新形勢下婦產科執(zhí)業(yè)風險與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理

新形勢下婦產科執(zhí)業(yè)風險與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理民勤縣婦幼保健院石翎雁特魯多醫(yī)生的墓志銘Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。婦產科醫(yī)療糾紛特點婦產科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高婦產科醫(yī)療糾紛訴訟目標大，判決賠償額高婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多婦產科醫(yī)療糾紛處理難度大婦產科醫(yī)療糾紛訴訟標的大，判決賠償額高2000年湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”案，訴訟要求賠償醫(yī)療費、護理費、殘疾賠償費、精神損害賠償費等共計500萬元，最終法院一審判決賠償383萬余元，二審判決290余萬元。2001年12月19日，廣西宜州產婦韋某在宜州市婦幼保健院自然分娩出兒子盧某。12月21日，新生兒開始出現(xiàn)面部鞏膜黃染、輕微嗜睡、吸吮力差、發(fā)燒等癥狀，婦保院給予盧某靜脈輸液、口服魯米那片處理后，體溫降至37.4℃。23日，盧某家屬將其轉入原河池地區(qū)第一人民醫(yī)院繼續(xù)治療。2002年6月，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院診斷盧某為腦性癱瘓。2003年3月18日，新生兒盧某的父親盧漢樂作為原告代理人，向河池市中級人民法院起訴宜州市婦幼保健院不作為，導致盧某腦癱，要求宜州市婦幼保健院賠償514萬多元。2004年12月，河池市中級人民法院作出一審判決，判決被告宜州市婦幼保健院應對盧某的損害承擔完全責任，賠償原告盧某醫(yī)療費、后續(xù)治療費等人民幣2180586.84元。后雙方提起上訴，至今未果。醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多有一般醫(yī)療糾紛所涉及的問題誤診誤治告知義務缺陷不盡注意義務……醫(yī)學是一把雙刃劍

“她是4個孩子的媽媽”裘法祖的老師：“她是4個孩子的媽媽?！本褪沁@句簡單的話，讓袁法祖念念不忘，他知道這句話包含了多少情感，懂得了醫(yī)生的責任有多重大：醫(yī)生不僅要看到人身上的病，更要看到生病的人。《白色巨塔》的最大啟示：看到生病的人

婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多有其獨有的特點既可以是病人，也可以是正常體檢既可以是生產、待產，也可以是妊娠體檢既可以是大手術，也可以是小的門診操作既可以是醫(yī)療問題，也可以是護理問題既可以是醫(yī)學問題，也可以是非醫(yī)學問題婦產產科科醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛處處理理難難度度大大損害害后后果果嚴嚴重重，，賠賠償償期期望望值值高高，，醫(yī)醫(yī)患患雙雙方方都都難難以以作作出出讓讓步步政策策、、法法規(guī)規(guī)性性強強，，稍稍有有違違規(guī)規(guī)，，很很容容易易被被患患方方抓抓住住把把柄柄醫(yī)療療病病程程短短，，文文書書資資料料有有限限，，舉舉證證難難度度大大特殊殊醫(yī)醫(yī)療療資資料料難難以以保保存存，，比比如如胎胎心心監(jiān)監(jiān)護護、、人人流流產產物物涉及及護護理理人人員員的的糾糾紛紛多多思路路決決定定出出路路，，