肝硬化病人的護理課件

1肝硬化病人的護理1肝硬化病人的護理12復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質代謝：參與三大物質的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣2復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞23概念

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點：為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成，結締組織增生，致使正常肝小葉結構破壞和假小葉形成。

臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門靜脈高壓，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。3概念肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫34肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶14肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（W45

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國最常見國外常見5酒精中毒.病因病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國56.

其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙6.其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙67病因1、病毒性肝炎:乙型最常見7病因1、病毒性肝炎:乙型最常見782、酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因82、酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒89病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化9病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞910病因10病因10116、營養(yǎng)失調：長期食物中缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝等物質7、遺傳和代謝障礙：由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產物沉積在肝臟導致肝細胞壞死和結締組織增生，導致肝臟功能損害，出現(xiàn)肝硬化。8、其他病因：如免疫紊亂、反復或長期感染血吸蟲病者，均可發(fā)生肝硬化。

116、營養(yǎng)失調：長期食物中缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝等物1112發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷；殘存肝細胞不沿原支架排列增生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團（再生結節(jié)）纖維束，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉分割，改建成為假小葉肝硬化肝功能減退門靜脈高壓12發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，肝小葉纖維1213臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓13臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些1314（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛，因勞累出現(xiàn)，經休息或治療后緩解體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常14（一）肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上1415肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀

食欲減退、進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對脂肪和蛋白質耐受性差消瘦乏力肝病病容厭食黃疸15肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸1516臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進

毛細血管脆性增加有關輕者可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜，重者胃腸道出血引起黑便

出血貧血胃腸道紫癜16臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜1617臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退內分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質功能醛固酮抗利尿激素17臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育1718肝掌蜘蛛痣（4）內分泌功能紊亂腹水18肝掌蜘蛛痣（4）內分泌功能紊亂腹水1819臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓19臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓1920門脈高壓癥1、脾大脾亢脾因長期淤血而腫大,多為輕、中度腫大。晚期脾大伴有紅細胞、白細胞、血小板減少,稱為脾功能亢進

？20門脈高壓癥1、脾大脾亢？2021臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：全血細胞減少21臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓212、側支循環(huán)建立與開放：

食管胃底靜脈曲張：最能提示門靜脈高壓，常因門靜脈壓力突然增高、十二指腸胃食管反流、粗硬食物機械損傷或腹內壓突然增高而使曲張靜脈破裂發(fā)生上消化道大出血,出現(xiàn)嘔血、黑便及休克等癥狀腹壁靜脈曲張：水母頭狀，以臍為中心向上向下延伸痔靜脈擴張：形成痔核，破裂時可引起便血。

222、側支循環(huán)建立與開放：222223臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放23臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放233、腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)①門靜脈高壓：使腹腔臟器毛細血管床靜水壓增高，組織間液體吸收減少而漏入腹腔。②低蛋白血癥：清蛋白＜30g/L,血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；③淋巴液生產過多：肝靜脈匯流受阻，使肝淋巴液生成增多，超過胸導管的引流能力，致使淋巴液滲出致腹腔。④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加。⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加。⑥有效循環(huán)血容量不足：腎血流量減少腎小球濾過減少所致。243、腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)242425臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水、臍疝形成2526蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

最突出的臨床表現(xiàn)26蛙腹腹水：2627三側支循環(huán)脾大腹水27三側支循環(huán)脾大腹水2728體征--肝功失代償期肝觸診早期肝臟增大，表面尚光滑，質中等硬；晚期肝臟縮小，表面呈結節(jié)狀，質地堅硬28體征--肝功失代償期肝觸診2829并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥2.肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥

3.感染4.肝腎綜合征（功能性腎衰）5.原發(fā)性肝癌6.體液平衡失調7.肝肺綜合征8.門靜脈血栓形成29并發(fā)癥2930臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

30臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生3031上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張31上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張3132臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病

為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減32臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病3233臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥主要原因：由于有效循環(huán)血容量不足，腎血管收縮，導致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續(xù)性降低。33臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）3334臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]34臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質、酸堿平衡紊亂考慮3435輔助檢查（1）血常規(guī)：失代償期有輕重不等的貧血。當脾功能亢進時，紅細胞、白細胞、血小板均見減少。（2）尿常規(guī)：代償期正常；失代償期可有蛋白尿、血尿和管型尿，有黃疸時膽紅素增加，尿膽原增加。

