昏迷的鑒別診斷

昏迷的鑒別診斷目錄意識障礙類型昏迷病因昏迷診治流程病史一般體檢神經系統(tǒng)體檢輔助檢查以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識障礙--臨床分類2.以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙4.特殊類型意識障礙5.意識障礙的鑒別診斷

指大腦的覺醒程度CNS對自身及外環(huán)境刺激應答反應能力機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內容(認知功能)改變以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙特殊類型意識障礙意識(Consciousness)--概念1.腦干上行性網狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質神經元完整性(中樞整合機構)維持意識清醒的重要結構

意識(Consciousness)—神經解剖以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現,常見于顱內壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應,不能被喚醒患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+,大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化意識障礙的分級及鑒別要點病情評估1、睜眼動作：從不睜眼１疼痛刺激可睜眼２前庭刺激可睜眼３可自動睜眼４２、言語反應無任何反應１對聲音無反應２對言語無反應３言語混亂４言語正常５３、運動反應無任何反應１過伸狀態(tài)（去大腦）２異常屈曲（去皮質）３逃避屈曲４疼痛刺激反應５遵照指令運動６格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷評分表Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復機會較大，7分以下預后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險。2.以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(confusion)(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴重意識障礙--臨床分類意識范圍縮縮小,嗜嗜睡,常常有定向力力障礙,注注意力不不集中突出表現:錯覺,幻覺少見,激惹,或與困困倦交替可伴自主神神經改變(心動過速速\高血壓壓\多汗\蒼白\潮潮紅)運動障礙(震顫或肌肌陣攣)可見于癔癥癥(1)意意識模糊(confusion)意識模糊：：見于缺血血性卒中、、肝腎功能能障礙引起代謝性性腦病\系系統(tǒng)性感染染&發(fā)熱、、高齡術后后病人意識障礙--臨床分類定向力\自自知力障礙礙,注意意力渙散,不能與與外界正常常接觸常有錯覺\幻覺,錯錯視為主主,形象象生動逼真真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀狀態(tài)--高高熱\中毒毒(如阿托托品類)慢性譫妄狀狀態(tài)--慢慢性酒中毒毒(2)譫譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者者嚴重譫妄(delirium):常見于于急性彌漫漫性腦損害害、腦炎&腦膜膜炎、感染染中毒性腦腦病等意識障礙--臨床分類3.以意意識范圍改改變?yōu)橹鞯牡囊庾R障礙礙(1)朦朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識障礙--臨床分類(2)漫漫游性自動動癥(ambulatoryautomatism)3.以意意識范圍改改變?yōu)橹鞯牡囊庾R障礙礙(1)朦朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識范圍縮縮小，同時時伴有意識識清晰度降降低。意識活動集集中于很窄窄的范圍，，對狹窄范范圍內的各各種刺激能能夠感知，，并做出相相應反應，，常有定向向障礙，可可有片段的的錯覺、幻幻覺和妄想想，偶爾出出現攻擊行行為。朦朧狀態(tài)多多突發(fā)突止止，持續(xù)時時間多為數數分鐘至數數小時，少少數可長至至數天。