細細節(jié)節(jié)決決定定成成敗敗加強強醫(yī)醫(yī)患患溝溝通通，，減減少少矛矛盾盾防范范及及處處理理策策略略加強強醫(yī)醫(yī)患患溝溝通通增強強醫(yī)醫(yī)療療風風險險告告知知的的意意識識規(guī)范病歷書寫寫加強溝通構筑筑醫(yī)患互信醫(yī)醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛紛發(fā)生的主要要原因醫(yī)患之間缺乏乏信任（見圖圖）強化醫(yī)療告知知，增進醫(yī)患患溝通，構筑筑醫(yī)患互信的的新型醫(yī)療模模式，有助于于化解醫(yī)療糾糾紛一個臨床醫(yī)師師與患者家屬屬的故事影響溝通的關關鍵因素——時間醫(yī)療告知中需需要強調的問問題醫(yī)療告知的全全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)節(jié)，所有醫(yī)務務人員，所有有患者醫(yī)療告知對象象患者本人患者近親屬醫(yī)療機構負責責人首選保護性醫(yī)療，，未成年，精神病，昏迷迷緊急情況執(zhí)行醫(yī)學文書書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫寫的內容及要要求按照規(guī)范性文文件所規(guī)定的的格式來書寫寫病歷寫入內容的要要求病歷書寫人員員的要求特定文件制作作時間的要求求修改方式方法法的要求既要注意病歷歷的法律要求求，也要注意意病歷的質控控要求七大變化（特特點）基本原則：增增加“規(guī)范”。病歷修改中的的簽名、寫日日期的要求有有所變化。知情同意書簽簽署的要求新增加急診留留觀記錄、有有創(chuàng)診療操作作記錄、麻醉醉術前訪視記記錄、手術安安全核查記錄錄、手術清點點記錄、麻醉醉術后訪視記記錄等病歷文文書。刪除了了一般患者護護理記錄、手手術護理記錄錄。增加病病危（（重））通知知書，，增加加兩個個知情情同意意書對病歷歷文書書書寫寫提出出了一一些細細節(jié)要要求。。增加了了計算算機打打印病病歷的的要求求。保證病病歷的的真實實性醫(yī)療機機構及及其醫(yī)醫(yī)務人人員不不能偽偽造、、篡改改病歷歷醫(yī)療機機構及及其醫(yī)醫(yī)務人人員不不得完完善病病歷影響病病歷真真實性性的三三大硬硬傷采用刮刮、粘粘、涂涂、貼貼、描描的方方法修修改病病歷病歷缺缺頁、、缺資資料重抄病病歷、、完善善病歷歷病歷文文書種種類和和內容容要完完整病歷文文件種種類齊齊全疾病過過程、、醫(yī)療療行為為過程程的各各環(huán)節(jié)節(jié)及相相關內內容記記錄要要齊備備病史：：時間間順序序、病病情發(fā)發(fā)展變變化、、就診診經過過患者病病情變變化的的時間間、處處置及及效果果注意意醫(yī)醫(yī)療療行行為為的的“印證證”比如如，，病病程程中中提提到到某某具具體體輔輔助助檢檢查查，，有有相相應應醫(yī)醫(yī)囑囑，，有有相相應應檢檢查查報報告告單單如何何保保證證打打印印病病歷歷的的真真實實性性及時時打打印印并并簽簽字字病程程記記錄錄等等文文件件，，寫寫滿滿一一頁頁打打一一頁頁來不不及及打打印印患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)情情況況的的怎怎么么辦辦？？