呼吸。29腦水腫及腦病CNS功能紊亂（障礙）：煩躁、嗜睡、昏迷抽搐30中毒性腸麻痹嘔吐（咖啡樣）；腹瀉（可血便）；腹脹、腸鳴音減弱/消失。立位腹部平片：腸腔擴(kuò)張脹氣。30中毒性腸麻痹嘔吐（咖啡樣）；31休克/DIC血壓降低；脈博速弱；肢端濕冷；皮膚粘膜、消化道出血。31休克/DIC血壓降低；32

抗利尿激素異常分泌綜合征凹陷性水腫；低血鈉：≤130mmol/L；血滲透壓：<270mOsm/L；尿鈉：≥20mmol/L；ADH。32抗利尿激素異常分泌綜合征凹陷性水腫；33實(shí)驗(yàn)室檢查血白分；病毒病原學(xué)；細(xì)菌病原學(xué)；肺炎支原體檢測(cè)；胸片；血?dú)夥治觯?3實(shí)驗(yàn)室檢查血白分；34血白分WBC↑，N↑，核左移：細(xì)菌感染；WBC正常/降低：病毒、支原體、重癥金葡菌、大腸桿菌感染。34血白分WBC↑，N↑，核左移：細(xì)菌感染；35病毒病原學(xué)病毒分離：可靠，陽(yáng)性率高，時(shí)長(zhǎng)，不能早期診斷；病毒抗原檢測(cè)：免疫熒光法，免疫酶標(biāo)法，免疫酶標(biāo)組化法，可早期診斷；病毒特異性抗體測(cè)定：IgG：（急性期、恢復(fù)期雙份血清），不能早期診斷；IgM：間接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（Elisia），可早期診斷；分子生物學(xué)技術(shù)：質(zhì)量控制較難，早期診斷。35病毒病原學(xué)病毒分離：可靠，陽(yáng)性率高，時(shí)長(zhǎng)，不能早期診斷；36細(xì)菌病原學(xué)培養(yǎng)及涂片：氣管吸出物，胸水，膿液，血液；細(xì)菌成分抗原檢測(cè)：如肺炎球菌多糖抗原—對(duì)流免疫電泳、放免電泳、Elisia；抗體：葡萄球菌外層磷壁酸抗體。36細(xì)菌病原學(xué)培養(yǎng)及涂片：氣管吸出物，胸水，膿液，血液；37肺炎支原體檢測(cè)培養(yǎng)：氣管分泌物，數(shù)周；非特異性方法：冷凝集試驗(yàn)；特異性抗體：IgG（雙份血清）--補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝抑制試驗(yàn)等，IgM—免疫熒光法、Elisia、明膠顆粒凝集法，可快速診斷；聚核酶鏈反應(yīng)（PCR）。37肺炎支原體檢測(cè)培養(yǎng)：氣管分泌物，數(shù)周；38軍團(tuán)菌的診斷試管凝集試驗(yàn)---首選的簡(jiǎn)易方法；雙份血清抗體滴度4倍以上升高為陽(yáng)性；單份血清抗體滴度≥1：320為陽(yáng)性。38軍團(tuán)菌的診斷試管凝集試驗(yàn)---首選的簡(jiǎn)易方法；39胸片改變肺紋增多；斑片（點(diǎn)）狀影；大片影（葉段病變）；肺氣腫；肺不張；肺門(mén)大；液氣胸。39胸片改變肺紋增多；4040414142424343444445血?dú)夥治鲇腥毖?、呼吸道梗阻、呼衰者可做?5血?dú)夥治鲇腥毖?、呼吸道梗阻、呼衰者可做?6五、并發(fā)癥膿胸：高熱不退、呼吸困難加重、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減低、叩呈濁音、呼吸音減低/消失、支氣管呼吸音、縱隔、氣管移位，膿氣胸/張力性氣胸：突然呼吸困難加重、劇咳、煩躁、呼吸困難、青紫、叩呈鼓音/濁音、呼吸音減低/消失，可危及生命；肺大泡：可一個(gè)亦可多個(gè)，小者無(wú)癥狀，大者可引起呼吸困難，X線可見(jiàn)薄壁空洞；心包炎；敗血癥。46五、并發(fā)癥膿胸：高熱不退、呼吸困難加重、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)474748六、診斷有無(wú)肺炎；判斷輕重；有無(wú)并發(fā)癥；什么病原體；有無(wú)基礎(chǔ)疾病---。---原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷?。?--呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常；---支氣管異物；---先天性心臟??；---營(yíng)養(yǎng)性障礙；---環(huán)境因素等。48六、診斷有無(wú)肺炎；---原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷??；49七、幾種病原體肺炎臨床特點(diǎn)金黃色葡萄球菌肺炎；腺病毒肺炎；呼吸道合胞病毒肺炎；支原體肺炎。49七、幾種病原體肺炎臨床特點(diǎn)金黃色葡萄球菌肺炎；50金黃色葡萄球菌肺炎年齡：新生兒、年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；病理特點(diǎn)：肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫；流行特點(diǎn)：散發(fā)；中毒癥狀：急、重、速、馳張熱、皮疹；呼吸表現(xiàn)：咳嗽、體征早；并發(fā)癥多：膿胸、氣胸、肺大泡，其他部位遷徙灶；胸片：晚、吸收慢（2M）、易變、多發(fā)性膿腫、肺大泡、膿胸、氣胸；血白分：WBC↑、N↑；確診：培養(yǎng)。50金黃色葡萄球菌肺炎年齡：新生兒、年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；51腺病毒肺炎年齡：6M～2Y；流行特點(diǎn)：冬季；中毒癥狀：急重、高熱（稽留熱）、病程長(zhǎng)；呼吸系統(tǒng)：喘憋、哮鳴音、早期羅音，支肺/毛支；并發(fā)癥：心肌炎、心衰、腦??；胸片：早、小片→大片、胸膜改變、吸收慢（2～4W～數(shù)M）；血白分：WBC正常/↑，L↑；確診：培養(yǎng)、抗原、抗體。51腺病毒肺炎年齡：6M～2Y；52呼吸道合胞病毒肺炎年齡：＜1Y、尤其＜6M；流行特點(diǎn)：冬春季；中毒癥狀：急、體溫可不高；呼吸系統(tǒng)：喘憋、呼氣延長(zhǎng)、哮鳴音，支肺/毛支；并發(fā)癥：心肌炎、心衰；胸片：間質(zhì)炎、小點(diǎn)片狀影、肺氣腫；血白分：WBC正常/↑，L↑；確診：培養(yǎng)、抗原、抗體。52呼吸道合胞病毒肺炎年齡：＜1Y、尤其＜6M；53支原體肺炎年齡：年長(zhǎng)兒；流行特點(diǎn)：散發(fā)+小流行；中毒癥狀：起病緩，低、高熱；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：刺激性干咳、體征少（與咳嗽不一致），可喘憋、哮鳴音；并發(fā)癥：肺外損害較多，易忽視；胸片：肺門(mén)影大、支肺、間質(zhì)炎、云霧狀（葉段實(shí)變）---與體征不一致；血白分：WBC正常，N可↑；確診：培養(yǎng)、抗原、抗體。53支原體肺炎年齡：年長(zhǎng)兒；54

