抗心律失常藥課件

抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs第22章抗心律失常藥第22章1Briefdescription

☆正常心律：

竇性心律

頻率：60-90bpm

規(guī)則：一般每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均相等Briefdescription

☆正常2

☆心律失常(arrhythmia):

由于沖動(dòng)起源、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴(yán)重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型心律失常

快速型心律失?！钚穆墒С?arrhythmia):

由3▽緩慢型心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)緩各種傳導(dǎo)阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動(dòng)藥▽

快速型心律失常

本章主要介紹的內(nèi)容

竇性心動(dòng)過(guò)速早搏陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)和顫動(dòng)

▽緩慢型心律失常4

心律失常對(duì)循環(huán)的影響：1.心率異常：心動(dòng)過(guò)速—舒張期短—冠脈供血↓；心動(dòng)過(guò)緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓2.心動(dòng)規(guī)律異常：房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等—心室充盈量↓3.心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。心律失常對(duì)循環(huán)的影響：5第22章抗心律失常藥課件6第22章抗心律失常藥課件7一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制二、心肌細(xì)胞的電生理現(xiàn)象第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)8第22章抗心律失常藥課件9一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制

組織細(xì)胞在安靜或活動(dòng)時(shí)，都有生物電現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)上記錄到的心電圖、腦電圖、肌電圖等就是心臟、大腦皮層、骨骼肌等活動(dòng)時(shí)生物電的表現(xiàn)。（一）細(xì)胞的靜息電位1.靜息電位現(xiàn)象2.靜息電位的產(chǎn)生機(jī)制（二）細(xì)胞的動(dòng)作電位1.動(dòng)作電位現(xiàn)象2.動(dòng)作電位產(chǎn)生的機(jī)制一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制組織細(xì)胞在安101.靜息電位現(xiàn)象靜息電位是指細(xì)胞未受到刺激時(shí)，存在于細(xì)胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差。由于這一電位差存在于安靜細(xì)胞膜兩側(cè)，故也稱(chēng)為跨膜靜息電位。簡(jiǎn)稱(chēng)靜息電位或膜電位。靜息電位都表現(xiàn)為膜內(nèi)比膜外電位低，即膜內(nèi)帶負(fù)電而膜外帶正電。這種內(nèi)負(fù)外正的狀態(tài)，稱(chēng)為極化狀態(tài)。靜息電位為一種穩(wěn)定的直流電位，但各種細(xì)胞的數(shù)值不同。哺乳動(dòng)物的神經(jīng)細(xì)胞的靜息電位為-70mV，骨骼肌細(xì)胞為-90mV，人的紅細(xì)胞為-10mV。1.靜息電位現(xiàn)象靜息電位是指細(xì)胞未受到刺激時(shí)11＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－122.靜息電位的產(chǎn)生機(jī)制

靜息電位的產(chǎn)生與細(xì)胞膜內(nèi)外離子的分布和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。正常細(xì)胞內(nèi)的K+濃度和有機(jī)負(fù)離子A-濃度比膜外高，而細(xì)胞外的Na+濃度和Cl-濃度比膜內(nèi)高。在這種情況下，K+和A-有向膜外擴(kuò)散的趨勢(shì)，而Na+和Cl-有向膜內(nèi)擴(kuò)散的趨勢(shì)。但細(xì)胞膜在安靜時(shí)，對(duì)K+的通透性較大，對(duì)Na+和Cl-的通透性很小，而對(duì)A-幾乎不通透。因此，K+順濃度梯度經(jīng)膜擴(kuò)散到膜外使膜外具有較多的正電荷，有機(jī)負(fù)離子A-由于不能透過(guò)膜而留在膜內(nèi)具有較多的負(fù)電荷。這就造成了膜外變正、膜內(nèi)變負(fù)的極化狀態(tài)。2.靜息電位的產(chǎn)生機(jī)制13A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+K+K+A-A-A-Na+Na+Cl-A-K+外內(nèi)A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+141.動(dòng)作電位

當(dāng)肌細(xì)胞或神經(jīng)細(xì)胞在安靜情況下受到一次刺激時(shí)，膜內(nèi)原有的-70～-90mV的負(fù)電位將迅速消失，轉(zhuǎn)而變成+20～+40mV的正電位，即由原來(lái)靜息時(shí)的內(nèi)負(fù)外正轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)正外負(fù)狀態(tài)，其電位變化的幅度為90～130mV。這一過(guò)程稱(chēng)為去極化，去極化是暫時(shí)的，膜兩側(cè)的電位很快又恢復(fù)到靜息時(shí)的內(nèi)負(fù)外正狀態(tài)和水平，這一過(guò)程稱(chēng)為復(fù)極化。去極化和復(fù)極化是一次動(dòng)作電位的變化過(guò)程，所以動(dòng)作電位就是指細(xì)胞膜在靜息電位基礎(chǔ)上發(fā)生的一次膜兩側(cè)電位快速而可逆的倒轉(zhuǎn)。在神經(jīng)纖維，動(dòng)作電位一般只持續(xù)0.5～2.0ms，在心肌細(xì)胞，動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)百毫秒。1.動(dòng)作電位當(dāng)肌細(xì)胞或神經(jīng)細(xì)胞在安靜情況下受152.動(dòng)作電位產(chǎn)生的機(jī)制

神經(jīng)纖維受到刺激時(shí)，膜的Na+通道大量激活。既膜上的通道蛋白質(zhì)在膜兩側(cè)電場(chǎng)強(qiáng)度改變的影響下，蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)了允許Na+順濃度差移動(dòng)的孔道，也就是出現(xiàn)了通道的開(kāi)放；這種由膜電位的大小決定其機(jī)能狀態(tài)的通道，稱(chēng)為電壓依從式通道。由于膜的Na+通道大量激活，膜對(duì)Na+的通透性迅速增大，Na+在濃度差和電位差的推動(dòng)下大量地進(jìn)入膜內(nèi)。Na+的內(nèi)流使膜進(jìn)一步去極化，又導(dǎo)致更多的Na+通道開(kāi)放，造成Na+內(nèi)流的再生性增加。Na+的大量?jī)?nèi)流，使膜電位由負(fù)電位迅速變成正電位，形成了動(dòng)作電位的去極化。2.動(dòng)作電位產(chǎn)生的機(jī)制神經(jīng)纖維受到刺激時(shí)，膜的16

膜內(nèi)電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現(xiàn)復(fù)極化，這是因?yàn)镹a+通道開(kāi)放的時(shí)間很短，膜電位的過(guò)度去極化使Na+通道由激活狀態(tài)轉(zhuǎn)化為失活狀態(tài)，這時(shí)膜對(duì)Na+的通透性又變小，與此同時(shí)膜對(duì)K+通道逐漸開(kāi)放，膜對(duì)K+的通透性增大并逐漸超過(guò)對(duì)的Na+通透性，于是膜內(nèi)K+在濃度差和電位差的作用下向膜外擴(kuò)散，使膜內(nèi)電位由正向負(fù)發(fā)展，直至恢復(fù)到靜息電位水平。形成了動(dòng)作電位的復(fù)極化。動(dòng)作電位過(guò)后，膜對(duì)K+的通透性恢復(fù)正常，Na+通道的失活狀態(tài)解除，并恢復(fù)到備用狀態(tài)（可激活狀態(tài)），于是細(xì)胞又能接受新的刺激。膜內(nèi)電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現(xiàn)復(fù)極化，17二、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象1.心肌細(xì)胞分類(lèi)2.心肌細(xì)胞的膜電位靜息電位動(dòng)作電位快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制3.心肌的自動(dòng)節(jié)律性4.膜反應(yīng)性5.有效不應(yīng)期二、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象1.心肌細(xì)胞分類(lèi)181.心肌細(xì)胞的分類(lèi)