盡快快邀邀請請患患方方代代表表共共同同打打印印病病歷歷醫(yī)患患雙雙方方共共同同封封存存病病歷歷醫(yī)患患雙雙方方共共同同書書寫寫病病歷歷封封存存筆筆錄錄對患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)情情況況的的時時間間、、打打印印病病歷歷事事件件、、封封存存病病歷歷事事件件予予以以記記錄錄侵權責責任構構成的的4個個要件件侵害行行為損害后后果因果關關系過錯錯損害后后果因果關關系過錯錯醫(yī)療過過錯認認定的的具體體要求求從醫(yī)療療過程程認定定，而而不是是從醫(yī)醫(yī)療結結果來來認定定從醫(yī)療療過程程來認認定，，包括括5個環(huán)節(jié)節(jié)該問診診的信信息是是否詢詢問該做的的檢查查是否否實施施該做的的會診診實施施落實實該做的的治療療是否否到位位該做的的轉診診是否否告知知并實實施理解過過錯推推定的的三個個條件件偽造、、篡改改或者者銷毀毀病歷歷資料料偽造——無中生生有，，故意意造假假篡改——由此改改為彼彼，故故意做做假銷毀——從有變變無，，故意意毀滅滅由于要要證明明病歷歷中的的缺陷陷是惡惡意為為之，，提供供不了了病歷歷也是是惡意意為之之，舉舉證難難度大大，對對患方方舉證證不利利對醫(yī)方方而言言，不不規(guī)范范的修修改有有充分分辯解解的余余地理解過錯推推定的三個個條件患方舉證的的負擔加重重，一般會會采取以下下措施網上查證是是否非法行行醫(yī)在病歷上直直接挑毛病病，如：涂涂改尋找證人否否定醫(yī)療機機構病歷秘密錄音錄錄像否定醫(yī)醫(yī)院病歷醫(yī)療機構通通過設立配配合規(guī)避風風險在《患者入入院須知》》中增加患者住院期期間，如果果醫(yī)護人員員認為患者者應當設立立陪護，請請家屬配合合設立陪護護什么樣的病病人可以設設立陪護人人員精神病人間歇性精神神病人、腦腦病精神異異常有自殺傾向向者未成年人（（未滿十周周歲）老弱孕殘、、病重、生生活需要幫幫助的病人人醫(yī)院認為應應當設立陪陪護的病人人《陪護風險險告知書》》病人設立陪陪護的重要要性陪護人的條條件陪護的時間間要求陪護人的職職責——具體內容可可參見《護理執(zhí)業(yè)業(yè)風險防范范指南》形形色色的的婦產科誤誤診誤治糾糾紛何為誤診？？做出的診斷斷與最后確確證診斷不不一致。診斷正確與與否具有相相對性誤診責任認認定誤診只是一一種客觀狀狀態(tài)，是一一種結果，，并不表明明醫(yī)師就有有過錯，有有責任是否有責任任，應當看看診斷者在在診斷過錯錯中是否盡盡到其應盡盡的義務案例：早早孕誤診診某患者因因感冒就就醫(yī)，醫(yī)醫(yī)師按照照診療規(guī)規(guī)范給患患者開出出治療處處方，其其中含有有孕婦慎慎用的抗抗生素。?；颊呤故褂煤?周感冒冒痊愈，，但卻查查出患者者早孕反反映呈陽陽性，由由于使用用了可能能對胎兒兒致畸的的藥物，，最終選選擇人流流術?；颊咂鹪V訴醫(yī)院索索賠案例：檢檢查結果果不一致致某孕婦生生下一名名體重6.5kg的新新生兒，，在產科科期間發(fā)發(fā)現(xiàn)新生生兒皮膚膚輕度黃黃染，肝肝功能檢檢查異常常，黃疸疸指數(shù)異異常（科科室儀器器檢測）），診斷斷為病理理性黃疸疸，隨轉轉入新生生兒課治治療。治治療幾天天后，在在新生兒兒科檢查查黃疸指指數(shù)正常常，轉回回產科。。但產科科的儀器器檢測黃黃疸指數(shù)數(shù)仍然異異常?；純杭议L以醫(yī)醫(yī)院儀器不準準確，誤診為為由，起訴索索賠誤診糾紛防范范“倒霉的醫(yī)生看看病頭，幸運運的醫(yī)生看病病尾”實質性的要求求提高診療技術術，增強醫(yī)師師責任心問診到位，檢檢查仔細形式上的要求求有病歷記載，，并能夠反映映當時的就診診情況門診患者的診診斷，要留有有余地醫(yī)囑一定要有有隨診要求某醫(yī)院鉈中毒毒案件形形色色的孕孕期保健服務務合同糾紛孕期誤診胎兒兒畸形糾紛有畸形的胎兒兒沒有查出了了沒有畸形卻誤誤診為有畸形形正確看待輔助助檢查的風險險任何輔助檢查查手段都存在在檢查風險，，包括檢查對對人身健康的的損害等更重要的是，，各種輔助檢檢查手段還有有其局限性，，正是這些局局限性導致檢檢查結果呈現(xiàn)現(xiàn)假陰性、假假陽性，從而而造成誤診、、漏診強化檢查風險險告知義務形形色色的孕孕期保健服務務合同糾紛一般超聲篩查查要求衛(wèi)生部2002年發(fā)發(fā)布《超聲產產前診斷技術術規(guī)范》根據目前超聲聲技術水平，，妊娠16周周-24周應診斷的致致命畸形包括括超聲檢查應當當區(qū)別一般篩篩查和特殊檢檢查如果患者的檢檢查目的明確確，就是要求求查某一項畸畸形，但最終終檢查結果卻卻沒有交代該該畸形之有無無，屬于未履履行合同的行行為廣東某醫(yī)院四四位B超檢查漏診診左前臂缺如如案例孕期檢查雙胎胎變單胎糾紛紛無腦兒、腦膨膨出、開放性性脊柱裂、胸胸腹壁缺損內內臟外翻、單單腔心、致命命性軟骨發(fā)育育不全等形形色色的孕孕期保健服務務合同糾紛不當出生（Wrongfulbirth）之訴是指孕有先天天缺陷胎兒的的父母，因醫(yī)醫(yī)療機構的過過錯影響其優(yōu)優(yōu)生優(yōu)育的選選擇權，導致致缺陷胎兒出出生，父母以以該醫(yī)療機構構對該缺陷胎胎兒的不當出出生負有過錯錯為由，請求求其承擔損害害賠償責任而而提起的訴訟訟。醫(yī)療機構違反反孕期檢查注注意義務的責責任發(fā)現(xiàn)胎兒異常常的診斷義務務向夫妻雙方說說明情況的說說明與告知義義務提出終止妊娠娠意見的醫(yī)學學建議義務形形色色的孕孕期保健服務務合同糾紛不當出生（Wrongfulbirth）之訴（續(xù)））誰是原告父母賠償范圍“損害”并非非指缺陷兒的的“生理缺陷陷”，而是父母就缺陷兒兒的出生所增增加的相應醫(yī)醫(yī)療、護理、、教育費用。。缺陷兒的醫(yī)療療費、護理費費、特殊教育育費等純粹財財產上的損失失父母精精神損損失撫撫慰金金形形色色色的的孕期期保健健服務務合同同糾紛紛不當生生命（（Wrongfullife）之訴訴是指在在不當當出生生、不不當懷懷孕的的情形形下所所出生生的嬰嬰兒，，要求求醫(yī)方方對其其承擔擔損害害賠償償責任任而以以醫(yī)方方為被被告提提起的的訴訟訟。該訴訴訟訟是是否否可可以以提提起起，，爭爭議議比比較較大大原告告：：缺缺陷陷兒兒計劃劃生生育育服服務務糾糾紛紛糾紛紛類類型型輸卵卵管管結結扎扎糾糾紛紛（（不不當當妊妊娠娠））人流流不不全全（（漏漏吸吸））糾糾紛紛人流流術術致致子子宮宮穿穿孔孔糾糾紛紛引產產致致子子宮宮切切除除糾糾紛紛上環(huán)環(huán)取取環(huán)環(huán)糾糾紛紛引產產胎胎兒兒標標本本糾糾紛紛不當當妊妊娠娠之之訴訴是指指夫夫妻妻不不想想生生育育孩孩子子，，但但是是由由于于醫(yī)醫(yī)生生節(jié)節(jié)育育手手術術過過失失、、開開處處方方藥藥方方錯錯誤誤或或者者指指導導過過失失等等原原因因，，使使得得妻妻子子有有了了身身孕孕，，夫夫妻妻因因而而以以柏柏高高醫(yī)醫(yī)療療機機構構提提起起損損害害賠賠償償訴訴訟訟。。侵犯犯夫夫妻妻的的計計劃劃生生育育自自主主權權原告告———夫妻妻賠償償不當當妊妊娠娠而而流流產產：：懷懷孕孕、、流流產產而而產產生生的的費費用用+精精神神賠賠償償不當當妊妊娠娠而而出出生生：：孩孩子子健健康康，，懷懷孕孕增增加加的的費費用用+不不承承擔擔撫撫養(yǎng)養(yǎng)等等費費用用；；孩孩子子殘殘疾疾的的，，懷懷孕孕增增加加的的費費用用+不不承承擔擔撫撫養(yǎng)養(yǎng)等等費費用用+不不當當出出生生之之訴訴的的費費用用人流流不不全全（（漏漏吸吸））糾糾紛紛人流不全全（漏吸吸）致再再次甚至至多次人人流藥物流產產失敗轉轉為傳統(tǒng)統(tǒng)人流術術法律糾紛紛防范注注意手術是否否具有適適應證手術操作作是否符符合診療療規(guī)范相關風險險是否已已經告知知人流術致致子宮穿穿孔糾紛紛某患者，，女，25歲，，因產后后4個月月，停經經50天天就診。。在某鄉(xiāng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院院診斷早早孕并行行人工流流產術。。術中患患者下腹腹劇痛，，面色蒼蒼白，脈脈搏細弱弱，未吸吸出組織織即停止止手術。。