35輔助檢查35（3）肝功能：失代償期，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置結合膽紅素和總膽紅素增高，持續(xù)增高---預后不良。凝血酶原時間：凝血酶原時間延長。血清酶學檢查：肝細胞受損時丙氨酸氨基轉移酶升高，肝細胞壞死時門冬氨酸氨基轉移酶升高，一般在肝硬化活動時升高。3、36（3）肝功能：失代償期，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G36（4）免疫學檢查（5）腹水檢查腹水一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則為滲出液。37（4）免疫學檢查373738（5）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。

X線吞鋇檢查對診斷食管及胃底靜脈曲張有價值，食管靜脈曲張時鋇劑呈蟲蝕樣；胃底靜脈曲張時鋇劑呈菊花樣充盈缺損，可疑癌變時作CT。38（5）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、38（6）內鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。39（6）內鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查3940

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

40

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

4041纖維胃鏡檢查41纖維胃鏡檢查4142腹腔鏡檢查42腹腔鏡檢查42434343診斷要點病史表現(xiàn)：肝功能減退、門脈高壓原因不明：肝穿刺活檢確診診斷要點44

治療要點

目前尚無特效治療，應重視早期診斷，加強病因及一般治療，以緩解病情，延長代償期和保持勞動力。肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，不宜濫用護肝藥物，避免應用對肝有損害的藥物失代償期：主要是對癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術適應證者慎重選擇時機進行手術治療。45

治療要點

目前尚無特效治療，應重視早期診斷，加強病因及一般4546治療要點—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：<1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀利尿劑量不宜過大，速度不宜過快46治療要點—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：4647治療要點—腹水治療3、放腹水

適應癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：每次5000ml/次

以免誘發(fā)肝性腦病47治療要點—腹水治療3、放腹水適應癥：大量腹水，需放液減壓4748治療要點—腹水治療4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6、減少腹水生成和增加其去路：例如腹腔-頸靜脈引流。禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂48治療要點—腹水治療禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥487.手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等

目的是降低門脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進。肝移植手術是治療晚期肝硬化的新方法。8.肝移植最佳治療方法。9.處理并發(fā)癥497.手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等4949護理評估

一、病史：1、詢問本病的有關病因2、飲食及消化情況，例如食欲、進食量及食物種類、飲食習慣及愛好，有無食欲減退甚至畏食，有無惡心、嘔吐、腹脹，糞便的性質及顏色。日常休息及活動量、活動耐力。既往及目前檢查、用藥和治療情況。3、心理社會資料：患者心理狀態(tài)及社會支持系統(tǒng)。50護理評估

一、病史：5050二、身體評估：意識狀況：注意觀察病人的精神狀態(tài)，對人物、時間、地點的定向力營養(yǎng)狀況：是否消瘦、浮腫等皮膚和粘膜：有無黃染、出血點、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈顯露。肝脾情況：腫大51二、身體評估：5151三、實驗室及其他檢查：血常規(guī)：有無紅細胞和全血細胞減少肝功能、腹水性質、X線鋇餐檢查、超聲波檢查等。52三、實驗室及其他檢查：525253常用護理診斷1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3、焦慮

與擔心疾病預后、經濟負擔有關4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病53常用護理診斷1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。與肝功能減退5354護理措施休息與活動代償期：增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主、盡量取平臥位大量腹水者：可取半臥位

54護理措施休息與活動5455飲食護理原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物蛋白質：優(yōu)質蛋白質是肝細胞修復和維持血清清蛋白正常水平的重要物質基礎，應保證其攝入量。（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補充脂溶性的維生素和維生素

55飲食護理原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、低纖維素5556飲食護理注意：

血氨升高——限蛋白質

腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克

曲張靜脈———

食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動作。56飲食護理注意：56營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況、體重和實驗室檢查的有關指標。57營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖、復方57維持體液平衡

準確記錄每日出入液量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。使用利尿劑時,劑量不宜過大,利尿速度不宜過猛,每周體重減輕以不超過2kg為宜。定期測血鉀、鈉、氯化物，防止電解質紊亂發(fā)生，可口服或靜脈補充電解質,飲食也可起協(xié)助作用，低鉀病人可補充香蕉、橘子、橙子等高鉀水果。58維持體液平衡

準確記錄每日出入液量，定期測量腹圍和體重，5859皮膚護理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。59皮膚護理5960用藥護理