從組織學(xué)、電生理特點(diǎn)和功能可將心肌細(xì)胞分為兩大類(lèi)。一類(lèi)是普通細(xì)胞，含有豐富的肌原纖維，具有收縮功能，稱(chēng)為工作細(xì)胞，屬于非自率細(xì)胞，它不能產(chǎn)生節(jié)律性興奮活動(dòng)，但具有興奮性和傳導(dǎo)興奮性的能力，它們包括心房肌和心室肌。另一類(lèi)是一些特殊分化了的心肌細(xì)胞，它們含肌原纖維很少或完全缺乏，故無(wú)收縮功能。它們除具有興奮性、傳導(dǎo)性，還具有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力，稱(chēng)為自率細(xì)胞，它們和另一些既不具有收縮功能又無(wú)自律性的細(xì)胞組成了心臟中的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野細(xì)胞。普通細(xì)胞（工作細(xì)胞屬于非自律性細(xì)胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細(xì)胞（自率細(xì)胞），包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維。1.心肌細(xì)胞的分類(lèi)從組織學(xué)、電生理特點(diǎn)和功能19

心肌細(xì)胞

☆自律細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞；

☆非自律細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞。

心肌細(xì)胞特性

☆自律性☆

傳導(dǎo)性

☆

興奮性☆

收縮性心肌細(xì)胞

☆自律細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和202.心肌的自動(dòng)節(jié)律性

在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，組織細(xì)胞能夠自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱(chēng)為自動(dòng)節(jié)律性。心肌的自動(dòng)節(jié)律性來(lái)自特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)的自率細(xì)胞。特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分的自動(dòng)節(jié)律性高低不同，可用興奮的頻率來(lái)反映。其中以竇房結(jié)細(xì)胞自律性最高（自動(dòng)興奮頻率為每分鐘約100次）。在正常情況下，竇房結(jié)的自動(dòng)節(jié)律性最高，而其它部位的特殊傳導(dǎo)組織的自動(dòng)節(jié)律性比較低，因此竇房結(jié)總是在其它特殊傳導(dǎo)組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導(dǎo)組織和心室肌引起整個(gè)心臟興奮和收縮。竇房結(jié)是主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮的部位，稱(chēng)為正常起搏點(diǎn)。由竇房結(jié)所控制的心率稱(chēng)為竇性心率。其它部位的自率細(xì)胞都受到竇房結(jié)的控制，并不表現(xiàn)出它們的自動(dòng)節(jié)律性，它們只是起著興奮傳導(dǎo)作用，稱(chēng)之為潛在起搏點(diǎn)。2.心肌的自動(dòng)節(jié)律性在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，組213.心肌細(xì)胞的膜電位—靜息電位心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)，膜外為正，呈極化狀態(tài)。人和哺乳動(dòng)物心臟的非自率細(xì)胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位90mV左右。自律性細(xì)胞的靜息電位不穩(wěn)定，不同部位的自律性細(xì)胞電位不同。心肌細(xì)胞靜息電位產(chǎn)生的原理主要是由K+外流所形成的。3.心肌細(xì)胞的膜電位—靜息電位心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)223.心肌細(xì)胞的膜電位—?jiǎng)幼麟娢恍募〖?xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高（-80～-95mV），屬快反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱(chēng)為快反應(yīng)電位。竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細(xì)胞的去極，由Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，靜息電位低（-40～-70mV），屬慢反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱(chēng)為慢反應(yīng)電位。3.心肌細(xì)胞的膜電位—?jiǎng)幼麟娢恍募〖?xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)23快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌病變時(shí)，缺血缺氧，可使快反應(yīng)細(xì)胞變?yōu)槁磻?yīng)細(xì)胞。

細(xì)胞膜電位除極傳導(dǎo)離子變化快反應(yīng)電活動(dòng)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞大快快Na+內(nèi)流慢反應(yīng)電活動(dòng)竇房結(jié)房室結(jié)缺血心肌小慢慢Ca2+內(nèi)流快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌病變時(shí)，缺血缺氧，可使快反應(yīng)細(xì)胞變?yōu)?4-300-90440123心室肌2.心肌細(xì)胞的基本電生理特性：(1)自律性與快、慢反應(yīng)電位0-40-8002344竇房結(jié)閾電位440123心室肌2.心肌細(xì)胞的基本電生理特性：00225

快反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制快速?gòu)?fù)極化期，在動(dòng)作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復(fù)極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時(shí)約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內(nèi)流形成快速?gòu)?fù)極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對(duì)K+通透性增高，K+外流隨時(shí)間而遞增導(dǎo)致膜的復(fù)極越來(lái)越快，直至復(fù)極完成。是動(dòng)作電位復(fù)極完畢后的時(shí)期，又稱(chēng)電舒張期。在非自率細(xì)胞如心房肌、心室肌細(xì)胞4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱(chēng)為靜息期。在自律性細(xì)胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱(chēng)為舒張除極。（K+內(nèi)流）又稱(chēng)除極或去極過(guò)程，心肌細(xì)胞受到刺激發(fā)生興奮時(shí)出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的-80～-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開(kāi)放，大量細(xì)胞外Na+內(nèi)流引起。（Na+快速內(nèi)流）緩慢復(fù)極化期又稱(chēng)平臺(tái)期，在該期復(fù)極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺(tái)。平臺(tái)期是心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內(nèi)流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專(zhuān)一，尚有部分鈉離子內(nèi)流。01234心室肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制26心肌細(xì)胞膜電位：靜息電位：極化，膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv動(dòng)作電位：先除極后復(fù)極0相：除極，Na+快速內(nèi)流1相：快速?gòu)?fù)極初期，K+短暫外流2相：平臺(tái)期，緩慢復(fù)極，Ca2+及Na+（少量）內(nèi)流，K+外流3相：快速?gòu)?fù)極末期，K+外流4相：靜息期，Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)極化狀態(tài)APD：0-3期合稱(chēng)為動(dòng)作電位時(shí)程（actionpotentialduration），主要受K+外流速度的影響心肌細(xì)胞膜電位：27第22章抗心律失常藥課件2840mV100msecNa+

K+Na+Ca+K+細(xì)胞膜內(nèi)

細(xì)胞膜外C離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制TQSB相應(yīng)的心電圖R01

234

200-20-40-60-80-100A

動(dòng)作電位時(shí)相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)40mV100msecNa+K+Na+K+細(xì)胞膜內(nèi)細(xì)胞膜294.膜反應(yīng)性

膜反應(yīng)性是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā)0期上升最大速度與膜電位水平之間的關(guān)系。速度依賴(lài)于電位水平，膜電位高，0期上升速度快，傳導(dǎo)速度也快。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。4.膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性是心肌細(xì)胞在不同電位水30膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：指膜電位水平和0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性膜電位0相上升速度幅度高大快高低小慢低膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：指膜電位水平和0相上升最大速率之31V/s600300-100-75-50mV正常(2)傳導(dǎo)性與膜反應(yīng)曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常(2)傳導(dǎo)性與膜反325.有效不應(yīng)期