發(fā)作結束后后多陷入深深度睡眠，，意識恢復復后對病中中體驗僅能能片段回憶憶，或全部部遺忘。多見于癲癇癇及癔癥。。3.以意意識范圍改改變?yōu)橹鞯牡囊庾R障礙礙(2)漫漫游性自動動癥(ambulatoryautomatism)是意識朦朧朧狀態(tài)的特特殊形式，，以不具有幻覺、妄想想和情緒改改變?yōu)樘攸c點。患者在意識識障礙期間間可表現無無目的、與與所處環(huán)境境不相適應應、甚至無無意義的動動作。如在在室內或室室外無目的的地徘徊、、機械地重重復某種日日常生活中中的簡單動動作等。通常持續(xù)時時間較短，，突發(fā)突止止，清醒后后對發(fā)作過過程中的經經歷不能回回憶。在睡眠過程程中發(fā)生的的稱之為夢夢游癥(somnambulism)，在覺醒醒狀態(tài)下發(fā)發(fā)生的稱之之為神游癥癥(fugue)。。多見于癲癇癇及癔癥，，也見于急急性應激障障礙或顱腦腦損傷并發(fā)發(fā)的精神障障礙。4.特殊殊類型意識識障礙(2)去皮層綜合合征(decorticatesyndrome)(1)最最低意識障障礙(minimallyconsciousstate)(3)無動動性緘默癥癥(akineticmutism)(4)植物物狀態(tài)(vegetativestate)4.特殊殊類型意識識障礙是一種嚴重重的意識障障礙形式，，意識內容容受到嚴重重損害，意意識清晰度度明顯降低低，但其行行為表明存存在微弱而而肯定的對對自身和環(huán)環(huán)境刺激的的認知，有有自發(fā)的覺覺醒-睡眠眠周期。盡盡管有意識識的行為活活動是間斷斷而不連續(xù)續(xù)的，卻是是可重復的的、或能維維持足夠長長的時間以以區(qū)別于原原始反射性性活動。具備下述一一個或幾個個可重復的的或較持續(xù)續(xù)的行為：：執(zhí)行簡單指指令；用姿勢或言言語表達是是或否（無無論是否正正確）；表達可理解解的言語；；有目的行為為，包括偶偶爾發(fā)生的的對應于環(huán)環(huán)境刺激的的、非反射射性的運動動或情感活活動。(1)最最低意識障障礙(minimallyconsciousstate)4.特殊殊類型意識識障礙無意識睜眼眼閉眼\咀咀嚼&吞咽咽光\角膜反反射存在,對外界界刺激無反反應去皮層強直直狀態(tài),病病理征(+)保持覺醒-睡眠周期期(上行網網狀激活系系統(tǒng)未受損損)見于缺氧性性腦病,腦腦皮質廣廣泛損害(CVD\外傷等)(2)去去皮層綜合合征(decorticatesyndrome)4.特殊殊類型意識識障礙對外界刺激激無意識反反應,四四肢不動\不語,肌肌肉松弛弛無錐體束征征,無目目的睜眼或或眼球運動動睡眠-醒覺覺周期保留留伴自主神經經功能紊亂亂(體溫高高\心跳&呼吸節(jié)律律不規(guī)則\多汗\尿尿便潴留或或失禁)通常在長期期昏迷的后后期出現(3)無動動性緘默癥癥(akineticmutism)前額葉-邊邊緣系統(tǒng)損損害4.特殊殊類型意識識障礙1996年年及2001年南京京PVS會會議明確了了我國診斷斷標準如下下：⑴認知功能能喪失，無無意識活動動，不能接接受指令；；⑵保持自主主呼吸和血血壓；⑶有睡眠－－醒覺周期期；⑷不能理解解和表達語語言；⑸能自動睜睜眼或在刺刺激下睜眼眼；⑹可有無目目的性眼球球跟蹤運動動；⑺丘腦下部部及腦干功功能基本保保存。以上狀態(tài)持持續(xù)一個月月以上者即即為PVS。(4)植物物狀態(tài)(vegetativestate)5.意識障障礙的鑒別別診斷鑒別---閉鎖綜合合征(locked-insyndrome)鑒別---意志缺乏乏癥(abulia)鑒別---木僵（stupor）鑒別---心因性昏迷迷（psychogeniccoma）鑒別---閉鎖綜合合征(locked-insyndrome)幾乎全部運運動功能喪喪失(四肢肢癱\腦橋橋以下腦神神經癱),不能能講講話話\吞吞咽咽但可可自自主主睜睜眼眼或或用用眼眼球球垂垂直直活活動動示示意意看似似昏昏迷迷,實實為為清清醒醒,EEG正正常常多見見于于腦腦橋橋基基底底部部CVD病病變變(雙雙側側皮皮質質延延髓髓束束&皮皮質質脊脊髓髓束束受受損損)意識識障障礙礙的的鑒鑒別別診診斷斷與昏昏迷迷鑒鑒別別:讓讓患患者者“睜睜開開你你的的眼眼睛睛””“向向上上看看””,““向向下下看看””,““看看你你的的鼻鼻尖尖””,可可做做出出鑒鑒別別鑒別別---意意志志缺缺乏乏癥癥(abulia)患者者處處于于清清醒醒狀狀態(tài)態(tài)并并能能意意識識到到自自己己的的處處境境，，但但卻卻不不講講話話，，無無自自主主活活動動。。