5455（Severeacuterespiratorysyndromes，

SARS）的特點(diǎn)

流行病學(xué)：密切接觸、受染人群、傳染他人或2周內(nèi)到過(guò)疫區(qū)；發(fā)熱：首發(fā)，偶畏寒，可頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌痛、乏力、腹瀉；咳嗽：干咳，少痰，偶帶血絲；氣促、呼吸困難（窘迫）；濕羅音：部分病人有，少許；實(shí)變體征：可有；WBC：不高或降低，L↓；胸片：雙側(cè)片狀、斑片狀、網(wǎng)狀→大片，消散慢，與體征不一。55（Severeacuterespiratorysy56鑒別診斷支氣管炎：無(wú)熱/低熱，咳為主，干羅音，肺紋多；支氣管異物：吸入史，突然嗆咳、氣促、無(wú)熱，遷延感染后有發(fā)熱、濕羅音，如有肺氣腫---呼吸音↓、鼓音；如有肺不張----呼吸音消失，濁音、語(yǔ)顫？；肺結(jié)核：原發(fā)綜合征（肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核）、粟粒性結(jié)核---體征少，接觸史、PPD試驗(yàn)、胸片、血沉；56鑒別診斷支氣管炎：無(wú)熱/低熱，咳為主，干羅音，肺紋多；57治療（控制感染、改善通氣、防并發(fā)癥）護(hù)理：重點(diǎn)是保持呼吸道通暢、及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物；對(duì)癥：氧療、退熱，止咳、化痰、鎮(zhèn)咳、平喘；抗感染；補(bǔ)液：不能進(jìn)食或進(jìn)食不足；激素（Dex0.5mg/kg/d）：嚴(yán)重中毒癥狀、毛支炎、重癥；支持療法（重、體弱、貧血）：輸鮮血或血漿；重癥肺炎的治療。57治療（控制感染、改善通氣、防并發(fā)癥）護(hù)理：重點(diǎn)是保持呼吸58抗感染抗生素；抗病毒。58抗感染抗生素；59抗生素的使用指征：細(xì)菌性，病毒性有繼發(fā)細(xì)菌感染，病原體未明，支原體、衣原體；原則：根據(jù)病原體選藥（先培養(yǎng)+藥敏）、先經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合（重癥靜脈），易透入肺組織，早期、足量、足療程（體溫正常5～7d，癥狀消失3d，金葡菌體溫正常后2w，MP2～3w59抗生素的使用指征：60根據(jù)病原體選藥肺炎鏈球菌：