EffectiveRefractoryPeriod，ERP

心肌去極后，必需復(fù)極到-60mV~-50mV，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時(shí)間間隔稱(chēng)為有效不應(yīng)期。有效不應(yīng)期的長(zhǎng)短，多與動(dòng)作電位一致，即動(dòng)作電位時(shí)程長(zhǎng)，有效不應(yīng)期也延長(zhǎng)。有效不應(yīng)期長(zhǎng)，意味著心肌不起反應(yīng)的時(shí)間長(zhǎng)，不易發(fā)生快速型心率失常。5.有效不應(yīng)期

EffectiveRefrac33在ERP中，細(xì)胞對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位反映快鈉通道在除極后恢復(fù)到能有效地開(kāi)放所需最短時(shí)間EPR↑，心肌不起反應(yīng)的時(shí)間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機(jī)會(huì)↓（抗心律失常藥）在ERP中，細(xì)胞對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位34(3)不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間+200-20-40-60-80-1001230動(dòng)作電位時(shí)間絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期

相對(duì)不應(yīng)期(3)不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間+201230動(dòng)作電位時(shí)間絕對(duì)不35

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機(jī)制

Electrophysiological

basisofthearrhythmias☆沖動(dòng)形成障礙自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律/非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mv或更小時(shí)后除極和觸發(fā)活動(dòng)☆沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯（與ERP長(zhǎng)短不一或傳導(dǎo)遞減有關(guān)）折返激動(dòng)（reentry)

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機(jī)制

Electrophysio361.沖動(dòng)形成障礙（起源異常）自律性增高或異常

1)交感神經(jīng)功能亢進(jìn):竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速竇性心動(dòng)過(guò)速2)異位起搏點(diǎn)自律性↑早搏,二聯(lián)律反復(fù)出現(xiàn)(心動(dòng)過(guò)速)3)非自律細(xì)胞：心臟工作肌缺血缺氧

靜息電位﹤-60mV時(shí),亦能出現(xiàn)自律性異常。1.沖動(dòng)形成障礙（起源異常）自律性增高或異常1)37

后除極:

繼0相除極后所發(fā)生的除極。特點(diǎn)：頻率快、振幅小、震顫性波動(dòng)、不穩(wěn)定，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，稱(chēng)為“triggeredactivity”。早后除極:發(fā)生在2或3相，Ca2+內(nèi)流增多引起遲后除極:發(fā)生在4相，胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。381)早后除極(ealyafterdepolarization)特點(diǎn)C復(fù)極的不一致性（不同步性）AB是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或3相；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。早后除極與觸發(fā)活動(dòng)1)早后除極(ealyafterdepolarizat39750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)2)遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點(diǎn)AB1000ms60/min發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中（舒張?jiān)缙冢?；是?xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所引起；最大舒張電位水平較低(負(fù)值大),除極振幅較大。750ms遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)2)遲后除極(delaye40Reentry

(折反激動(dòng))指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。形成折返的條件：存在解剖學(xué)環(huán)路。必須有兩條功能上或解剖上互相隔開(kāi)的傳導(dǎo)途徑環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。環(huán)路中的一部分必須具有單向阻滯的性質(zhì)環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致。從回路傳遞來(lái)的激動(dòng)時(shí)程必須比原已興奮的心肌的不應(yīng)期為長(zhǎng)沖動(dòng)反復(fù)運(yùn)行Reentry(折反激動(dòng))指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而41第22章抗心律失常藥課件42第22章抗心律失常藥課件43第22章抗心律失常藥課件44第22章抗心律失常藥課件45第22章抗心律失常藥課件46折返激動(dòng)可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激動(dòng)而引起。單個(gè)折返—早搏；連續(xù)折返—心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返—顫動(dòng)。凡能消除單向傳導(dǎo)阻滯（改善傳導(dǎo)）或使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯（加強(qiáng)傳導(dǎo)抑制）以及延長(zhǎng)ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用折返激動(dòng)可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常47第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類(lèi)Basicelectrophysiologicalactions降低自律性快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流；（奎尼丁）促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位（利多卡因）提高閾電位（Ca2+拮抗藥）減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類(lèi)Ba48改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：K+外流

膜電位傳導(dǎo)消除單向阻滯（苯妥因鈉等）；膜反應(yīng)性而傳導(dǎo)：Na+內(nèi)流膜電位傳導(dǎo)單向阻滯變雙向阻滯（奎尼丁等）改變ERP及APD而減少折返

ERP絕對(duì)（奎尼?。?相對(duì)（利多卡因）；使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性49抗心律失常藥分類(lèi)

ClassificationsofantiarrhythmicagentsI類(lèi)：Na+通道阻滯藥Ia：適度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉Ic：重度阻滯Na+通道，普魯帕酮、氟尼卡II類(lèi)：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾等III類(lèi)：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥：胺碘酮IV類(lèi)：Ca2+拮抗藥，維拉帕米等其他類(lèi)：腺苷抗心律失常藥分類(lèi)

Cla50奎尼丁Quinidine(IA類(lèi),廣譜抗心律失常藥）【來(lái)源】茜草科金雞納樹(shù)皮中的生物堿奎寧(左旋體)抗瘧藥奎尼丁(右旋體)抗心律失常Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥【體內(nèi)過(guò)程】◆口服吸收良好◆組織中濃度較血藥濃度高10－20倍，心肌濃度尤高◆肝代謝物(三羥奎尼丁)仍具藥理活性;奎尼丁Quinidine(IA類(lèi),廣譜抗心律失常藥）51【藥理作用】基本作用：膜穩(wěn)定作用（抑制Na+內(nèi)流，抑制K+外流）；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷受體，擴(kuò)血管—低血壓1.降低自律性治療量：●抑制Na+內(nèi)流－心房肌、心室肌、浦氏纖維—自律性↓●輕度抑制Ca2＋內(nèi)流正常竇房結(jié)：阻斷M-受體，減迷走神經(jīng)對(duì)心臟影響。自律性影響不明顯；●輕度抑制Ca2＋內(nèi)流－竇房結(jié)功能不全時(shí)（病竇綜合征）：明顯抑制竇房結(jié)自律性中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

【藥理作用】522.適度延長(zhǎng)APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制Na+內(nèi)流---膜的去極化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的復(fù)極化延緩---APD↑但抑制Na+內(nèi)流抑制K+外流---故ERP↑APD↑---ERP/APD比值↑（絕對(duì)延長(zhǎng)）3.減慢傳導(dǎo)（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—?jiǎng)幼麟娢徽穹?相去極速度↓—膜反應(yīng)性↓－傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—折返激動(dòng)↓4.對(duì)植物神經(jīng)的影響：抗膽堿－阻斷迷走神經(jīng)－心率↑竇率正常或輕↑阻斷受體－血管擴(kuò)張－血壓↓－反射性交感神經(jīng)興奮心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長(zhǎng)2.適度延長(zhǎng)APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）53奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況------為給奎尼丁后情況奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的54特點(diǎn)：廣譜、作用迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了其應(yīng)用?！粜姆款潉?dòng)和撲動(dòng)(轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防)先給強(qiáng)心苷◆室上性和室性心動(dòng)過(guò)速(轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防)◆頻發(fā)室上性和室性早搏(治療)【臨床應(yīng)用】

廣譜抗心律失常

特點(diǎn)：廣譜、作用迅速、療效顯著，【臨床55房顫、房撲:電轉(zhuǎn)律術(shù)前，合用強(qiáng)心苷減慢心室率電轉(zhuǎn)律術(shù)后，維持竇性節(jié)律AtrialfibrillationAtrialflutter（350～600次/分）（250～350次/分）房顫、房撲:電轉(zhuǎn)律術(shù)前，合用強(qiáng)心苷減慢心室率Atrialf56預(yù)激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結(jié)竇房結(jié)房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束)◆預(yù)激綜合征：抑制房室旁路的傳導(dǎo),中止室性心動(dòng)過(guò)速。預(yù)激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結(jié)竇房結(jié)房室束浦氏纖維57【不良反應(yīng)】