1、遵醫(yī)囑給予保肝藥物，避免對肝臟有損害藥物2、上消化道大出血應用垂體加壓素，注意滴速。3、抗肝纖維化藥物治療需長期服用，不可濫用藥60用藥護理

1、遵醫(yī)囑給予保肝藥物，避免對肝臟有損害藥物6061利尿劑不良反應密切觀察不良反應：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。61利尿劑不良反應密切觀察不良反應：6162體液過多---腹水護理1、體位：多臥床休息，盡量取平臥位。2、大量腹水時，應避免腹內壓突然具增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等。3、控制鈉和水的攝入量：一般食鹽每日不超過2克為宜，進水量限制在每日約1000ml左右。4、觀察腹水和下肢水腫的消長：準確記錄出入量，測腹圍、體重。測腹圍時應注意于同一時間、同一體位、同一部位上進行。5、加強皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生：保持床鋪平整、干燥；定時更換體位、按摩等62體液過多---腹水護理6263咸肉罐頭醬油含鈉味精63咸肉罐頭醬油含鈉味精6364心理護理向它人傾訴自己內心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調節(jié)。轉移注意力：作些自己喜歡的事情。64心理護理6465護理措施健康指導1、心理指導：2、飲食指導：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃3、用藥指導：4、休息指導：保證身心兩方面的休息，增強活動耐力5、家庭指導：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時，及時就醫(yī)，定時復診和檢查肝功能。65護理措施健康指導6566課堂小結◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化◆肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)◆肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內分泌功能異?！糸T靜脈高壓導致脾大、腹水、三個側支循環(huán)開放◆治療、護理主要是對癥處理66課堂小結◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化6667自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是A．酒精中毒、化學毒物或藥物損害B．營養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進E．電解質紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A．精神緊張和憂慮B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回輸67自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是6768自測題

4.肝硬化病人適宜的飲食為：A.高熱量、高蛋白、高脂肪B.高熱量、高蛋白、高維生素C.高熱量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高維生素、高脂肪E.低鹽、低蛋白、低脂肪68自測題4.肝硬化病人適宜的飲食為：6869自測題5.肝硬化病人能量的主要來源是Ａ．高生物效價蛋白質B．碳水化合物C．脂肪補充D．高維生素促進代謝E．纖維素補充6.丁某，男性，40歲，右上腹脹痛不適5年，食欲差、乏力。體檢：頸、胸部有蜘蛛病，為進一步診斷作輔助檢查，下列哪項不可能出現(xiàn)A．白、球蛋白降低B．轉氨酶升高C．腹水呈漏出液D．B超示脾靜脈和門靜脈增寬E．X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張69自測題5.肝硬化病人能量的主要來源是6970自測題7、一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹水迅速增長，脾臟增大，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是：A.原發(fā)性肝癌B.腹腔感染C.食道靜脈曲張破裂出血D.門靜脈血栓形成E.原發(fā)性腹膜炎70自測題7、一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹7071自測題8、男，63歲?；几斡不?5年，現(xiàn)因食道靜脈曲張破裂大嘔血急診入院。一般狀態(tài)不好，隨時危及生命。醫(yī)生、護士盡全力搶救，周圍環(huán)境氣氛緊張，家屬又不在身邊，此時最主要的護理是：A.重視全身營養(yǎng)，防止臟器損傷B.預防交叉感染和并發(fā)癥C.心理護理D.做好詳細記錄，以利連續(xù)搶救E.減少病痛71自測題8、男，63歲。患肝硬化15年，現(xiàn)因食道靜脈曲張破7172自測題A.限制鈉鹽B.限制蛋白質攝入C.低糖低脂飲食D.多吃肉湯、雞湯E.禁食9．肝性腦病應：10．潰瘍病并發(fā)急性穿孔應：11．慢性萎縮性胃炎應：12．肝硬化腹水應：72自測題A.限制鈉鹽B.限7273自測題A.脾臟腫大B.男性乳房發(fā)育C.頑固性腹水D.出血E.皮膚色素沉著13．繼發(fā)性醛固酮增高會出現(xiàn)14．肝硬化雌雄激素比例失衡會出現(xiàn)15.腎上腺皮質功能減退會出現(xiàn)16.門靜脈高壓73自測題A.脾臟腫大B.男性乳7374疼惜自己從肝臟開始再見74疼惜自己再見7475肝硬化病人的護理1肝硬化病人的護理7576復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質代謝：參與三大物質的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣2復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞7677概念

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點：為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成，結締組織增生，致使正常肝小葉結構破壞和假小葉形成。

臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門靜脈高壓，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。3概念肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫7778肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶14肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（W7879

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國最常見國外常見5酒精中毒.病因病毒性肝炎.藥物和化學毒物我國7980.