---青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素(阿莫西林)，

---青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，

---青霉素過(guò)敏者選用紅霉素類(lèi)；金黃色葡萄球菌：

---甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，

---耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平；流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)；大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟；綠膿桿菌：首選替卡西林加克拉維酸；肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。60根據(jù)病原體選藥肺炎鏈球菌：61抗病毒藥物病毒唑：滴鼻、霧化、肌注、靜點(diǎn)10～15mg/kg/d；干擾素：5000～10000單位/kg/d×5d，肌注或霧化；丙氧鳥(niǎo)苷：CMV感染；61抗病毒藥物病毒唑：滴鼻、霧化、肌注、靜點(diǎn)10～15mg/62補(bǔ)液：不能進(jìn)食或進(jìn)食不足量：60～80ml/kg/d（R↑、T↑、活動(dòng)↑驚厥，適當(dāng)增加）；性：生理維持液；速：5ml/kg/h---1d/kg/min；有心衰：量↓、鈉↓、更慢。62補(bǔ)液：不能進(jìn)食或進(jìn)食不足量：60～80ml/kg/d（R63重癥肺炎的治療心衰的治療；中毒性腦病的治療；中毒性腸麻痹的治療。63重癥肺炎的治療心衰的治療；64心衰的治療吸氧、鎮(zhèn)靜、清理呼吸道；64心衰的治療吸氧、鎮(zhèn)靜、清理呼吸道；65心衰的治療強(qiáng)心甙：毒毛旋花子甙K：0.007mg/kg，稀釋、靜滴，6～12h可重復(fù)；西地蘭：0.02～0.03mg/kg（＞2Y），0.03～0.04mg/kg（＜2Y）---首次半量、稀釋、靜滴，余下分2次肌注或靜滴，次日心衰未糾正或有先心病用Digoxin維持量（化量的1/4～1/5）；地高辛：量為西地蘭的2倍，用法同西地蘭；65心衰的治療強(qiáng)心甙：66心衰的治療降低前負(fù)荷（利尿）：速尿1mg/kg；降低后負(fù)荷（擴(kuò)血管）：血壓正常可用，酚妥拉明：0.5mg/kg/t（＜10mg）靜滴q1～6h，

硝普鈉：2.5～5mg/kg/t加100m糖水以0.2～0.8μg/kg/min。66心衰的治療降低前負(fù)荷（利尿）：速尿1mg/kg；67中毒性腦病的治療糾正缺氧；減輕腦水腫（脫水劑、血管藥、激素）；鎮(zhèn)靜、止痙；糾正中樞性呼衰。67中毒性腦病的治療糾正缺氧；68中毒性腸麻痹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣；補(bǔ)鉀；擴(kuò)血管；激素。68中毒性腸麻痹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣；69SIADH的治療血鈉120~130mmol/L：無(wú)癥狀，制水入量；血鈉＜120mmol/L：有腦水腫表現(xiàn)---尿少、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷、呼吸不整，3%氯化鈉6ml/kg提高血鈉5mmol/L，2~4h滴入，4h可重復(fù)限水。69SIADH的治療血鈉120~130mmol/L：無(wú)癥狀，肺炎分類(lèi)及介紹肺炎分類(lèi)及介紹7071