1.高濃度可致各種心律失常：各種傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速

奎尼丁暈厥：一種嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速?？砂l(fā)展為室顫或室撲，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失,驚厥,四肢抽搐,呼吸停止;心電圖：Q-T間期過(guò)度延長(zhǎng)。應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸、胸外按摩、電除顫及采用異丙腎上腺素、乳酸鈉等治療。2.低血壓：阻斷-受體并抑制心肌收縮力所致。3.栓塞：心房附壁栓子脫落4.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、聽(tīng)力減退,復(fù)視,神志不清,譫妄等。與劑量有關(guān)。5.其它：消化道癥狀，長(zhǎng)期可致血小板減少、出血癥狀?！窘砂Y】1.重度(三度)房室傳導(dǎo)阻滯;2.充血性心力衰竭3.強(qiáng)心苷中毒(地高辛);4.嚴(yán)重低血壓?！静涣挤磻?yīng)】58【構(gòu)效關(guān)系】局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用?！倔w內(nèi)過(guò)程】：特點(diǎn)（與普魯卡因比較）：1口服易吸收；2肝代謝物仍具藥理活性，3中樞副作用較弱；【藥理作用】：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）：1膜穩(wěn)定作用與奎尼丁相似而較弱；對(duì)浦氏纖維相對(duì)選擇性強(qiáng)2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷受體故對(duì)心臟無(wú)間接作用普魯卡因胺Procainamide(ⅠA類(lèi),廣譜)【構(gòu)效關(guān)系】局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用。普魯卡因59【臨床應(yīng)用】：廣譜抗心律失常1.對(duì)心房撲動(dòng)和慢性心房纖顫:療效不如奎尼?。?.對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速:療效優(yōu)于奎尼丁；3.急性心肌梗塞者，口服可預(yù)防室性心律失常（猝死）的發(fā)生。【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕：1.靜注給藥可致低血壓,(口服較少發(fā)生）；2.中毒劑量時(shí)，可致各種心律失常，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見(jiàn)；3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁（長(zhǎng)期口服時(shí)），幻覺(jué)（靜注時(shí)）；4.過(guò)敏反應(yīng)：較常見(jiàn)，皮疹、藥熱，粒細(xì)胞減少。連用數(shù)月-1年：可見(jiàn)“紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過(guò)1月為宜。Procainamide【臨床應(yīng)用】：廣譜抗心律失常Procainamide60

原為一局麻藥，最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時(shí)的心律失常?！倔w內(nèi)過(guò)程】1.口服一般無(wú)效。2.維持時(shí)間短，須靜脈滴注給藥。【藥理作用】輕度抑制Na+內(nèi)流，顯著促進(jìn)K+外流。僅對(duì)浦氏纖維發(fā)生影響。1.降低浦氏纖維自律性提高致顫閾，促進(jìn)K+外流—使最大舒張電位↑—遠(yuǎn)離閾電位—自律性↓抑制4相Na+內(nèi)流—降低4相去極速率--自律性↓ⅠB類(lèi)利多卡因Lidocaine(主要治療室性心律失常)原為一局麻藥，最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時(shí)的心律失常。ⅠB612.相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期促進(jìn)K+外流—復(fù)極過(guò)程加快--APD↓；抑制2相少量Na+內(nèi)流—2相平臺(tái)期縮短--ERP↓促進(jìn)K+外流＞輕度抑制2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）（折返↓）3.傳導(dǎo)性（1）心肌缺血利多卡因抑制0相Na+內(nèi)流—減慢浦氏纖維傳導(dǎo)—單向阻滯變?yōu)殡p向--折返↓－防止心梗后室顫（2）血K+降低時(shí)利多卡因促K+外流→浦氏纖維超極化→傳導(dǎo)↑→改善單向阻滯→折返↓（3）高濃度時(shí)抑制Na+內(nèi)流→傳導(dǎo)↓2.相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期62Lidocaine心電圖：Q-T間期縮短。Lidocaine心電圖：Q-T間期縮短。63【臨床應(yīng)用】窄譜。主用于室性心律失常1.為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常室早、室速及室顫的首選藥物2.對(duì)各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常均可使用。如強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常3.室性早搏、室顫【不良反應(yīng)】發(fā)生率為6%，多在靜注時(shí)發(fā)生，主要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）2.過(guò)量時(shí)抑制心臟：竇性停搏、血壓下降3.Ⅱ、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯禁用此藥【臨床應(yīng)用】窄譜。主用于室性心律失常64【臨床應(yīng)用】各種室性心律失常1.為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首選藥物2.強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常3.室性早搏、室顫LidocaineVentriculartachycardia（室性心動(dòng)過(guò)速）Ventricularfibrillation【臨床應(yīng)用】各種室性心律失常LidocaineVentr65【藥理作用】抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，也僅作用于希-浦氏系統(tǒng)1.自律性：◆促進(jìn)K+外流—增加最大舒張電位—遠(yuǎn)離閾電位--浦氏纖維自律性↓◆抑制Na+內(nèi)流，抑制強(qiáng)心苷中毒時(shí)遲后除極所引起的觸發(fā)活動(dòng)◆大劑量，竇房結(jié)自律性↓2.動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期：抑制2相Na+內(nèi)流（少量）◆浦氏纖維和心室肌:APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）（折返↓）◆心房肌影響不顯著，故對(duì)大多數(shù)室上性心律失常無(wú)效。3.傳導(dǎo)速度：受用藥劑量、細(xì)胞外K+影響正常血K+時(shí)，小劑量對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)影響，大劑量使傳導(dǎo)↓低血K+時(shí)，促K+外流，傳導(dǎo)↑苯妥英鈉Phenytoinsodium(IB類(lèi),抗室性心律失常)【藥理作用】苯妥英鈉Phenytoinsodium(I66【應(yīng)用】1.用于室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致的更為有效（首選藥）；對(duì)其它原因引發(fā)的室性心律失常也有效（如心梗、心臟手術(shù)、麻醉、電轉(zhuǎn)律術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等）。1）膜穩(wěn)定作用2）與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)—恢復(fù)酶活性強(qiáng)心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對(duì)非強(qiáng)心苷中毒所致房性心律失常無(wú)效【不良反應(yīng)】靜脈注射太快可致呼吸、心臟抑制，以及室顫、低血壓等。（見(jiàn)15章抗癲癇藥）1.與劑量有關(guān)的急性毒性反應(yīng)2.過(guò)敏反應(yīng)3.慢性毒性反應(yīng)【應(yīng)用】67Flecainide

(氟卡尼)IC類(lèi)

Propafenone

(普羅帕酮,商品名為心律平)重度阻滯Na+通道，能明顯降低0相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度。抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性心室肌、浦肯野纖維ERP、APD延長(zhǎng)廣譜，對(duì)室上性和室性心律失常均有效有致心律失常作用，增加病死率，近年主張作為二線抗心律失常藥使用。Flecainide(氟卡尼)IC類(lèi)