雖然然其其感感覺覺和和運運動動通通路路仍仍完完整整，，而而且且患患者者對對自自身身和和環(huán)環(huán)境境的的記記憶憶仍仍存存在在，，但但對對刺刺激激無無反反應應、、無無欲欲望望，，呈呈嚴嚴重重淡淡漠漠狀狀態(tài)態(tài)。。多見見于于雙雙側側額額葉葉病病變變患患者者意識識障障礙礙的的鑒鑒別別診診斷斷鑒別別---木僵僵（stupor））病人人缺缺乏乏反反應應,只只有有通通過過強強烈烈的的，，反反復復的的刺刺激激能能使使其其有有短短暫暫的的醒醒轉轉。。嚴重重精精神神分分裂裂癥癥患患者者出出現現嚴嚴重重緊緊張張性性木木僵僵時時可可終終日日臥臥床床，，緘緘默默不不語語、、不不動動不不食食，，對對周周圍圍環(huán)環(huán)境境刺刺激激毫毫無無反反應應（（木木僵僵狀狀態(tài)態(tài)）），，并并可可出出現現違違拗拗、、蠟蠟樣樣屈屈曲曲，，持持續(xù)續(xù)時時間間長長短短不不等等，，短短者者數數日日，，長長者者可可數數年年，，木木僵僵解解除除后后能能清清楚楚回回憶憶病病程程經經過過。。緊張張性性木木僵僵可可與與短短暫暫的的緊緊張張性性興興奮奮交交替替出出現現，，此此時時患患者者出出現現突突然然沖沖動動、、傷傷人人毀毀物物。。有有病病史史可可資資鑒鑒別別。。器質質性性木木僵僵患患者者表表現現呼呼之之不不應應，，推推之之不不動動，，不不主主動動進進食食，，緘緘默默、、抗抗拒拒、、肌肌張張力力增增高高，，可可出出現現蠟蠟樣樣屈屈曲曲，，兩兩便便失失禁禁，，面面無無表表情情，，兩兩眼眼凝凝視視或或眼眼球球隨隨外外界界物物體體移移動動。。軀軀體體及及神神經經系系統(tǒng)統(tǒng)檢檢查查或或化化驗驗檢檢查查發(fā)發(fā)現現相相應應的的陽陽性性體體征征。。意識識障障礙礙的的鑒鑒別別診診斷斷鑒別別---心因因性性昏昏迷迷（psychogeniccoma））是強強烈烈的的精精神神創(chuàng)創(chuàng)傷傷導導致致反反應應性性精精神神病病。。這這些些患患者者即即使使在在昏昏迷迷的的狀狀態(tài)態(tài)下下，，呼呼吸吸正正常?；蚧蜻^過度度換換氣氣，，兩兩眼眼故故意意緊緊閉閉，，兩兩側側瞳瞳孔孔可可縮縮小小但但是是對對光光反反射射正正常常，，用用手手捏捏病病人人的的鼻鼻子子會會出出現現張張口口呼呼吸吸，，眼眼前前庭庭反反射射正正常常，，肌肌肉肉張張力力正正常常或或時時緊緊時時松松。。這類類患患者者經經常常強強烈烈地地抗抗拒拒睜睜眼眼和和主主動動抗抗拒拒查查體體。。盡管管心心因因性性無無反反應應偶偶可可為為故故意意詐詐病病的的表表現現，，但但更更多多地地提提示示嚴嚴重重的的精精神神障障礙礙。。意識障礙的鑒鑒別診斷腦死亡判斷標標準(成人)(2003年征征求意見稿)1、先決條件件（1）昏迷原原因明確；（2）排除各各種原因的可可逆性昏迷2、臨床判定定（1）深昏迷迷；（2）腦干反反射全部消失失；（3）無自主主呼吸（靠呼呼吸機維持，，自主呼吸誘誘發(fā)試驗證實實無自主呼吸吸）。以上三三項必須全部部具備。3、確認試驗驗（1）腦電圖圖呈電靜息；；（2）經顱多多普勒超聲無無腦血流灌注注現象；（3）體感誘誘發(fā)電位P14以上波形形消失。以上三項中至至少有一項陽陽性。4、腦死亡觀觀察時間首首次判判定后，觀察察12小時復復查無變化，，方可最后判判定為腦死亡亡?；杳詿o反應狀態(tài)（（不睜眼，無無言語或運動動反應），對對傷害刺激不不能逃避是由于中樞神神經系統(tǒng)的軸軸索區(qū)域（間間腦、中腦、、腦橋、延髓髓）和/或雙雙側大腦半球球廣泛區(qū)域的的解剖學或功功能性損傷造造成的。目錄意識障礙類型型昏迷病因昏迷診治流程程病史一般體檢神經系統(tǒng)體檢檢輔助檢查昏迷病人病因因診斷1.顱內結構病變a.外傷硬膜外出血、硬膜下出血、腦出血、SAHb.腦血管疾病腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病c.感染性疾病腦膜炎、腦炎、腦膿腫d.炎癥性疾病自身免疫性血管炎或腦炎，脫髓鞘性疾病(MS)、e.腫瘤f.腦積水2.中毒或代謝性疾病a.完全性缺氧性缺血性腦病b.電解質或酸/堿失衡pH值失調、高或低鈉血癥、高或低糖血癥、高或低鈣血癥c.藥物中毒或停藥d.體溫調節(jié)紊亂（高或低體溫）2.中毒或代謝性疾病e.器官系統(tǒng)功能紊亂1.肝（肝性腦?。?.腎（尿毒癥）3.甲狀腺（粘液性水腫、甲亢）4.腎上腺（腎上腺功能亢進或減退）5.多器官系統(tǒng)功能衰竭f.癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作后持續(xù)狀態(tài)g.