分類(lèi)

根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)；根據(jù)病因?qū)W分類(lèi)；根據(jù)病程分類(lèi)；根據(jù)病情分類(lèi)；典型與否；按醫(yī)院內(nèi)外發(fā)病。2

分類(lèi)

根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)；72根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)大葉肺炎；小葉（支氣管）肺炎；間質(zhì)性肺炎，包括毛細(xì)支氣管炎。3根據(jù)病理（形態(tài)）分類(lèi)大葉肺炎；73根據(jù)病因?qū)W分類(lèi)病毒：RSV、IFA、IFB、ADV3，7，11，CMV；細(xì)菌：肺炎雙球菌、金葡菌、肺炎桿菌、流感噬血桿菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、鏈球菌、綠膿桿菌、軍團(tuán)菌；支原體；衣原體：沙眼衣原體為主；立克次氏體；真菌：白念、曲霉菌等；原蟲(chóng)：卡氏肺囊蟲(chóng)病、溶組織阿米巴；其他：吸入、過(guò)敏。4根據(jù)病因?qū)W分類(lèi)病毒：RSV、IFA、IFB、ADV3，7，74根據(jù)病程分類(lèi)急性：＜１Ｍ；遷延性：１～３Ｍ；慢性：＞３Ｍ。5根據(jù)病程分類(lèi)急性：＜１Ｍ；75根據(jù)病情分類(lèi)輕癥：其它系統(tǒng)受累輕，全身中毒癥狀無(wú)；重癥：其他系統(tǒng)受累重，全身中毒癥狀重，生命體征危象。6根據(jù)病情分類(lèi)輕癥：其它系統(tǒng)受累輕，全身中毒癥狀無(wú)；76臨床表現(xiàn)典型與否典型性：肺炎雙球菌、金葡菌、肺炎桿菌、流感噬血桿菌、大腸桿菌等；非典型性：病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)軍、N1H1等；傳染性非典型肺炎（infectiousatypicalpneumonia）/嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）：新型冠狀病毒、間質(zhì)損害，傳染性強(qiáng)、病死率高。7臨床表現(xiàn)典型與否典型性：肺炎雙球菌、金葡菌、肺炎桿菌、77按醫(yī)院內(nèi)外發(fā)病社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：無(wú)明顯免疫抑制、院外發(fā)病、或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)??；醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。8按醫(yī)院內(nèi)外發(fā)病社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：無(wú)明顯免疫抑制、院78支氣管肺炎9支氣管肺炎79病理生理呼吸功能不全；毒血癥；代謝紊亂；器官功能障礙。10病理生理呼吸功能不全；80病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿(mǎn)炎性滲出物11病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄肺氣腫、肺不張換氣功能81呼吸功能不全低氧血癥：換氣功能障礙（呼吸膜增厚）；低氧血癥伴高碳酸血癥：通氣功能障礙（呼吸道阻塞）；12呼吸功能不全低氧血癥：換氣功能障礙（呼吸膜增厚）；82呼吸功能不全示意圖低氧血癥、低血氧飽和度、高碳酸血癥心率、呼吸增快、呼吸輔助肌參與呼吸鼻扇、三凹、點(diǎn)頭呼吸、魚(yú)口樣呼吸、紫紺（血氧飽和度小于85%、還原Hb大于5g/dl）、PaO2小于50，PaCO2大于50mmHg呼吸衰竭13呼吸功能不全示意圖低氧血癥、低血氧飽和度、高碳酸血癥心率83毒血癥毒血癥全身中毒癥狀；臟器損害。14毒血癥毒血癥84代謝紊亂