Propafeno68【作用】

1.-受體阻斷作用：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)，1）竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性↓；2）房室結(jié)：傳導(dǎo)↓，（-受體阻斷+膜穩(wěn)定作用）3）抑制部分去極化心肌的慢反應(yīng)電活動(dòng)，折返激動(dòng)↓；2.直接穩(wěn)定細(xì)胞膜（大劑量時(shí)）：浦氏纖維：抑制0相Na+內(nèi)流--0相去極↓，傳導(dǎo)↓II類(lèi)-腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾Propranolol（主要用于竇性心動(dòng)過(guò)速）【作用】II類(lèi)-腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾Pr69【應(yīng)用】1.與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種室上性心律失常如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，精神激動(dòng)，運(yùn)動(dòng)，麻醉，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（分泌遞質(zhì)↑）所致--房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；尤以竇性心動(dòng)過(guò)速，療效最好。由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇速（首選）。2.上述原因所致的室性心律失常亦有效。對(duì)運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)引發(fā)的效果良好；預(yù)防心梗所致室性心律失常，死亡率↓25%【禁忌癥】1.重癥心絞痛患者長(zhǎng)期服用時(shí)，忌久用驟停2.支氣管哮喘Propranolol【應(yīng)用】Propranolol70【藥理作用】1.膜穩(wěn)定作用1）延長(zhǎng)APD與ERP2）傳導(dǎo)↓3）自律性↓2.非競(jìng)爭(zhēng)性，受體阻斷作用--擴(kuò)張血管平滑肌—外周阻力↓，冠脈血流↑；心耗氧量↓－心梗者可縮小梗死面積

化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點(diǎn)：起效慢，維持久，作用廣泛，不良反應(yīng)多。III類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

胺碘酮Amiodarone(廣譜抗心律失常藥）【藥理作用】化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。71【應(yīng)用】廣譜抗心律失常。各種室上性、室性心律失常均可。1.陣發(fā)性房撲,房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速效果較好,尤其對(duì)預(yù)激綜合征效更佳2房性早搏稍差；3室性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏療效亦好?！静涣挤磻?yīng)】1淚腺排泄：角膜表面褐色微粒沉著,停藥消失或肝素鈉滴眼2長(zhǎng)期應(yīng)用：甲狀腺機(jī)能紊亂（亢進(jìn)或低下）3間質(zhì)性肺炎：可形成肺纖維化0.5-1.5%,預(yù)后嚴(yán)重。4心臟抑制：竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性停搏,竇房阻滯,甚至室性心動(dòng)過(guò)速，室顫；Amiodarone【應(yīng)用】廣譜抗心律失常。各種室上性、室性心律失常均可。Ami72【藥理作用】對(duì)心臟的作用1.自律性：阻斷竇房結(jié)、房室結(jié)慢鈣通道—自律性缺血缺氧時(shí)快反應(yīng)細(xì)胞變成慢反應(yīng)電活動(dòng)，抑Ca2+內(nèi)流消除或減少早后除極2.傳導(dǎo)性：竇房結(jié),房室結(jié)0相上升最大速度減慢—傳導(dǎo)性3.ERP：抑制Ca2+內(nèi)流－鈣通道恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)－ERP↑對(duì)血管的作用：擴(kuò)張血管，解除痙攣，用于心絞痛擴(kuò)張外周血管，用于抗高血壓維拉帕米Verapamil(異搏定,主要用于室上性心動(dòng)過(guò)速）IV類(lèi)鈣拮抗藥

【藥理作用】維拉帕米Verapamil(異搏定,主要用于73【應(yīng)用】1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：首選2、對(duì)房撲和房顫可減緩傳導(dǎo)，減慢心室率，不能完全消除房顫波，不能恢復(fù)成竇性心律3、室性療效差【不良反應(yīng)及禁忌癥】1.負(fù)性肌力及負(fù)性頻率：心肌收縮力↓，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏。禁止與受體阻斷藥合用2.心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯禁用。【應(yīng)用】74Adenosine

腺苷Actions降低自律性：與其受體A結(jié)合后激活與G蛋白耦聯(lián)的鉀通道，促進(jìn)鉀外流，超極化——心房，竇房結(jié)，房室結(jié)減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)ERP抑制早后和晚后除極擴(kuò)張血管，抑制缺血區(qū)鈣內(nèi)流及增加能量在腦內(nèi)起抑制性調(diào)質(zhì)作用并具有神經(jīng)保護(hù)作用Uses

陣發(fā)性室上速，包括WPW綜合征Adenosine腺苷ActionsUses75抗心律失常藥對(duì)心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應(yīng)期傳導(dǎo)速度主要作用部位竇房結(jié)異位點(diǎn)普奈洛爾

延長(zhǎng)減慢竇房結(jié)、房室結(jié)維拉帕米

延長(zhǎng)減慢竇房結(jié)、房室結(jié)利多卡因

0延長(zhǎng)減慢苯妥因鈉0相對(duì)延長(zhǎng)一般無(wú)影響浦氏纖維及室肌奎尼丁普魯卡因胺房肌、室肌及浦氏纖維胺碘酮0延長(zhǎng)減慢房室結(jié)、浦氏纖維及室肌抗心律失常藥對(duì)心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應(yīng)期傳導(dǎo)76第4節(jié)快速型心律失常的藥物選用選用抗心律失常藥物應(yīng)該考慮的因素：心律失常的類(lèi)別病情的緊迫性患者的心功能醫(yī)師對(duì)各個(gè)藥物的了解及用藥經(jīng)驗(yàn)藥物治療心律失常的目的：恢復(fù)并維持竇性節(jié)律減少或取消異位節(jié)律控制心室頻率，維持一定的循環(huán)功能第4節(jié)快速型心律失常的藥物選用選用抗心律失常藥物應(yīng)該考慮771.抗心律失常藥的臨床選用心律失常首選藥竇性心動(dòng)過(guò)速病因治療，心得安或維拉帕米房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁或與普奈洛爾合用↓心室率：強(qiáng)心苷或加用維或普房早必要時(shí)心得安、維、胺，次選奎陣發(fā)性室上速維拉帕米、普、胺、奎急性心梗致室速利多卡因強(qiáng)心苷中毒致室速苯妥英鈉陣發(fā)性室速利多卡因室早必要時(shí)普魯卡因胺、美西律1.抗心律失常藥的臨床選用心律失常首選藥竇性心動(dòng)過(guò)速病因781）過(guò)度延長(zhǎng)復(fù)極—早后或遲后去極—觸發(fā)活動(dòng)—----快速型心律失常；2）過(guò)度縮短復(fù)極--ERP↓--折返激動(dòng)—快速型心律失常；3）過(guò)度減慢傳導(dǎo)—傳導(dǎo)阻滯。

2.抗心律失常藥的致心律失常作用3.用藥注意

劑量個(gè)體化血藥濃度監(jiān)測(cè)定期心電圖1）過(guò)度延長(zhǎng)復(fù)極—早后或遲后去極—觸發(fā)活動(dòng)—2.抗心律失79抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs第22章抗心律失常藥第22章80Briefdescription

☆正常心律：

竇性心律

頻率：60-90bpm

規(guī)則：一般每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均相等Briefdescription

☆正常81

☆心律失常(arrhythmia):

由于沖動(dòng)起源、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴(yán)重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型心律失常

快速型心律失常☆心律失常(arrhythmia):

由82▽緩慢型心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)緩各種傳導(dǎo)阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動(dòng)藥▽

快速型心律失常

本章主要介紹的內(nèi)容

竇性心動(dòng)過(guò)速早搏陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)和顫動(dòng)