其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙6.其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙8081病因1、病毒性肝炎:乙型最常見7病因1、病毒性肝炎:乙型最常見81822、酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因82、酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒8283病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化9病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞8384病因10病因84856、營養(yǎng)失調：長期食物中缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝等物質7、遺傳和代謝障礙：由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產物沉積在肝臟導致肝細胞壞死和結締組織增生，導致肝臟功能損害，出現(xiàn)肝硬化。8、其他病因：如免疫紊亂、反復或長期感染血吸蟲病者，均可發(fā)生肝硬化。

116、營養(yǎng)失調：長期食物中缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝等物8586發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷；殘存肝細胞不沿原支架排列增生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團（再生結節(jié)）纖維束，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉分割，改建成為假小葉肝硬化肝功能減退門靜脈高壓12發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，肝小葉纖維8687臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓13臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些8788（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛，因勞累出現(xiàn)，經休息或治療后緩解體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常14（一）肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上8889肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀

食欲減退、進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對脂肪和蛋白質耐受性差消瘦乏力肝病病容厭食黃疸15肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸8990臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進

毛細血管脆性增加有關輕者可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜，重者胃腸道出血引起黑便

出血貧血胃腸道紫癜16臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜9091臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退內分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質功能醛固酮抗利尿激素17臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育9192肝掌蜘蛛痣（4）內分泌功能紊亂腹水18肝掌蜘蛛痣（4）內分泌功能紊亂腹水9293臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓19臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓9394門脈高壓癥1、脾大脾亢脾因長期淤血而腫大,多為輕、中度腫大。晚期脾大伴有紅細胞、白細胞、血小板減少,稱為脾功能亢進

？20門脈高壓癥1、脾大脾亢？9495臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：全血細胞減少21臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓952、側支循環(huán)建立與開放：

食管胃底靜脈曲張：最能提示門靜脈高壓，常因門靜脈壓力突然增高、十二指腸胃食管反流、粗硬食物機械損傷或腹內壓突然增高而使曲張靜脈破裂發(fā)生上消化道大出血,出現(xiàn)嘔血、黑便及休克等癥狀腹壁靜脈曲張：水母頭狀，以臍為中心向上向下延伸痔靜脈擴張：形成痔核，破裂時可引起便血。

962、側支循環(huán)建立與開放：229697臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放23臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放973、腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)①門靜脈高壓：使腹腔臟器毛細血管床靜水壓增高，組織間液體吸收減少而漏入腹腔。②低蛋白血癥：清蛋白＜30g/L,血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；③淋巴液生產過多：肝靜脈匯流受阻，使肝淋巴液生成增多，超過胸導管的引流能力，致使淋巴液滲出致腹腔。④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加。⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加。⑥有效循環(huán)血容量不足：腎血流量減少腎小球濾過減少所致。983、腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)249899臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成25臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水、臍疝形成99100蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

最突出的臨床表現(xiàn)26蛙腹腹水：100101三側支循環(huán)脾大腹水27三側支循環(huán)脾大腹水101102體征--肝功失代償期肝觸診早期肝臟增大，表面尚光滑，質中等硬；晚期肝臟縮小，表面呈結節(jié)狀，質地堅硬28體征--肝功失代償期肝觸診102103并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥2.肝性腦病：最嚴重的并發(fā)癥

3.感染4.肝腎綜合征（功能性腎衰）5.原發(fā)性肝癌6.體液平衡失調7.肝肺綜合征8.門靜脈血栓形成29并發(fā)癥103104臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

30臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生104105上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張31上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張105106臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病

為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減32臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病106107臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥主要原因：由于有效循環(huán)血容量不足，腎血管收縮，導致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續(xù)性降低。33臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）107108臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]34臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質、酸堿平衡紊亂考慮108109輔助檢查（1）血常規(guī)：失代償期有輕重不等的貧血。當脾功能亢進時，紅細胞、白細胞、血小板均見減少。（2）尿常規(guī)：代償期正常；失代償期可有蛋白尿、血尿和管型尿，有黃疸時膽紅素增加，尿膽原增加。

35輔助檢查109（3）肝功能：失代償期，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置結合膽紅素和總膽紅素增高，持續(xù)增高---預后不良。凝血酶原時間：凝血酶原時間延長。血清酶學檢查：肝細胞受損時丙氨酸氨基轉移酶升高，肝細胞壞死時門冬氨酸氨基轉移酶升高，一般在肝硬化活動時升高。3、110（3）肝功能：失代償期，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G110（4）免疫學檢查（5）腹水檢查腹水一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則為滲出液。111（4）免疫學檢查37111112（5）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。

X線吞鋇檢查對診斷食管及胃底靜脈曲張有價值，食管靜脈曲張時鋇劑呈蟲蝕樣；胃底靜脈曲張時鋇劑呈菊花樣充盈缺損，可疑癌變時作CT。38（5）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、112（6）內鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。113（6）內鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查113114