代酸：有氧代謝↓、無(wú)氧代謝↑：ＨＬ↑；高熱、進(jìn)食少、脂肪分解：酮癥；呼酸：二氧化碳潴留；呼堿：＞６Ｍ嬰兒代償過(guò)度。15代謝紊亂85低鈉血癥缺氧、二氧化碳潴腎小動(dòng)脈痙攣水鈉潴留；缺氧ADH稀釋性低鈉血癥；缺氧細(xì)胞膜通透性、鈉泵功能失調(diào)、Na+入細(xì)胞內(nèi)稀釋性低鈉血癥。16低鈉血癥缺氧、二氧化碳潴腎小動(dòng)脈痙86器官功能障礙心衰；中毒性腦??；腸麻痹：（ＰａＯ２↓、毒素）→吐、瀉、腹脹、麻痹性腸梗阻、腸出血；休克、ＤＩＣ：微循環(huán)障礙。17器官功能障礙心衰；87ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑肺小動(dòng)脈痙心力衰竭ＰＡ壓↑右心負(fù)荷↑病原體及毒素心肌炎18ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑肺小心力衰竭ＰＡ壓↑右心病原88ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑腦Ｃａｐ擴(kuò)張腦病（中樞呼衰、抽搐）Ｐ血腦屏障↑間質(zhì)水腫ＰａＯ２↓毒素ＨＬ↑腦細(xì)胞水腫19ＰａＯ２↓ＰａＣＯ２↑腦Ｃａｐ擴(kuò)張腦?。ㄖ袠泻羲ァ⒊榇ぃ?9三、臨床表現(xiàn)普通肺炎表現(xiàn)；重癥肺炎表現(xiàn)；新生兒肺炎表現(xiàn)。20三、臨床表現(xiàn)普通肺炎表現(xiàn)；90普通肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：多為不規(guī)則熱型、也可弛張熱、稽留熱，新生兒及重度營(yíng)養(yǎng)不良體溫可正常或不升；咳嗽：早期干咳，極期反而減輕，恢復(fù)期濕咳；氣促（RR＞40～80/min）、呼吸困難——吸氣困難（鼻扇、三凹—胸骨上下及肋間、點(diǎn)頭狀、魚(yú)口狀呼吸），呼氣困難（呼氣延長(zhǎng)、呻吟）；濕羅音：肺底、腋下、脊柱兩側(cè)、深吸氣末；實(shí)變體征（部分或整個(gè)肺葉受累）：呼吸運(yùn)動(dòng)↓、語(yǔ)顫？、濁音↑、呼吸音減弱/支氣管呼吸音。21普通肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：多為不規(guī)則熱型、也可弛張熱、稽留熱，新91新生兒肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：可有可無(wú)；咳嗽：大多無(wú)；氣促/呼吸困難：輕者無(wú)；濕羅音：一般無(wú)。22新生兒肺炎表現(xiàn)發(fā)熱：可有可無(wú)；92新生兒肺炎表現(xiàn)不吃、不哭、體溫不升伴口吐白泡。23新生兒肺炎表現(xiàn)不吃、不哭、體溫不升伴口吐白泡。932494重癥肺炎表現(xiàn)

心力衰竭；腦水腫及腦??；中毒性腸麻痹；休克/DIC。25重癥肺炎表現(xiàn)

心力衰竭；95心力衰竭煩躁不安、口唇紫紺、面灰；呼吸＞60/min；心率＞160～180/min；肝臟肋下＞3cm；心音低鈍/奔馬律；可有少尿、無(wú)尿、水腫。26心力衰竭煩躁不安、口唇紫紺、面灰；962797腦水腫及中毒性腦病煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；球結(jié)膜水腫，前囟隆起；昏睡、昏迷、驚厥；瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整；有腦膜刺激征。28腦水腫及中毒性腦病煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；98腦水腫及腦病CNS功能紊亂（障礙）：煩躁、嗜睡、昏迷抽搐；中樞性呼吸衰竭（呼吸節(jié)律不齊）—快慢深淺不一：潮式呼吸、間停呼吸（Biot，s）--呼吸暫停、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、雙吸氣、下頜呼吸。29腦水腫及腦病CNS功能紊亂（障礙）：煩躁、嗜睡、昏迷抽搐99中毒性腸麻痹嘔吐（咖啡樣）；腹瀉（可血便）；腹脹、腸鳴音減弱/消失。立位腹部平片：腸腔擴(kuò)張脹氣。30中毒性腸麻痹嘔吐（咖啡樣）；100休克/DIC血壓降低；脈博速弱；肢端濕冷；皮膚粘膜、消化道出血。31休克/DIC血壓降低；101