▽緩慢型心律失常83

心律失常對(duì)循環(huán)的影響：1.心率異常：心動(dòng)過(guò)速—舒張期短—冠脈供血↓；心動(dòng)過(guò)緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓2.心動(dòng)規(guī)律異常：房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等—心室充盈量↓3.心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。心律失常對(duì)循環(huán)的影響：84第22章抗心律失常藥課件85第22章抗心律失常藥課件86一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制二、心肌細(xì)胞的電生理現(xiàn)象第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)87第22章抗心律失常藥課件88一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制

組織細(xì)胞在安靜或活動(dòng)時(shí)，都有生物電現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)上記錄到的心電圖、腦電圖、肌電圖等就是心臟、大腦皮層、骨骼肌等活動(dòng)時(shí)生物電的表現(xiàn)。（一）細(xì)胞的靜息電位1.靜息電位現(xiàn)象2.靜息電位的產(chǎn)生機(jī)制（二）細(xì)胞的動(dòng)作電位1.動(dòng)作電位現(xiàn)象2.動(dòng)作電位產(chǎn)生的機(jī)制一、細(xì)胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機(jī)制組織細(xì)胞在安891.靜息電位現(xiàn)象靜息電位是指細(xì)胞未受到刺激時(shí)，存在于細(xì)胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差。由于這一電位差存在于安靜細(xì)胞膜兩側(cè)，故也稱(chēng)為跨膜靜息電位。簡(jiǎn)稱(chēng)靜息電位或膜電位。靜息電位都表現(xiàn)為膜內(nèi)比膜外電位低，即膜內(nèi)帶負(fù)電而膜外帶正電。這種內(nèi)負(fù)外正的狀態(tài)，稱(chēng)為極化狀態(tài)。靜息電位為一種穩(wěn)定的直流電位，但各種細(xì)胞的數(shù)值不同。哺乳動(dòng)物的神經(jīng)細(xì)胞的靜息電位為-70mV，骨骼肌細(xì)胞為-90mV，人的紅細(xì)胞為-10mV。1.靜息電位現(xiàn)象靜息電位是指細(xì)胞未受到刺激時(shí)90＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－912.靜息電位的產(chǎn)生機(jī)制

靜息電位的產(chǎn)生與細(xì)胞膜內(nèi)外離子的分布和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。正常細(xì)胞內(nèi)的K+濃度和有機(jī)負(fù)離子A-濃度比膜外高，而細(xì)胞外的Na+濃度和Cl-濃度比膜內(nèi)高。在這種情況下，K+和A-有向膜外擴(kuò)散的趨勢(shì)，而Na+和Cl-有向膜內(nèi)擴(kuò)散的趨勢(shì)。但細(xì)胞膜在安靜時(shí)，對(duì)K+的通透性較大，對(duì)Na+和Cl-的通透性很小，而對(duì)A-幾乎不通透。因此，K+順濃度梯度經(jīng)膜擴(kuò)散到膜外使膜外具有較多的正電荷，有機(jī)負(fù)離子A-由于不能透過(guò)膜而留在膜內(nèi)具有較多的負(fù)電荷。這就造成了膜外變正、膜內(nèi)變負(fù)的極化狀態(tài)。2.靜息電位的產(chǎn)生機(jī)制92A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+K+K+A-A-A-Na+Na+Cl-A-K+外內(nèi)A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+931.動(dòng)作電位

當(dāng)肌細(xì)胞或神經(jīng)細(xì)胞在安靜情況下受到一次刺激時(shí)，膜內(nèi)原有的-70～-90mV的負(fù)電位將迅速消失，轉(zhuǎn)而變成+20～+40mV的正電位，即由原來(lái)靜息時(shí)的內(nèi)負(fù)外正轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)正外負(fù)狀態(tài)，其電位變化的幅度為90～130mV。這一過(guò)程稱(chēng)為去極化，去極化是暫時(shí)的，膜兩側(cè)的電位很快又恢復(fù)到靜息時(shí)的內(nèi)負(fù)外正狀態(tài)和水平，這一過(guò)程稱(chēng)為復(fù)極化。去極化和復(fù)極化是一次動(dòng)作電位的變化過(guò)程，所以動(dòng)作電位就是指細(xì)胞膜在靜息電位基礎(chǔ)上發(fā)生的一次膜兩側(cè)電位快速而可逆的倒轉(zhuǎn)。在神經(jīng)纖維，動(dòng)作電位一般只持續(xù)0.5～2.0ms，在心肌細(xì)胞，動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)百毫秒。1.動(dòng)作電位當(dāng)肌細(xì)胞或神經(jīng)細(xì)胞在安靜情況下受942.動(dòng)作電位產(chǎn)生的機(jī)制

神經(jīng)纖維受到刺激時(shí)，膜的Na+通道大量激活。既膜上的通道蛋白質(zhì)在膜兩側(cè)電場(chǎng)強(qiáng)度改變的影響下，蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)了允許Na+順濃度差移動(dòng)的孔道，也就是出現(xiàn)了通道的開(kāi)放；這種由膜電位的大小決定其機(jī)能狀態(tài)的通道，稱(chēng)為電壓依從式通道。由于膜的Na+通道大量激活，膜對(duì)Na+的通透性迅速增大，Na+在濃度差和電位差的推動(dòng)下大量地進(jìn)入膜內(nèi)。Na+的內(nèi)流使膜進(jìn)一步去極化，又導(dǎo)致更多的Na+通道開(kāi)放，造成Na+內(nèi)流的再生性增加。Na+的大量?jī)?nèi)流，使膜電位由負(fù)電位迅速變成正電位，形成了動(dòng)作電位的去極化。2.動(dòng)作電位產(chǎn)生的機(jī)制神經(jīng)纖維受到刺激時(shí)，膜的95

膜內(nèi)電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現(xiàn)復(fù)極化，這是因?yàn)镹a+通道開(kāi)放的時(shí)間很短，膜電位的過(guò)度去極化使Na+通道由激活狀態(tài)轉(zhuǎn)化為失活狀態(tài)，這時(shí)膜對(duì)Na+的通透性又變小，與此同時(shí)膜對(duì)K+通道逐漸開(kāi)放，膜對(duì)K+的通透性增大并逐漸超過(guò)對(duì)的Na+通透性，于是膜內(nèi)K+在濃度差和電位差的作用下向膜外擴(kuò)散，使膜內(nèi)電位由正向負(fù)發(fā)展，直至恢復(fù)到靜息電位水平。形成了動(dòng)作電位的復(fù)極化。動(dòng)作電位過(guò)后，膜對(duì)K+的通透性恢復(fù)正常，Na+通道的失活狀態(tài)解除，并恢復(fù)到備用狀態(tài)（可激活狀態(tài)），于是細(xì)胞又能接受新的刺激。膜內(nèi)電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現(xiàn)復(fù)極化，96二、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象1.心肌細(xì)胞分類(lèi)2.心肌細(xì)胞的膜電位靜息電位動(dòng)作電位快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制3.心肌的自動(dòng)節(jié)律性4.膜反應(yīng)性5.有效不應(yīng)期二、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象1.心肌細(xì)胞分類(lèi)971.心肌細(xì)胞的分類(lèi)

從組織學(xué)、電生理特點(diǎn)和功能可將心肌細(xì)胞分為兩大類(lèi)。一類(lèi)是普通細(xì)胞，含有豐富的肌原纖維，具有收縮功能，稱(chēng)為工作細(xì)胞，屬于非自率細(xì)胞，它不能產(chǎn)生節(jié)律性興奮活動(dòng)，但具有興奮性和傳導(dǎo)興奮性的能力，它們包括心房肌和心室肌。另一類(lèi)是一些特殊分化了的心肌細(xì)胞，它們含肌原纖維很少或完全缺乏，故無(wú)收縮功能。它們除具有興奮性、傳導(dǎo)性，還具有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力，稱(chēng)為自率細(xì)胞，它們和另一些既不具有收縮功能又無(wú)自律性的細(xì)胞組成了心臟中的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野細(xì)胞。普通細(xì)胞（工作細(xì)胞屬于非自律性細(xì)胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細(xì)胞（自率細(xì)胞），包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維。1.心肌細(xì)胞的分類(lèi)從組織學(xué)、電生理特點(diǎn)和功能98