維生素B1或維生素B12缺乏3.精神性昏迷昏迷病人病因因診斷病因TIPST創(chuàng)傷體體溫I感染（中中樞性和全身身性）P精神病學學（Psychiatric）S空腔損害害腦梗塞蛛蛛網膜下腔腔出血休克克元音A酒精和其其他藥物E內分泌及及外分泌電電解質I胰島素（（糖尿?。㎡氧（缺少少）阿片制制劑U尿毒癥目錄意識障礙類型型昏迷病因昏迷診治流程程病史一般體檢神經系統(tǒng)體檢檢輔助檢查昏迷患者診治治流程病情危重,首首先對癥急急救同時進行詳細細的全身&神神經系統(tǒng)檢查查，以及必要的輔輔助檢查盡快明確病因因&確診有效治療病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)生的環(huán)環(huán)境昏迷發(fā)病過程程&緩急,前驅癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥癥狀或在病程程中出現昏迷前有何疾疾病，有無類類似發(fā)作外傷&藥物\毒物物\農藥中毒毒史引起昏迷的內內科疾病短暫昏迷需詢詢問癲癇史注意與暈厥鑒鑒別快速！昏迷患者一般般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者一般般檢查高熱--感染染性或炎癥性性疾病體溫過高--中暑或中樞樞性高熱(腦腦干或下丘腦腦病變)體溫過低--休克\甲狀狀腺功能低下下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥藥(如巴比妥妥類)過量\酒精中毒1.體溫緩慢有力:顱顱內壓增高高過緩(<40次/min):房室室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克克\心力衰竭竭\高熱\甲甲亢危象不齊:心臟臟病微弱無力:休休克\內出出血2.脈搏昏迷患者一般般檢查3.呼吸深快規(guī)律性呼呼吸:糖尿尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼呼吸:休克克\心肺疾病病\藥物中毒毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛泛損害表現或大或小小過度呼吸,間以短暫暫呼吸暫停②中樞神經源源性過度呼吸吸中腦被蓋部病病變昏迷患者一般般檢查③長吸式呼吸吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣氣后呼吸暫停停腦橋上部病變變④叢集式呼吸吸頻率\幅度不不一的周期性性呼吸腦橋下部病變變⑤失調式呼吸吸呼吸頻率&時時間不規(guī)律延髓下部損害害3.呼吸昏迷患者一般般檢查A大腦半球球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋蓋部-中樞神神經源性過度度呼吸昏迷患者一般般檢查3.呼吸--異常節(jié)律律C.腦橋上上部病變-長長吸式呼吸D.腦橋下下部病變-叢叢集式呼吸E.延髓下下部損害-失失調式呼吸昏迷患者一般般檢查3.呼吸--異常節(jié)律律過高--腦出出血\高血壓壓腦病\顱內內壓增高過低--脫水水\休克\心心肌梗死\鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般般檢查5.氣味酒味--急性性酒精中毒肝臭味--肝肝昏迷蘋果味--糖糖尿病酸中毒毒大蒜味--敵敵敵畏中毒氨味--尿毒毒癥苦杏仁味—氰氰化物昏迷患者一般般檢查患者皮膚黃染染6.皮膚粘粘膜黃染:肝昏昏迷\藥物中中毒發(fā)紺:心肺肺疾病等引起起缺氧多汗:有機機磷中毒\甲甲亢危象\低低血糖蒼白:休克克\貧血\低血糖潮紅:高熱熱\阿托品類類\CO中毒毒大片皮下瘀斑斑:胸腔擠擠壓綜合征脫水體征糖糖尿病性昏迷迷昏迷患者一般般檢查望診可見①眶周淤斑或或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳耳后乳突骨表表面腫脹變色色③鼓膜血腫:鼓膜后積積血④腦脊液鼻漏漏或耳漏:顱顱底骨折觸診可證實凹陷性顱骨骨骨折或軟組織織腫脹7.