表格式護理文書書寫要求課件

一、表格式護理文書類別

根據(jù)兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。

二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。（二）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（三）臨時醫(yī)囑單。

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（四）手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。（五）護理記錄單護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。體溫單填寫說明（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

（三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（6）擅自外出者在相應時間欄內(nèi)填寫“外出”，回病房后補測的體溫應記錄于相應時間欄內(nèi)；拒測者經(jīng)勸告仍堅持者在相應時間欄內(nèi)填寫“拒測”告知主管醫(yī)生。（7)新入院患者體溫、脈搏、呼吸、2次／日（7時—15時），連測3天。體溫37.5—38.4℃之間，4次／日，體溫正常后連測三天，再按護理級別測試。體溫超過38.5℃以上每四小時測量一次，體溫正常后連測三天，再按護理級別測試。危重患者6次／日；一級護理患者4次／日；二、三級護理患者1次／日（15時）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。RR1．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。2．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。3．入量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4．出量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。5．體重（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”（3）單位：公斤（kg）。6．身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7.藥物過敏：填寫過敏藥物名稱8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。護理記錄單填寫說明（一）適用范圍所有住院病人（二）楣欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。日期：14/10、14/03、04/09時間：00：15、03：20、21：00（三）填寫內(nèi)容（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（2）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（6）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。

（7）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。（8）出入量。入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（9）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（10）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。（11