心肌細(xì)胞

☆自律細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞；

☆非自律細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞。

心肌細(xì)胞特性

☆自律性☆

傳導(dǎo)性

☆

興奮性☆

收縮性心肌細(xì)胞

☆自律細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和992.心肌的自動(dòng)節(jié)律性

在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，組織細(xì)胞能夠自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱(chēng)為自動(dòng)節(jié)律性。心肌的自動(dòng)節(jié)律性來(lái)自特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)的自率細(xì)胞。特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分的自動(dòng)節(jié)律性高低不同，可用興奮的頻率來(lái)反映。其中以竇房結(jié)細(xì)胞自律性最高（自動(dòng)興奮頻率為每分鐘約100次）。在正常情況下，竇房結(jié)的自動(dòng)節(jié)律性最高，而其它部位的特殊傳導(dǎo)組織的自動(dòng)節(jié)律性比較低，因此竇房結(jié)總是在其它特殊傳導(dǎo)組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導(dǎo)組織和心室肌引起整個(gè)心臟興奮和收縮。竇房結(jié)是主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮的部位，稱(chēng)為正常起搏點(diǎn)。由竇房結(jié)所控制的心率稱(chēng)為竇性心率。其它部位的自率細(xì)胞都受到竇房結(jié)的控制，并不表現(xiàn)出它們的自動(dòng)節(jié)律性，它們只是起著興奮傳導(dǎo)作用，稱(chēng)之為潛在起搏點(diǎn)。2.心肌的自動(dòng)節(jié)律性在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，組1003.心肌細(xì)胞的膜電位—靜息電位心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)，膜外為正，呈極化狀態(tài)。人和哺乳動(dòng)物心臟的非自率細(xì)胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位90mV左右。自律性細(xì)胞的靜息電位不穩(wěn)定，不同部位的自律性細(xì)胞電位不同。心肌細(xì)胞靜息電位產(chǎn)生的原理主要是由K+外流所形成的。3.心肌細(xì)胞的膜電位—靜息電位心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)1013.心肌細(xì)胞的膜電位—?jiǎng)幼麟娢恍募〖?xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高（-80～-95mV），屬快反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱(chēng)為快反應(yīng)電位。竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細(xì)胞的去極，由Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，靜息電位低（-40～-70mV），屬慢反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱(chēng)為慢反應(yīng)電位。3.心肌細(xì)胞的膜電位—?jiǎng)幼麟娢恍募〖?xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)102快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌病變時(shí)，缺血缺氧，可使快反應(yīng)細(xì)胞變?yōu)槁磻?yīng)細(xì)胞。

細(xì)胞膜電位除極傳導(dǎo)離子變化快反應(yīng)電活動(dòng)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞大快快Na+內(nèi)流慢反應(yīng)電活動(dòng)竇房結(jié)房室結(jié)缺血心肌小慢慢Ca2+內(nèi)流快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌病變時(shí)，缺血缺氧，可使快反應(yīng)細(xì)胞變?yōu)?03-300-90440123心室肌2.心肌細(xì)胞的基本電生理特性：(1)自律性與快、慢反應(yīng)電位0-40-8002344竇房結(jié)閾電位440123心室肌2.心肌細(xì)胞的基本電生理特性：002104

快反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制快速?gòu)?fù)極化期，在動(dòng)作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復(fù)極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時(shí)約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內(nèi)流形成快速?gòu)?fù)極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對(duì)K+通透性增高，K+外流隨時(shí)間而遞增導(dǎo)致膜的復(fù)極越來(lái)越快，直至復(fù)極完成。是動(dòng)作電位復(fù)極完畢后的時(shí)期，又稱(chēng)電舒張期。在非自率細(xì)胞如心房肌、心室肌細(xì)胞4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱(chēng)為靜息期。在自律性細(xì)胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱(chēng)為舒張除極。（K+內(nèi)流）又稱(chēng)除極或去極過(guò)程，心肌細(xì)胞受到刺激發(fā)生興奮時(shí)出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的-80～-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開(kāi)放，大量細(xì)胞外Na+內(nèi)流引起。（Na+快速內(nèi)流）緩慢復(fù)極化期又稱(chēng)平臺(tái)期，在該期復(fù)極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺(tái)。平臺(tái)期是心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內(nèi)流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專(zhuān)一，尚有部分鈉離子內(nèi)流。01234心室肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制105心肌細(xì)胞膜電位：靜息電位：極化，膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv動(dòng)作電位：先除極后復(fù)極0相：除極，Na+快速內(nèi)流1相：快速?gòu)?fù)極初期，K+短暫外流2相：平臺(tái)期，緩慢復(fù)極，Ca2+及Na+（少量）內(nèi)流，K+外流3相：快速?gòu)?fù)極末期，K+外流4相：靜息期，Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)極化狀態(tài)APD：0-3期合稱(chēng)為動(dòng)作電位時(shí)程（actionpotentialduration），主要受K+外流速度的影響心肌細(xì)胞膜電位：106第22章抗心律失常藥課件10740mV100msecNa+

K+Na+Ca+K+細(xì)胞膜內(nèi)

細(xì)胞膜外C離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制TQSB相應(yīng)的心電圖R01

234

200-20-40-60-80-100A

動(dòng)作電位時(shí)相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)40mV100msecNa+K+Na+K+細(xì)胞膜內(nèi)細(xì)胞膜1084.膜反應(yīng)性

膜反應(yīng)性是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā)0期上升最大速度與膜電位水平之間的關(guān)系。速度依賴(lài)于電位水平，膜電位高，0期上升速度快，傳導(dǎo)速度也快。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。4.膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性是心肌細(xì)胞在不同電位水109膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：指膜電位水平和0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性膜電位0相上升速度幅度高大快高低小慢低膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：指膜電位水平和0相上升最大速率之110V/s600300-100-75-50mV正常(2)傳導(dǎo)性與膜反應(yīng)曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常(2)傳導(dǎo)性與膜反1115.有效不應(yīng)期

EffectiveRefractoryPeriod，ERP

心肌去極后，必需復(fù)極到-60mV~-50mV，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時(shí)間間隔稱(chēng)為有效不應(yīng)期。有效不應(yīng)期的長(zhǎng)短，多與動(dòng)作電位一致，即動(dòng)作電位時(shí)程長(zhǎng)，有效不應(yīng)期也延長(zhǎng)。有效不應(yīng)期長(zhǎng)，意味著心肌不起反應(yīng)的時(shí)間長(zhǎng)，不易發(fā)生快速型心率失常。5.有效不應(yīng)期

EffectiveRefrac112在ERP中，細(xì)胞對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位反映快鈉通道在除極后恢復(fù)到能有效地開(kāi)放所需最短時(shí)間EPR↑，心肌不起反應(yīng)的時(shí)間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機(jī)會(huì)↓（抗心律失常藥）在ERP中，細(xì)胞對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位113(3)不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間+200-20-40-60-80-1001230動(dòng)作電位時(shí)間絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期