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

40

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

114115纖維胃鏡檢查41纖維胃鏡檢查115116腹腔鏡檢查42腹腔鏡檢查11611743117診斷要點病史表現(xiàn)：肝功能減退、門脈高壓原因不明：肝穿刺活檢確診診斷要點118

治療要點

目前尚無特效治療，應重視早期診斷，加強病因及一般治療，以緩解病情，延長代償期和保持勞動力。肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，不宜濫用護肝藥物，避免應用對肝有損害的藥物失代償期：主要是對癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術適應證者慎重選擇時機進行手術治療。119

治療要點

目前尚無特效治療，應重視早期診斷，加強病因及一般119120治療要點—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：<1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀利尿劑量不宜過大，速度不宜過快46治療要點—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：120121治療要點—腹水治療3、放腹水

適應癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：每次5000ml/次

以免誘發(fā)肝性腦病47治療要點—腹水治療3、放腹水適應癥：大量腹水，需放液減壓121122治療要點—腹水治療4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6、減少腹水生成和增加其去路：例如腹腔-頸靜脈引流。禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂48治療要點—腹水治療禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥1227.手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等

目的是降低門脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進。肝移植手術是治療晚期肝硬化的新方法。8.肝移植最佳治療方法。9.處理并發(fā)癥1237.手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等49123護理評估

一、病史：1、詢問本病的有關病因2、飲食及消化情況，例如食欲、進食量及食物種類、飲食習慣及愛好，有無食欲減退甚至畏食，有無惡心、嘔吐、腹脹，糞便的性質及顏色。日常休息及活動量、活動耐力。既往及目前檢查、用藥和治療情況。3、心理社會資料：患者心理狀態(tài)及社會支持系統(tǒng)。124護理評估

一、病史：50124二、身體評估：意識狀況：注意觀察病人的精神狀態(tài)，對人物、時間、地點的定向力營養(yǎng)狀況：是否消瘦、浮腫等皮膚和粘膜：有無黃染、出血點、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈顯露。肝脾情況：腫大125二、身體評估：51125三、實驗室及其他檢查：血常規(guī)：有無紅細胞和全血細胞減少肝功能、腹水性質、X線鋇餐檢查、超聲波檢查等。126三、實驗室及其他檢查：52126127常用護理診斷1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3、焦慮

與擔心疾病預后、經濟負擔有關4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病53常用護理診斷1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。與肝功能減退127128護理措施休息與活動代償期：增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主、盡量取平臥位大量腹水者：可取半臥位

54護理措施休息與活動128129飲食護理原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物蛋白質：優(yōu)質蛋白質是肝細胞修復和維持血清清蛋白正常水平的重要物質基礎，應保證其攝入量。（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補充脂溶性的維生素和維生素

55飲食護理原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、低纖維素129130飲食護理注意：

血氨升高——限蛋白質

腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克

曲張靜脈———

食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動作。56飲食護理注意：130營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況、體重和實驗室檢查的有關指標。131營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖、復方131維持體液平衡

準確記錄每日出入液量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。使用利尿劑時,劑量不宜過大,利尿速度不宜過猛,每周體重減輕以不超過2kg為宜。定期測血鉀、鈉、氯化物，防止電解質紊亂發(fā)生，可口服或靜脈補充電解質,飲食也可起協(xié)助作用，低鉀病人可補充香蕉、橘子、橙子等高鉀水果。132維持體液平衡

準確記錄每日出入液量，定期測量腹圍和體重，132133皮膚護理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。59皮膚護理133134用藥護理

1、遵醫(yī)囑給予保肝藥物，避免對肝臟有損害藥物2、上消化道大出血應用垂體加壓素，注意滴速。3、抗肝纖維化藥物治療需長期服用，不可濫用藥60用藥護理

1、遵醫(yī)囑給予保肝藥物，避免對肝臟有損害藥物134135利尿劑不良反應密切觀察不良反應：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。61利尿劑不良反應密切觀察不良反應：135136體液過多---腹水護理1、體位：多臥床休息，盡量取平臥位。2、大量腹水時，應避免腹內壓突然具增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等。3、控制鈉和水的攝入量：一般食鹽每日不超過2克為宜，進水量限制在每日約1000ml左右。4、觀察腹水和下肢水腫的消長：準確記錄出入量，測腹圍、體重。測腹圍時應注意于同一時間、同一體位、同一部位上進行。5、加強皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生：保持床鋪平整、干燥；定時更換體位、按摩等62體液過多---腹水護理136137咸肉罐頭醬油含鈉味精63咸肉罐頭醬油含鈉味精137138心理護理向它人