頭顱外外傷體征昏迷患者一般般檢查昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和和眼球位置疼痛反應癱瘓體征腦干功能頸強直\Brudzinski征(腦膜炎\蛛網膜下腔出出血,但深昏迷時消失失)腦膜刺激征伴伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺刺激征昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查①瞳孔一側瞳孔散大大\固定--該側動眼眼神經受損,常見于鉤鉤回疝雙側瞳孔散大大\固定--中腦受損損\腦缺氧&阿托品類中中毒等雙瞳孔針尖樣樣縮小--腦腦橋被蓋損害害如腦橋出血\有機磷中毒毒&嗎啡類中中毒一側瞳孔縮小小--Horner征如延髓背外側側綜合征或頸頸內動脈閉塞塞2.眼征②眼底有否視乳頭水水腫、出血③眼球位置可推測腦神經經受損眼球內收&外外展障礙指示該側動眼眼神經&外展展神經癱瘓雙眼球分離說說明雙動眼神神經受損眼球內聚提示示雙外展神經經受損昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查2.眼征用力壓眶上緣緣\胸骨,判判定昏迷患患者疼痛反應應定位腦功能障障礙水平或判判斷昏迷程度度單側或不對稱稱性姿勢反應應,對側大大腦半球或腦腦干病變健側上肢防御御反應,病病側無面部疼疼痛表情可判判斷有無面癱癱3.疼痛反反應昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查去皮層強直(Decorticaterigidity)上肢屈曲\下下肢伸直,與與丘腦病病變或大腦半球占位病變變從上方壓迫迫丘腦有關。。去腦強直(Decerebraterigidity)四肢伸直\肌肌張力增高或或角弓反張(opisth-otonos)提示中腦功能能受損,腦腦功能障礙更更嚴重。腦橋&延髓病病變通常對疼疼痛無反應,偶見膝部屈曲(脊脊髓反射)可引起3.疼痛反反應昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查觀察昏迷患者者自發(fā)活動減減少--判定定肢體癱偏癱側下肢常常呈外旋位足底疼痛刺激激下肢回縮反反應差\消失失,可見病病理征墜落試驗:將將患者雙上上肢同時托舉舉后突然放開開,任其墜落,癱癱瘓側上肢肢墜落較快4.癱瘓體體征昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查①頭眼反射(Oculocephalicreflex)頭部向左右\上下轉動,眼球向頭頭部運動相反方向向移動,然然后逐漸回到到中線位嬰兒為正常反反射,大腦腦成熟后被抑抑制大腦半球彌漫漫性病變導致致昏迷,可可出現腦干病變反反射消失頭向一側轉動動無反射(向向對側存在)--該側腦干病變變5.腦干功功能昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查②眼前庭反射射(oculovestibularreflex):或冷熱水水試驗注射器向一側側外耳道注入入1ml冰水水半球彌漫性病病變而腦干功功能正常:雙雙眼向冰水水灌注側強直性同向運運動昏迷患者:存存在完全的的反射性眼球球運動,提提示腦橋至中腦水平腦干干完整如動眼神經&核病變(如如鉤回上\下下疝綜合征):眼球內內收不能,伴伴對側眼外展展正常反應完全缺如如:腦橋水水平病變5.腦干功功能昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查損害水平呼吸模式瞳孔&光反應反射性眼球運動對疼痛運動反應間腦潮式呼吸小,光反應(+)浮動,運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(±)只有外展運動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟失調或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(±)無運動弛緩或下肢屈曲表3-4腦腦干損害的的定位病變受累水平平(如下行性性小腦幕疝)可根據呼吸模模式\瞳孔變變化\反射性性眼球運動&對疼痛運動動反應定位(表3-4)5.腦干功功能昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查下行性小腦幕幕疝昏迷神經經體征(圖3-15)5.腦干功功能昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查昏迷患者通氣氣類型陳-施呼吸&中樞性過度度通氣:代代謝紊亂&腦腦不同部位結構病變變共濟失調或嘆嘆息樣通氣:腦橋-延延髓病變5.