抗利尿激素異常分泌綜合征凹陷性水腫；低血鈉：≤130mmol/L；血滲透壓：<270mOsm/L；尿鈉：≥20mmol/L；ADH。32抗利尿激素異常分泌綜合征凹陷性水腫；102實(shí)驗(yàn)室檢查血白分；病毒病原學(xué)；細(xì)菌病原學(xué)；肺炎支原體檢測(cè)；胸片；血?dú)夥治觯?3實(shí)驗(yàn)室檢查血白分；103血白分WBC↑，N↑，核左移：細(xì)菌感染；WBC正常/降低：病毒、支原體、重癥金葡菌、大腸桿菌感染。34血白分WBC↑，N↑，核左移：細(xì)菌感染；104病毒病原學(xué)病毒分離：可靠，陽(yáng)性率高，時(shí)長(zhǎng)，不能早期診斷；病毒抗原檢測(cè)：免疫熒光法，免疫酶標(biāo)法，免疫酶標(biāo)組化法，可早期診斷；病毒特異性抗體測(cè)定：IgG：（急性期、恢復(fù)期雙份血清），不能早期診斷；IgM：間接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（Elisia），可早期診斷；分子生物學(xué)技術(shù)：質(zhì)量控制較難，早期診斷。35病毒病原學(xué)病毒分離：可靠，陽(yáng)性率高，時(shí)長(zhǎng)，不能早期診斷；105細(xì)菌病原學(xué)培養(yǎng)及涂片：氣管吸出物，胸水，膿液，血液；細(xì)菌成分抗原檢測(cè)：如肺炎球菌多糖抗原—對(duì)流免疫電泳、放免電泳、Elisia；抗體：葡萄球菌外層磷壁酸抗體。36細(xì)菌病原學(xué)培養(yǎng)及涂片：氣管吸出物，胸水，膿液，血液；106肺炎支原體檢測(cè)培養(yǎng)：氣管分泌物，數(shù)周；非特異性方法：冷凝集試驗(yàn)；特異性抗體：IgG（雙份血清）--補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝抑制試驗(yàn)等，IgM—免疫熒光法、Elisia、明膠顆粒凝集法，可快速診斷；聚核酶鏈反應(yīng)（PCR）。37肺炎支原體檢測(cè)培養(yǎng)：氣管分泌物，數(shù)周；107軍團(tuán)菌的診斷試管凝集試驗(yàn)---首選的簡(jiǎn)易方法；雙份血清抗體滴度4倍以上升高為陽(yáng)性；單份血清抗體滴度≥1：320為陽(yáng)性。38軍團(tuán)菌的診斷試管凝集試驗(yàn)---首選的簡(jiǎn)易方法；108胸片改變肺紋增多；斑片（點(diǎn)）狀影；大片影（葉段病變）；肺氣腫；肺不張；肺門(mén)大；液氣胸。39胸片改變肺紋增多；1094011041111421124311344114血?dú)夥治鲇腥毖?、呼吸道梗阻、呼衰者可做?5血?dú)夥治鲇腥毖酢⒑粑拦Ｗ?、呼衰者可做?15五、并發(fā)癥膿胸：高熱不退、呼吸困難加重、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減低、叩呈濁音、呼吸音減低/消失、支氣管呼吸音、縱隔、氣管移位，膿氣胸/張力性氣胸：突然呼吸困難加重、劇咳、煩躁、呼吸困難、青紫、叩呈鼓音/濁音、呼吸音減低/消失，可危及生命；肺大泡：可一個(gè)亦可多個(gè)，小者無(wú)癥狀，大者可引起呼吸困難，X線可見(jiàn)薄壁空洞；心包炎；敗血癥。46五、并發(fā)癥膿胸：高熱不退、呼吸困難加重、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)11647117六、診斷有無(wú)肺炎；判斷輕重；有無(wú)并發(fā)癥；什么病原體；有無(wú)基礎(chǔ)疾病---。---原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病；---呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常；---支氣管異物；---先天性心臟?。?--營(yíng)養(yǎng)性障礙；---環(huán)境因素等。48六、診斷有無(wú)肺炎；---原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病；118七、幾種病原體肺炎臨床特點(diǎn)金黃色葡萄球菌肺炎；腺病毒肺炎；呼吸道合胞病毒肺炎；支原體肺炎。49七、幾種病原體肺炎臨床特點(diǎn)金黃色葡萄球菌肺炎；119金黃色葡萄球菌肺炎年齡：新生兒、年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；病理特點(diǎn)：肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫；流行特點(diǎn)：散發(fā)；中毒癥狀：急、重、速、馳張熱、皮疹；呼吸表現(xiàn)：咳嗽、體征早；并發(fā)癥多：膿胸、氣胸、肺大泡，其他部位遷徙灶；胸片：晚、吸收慢（2M）、易變、多發(fā)性膿腫、肺大泡、膿胸、氣胸；血白分：WBC↑、N↑；確診：培養(yǎng)。50金黃色葡萄球菌肺炎年齡：新生兒、年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；120腺病毒肺炎年齡：6M～2Y；流行特點(diǎn)：冬季；中毒癥狀：急重、高熱（稽留熱）、病程長(zhǎng)；呼吸系統(tǒng)：喘憋、哮鳴音、早期羅音，支肺/毛支；并發(fā)癥：心肌炎、心衰、腦??；胸片：早、小片→大片、胸膜改變、吸收慢（2～4W～數(shù)M）；血白分：WBC正常/↑，L↑；確診：培養(yǎng)、抗原、抗體。51腺病毒肺炎年齡：6M～2Y；121呼吸道合胞病毒肺炎年齡：＜1Y、尤其＜6M；流行特點(diǎn)：冬春季；中毒癥狀：急、體溫可不高；呼吸系統(tǒng)：喘憋、呼氣延長(zhǎng)、哮鳴音，支肺/毛支；并發(fā)癥：心肌炎、心衰；胸片：間質(zhì)炎、小點(diǎn)片狀影、肺氣腫；血白分：WBC正常/↑，L↑；確診：培養(yǎng)、抗原、抗體。52呼吸道合胞病毒肺炎年齡：＜1Y、尤其＜6M；122支原體肺炎年齡：年長(zhǎng)兒；流行特點(diǎn)：散發(fā)+小流行；中毒癥狀：起病緩，低、高熱；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：刺激性干咳、體征少（與咳嗽不一致），可喘憋、哮鳴音；并發(fā)癥：肺外損害較多，易忽視；胸片：肺門(mén)影大、支肺、間質(zhì)炎、云霧狀（葉段實(shí)變）---與體征不一致；血白分：WBC正常，N可↑；確診：培養(yǎng)、抗原、抗體。53支原體肺炎年齡：年長(zhǎng)兒；123

54124（Severeacuterespiratorysyndromes，

SARS）的特點(diǎn)

流行病學(xué)：密切接觸、受染人群、傳染他人或2周內(nèi)到過(guò)疫區(qū)；發(fā)熱：首發(fā)，偶畏寒，可頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌痛、乏力、腹瀉；咳嗽：干咳，少痰，偶帶血絲；氣促、呼吸困難（窘迫）；濕羅音：部分病人有，少許；實(shí)變體征：可有；WBC：不高或降低，L↓；胸片：雙側(cè)片狀、斑片狀、網(wǎng)狀→大片，消散慢，與體征不一。55（Severeacuterespiratorysy125鑒別診斷支氣管炎：無(wú)熱/低熱，咳為主，干羅音，肺紋多；支氣管異物：吸入史，突然嗆咳、氣促、無(wú)熱，遷延感染后有發(fā)熱、濕羅音，如有肺氣腫---呼吸音↓、鼓音；如有肺不張----呼吸音消失，濁音、語(yǔ)顫？；肺結(jié)核：原發(fā)綜合征（肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核）、粟粒性結(jié)核---體征少，接觸史、PPD試驗(yàn)、胸片、血沉；56鑒別診斷支氣管炎：無(wú)熱/低熱，咳為主，干羅音，肺紋多；126治療（控制感染、改善通氣、防并發(fā)癥）護(hù)理：重點(diǎn)是保持呼吸道通暢、及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物；對(duì)癥：氧療、退熱，止咳、化痰、鎮(zhèn)咳、平喘；抗感染；補(bǔ)液：不能進(jìn)食或進(jìn)食不足；激素（Dex0.5mg/kg/d）：嚴(yán)重中毒癥狀、毛支炎、重癥；支持療法（重、體弱、貧血）：輸鮮血或血漿；重癥肺炎的治療。57治療（控制感染、改善通氣、防并發(fā)癥）護(hù)理：重點(diǎn)是保持呼吸127抗感染抗生素；抗病毒。58抗感染抗生素；128抗生素的使用指征：細(xì)菌性，病毒性有繼發(fā)細(xì)菌感染，病原體未明，支原體、衣原體；原則：根據(jù)病原體選藥（先培養(yǎng)+藥敏）、先經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合（重癥靜脈），易透入肺組織，早期、足量、足療程（體溫正