相對(duì)不應(yīng)期(3)不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間+201230動(dòng)作電位時(shí)間絕對(duì)不114

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機(jī)制

Electrophysiological

basisofthearrhythmias☆沖動(dòng)形成障礙自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律/非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mv或更小時(shí)后除極和觸發(fā)活動(dòng)☆沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯（與ERP長(zhǎng)短不一或傳導(dǎo)遞減有關(guān)）折返激動(dòng)（reentry)

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機(jī)制

Electrophysio1151.沖動(dòng)形成障礙（起源異常）自律性增高或異常

1)交感神經(jīng)功能亢進(jìn):竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速竇性心動(dòng)過(guò)速2)異位起搏點(diǎn)自律性↑早搏,二聯(lián)律反復(fù)出現(xiàn)(心動(dòng)過(guò)速)3)非自律細(xì)胞：心臟工作肌缺血缺氧

靜息電位﹤-60mV時(shí),亦能出現(xiàn)自律性異常。1.沖動(dòng)形成障礙（起源異常）自律性增高或異常1)116

后除極:

繼0相除極后所發(fā)生的除極。特點(diǎn)：頻率快、振幅小、震顫性波動(dòng)、不穩(wěn)定，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，稱(chēng)為“triggeredactivity”。早后除極:發(fā)生在2或3相，Ca2+內(nèi)流增多引起遲后除極:發(fā)生在4相，胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。1171)早后除極(ealyafterdepolarization)特點(diǎn)C復(fù)極的不一致性（不同步性）AB是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或3相；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。早后除極與觸發(fā)活動(dòng)1)早后除極(ealyafterdepolarizat118750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)2)遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點(diǎn)AB1000ms60/min發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中（舒張?jiān)缙冢?；是?xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所引起；最大舒張電位水平較低(負(fù)值大),除極振幅較大。750ms遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)2)遲后除極(delaye119Reentry

(折反激動(dòng))指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。形成折返的條件：存在解剖學(xué)環(huán)路。必須有兩條功能上或解剖上互相隔開(kāi)的傳導(dǎo)途徑環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。環(huán)路中的一部分必須具有單向阻滯的性質(zhì)環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致。從回路傳遞來(lái)的激動(dòng)時(shí)程必須比原已興奮的心肌的不應(yīng)期為長(zhǎng)沖動(dòng)反復(fù)運(yùn)行Reentry(折反激動(dòng))指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而120第22章抗心律失常藥課件121第22章抗心律失常藥課件122第22章抗心律失常藥課件123第22章抗心律失常藥課件124第22章抗心律失常藥課件125折返激動(dòng)可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激動(dòng)而引起。單個(gè)折返—早搏；連續(xù)折返—心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返—顫動(dòng)。凡能消除單向傳導(dǎo)阻滯（改善傳導(dǎo)）或使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯（加強(qiáng)傳導(dǎo)抑制）以及延長(zhǎng)ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用折返激動(dòng)可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常126第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類(lèi)Basicelectrophysiologicalactions降低自律性快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流；（奎尼?。┐龠M(jìn)K+外流而增大最大舒張電位（利多卡因）提高閾電位（Ca2+拮抗藥）減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類(lèi)Ba127改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：K+外流

膜電位傳導(dǎo)消除單向阻滯（苯妥因鈉等）；膜反應(yīng)性而傳導(dǎo)：Na+內(nèi)流膜電位傳導(dǎo)單向阻滯變雙向阻滯（奎尼丁等）改變ERP及APD而減少折返

ERP絕對(duì)（奎尼丁）/相對(duì)（利多卡因）；使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性128抗心律失常藥分類(lèi)

ClassificationsofantiarrhythmicagentsI類(lèi)：Na+通道阻滯藥Ia：適度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉Ic：重度阻滯Na+通道，普魯帕酮、氟尼卡II類(lèi)：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾等III類(lèi)：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥：胺碘酮IV類(lèi)：Ca2+拮抗藥，維拉帕米等其他類(lèi)：腺苷抗心律失常藥分類(lèi)

Cla129奎尼丁Quinidine(IA類(lèi),廣譜抗心律失常藥）【來(lái)源】茜草科金雞納樹(shù)皮中的生物堿奎寧(左旋體)抗瘧藥奎尼丁(右旋體)抗心律失常Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥【體內(nèi)過(guò)程】◆口服吸收良好◆組織中濃度較血藥濃度高10－20倍，心肌濃度尤高◆肝代謝物(三羥奎尼丁)仍具藥理活性;奎尼丁Quinidine(IA類(lèi),廣譜抗心律失常藥）130【藥理作用】基本作用：膜穩(wěn)定作用（抑制Na+內(nèi)流，抑制K+外流）；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷受體，擴(kuò)血管—低血壓1.降低自律性治療量：●抑制Na+內(nèi)流－心房肌、心室肌、浦氏纖維—自律性↓●輕度抑制Ca2＋內(nèi)流正常竇房結(jié)：阻斷M-受體，減迷走神經(jīng)對(duì)心臟影響。自律性影響不明顯；●輕度抑制Ca2＋內(nèi)流－竇房結(jié)功能不全時(shí)（病竇綜合征）：明顯抑制竇房結(jié)自律性中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

【藥理作用】1312.適度延長(zhǎng)APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制Na+內(nèi)流---膜的去極化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的復(fù)極化延緩---APD↑但抑制Na+內(nèi)流抑制K+外流---故ERP↑APD↑---ERP/APD比值↑（絕對(duì)延長(zhǎng)）3.減慢傳導(dǎo)（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—?jiǎng)幼麟娢徽穹?相去極速度↓—膜反應(yīng)性↓－傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—折返激動(dòng)↓4.對(duì)植物神經(jīng)的影響：抗膽堿－阻斷迷走神經(jīng)－心率↑竇率正常或輕↑阻斷受體－血管擴(kuò)張－血壓↓－反射性交感神經(jīng)興奮心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長(zhǎng)2.適度延長(zhǎng)APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）132奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況------為給奎尼丁后情況奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的133特點(diǎn)：廣譜、作用迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了其應(yīng)用?！粜姆款潉?dòng)和撲動(dòng)(轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防)先給強(qiáng)心苷◆室上性和室性心動(dòng)過(guò)速(轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防)◆頻發(fā)室上性和室性早搏(治療)【臨床應(yīng)用】

廣譜抗心律失常

特點(diǎn)：廣譜、作用迅速、療效顯著，【臨床134房顫、房撲:電轉(zhuǎn)律術(shù)前，合用強(qiáng)心苷減慢心室率電轉(zhuǎn)律術(shù)后，維持竇性節(jié)律AtrialfibrillationAtrialflutter（350～600次/分）（250～350次/分）房顫、房撲:電轉(zhuǎn)律術(shù)前，合用強(qiáng)心苷減慢心室率Atrialf135預(yù)激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結(jié)竇房結(jié)房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束)◆預(yù)激綜合征：抑制房室旁路的傳導(dǎo),中止室性心動(dòng)過(guò)速。預(yù)激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結(jié)竇房結(jié)房室束浦氏纖維136【不良反應(yīng)】

1.高濃度可致各種心律失常：各種傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速

奎尼丁暈厥：一種嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速?？砂l(fā)展為室顫或室撲，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失,驚厥,四肢抽搐,呼吸停止;心電圖：Q-T間期過(guò)度延長(zhǎng)。應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸、胸外按摩、電除顫及采用異丙腎上腺素、乳酸鈉等治療。2.低血壓：阻斷-受體并抑制心肌收縮力所致。3.栓塞：心房附壁栓子脫落