腦干功功能昏迷患者神經經系統(tǒng)檢查注意腦橋局限病變變破壞下行性性交感(擴瞳瞳)徑路,可可導致針尖尖樣瞳孔但腦橋水平下下行疝伴中等等瞳孔,因因疝也阻斷動動眼神經(ⅢⅢ)副交感(縮瞳)纖維維圖3-15顯示進行性下降性性神經功能受受損,支持持幕上占位小腦幕下疝達達到腦橋水平平為致命性,需緊急手術術鑒別結構性性腦病變其他腦干功功能受損,瞳孔反反射正常高度提示代代謝性腦病病昏迷患者神神經系統(tǒng)檢檢查昏迷患者神神經系統(tǒng)檢檢查彌漫性腦病病包括：代謝性疾病病(低血糖糖\藥物中中毒)腦彌漫性損損害(腦膜膜炎\SAH\癲癇癇發(fā)作)結構性腦病病(腦出血血\大面積積腦梗死\幕上占位病變變)擴展使使腦組織移移位至相鄰鄰顱腔,導導致不同的的腦疝綜合合征(圖3-16)①大腦鐮下下扣帶回疝疝②下行性小小腦幕(中中心)疝③小腦幕切切跡鉤回疝疝④小腦扁桃桃體疝入枕枕骨大孔②③④可引引起腦干受受壓→昏迷&死死亡昏迷患者輔輔助檢查血常規(guī)、肝肝腎功能、、血糖、生生化、血氣氣分析2.頭顱顱CT檢查查，必要時時可行LP術3.MRI4.EEG5.其他血糖血鈉120mmol/L意識模糊糊，115mmol/L抽抽搐110mmol/L水水中毒＞160mmol/L中樞樞神經系統(tǒng)統(tǒng)廣泛受損損/硬膜下下出血滲透壓＞340mmol/L高滲滲昏迷血鈣＞4mmol/L高高磷低低鎂高高鉀低磷血癥≤≤0.5酮酮癥酸中中毒營養(yǎng)養(yǎng)不良酒酒精性腦病病血氣PH氧二二氧化碳碳碳酸氫根根乳酸膽紅素凝血D-二聚體CK尿酮體酒精碳化化血紅蛋白白毒物檢檢測血涂片小結--昏昏迷病人病病因診斷(1)腦膜膜刺激征(+)，局局灶性神經經缺損體征征(-)突然起病，，以劇烈頭頭痛為前驅驅癥狀---多見于于SAH。。以發(fā)熱為前前驅癥---多見于于腦膜炎、、腦炎。(2)腦膜膜刺激征(-)，局局灶性神經經缺損體征征(+)突然起病昏昏迷、常合合并有瞳孔孔反射和眼眼球運動的的異常---多見于于腦干卒中中。數分鐘至數數小時內，，由半球或或內囊的神神經缺損體體征迅速進進展至昏迷迷---多多見于腦出出血、腦梗梗死。以發(fā)熱為前前驅癥狀---多見見于腦膿腫腫。與外傷有關關---多多見于顱腦腦外傷、硬硬膜下血腫腫、硬膜外外血腫。緩慢進展出出現的昏迷迷---多多見于顱內內腫瘤、慢慢性硬膜下下血腫。(3)腦膜刺激征征(-)，，局灶性神神經缺損體體征(-)昏迷短暫---多見見于癲癇、、暈厥、腦腦震蕩。有明確中毒毒原因---多見于于酒精、安安眠藥、CO。有系統(tǒng)性疾疾病的癥狀狀體征---多見于于肝性昏迷迷、肺性腦腦病、DKAC、尿尿毒癥休克克、酸堿電電解質紊亂亂。小結Thanksyourattention9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。08:04:4508:04:4508:0412/24/20228:04:45AM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2208:04:4508:04Dec-2224-Dec-2212、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。08:04:4508:04:4508:04Saturday,December24,202213、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2208:04:4508:04:45December24,202214、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。24十十二二月20228:04:45上上午08:04:4512月月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。十二月月228:04上上午午12月月-2208:04December24,202216、行動出成成果，工作作出財富。。。2022/12/248:04:4508:04:4524December202217、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。8:04:45上上午8:04上上午08:04:4512月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事事情努力力了未必必有結果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。08:04:4508:04:4508:0412/24/20228:04:45AM11、成功就是日日復一日那一一點點小小努努力的積累。。。12月-2208:04:4508:04Dec-2224-Dec-221