次日轉轉上級醫(yī)醫(yī)院，婦婦科檢查查：子宮宮無增大大、活動動，附件件未捫及及，宮頸頸口處有有1cm長的軟軟組織，，當時誤誤認為胚胚胎組織織，用卵卵圓鉗向向外牽引引時，感感覺張力力大，且且患者疼疼痛較重重。仔細細檢查為為輸卵管管傘端。。診斷：：人流術術致子宮宮穿孔并并輸卵管管脫出。。引產致子子宮切除除糾紛某女患者者，孕6月，第第二胎。。在某鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院行引引產術，，未果；；遂轉入入某縣婦婦幼保健健院，引引產失敗敗，轉為為剖工取取胎術。。術中發(fā)發(fā)現(xiàn)該孕孕婦第一一胎系剖剖工術，，子宮瘢瘢痕，前前置胎盤盤且胎盤盤植入，，出血不不止，決決定行子子宮切除除術，家家屬拒絕絕，關腹腹。后因患者出出血不止，，危及生命命，再次向向家屬告知知，征得家家屬同意后后行子宮全全切術。引產胎兒標標本糾紛胎盤、死胎胎歸誰所有有大慶某產婦婦向醫(yī)院索索要胎盤賠賠償糾紛產婦以醫(yī)院院未經其同同意擅自處處分其胎盤盤為由，要要求醫(yī)院賠賠償經濟損損失。法院判決醫(yī)醫(yī)院承擔賠賠償責任。。北京某孕婦婦引產后向向醫(yī)院索要要死胎賠償償糾紛討論引產娩出存存活兒怎么么辦？胎盤所有權權《衛(wèi)生部關關于產婦分分娩后胎盤盤處理問題題的批復》》（衛(wèi)政法法發(fā)〔2005〕123號）產婦分娩后后胎盤應當當歸產婦所所有。產婦婦放棄或者者捐獻胎盤盤的，可以以由醫(yī)療機機構進行處處置。任何何單位和個個人不得買買賣胎盤。。如果胎盤盤可能造成成傳染病傳傳播的，醫(yī)醫(yī)療機構應應當及時告告知產婦，，按照《傳染病防防治法》、、《醫(yī)療廢廢物管理條條例》的有有關規(guī)定進進行消毒處處理，并按按照醫(yī)療廢廢物進行處處置。計劃生育手手術簽字問問題《中華人民民共和國母母嬰保健法法》第19條依照本法規(guī)規(guī)定施行終終止妊娠或或者結扎手手術，應當當經本人同同意，并簽簽署意見。。本人無行行為能力的的，應當經經其監(jiān)護人人同意，并并簽署意見見。為了避免不不必要的糾糾紛，建議議總是男方方的意見，，最好同時時有男方簽簽字或由男男方意見計劃生育門門診告示計劃生育手手術同意書書內容建議議形形色色的的產科糾紛紛剖宮產與自自然分娩生生產方式選選擇河南某醫(yī)院院分娩方式式選擇案例例鑒定認為坐骨切跡容容2指，屬于于骨盆小，，應當剖小孩出生是是CT顯示枕骨右右側骨折孩子被診斷斷為腦癱、、小頭畸形形分娩方式選選擇仍然屬屬于替代醫(yī)醫(yī)療方案選選擇患方享有選選擇權，醫(yī)醫(yī)方應當充充分告知、、引導，在在告知說明明清楚并簽簽字的前提提下尊重患患方選擇形形色色的的產科糾紛紛助產損傷新新生兒糾紛紛新生兒骨折折新生兒軟組組織損傷腦損害肩難產法律風險防防范術前告知是是否到位術中的操作作是否規(guī)范范形形色色的的產科糾紛紛待產階段的的糾紛幾乎乎都與腦癱癱有關系吉林某地產產科糾紛羊水少，羊羊水輕度污污染沈陽某地產產科糾紛胎心有140次/分下降到到110次次/分形形色色的的產科糾紛紛產婦婦分分娩娩后后因因羊羊水水栓栓塞塞死死亡亡糾糾紛紛福建建武武夷夷山山市市某某醫(yī)醫(yī)院院產產婦婦死死亡亡“醫(yī)鬧鬧”案羊水水栓栓塞塞的的責責任任問問題題承擔擔責責任任前前提提———醫(yī)院院有有過過錯錯分娩娩前前、、分分娩娩中中是是否否存存在在違違規(guī)規(guī)，，比比如如違違規(guī)規(guī)使使用用催催產產素素發(fā)生生羊羊水水栓栓塞塞，，是是否否及及時時發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)是否否及及時時診診斷斷是否及時救治治，救治防范范是否正確形形色色的婦婦科糾紛處女膜破裂糾糾紛東莞某醫(yī)院醫(yī)醫(yī)師婦檢損傷傷患者處女膜膜案醫(yī)患和解患方以以合同同糾紛紛